出血

🧠 全体像：出血を見たら2つの軸で切る。1つは量と速度——循環が保てているかで、緊急性はここで決まる。もう1つは止血のどの段階が壊れているか——一次止血 primary hemostasis 一次止血（primary hemostasis） primary hemostasis（一次止血） （血小板とVWFVWF（von Willebrand factor））か二次止血 secondary hemostasis 二次止血（secondary hemostasis） secondary hemostasis（二次止血） （凝固因子）かで、これは出血部位と外傷後の経過という病歴だけでかなり絞れる。皮膚・粘膜の点状出血なら一次止血 primary hemostasis一次止血（primary hemostasis） primary hemostasis（一次止血）、関節・筋肉の深部出血なら二次止血 secondary hemostasis二次止血（secondary hemostasis） secondary hemostasis（二次止血）、という対応は検査の前に立つ仮説になる。

止血はどう成立するか

flowchart TD
    A["血管損傷"] --> B["血管収縮と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='von Willebrand factor'>VWF</span>露出"]
    B --> C["血小板の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='adhesion'>粘着</span>・活性化・凝集"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='primary hemostatic plug'>一次止血栓</span>"]
    A --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tissue factor'>組織因子</span>を起点とする<span class='jp-term jp-term-diagram' title='coagulation reaction'>凝固反応</span>"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='factor Xa'>第Xa因子</span>と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thrombin generation'>トロンビン産生</span>"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fibrin formation'>フィブリン形成</span>"]
    G --> H["安定した<span class='jp-term jp-term-diagram' title='secondary hemostatic plug'>二次止血栓</span>"]
    D --> H
    H --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='plasmin'>プラスミン</span>による線溶"]

一次止血primary hemostasis 一次止血（primary hemostasis）primary hemostasis（一次止血） は血小板が傷口を塞ぐ段階、二次止血secondary hemostasis 二次止血（secondary hemostasis）secondary hemostasis（二次止血） はフィブリンで固める段階である。片方だけが壊れても出血するが、出方が違う。

💡 古典的な内因系 intrinsic pathway内因系（intrinsic pathway） intrinsic pathway（内因系）・外因系extrinsic pathway 外因系（extrinsic pathway）extrinsic pathway（外因系） カスケードは検査（PTPT（prothrombin time）・APTTAPTT（activated partial thromboplastin time））の理解には有用だが、生体内in vivo 生体内（in vivo）in vivo（生体内） の凝固は組織因子 tissue factor 組織因子（tissue factor） tissue factor（組織因子） による開始→トロンビン増幅→血小板表面での進展として起こる。検査上の分類と生体内 in vivo 生体内（in vivo） in vivo（生体内） の実際は同じではない。

一次止血異常と二次止血異常を分ける

⭐ この表は病歴と視診 inspection 視診（inspection） inspection（視診） だけで使える。検査を出す前に仮説を立てられる。

💡 「いったん止まってから再出血する」が二次止血 secondary hemostasis 二次止血（secondary hemostasis） secondary hemostasis（二次止血） 異常の特徴である。血小板は正常に働くので初期止血はできるが、フィブリンで固められないため血栓が崩れる。抜歯tooth extraction 抜歯（tooth extraction）tooth extraction（抜歯） 後や手術後、翌日になって出血するパターンはここを疑う。

見逃してはいけない出血

⚠️ 出血量の推定は視覚的にあてにならない。バイタルと臓器灌流 organ perfusion 臓器灌流（organ perfusion） organ perfusion（臓器灌流） で判断する。

⚠️ 外表に出ない出血が最も危険である。 後腹膜、胸腔、腹腔、大腿骨femur 大腿骨（femur）femur（大腿骨） 骨折周囲は、外から見えないまま循環血液量を失う。原因不明の頻脈と貧血の進行があれば、見えない出血を探す。

⭐ 若年者では代償が効き、収縮期血圧systolic blood pressure, SBP 収縮期血圧（systolic blood pressure, SBP）systolic blood pressure, SBP（収縮期血圧） が下がるのは失血がかなり進んでからである。血圧正常を安心材料にせず、頻脈・脈圧・末梢の所見で早期に拾う。

血栓溶解薬による出血

⚠️ 血栓溶解薬Thrombolytics 血栓溶解薬（Thrombolytics）Thrombolytics（血栓溶解薬） では、出血そのものが最も高頻度の副作用である。 組換えt-PAのアルテプラーゼalteplaseアルテプラーゼ（alteplase）alteplase（アルテプラーゼ）について、英国の製品概要 Actilyse 製品概要（Actilyse） Actilyse（製品概要） は急性心筋梗塞 Acute myocardial infarction / AMI急性心筋梗塞（Acute myocardial infarction / AMI） Acute myocardial infarction / AMI（急性心筋梗塞）・急性広範型 broad type 広範型（broad type） broad type（広範型） 肺塞栓症・急性虚血性脳卒中acute ischemic stroke 急性虚血性脳卒中（acute ischemic stroke）acute ischemic stroke（急性虚血性脳卒中） の3適応をまとめた副作用表で、脳内出血intracerebral hemorrhage, ICH 脳内出血（intracerebral hemorrhage, ICH）intracerebral hemorrhage, ICH（脳内出血） とそれ以外の出血をすべて含む出血全体をvery common（10分の1以上）に置き、消化管出血・泌尿生殖器出血・咽頭出血・斑状出血ecchymosis斑状出血（ecchymosis）ecchymosis（斑状出血）・注射部位出血をcommon（100分の1以上10分の1未満）、肺出血pulmonary hemorrhage肺出血（pulmonary hemorrhage）pulmonary hemorrhage（肺出血）・鼻出血epistaxis鼻出血（epistaxis）epistaxis（鼻出血）・耳出血をuncommon（1,000分の1以上100分の1未満）、眼出血・心膜出血・後腹膜出血retroperitoneal hemorrhage 後腹膜出血（retroperitoneal hemorrhage）retroperitoneal hemorrhage（後腹膜出血） をrare（10,000分の1以上1,000分の1未満）としている¹。米国の添付文書 Activase 添付文書（Activase） Activase（添付文書） も、最も高頻度に起こる副作用は出血（5%超）であると述べる²。

⭐ 脳内出血intracerebral hemorrhage, ICH 脳内出血（intracerebral hemorrhage, ICH）intracerebral hemorrhage, ICH（脳内出血） は、頻度区分そのものが適応で変わる。 同じ副作用表で、脳内出血intracerebral hemorrhage, ICH 脳内出血（intracerebral hemorrhage, ICH）intracerebral hemorrhage, ICH（脳内出血） （脳出血cerebral hemorrhage (cerebral bleeding)脳出血（cerebral hemorrhage (cerebral bleeding)）cerebral hemorrhage (cerebral bleeding)（脳出血）・脳内血腫intracerebral hematoma脳内血腫（intracerebral hematoma）intracerebral hematoma（脳内血腫）・出血性脳卒中ischemic/hemorrhagic stroke出血性脳卒中（ischemic/hemorrhagic stroke）ischemic/hemorrhagic stroke（出血性脳卒中）・脳梗塞cerebral infarction 脳梗塞（cerebral infarction）cerebral infarction（脳梗塞） の出血性変化 hemorrhagic transformation出血性変化（hemorrhagic transformation） hemorrhagic transformation（出血性変化）・頭蓋内血腫・くも膜下出血subarachnoid hemorrhage くも膜下出血（subarachnoid hemorrhage）subarachnoid hemorrhage（くも膜下出血） を含む一群として扱われる）は、急性虚血性脳卒中acute ischemic stroke 急性虚血性脳卒中（acute ischemic stroke）acute ischemic stroke（急性虚血性脳卒中） の治療における主要な副作用としてvery commonの欄に置かれるのに対し、急性心筋梗塞Acute myocardial infarction / AMI急性心筋梗塞（Acute myocardial infarction / AMI）Acute myocardial infarction / AMI（急性心筋梗塞）・急性広範型 broad type 広範型（broad type） broad type（広範型） 肺塞栓症の治療ではcommonに落ちる¹。国内の電子添文も重大な副作用の筆頭に重篤な出血を挙げ、脳出血cerebral hemorrhage (cerebral bleeding) 脳出血（cerebral hemorrhage (cerebral bleeding)）cerebral hemorrhage (cerebral bleeding)（脳出血） を虚血性脳血管障害 Cerebrovascular disease 脳血管障害（Cerebrovascular disease） Cerebrovascular disease（脳血管障害） 急性期の使用で2.5%・急性心筋梗塞Acute myocardial infarction / AMI 急性心筋梗塞（Acute myocardial infarction / AMI）Acute myocardial infarction / AMI（急性心筋梗塞） の使用で0.4%、消化管出血を0.7%・0.6%、肺出血pulmonary hemorrhage 肺出血（pulmonary hemorrhage）pulmonary hemorrhage（肺出血） と後腹膜出血 retroperitoneal hemorrhage 後腹膜出血（retroperitoneal hemorrhage） retroperitoneal hemorrhage（後腹膜出血） をいずれも0.1%未満と、適応ごとに分けて示している（出血性脳梗塞 cerebral infarction 脳梗塞（cerebral infarction） cerebral infarction（脳梗塞） は虚血性脳血管障害 Cerebrovascular disease 脳血管障害（Cerebrovascular disease） Cerebrovascular disease（脳血管障害） 急性期で14.4%と別項で挙がる）³。

⚠️ 頻度と重大さは別の軸である。 国内の電子添文で「その他の副作用」の1%以上に置かれるのは、血尿・歯肉出血gingival bleeding歯肉出血（gingival bleeding）gingival bleeding（歯肉出血）・皮下出血・カテーテル穿刺部位 puncture site 穿刺部位（puncture site） puncture site（穿刺部位） からの出血といった出血傾向 hemorrhagic diathesis 出血傾向（hemorrhagic diathesis） hemorrhagic diathesis（出血傾向） である³。日常的routine 日常的（routine）routine（日常的） に目にするのはこちらだが、英国の製品概要 Summary of Product Characteristics, SmPC/SPC 製品概要（Summary of Product Characteristics, SmPC/SPC） Summary of Product Characteristics, SmPC/SPC（製品概要） は副作用の節を「脳卒中（頭蓋内出血intracranial hemorrhage (intracranial bleeding) 頭蓋内出血（intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)）intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)（頭蓋内出血） を含む）その他の重篤な出血を来した患者で、死亡および永続的な障害が報告されている」という一文で結んでいる¹。軽微な出血が多いことを、重篤な出血が少ないことの裏づけに使わない。

評価の進め方

flowchart TD
    A["出血の訴え・所見"] --> B{"循環は保たれているか"}
    B -->|"不安定"| C["蘇生と止血源の同定を同時に"]
    B -->|"安定"| D["出血部位はどこか"]
    D --> E["皮膚・粘膜中心<br>点状出血・紫斑"]
    D --> F["関節・筋肉・深部<br>大きな血腫"]
    E --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='primary hemostasis'>一次止血</span>：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='platelet count'>血小板数</span>・機能<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='von Willebrand factor (vWF)'>von Willebrand因子</span>"]
    F --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='secondary hemostasis'>二次止血</span>：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='prothrombin time'>PT</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='activated partial thromboplastin time'>APTT</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='mixing test'>混合試験</span>・因子活性"]
    G --> I["薬剤歴・肝腎機能・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='systemic disease'>全身疾患</span>を必ず併せて確認"]
    H --> I

問診medical interview (history-taking) 問診（medical interview (history-taking)）medical interview (history-taking)（問診） で必ず確認する項目は決まっている。抗凝固薬・抗血小板薬antiplatelet drugs抗血小板薬（antiplatelet drugs）antiplatelet drugs（抗血小板薬）・NSAIDsNSAIDs（nonsteroidal anti-inflammatory drugs）の内服、出血の家族歴、抜歯tooth extraction 抜歯（tooth extraction）tooth extraction（抜歯） や手術での出血歴、月経量、肝疾患・腎疾患、アルコール、栄養状態Malnutrition or obesity 栄養状態（Malnutrition or obesity）Malnutrition or obesity（栄養状態） である。

⚠️ 家族歴と過去の手術での止血状況は、検査より鋭いことがある。「過去に大きな手術を問題なく受けた」は先天性の重篤な凝固異常を相当に否定するが、軽症型mild form 軽症型（mild form）mild form（軽症型） や後天性の異常は否定しない。

検査を読むときの注意

⚠️ スクリーニング検査screening test スクリーニング検査（screening test）screening test（スクリーニング検査） には見えない範囲がある。

• PT・APTTが正常でも出血する：von Willebrand病 von Willebrand diseasevon Willebrand病（von Willebrand disease） von Willebrand disease（von Willebrand病）、血小板機能異常platelet dysfunction血小板機能異常（platelet dysfunction）platelet dysfunction（血小板機能異常）、第XIII因子欠乏factor XIII deficiency第XIII因子欠乏（factor XIII deficiency）factor XIII deficiency（第XIII因子欠乏）、血管性紫斑vascular purpura 血管性紫斑（vascular purpura）vascular purpura（血管性紫斑） は、これらの検査では捕まらない。
• APTT延長が必ずしも出血を意味しない：ループスアンチコアグラント lupus anticoagulant ループスアンチコアグラント（lupus anticoagulant） lupus anticoagulant（ループスアンチコアグラント） ではAPTTが延長するが、むしろ血栓に傾く。
• 採血手技で結果が変わる：抗凝固剤 anticoagulant 抗凝固剤（anticoagulant） anticoagulant（抗凝固剤） との比率、採血の難渋、ヘパリン混入は凝固検査 coagulation assay 凝固検査（coagulation assay） coagulation assay（凝固検査） を狂わせる。
• 血小板減少はまず偽性を除外する：EDTAEDTA（ethylenediaminetetraacetic acid）依存性の凝集では出血傾向 hemorrhagic diathesis 出血傾向（hemorrhagic diathesis） hemorrhagic diathesis（出血傾向） を伴わない。

まとめ

• 出血の評価軸は「量と速度（循環が保てているか）」と「止血のどの段階か」の2つ。
• 皮膚・粘膜の点状出血は一次止血異常 primary hemostatic disorder一次止血異常（primary hemostatic disorder） primary hemostatic disorder（一次止血異常）、関節・筋肉の深部出血は二次止血 secondary hemostasis 二次止血（secondary hemostasis） secondary hemostasis（二次止血） 異常を示唆する。
• いったん止血してから再出血するのは二次止血 secondary hemostasis 二次止血（secondary hemostasis） secondary hemostasis（二次止血） 異常の特徴である。
• 外表に出ない出血（後腹膜、胸腔、腹腔、骨折周囲）が最も危険で、頻脈と貧血の進行で疑う。
• 若年者は血圧が最後まで保たれる。血圧正常を安心材料にしない。
• PT・APTTが正常でも出血する病態があり、スクリーニング陰性は出血傾向 hemorrhagic diathesis 出血傾向（hemorrhagic diathesis） hemorrhagic diathesis（出血傾向） を否定しない。
• 血栓溶解薬Thrombolytics 血栓溶解薬（Thrombolytics）Thrombolytics（血栓溶解薬） （アルテプラーゼalteplaseアルテプラーゼ（alteplase）alteplase（アルテプラーゼ））では出血が最も高頻度の副作用で、脳内出血intracerebral hemorrhage, ICH 脳内出血（intracerebral hemorrhage, ICH）intracerebral hemorrhage, ICH（脳内出血） の頻度区分は急性虚血性脳卒中 acute ischemic stroke 急性虚血性脳卒中（acute ischemic stroke） acute ischemic stroke（急性虚血性脳卒中） の治療でvery common、急性心筋梗塞Acute myocardial infarction / AMI急性心筋梗塞（Acute myocardial infarction / AMI）Acute myocardial infarction / AMI（急性心筋梗塞）・肺塞栓症の治療でcommonと適応によって変わる。