Drug Atlas · B1 Thrombolytics / 血栓溶解薬 · 必修
アルテプラーゼ
alteplase
🧠 全体像：アルテプラーゼalteplaseアルテプラーゼ（alteplase）alteplase（アルテプラーゼ）は組換えt-PA（組織プラスミノーゲン活性化因子tissue plasminogen activator (t-PA)組織プラスミノーゲン活性化因子（tissue plasminogen activator (t-PA)）tissue plasminogen activator (t-PA)（組織プラスミノーゲン活性化因子））で、フィブリンに結合してから初めてプラスミノーゲンplasminogenプラスミノーゲン（plasminogen）plasminogen（プラスミノーゲン）を効率よく活性化する「フィブリン選択性fibrin selectivityフィブリン選択性（fibrin selectivity）fibrin selectivity（フィブリン選択性）」が最大の特徴である。全身のプラスミノーゲンplasminogenプラスミノーゲン（plasminogen）plasminogen（プラスミノーゲン）を無差別に活性化するウロキナーゼurokinaseウロキナーゼ（urokinase）urokinase（ウロキナーゼ）系と違い、血栓局所で優先的に働くよう設計されている——とはいえ出血が最大の有害事象であることに変わりはなく、「時間窓time window時間窓（time window）time window（時間窓）内の急性虚血性脳卒中acute ischemic stroke急性虚血性脳卒中（acute ischemic stroke）acute ischemic stroke（急性虚血性脳卒中）」という一刻を争う適応と、大動脈解離aortic dissection大動脈解離（aortic dissection）aortic dissection（大動脈解離）を誤ってACSと診断して投与すると致命的になるという禁忌の両方が試験で問われる中心点になる。
薬効群の中での位置づけ
| 薬剤 | 由来・特徴 | フィブリン選択性fibrin selectivityフィブリン選択性（fibrin selectivity）fibrin selectivity（フィブリン選択性） | 主な適応 |
|---|---|---|---|
| アルテプラーゼalteplaseアルテプラーゼ（alteplase）alteplase（アルテプラーゼ） | 組換えt-PA（フルレングス） | 比較的高い | 急性虚血性脳卒中acute ischemic stroke急性虚血性脳卒中（acute ischemic stroke）acute ischemic stroke（急性虚血性脳卒中）・広範囲PE・STEMI |
| レテプラーゼreteplaseレテプラーゼ（reteplase）reteplase（レテプラーゼ） | t-PA改変体（一部ドメインを欠失） | やや低い | 急性心筋梗塞Acute myocardial infarction / AMI急性心筋梗塞（Acute myocardial infarction / AMI）Acute myocardial infarction / AMI（急性心筋梗塞）（ボーラス投与bolus administrationボーラス投与（bolus administration）bolus administration（ボーラス投与）が容易） |
| ウロキナーゼurokinaseウロキナーゼ（urokinase）urokinase（ウロキナーゼ） | ヒト由来anthropo-ヒト由来（anthropo-）anthropo-（ヒト由来）プラスミノーゲン活性化因子plasminogen activatorプラスミノーゲン活性化因子（plasminogen activator）plasminogen activator（プラスミノーゲン活性化因子） | 低い（フィブリン非依存） | 血栓塞栓症、閉塞カテーテルの再開通recanalization再開通（recanalization）recanalization（再開通） |
⭐ 3剤とも「プラスミノーゲンplasminogenプラスミノーゲン（plasminogen）plasminogen（プラスミノーゲン）をプラスミンplasminプラスミン（plasmin）plasmin（プラスミン）へ変換してフィブリンを分解する」という最終効果は同じだが、フィブリンへの選択性が高いほど局所で効き全身性の出血傾向hemorrhagic diathesis出血傾向（hemorrhagic diathesis）hemorrhagic diathesis（出血傾向）は相対的に抑えられる。 アルテプラーゼalteplaseアルテプラーゼ（alteplase）alteplase（アルテプラーゼ）はこの選択性を活かして脳卒中という出血に最も敏感な臓器への使用が確立している。
機序
flowchart TD
A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='alteplase'>アルテプラーゼ</span>（組換えt-PA）を投与"] --> B["血栓中のフィブリンに結合"]
B --> C["フィブリン上で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='plasminogen'>プラスミノーゲン</span>を<span class='jp-term jp-term-diagram' title='plasmin'>プラスミン</span>へ効率よく変換"]
C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='plasmin'>プラスミン</span>がフィブリンを分解（線溶）"]
D --> E["血栓が溶解し血流が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='recanalization'>再開通</span>する"]
A -.->|"フィブリン非存在下では活性が低い"| F["全身性の線溶状態は比較的抑えられる"]
C --> G["それでも循環血中の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='plasminogen'>プラスミノーゲン</span>も一部活性化"]
G --> H["出血が最大の有害事象になる"]薬物動態
| 項目 | 値・特徴 |
|---|---|
| 経路 | IV（ボーラスbolusボーラス（bolus）bolus（ボーラス）＋持続投与repeated/continuous dosing持続投与（repeated/continuous dosing）repeated/continuous dosing（持続投与）） |
| 半減期 | 初期相約5分、終末相約40分と短い。効果を維持するには持続投与repeated/continuous dosing持続投与（repeated/continuous dosing）repeated/continuous dosing（持続投与）が必要 |
| 消失 | 主に肝クリアランス |
| フィブリン選択性fibrin selectivityフィブリン選択性（fibrin selectivity）fibrin selectivity（フィブリン選択性） | 比較的高いが完全ではなく、大量投与では全身性の線溶状態を来しうる |
適応
| 領域 | 使いどころ |
|---|---|
| 脳神経 | 急性虚血性脳卒中acute ischemic stroke急性虚血性脳卒中（acute ischemic stroke）acute ischemic stroke（急性虚血性脳卒中）。最終健常確認から原則4.5時間以内の障害性症状が適格例で、発症不明・4.5〜9時間の一部でも画像ミスマッチmismatch (base-pair mismatch)ミスマッチ（mismatch (base-pair mismatch)）mismatch (base-pair mismatch)（ミスマッチ）で選択投与しうる。2026年AHA/ASA指針ではアルテプラーゼalteplaseアルテプラーゼ（alteplase）alteplase（アルテプラーゼ）またはテネクテプラーゼtenecteplaseテネクテプラーゼ（tenecteplase）tenecteplase（テネクテプラーゼ）を選択できる |
| 循環器 | STEMIで一次PCIprimary PCI一次PCI（primary PCI）primary PCI（一次PCI）が120分以内に施行できない場合の線溶療法fibrinolytic therapy線溶療法（fibrinolytic therapy）fibrinolytic therapy（線溶療法）（発症12時間以内、絶対禁忌absolute contraindication絶対禁忌（absolute contraindication）absolute contraindication（絶対禁忌）なし） |
| 呼吸器・血管 | 広範囲の肺塞栓症（血行動態不安定hemodynamic instability血行動態不安定（hemodynamic instability）hemodynamic instability（血行動態不安定）例）、急性下肢虚血acute limb ischemia急性下肢虚血（acute limb ischemia）acute limb ischemia（急性下肢虚血）でのカテーテル血栓溶解術catheter thrombolysisカテーテル血栓溶解術（catheter thrombolysis）catheter thrombolysis（カテーテル血栓溶解術） |
| 胸膜 | 複雑性胸水complicated pleural effusion複雑性胸水（complicated pleural effusion）complicated pleural effusion（複雑性胸水）・膿胸empyema膿胸（empyema）empyema（膿胸）で排液drainage (fluid)排液（drainage (fluid)）drainage (fluid)（排液）不良・被包化walled-off (encapsulated)被包化（walled-off (encapsulated)）walled-off (encapsulated)（被包化）が残存する場合、胸腔内intrathoracic胸腔内（intrathoracic）intrathoracic（胸腔内）にドルナーゼアルファDNaseドルナーゼアルファ（DNase）DNase（ドルナーゼアルファ）と併用投与するMIST2レジメン（tPA 10 mg＋DNase 5 mgをそれぞれ生食50 mLに溶解し1日2回・最大6回投与） |
用法・用量
急性虚血性脳卒中acute ischemic stroke急性虚血性脳卒中（acute ischemic stroke）acute ischemic stroke（急性虚血性脳卒中）では発症からの時間窓time window時間窓（time window）time window（時間窓）・体重に基づく用量計算（一部をボーラスbolusボーラス（bolus）bolus（ボーラス）、残りを1時間かけて持続投与repeated/continuous dosing持続投与（repeated/continuous dosing）repeated/continuous dosing（持続投与））が厳格に定められている。STEMI・PEでも適応ごとに規定の投与法がある。実際の用量計算は適応・体重・時間窓time window時間窓（time window）time window（時間窓）で厳密に決まっているため、施設のプロトコル・添付文書で必ず確認する。
禁忌・注意
- 禁忌：活動性出血、頭蓋内出血intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)頭蓋内出血（intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)）intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)（頭蓋内出血）の既往・最近の重大な手術/外傷、大動脈解離aortic dissection大動脈解離（aortic dissection）aortic dissection（大動脈解離）（ACSと誤認して投与すると致命的出血を招く）、重度の制御不良高血圧、臨床的に重要な凝固異常・残存する抗凝固作用
- ⚠️ 脳卒中の血栓溶解療法thrombolytic therapy血栓溶解療法（thrombolytic therapy）thrombolytic therapy（血栓溶解療法）では、投与前は収縮期血圧systolic blood pressure, SBP収縮期血圧（systolic blood pressure, SBP）systolic blood pressure, SBP（収縮期血圧）185/拡張期110 mmHg未満、投与後24時間は180/105 mmHg未満を維持するよう厳格に血圧管理BP control血圧管理（BP control）BP control（血圧管理）する
- 静注療法と血管内治療endovascular treatment血管内治療（endovascular treatment）endovascular treatment（血管内治療）（機械的血栓回収療法endovascular thrombectomy, EVT機械的血栓回収療法（endovascular thrombectomy, EVT）endovascular thrombectomy, EVT（機械的血栓回収療法））の両方に適格な場合、静注療法の反応を待って血栓回収thrombectomy血栓回収（thrombectomy）thrombectomy（血栓回収）を遅らせない
- 投与後は通常24時間、画像で出血がないことを確認するまで抗血栓薬antithrombotic agent抗血栓薬（antithrombotic agent）antithrombotic agent（抗血栓薬）（アセチルサリチル酸acetylsalicylic acidアセチルサリチル酸（acetylsalicylic acid）acetylsalicylic acid（アセチルサリチル酸）など）を控える
副作用
| 頻度 | 内容 |
|---|---|
| 高頻度 | 出血（穿刺部位puncture site穿刺部位（puncture site）puncture site（穿刺部位）・粘膜出血など） |
| 注意 | 血管浮腫angioedema血管浮腫（angioedema）angioedema（血管浮腫）（特にACE阻害薬併用例） |
| 重篤・まれ | 頭蓋内出血intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)頭蓋内出血（intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)）intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)（頭蓋内出血）、重大な全身出血、再灌流不整脈reperfusion arrhythmia再灌流不整脈（reperfusion arrhythmia）reperfusion arrhythmia（再灌流不整脈） |
まとめ
- 組換えt-PA。フィブリンに結合してから効率よくプラスミノーゲンplasminogenプラスミノーゲン（plasminogen）plasminogen（プラスミノーゲン）を活性化する、比較的フィブリン選択性fibrin selectivityフィブリン選択性（fibrin selectivity）fibrin selectivity（フィブリン選択性）の高い線溶薬Thrombolytics線溶薬（Thrombolytics）Thrombolytics（線溶薬）。
- 急性虚血性脳卒中acute ischemic stroke急性虚血性脳卒中（acute ischemic stroke）acute ischemic stroke（急性虚血性脳卒中）の第一選択薬First-line drugs第一選択薬（First-line drugs）First-line drugs（第一選択薬）で、原則4.5時間以内の時間窓time window時間窓（time window）time window（時間窓）・厳格な血圧管理BP control血圧管理（BP control）BP control（血圧管理）・出血禁忌チェックが試験の頻出ポイント。
- STEMIでは一次PCIprimary PCI一次PCI（primary PCI）primary PCI（一次PCI）が120分以内にできない場合の代替、PEでは血行動態不安定hemodynamic instability血行動態不安定（hemodynamic instability）hemodynamic instability（血行動態不安定）例に用いる。
- 大動脈解離aortic dissection大動脈解離（aortic dissection）aortic dissection（大動脈解離）をACSと誤診misdiagnosis誤診（misdiagnosis）misdiagnosis（誤診）して投与すると致命的出血を招くため、鑑別が禁忌チェックの核心になる。
- 胸腔内投与intrapleural administration胸腔内投与（intrapleural administration）intrapleural administration（胸腔内投与）ではドルナーゼアルファdornase-alfaドルナーゼアルファ（dornase-alfa）dornase-alfa（ドルナーゼアルファ）と併用するMIST2レジメンが複雑性胸水complicated pleural effusion複雑性胸水（complicated pleural effusion）complicated pleural effusion（複雑性胸水）・膿胸empyema膿胸（empyema）empyema（膿胸）の排液drainage (fluid)排液（drainage (fluid)）drainage (fluid)（排液）不良例に確立している。
- レテプラーゼreteplaseレテプラーゼ（reteplase）reteplase（レテプラーゼ）（半減期が長くボーラス投与bolus administrationボーラス投与（bolus administration）bolus administration（ボーラス投与）向き）、ウロキナーゼurokinaseウロキナーゼ（urokinase）urokinase（ウロキナーゼ）（フィブリン非選択性）と機序・使い分けを対比して覚える。