May-Thurner症候群

🧠 全体像：May-Thurner症候群 May-Thurner syndrome May-Thurner症候群（May-Thurner syndrome） May-Thurner syndrome（May-Thurner症候群） は、右総腸骨動脈right common iliac artery 右総腸骨動脈（right common iliac artery）right common iliac artery（右総腸骨動脈） が脊椎前面で左総腸骨静脈 left common iliac vein 左総腸骨静脈（left common iliac vein） left common iliac vein（左総腸骨静脈） を圧迫し続けることで内膜spurと静脈うっ滞 venous stasis 静脈うっ滞（venous stasis） venous stasis（静脈うっ滞） を生じ、深部静脈血栓症deep vein thrombosis, DVT 深部静脈血栓症（deep vein thrombosis, DVT）deep vein thrombosis, DVT（深部静脈血栓症） （DVTDVT, deep vein thrombosis）を起こしやすくする解剖学的素因である。⚠️ 左下肢に偏った腸骨大腿DVT iliofemoral DVT腸骨大腿DVT（iliofemoral DVT） iliofemoral DVT（腸骨大腿DVT）、とくに他の明確な危険因子を持たない若い女性のDVTを見たら疑う。診断はCTCT（computed tomography）静脈造影 contrast venography静脈造影（contrast venography） contrast venography（静脈造影）／MR静脈造影MR venography MR静脈造影（MR venography）MR venography（MR静脈造影） でまず圧迫所見を確認し、治療方針treatment strategy 治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針） の決め手となるのはIVUS（血管内超音波intravascular ultrasound血管内超音波（intravascular ultrasound）intravascular ultrasound（血管内超音波））である。血栓を伴う症候例では血栓処理と血管形成術 angioplasty 血管形成術（angioplasty） angioplasty（血管形成術） ＋ステント留置 stenting ステント留置（stenting） stenting（ステント留置） を組み合わせ、無症候の解剖学的圧迫だけでは治療しない。

解剖学的機序

右総腸骨動脈right common iliac artery 右総腸骨動脈（right common iliac artery）right common iliac artery（右総腸骨動脈） は左総腸骨静脈 left common iliac vein 左総腸骨静脈（left common iliac vein） left common iliac vein（左総腸骨静脈） の前方を横切って走行し、腰椎lumbar vertebrae 腰椎（lumbar vertebrae）lumbar vertebrae（腰椎） （主にL5椎体）との間で静脈を挟み込む。動脈の拍動による慢性的 chronic 慢性的（chronic） chronic（慢性的） な圧迫が静脈内 intravenous 静脈内（intravenous） intravenous（静脈内） 膜を傷害し、線維性の隆起 spur 隆起（spur） spur（隆起） や癒着帯を形成する。この機序はVirchowの三徴 Virchow triad Virchowの三徴（Virchow triad） Virchow triad（Virchowの三徴） のうち血流停滞 stasis 血流停滞（stasis） stasis（血流停滞） と血管内皮障害 vascular endothelial damage 血管内皮障害（vascular endothelial damage） vascular endothelial damage（血管内皮障害） の両方を満たし、過凝固状態hypercoagulability 過凝固状態（hypercoagulability）hypercoagulability（過凝固状態） が加わるとDVTへ進展する¹。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='right common iliac artery'>右総腸骨動脈</span>が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='left common iliac vein'>左総腸骨静脈</span>を<br>脊椎前面で圧迫"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chronic'>慢性的</span>な機械的刺激"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intravenous'>静脈内</span>膜傷害・spur形成"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='venous stasis'>静脈うっ滞</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='stasis'>血流停滞</span>"]
    D --> E{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypercoagulability'>過凝固状態</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vascular endothelial damage'>血管内皮障害</span>が加わる"}
    E -->|"あり"| F["左<span class='jp-term jp-term-diagram' title='iliofemoral DVT'>腸骨大腿DVT</span>"]
    E -->|"なし"| G["無症候の解剖学的圧迫にとどまる"]
    F --> H["治療しない限り<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chronic venous insufficiency'>慢性静脈不全</span>へ進展しうる"]

多くの解剖学的圧迫は無症候にとどまり、症候化するのは一部にすぎない。この段階分け（無症候の圧迫→spur形成→DVT）を意識すると、圧迫所見の有無だけで治療方針 treatment strategy 治療方針（treatment strategy） treatment strategy（治療方針） を決めない理由が理解しやすい¹。

疫学・危険因子

症候性May-Thurner症候群 May-Thurner syndrome May-Thurner症候群（May-Thurner syndrome） May-Thurner syndrome（May-Thurner症候群） は全DVTの2〜5%を占める。一方、左下肢DVTを有する患者を対象とした画像研究に限ると、解剖学的な圧迫所見自体は22〜76%と高頻度にみられ、「圧迫があること」と「症候化すること」は同じではない¹。

女性の発生率 incidence 発生率（incidence） incidence（発生率） は男性の約2倍で、左下肢の腫脹で発症しやすい¹。好発年齢は報告により幅があり、概ね20〜50歳台（20〜40歳台とする報告²と30〜50歳台とする報告¹がある）。危険因子には多産 multiparity多産（multiparity） multiparity（多産）、経口避妊薬の服用、側弯scoliosis (lateral spinal curvature) 側弯（scoliosis (lateral spinal curvature)）scoliosis (lateral spinal curvature)（側弯） などの脊柱変形 spinal deformity脊柱変形（spinal deformity） spinal deformity（脊柱変形）、外傷後変形、脱水、過凝固状態hypercoagulability 過凝固状態（hypercoagulability）hypercoagulability（過凝固状態） が挙げられる。男性で症候化した場合は下肢痛・浮腫が前面に出やすい傾向がある²。

⭐ 「若い女性で他に危険因子のない左下肢DVT」がMay-Thurner症候群 May-Thurner syndrome May-Thurner症候群（May-Thurner syndrome） May-Thurner syndrome（May-Thurner症候群） を疑う典型像である。 通常のDVT危険因子（長期臥床prolonged bed rest長期臥床（prolonged bed rest）prolonged bed rest（長期臥床）、悪性腫瘍、術後など）が乏しいのに左側に偏ったDVTを見たときは、右側優位に多い一般的なDVTの分布と逆であることも手掛かりになる。

臨床像

無症候の解剖学的圧迫が大半で、症候化した場合は片側性（多くは左）の下肢腫脹、疼痛、静脈瘤、静脈性潰瘍venous ulcer静脈性潰瘍（venous ulcer）venous ulcer（静脈性潰瘍）、色素沈着を呈する。安静・挙上で軽快する跛行 claudication 跛行（claudication） claudication（跛行） 様の不快感 venous claudication 不快感（venous claudication） venous claudication（不快感） を伴うこともある。DVTが進展すると呼吸困難・胸痛など肺血栓塞栓症pulmonary embolism, PE肺血栓塞栓症（pulmonary embolism, PE）pulmonary embolism, PE（肺血栓塞栓症）を示唆する症状を来しうる²。

診断

flowchart TD
    A["左下肢<span class='jp-term jp-term-diagram' title='deep vein thrombosis'>DVT</span>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chronic venous insufficiency'>慢性静脈不全</span>所見"] --> B["他の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='deep vein thrombosis'>DVT</span>危険因子・年齢・性別から圧迫を疑う"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Doppler ultrasonography'>ドプラ超音波</span>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='computed tomography'>CT</span>/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='MR venography'>MR静脈造影</span>"]
    C -->|"圧迫所見あり・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='treatment strategy'>治療方針</span>が定まらない"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='catheter venography'>カテーテル静脈造影</span>＋IVUS"]
    D --> E["血栓の有無・慢性度・圧迫部位を確認"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='treatment strategy'>治療方針</span>を決定"]

鑑別診断differential diagnosis 鑑別診断（differential diagnosis）differential diagnosis（鑑別診断） としては、骨盤悪性腫瘍、後腹膜リンパ節腫大retroperitoneal lymphadenopathy後腹膜リンパ節腫大（retroperitoneal lymphadenopathy）retroperitoneal lymphadenopathy（後腹膜リンパ節腫大）、妊娠子宮gravid uterus妊娠子宮（gravid uterus）gravid uterus（妊娠子宮）、骨盤動脈瘤pelvic aneurysm骨盤動脈瘤（pelvic aneurysm）pelvic aneurysm（骨盤動脈瘤）、骨変形bone deformity骨変形（bone deformity）bone deformity（骨変形）、後腹膜線維症retroperitoneal fibrosis 後腹膜線維症（retroperitoneal fibrosis）retroperitoneal fibrosis（後腹膜線維症） など、同様に腸骨静脈 iliac vein 腸骨静脈（iliac vein） iliac vein（腸骨静脈） を外部から圧迫しうる病態を除外する²。

治療

無症候の解剖学的圧迫だけでは治療しない。症候例のうち急性DVT（発症2週未満）では、未分画ヘパリンunfractionated heparin (UFH) 未分画ヘパリン（unfractionated heparin (UFH)）unfractionated heparin (UFH)（未分画ヘパリン） をaPTTaPTT（activated partial thromboplastin time）で調節しながら抗凝固を開始する²。

⚠️ 血管形成術angioplasty 血管形成術（angioplasty）angioplasty（血管形成術） 単独では不十分である。 spurによる狭窄は弾性が乏しく圧迫解除だけでは再狭窄 restenosis 再狭窄（restenosis） restenosis（再狭窄） しやすいため、ステント留置stenting ステント留置（stenting）stenting（ステント留置） を併用する必要がある。カテーテル指向性血栓溶解療法catheter-directed thrombolysis カテーテル指向性血栓溶解療法（catheter-directed thrombolysis）catheter-directed thrombolysis（カテーテル指向性血栓溶解療法） と抗凝固の併用は、抗凝固単独より血栓後の転帰が優れる¹。血栓を伴う症候例では、血栓処理（血栓溶解・血栓除去thrombectomy血栓除去（thrombectomy）thrombectomy（血栓除去））を先行させ、続いて圧迫部への血管形成術 angioplasty 血管形成術（angioplasty） angioplasty（血管形成術） とステント留置 stenting ステント留置（stenting） stenting（ステント留置） を行うのが基本方針となる。下大静脈フィルターinferior vena cava filter 下大静脈フィルター（inferior vena cava filter）inferior vena cava filter（下大静脈フィルター） の予防的留置は日常的 routine 日常的（routine） routine（日常的） には不要で、大きな血栓や再発性肺塞栓症など限られた状況でのみ検討する²。外科的血栓摘出術surgical thrombectomy外科的血栓摘出術（surgical thrombectomy）surgical thrombectomy（外科的血栓摘出術）・バイパス術bypass surgery バイパス術（bypass surgery）bypass surgery（バイパス術） は血管内治療 endovascular treatment 血管内治療（endovascular treatment） endovascular treatment（血管内治療） が不成功・不適な例に限られる。

解剖学的な圧迫因子はステント留置 stenting ステント留置（stenting） stenting（ステント留置） 後も存在し続けるため、抗凝固期間の判断は大きな一過性誘因のみで生じた通常のDVTと同列には扱えない。個々の血栓量・ステントstent ステント（stent）stent（ステント） 開存性・出血リスクを踏まえて経過を追う。

関連する静脈圧迫症候群

May-Thurner症候群May-Thurner syndrome May-Thurner症候群（May-Thurner syndrome）May-Thurner syndrome（May-Thurner症候群） は、骨盤うっ血症候群pelvic congestion syndrome骨盤うっ血症候群（pelvic congestion syndrome）pelvic congestion syndrome（骨盤うっ血症候群）・ナットクラッカー症候群nutcracker syndromeナットクラッカー症候群（nutcracker syndrome）nutcracker syndrome（ナットクラッカー症候群）と同じ「骨盤内静脈pelvic vein 骨盤内静脈（pelvic vein）pelvic vein（骨盤内静脈） が周囲の動脈・骨構造に外部から圧迫される」という機序の家族に属する。前者は卵巣静脈 ovarian vein 卵巣静脈（ovarian vein） ovarian vein（卵巣静脈） 系のうっ滞、後者は左腎静脈 left renal vein 左腎静脈（left renal vein） left renal vein（左腎静脈） の圧迫という点で圧迫される静脈が異なるが、いずれも根本病態は静脈流出 venous outflow 静脈流出（venous outflow） venous outflow（静脈流出） 路の外的閉塞である。

まとめ

• 右総腸骨動脈right common iliac artery 右総腸骨動脈（right common iliac artery）right common iliac artery（右総腸骨動脈） が左総腸骨静脈 left common iliac vein 左総腸骨静脈（left common iliac vein） left common iliac vein（左総腸骨静脈） を脊椎前面で圧迫し、内膜spur形成と静脈うっ滞 venous stasis 静脈うっ滞（venous stasis） venous stasis（静脈うっ滞） を経て左腸骨大腿DVT iliofemoral DVT 腸骨大腿DVT（iliofemoral DVT） iliofemoral DVT（腸骨大腿DVT） を起こしやすくする解剖学的素因である。
• 症候性は全DVTの2〜5%だが、圧迫所見自体は左下肢DVT患者の22〜76%にみられ、圧迫の存在と症候化は同じでない。
• 20〜40歳台の女性で、他に明確な危険因子のない左下肢DVTを見たら疑う。
• 診断はドプラ超音波 Doppler ultrasonographyドプラ超音波（Doppler ultrasonography） Doppler ultrasonography（ドプラ超音波）・CTV/MRVで圧迫を確認し、治療方針treatment strategy 治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針） が定まらない例ではIVUSを併用したカテーテル静脈造影 catheter venography カテーテル静脈造影（catheter venography） catheter venography（カテーテル静脈造影） を行う。
• 無症候の圧迫は治療せず、症候例では抗凝固に加え血栓処理と血管形成術 angioplasty 血管形成術（angioplasty） angioplasty（血管形成術） ＋ステント留置 stenting ステント留置（stenting） stenting（ステント留置） を組み合わせる。血管形成術angioplasty 血管形成術（angioplasty）angioplasty（血管形成術） 単独は不十分。
• 骨盤うっ血症候群pelvic congestion syndrome骨盤うっ血症候群（pelvic congestion syndrome）pelvic congestion syndrome（骨盤うっ血症候群）・ナットクラッカー症候群nutcracker syndrome ナットクラッカー症候群（nutcracker syndrome）nutcracker syndrome（ナットクラッカー症候群） と同じ「静脈流出venous outflow 静脈流出（venous outflow）venous outflow（静脈流出） 路の外的圧迫」という機序の家族に属する。