出血

🧠 全体像：出血を見たら2つの軸で切る。1つは量と速度——循環が保てているかで、緊急性はここで決まる。もう1つは止血のどの段階が壊れているか——一次止血 primary hemostasis 一次止血（primary hemostasis） primary hemostasis（一次止血） （血小板とVWF）か二次止血 secondary hemostasis 二次止血（secondary hemostasis） secondary hemostasis（二次止血） （凝固因子）かで、これは出血部位と外傷後の経過という病歴だけでかなり絞れる。皮膚・粘膜の点状出血なら一次止血 primary hemostasis一次止血（primary hemostasis） primary hemostasis（一次止血）、関節・筋肉の深部出血 deep hemorrhage 深部出血（deep hemorrhage） deep hemorrhage（深部出血） なら二次止血 secondary hemostasis二次止血（secondary hemostasis） secondary hemostasis（二次止血）、という対応は検査の前に立つ仮説になる。

止血はどう成立するか

flowchart TD
    A["血管損傷"] --> B["血管収縮とVWF露出"]
    B --> C["血小板の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='adhesion'>粘着</span>・活性化・凝集"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='primary hemostatic plug'>一次止血栓</span>"]
    A --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tissue factor'>組織因子</span>を起点とする<span class='jp-term jp-term-diagram' title='coagulation reaction'>凝固反応</span>"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='factor Xa'>第Xa因子</span>と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thrombin generation'>トロンビン産生</span>"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fibrin formation'>フィブリン形成</span>"]
    G --> H["安定した<span class='jp-term jp-term-diagram' title='secondary hemostatic plug'>二次止血栓</span>"]
    D --> H
    H --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='plasmin'>プラスミン</span>による線溶"]

一次止血primary hemostasis 一次止血（primary hemostasis）primary hemostasis（一次止血） は血小板が傷口を塞ぐ段階、二次止血secondary hemostasis 二次止血（secondary hemostasis）secondary hemostasis（二次止血） はフィブリンで固める段階である。片方だけが壊れても出血するが、出方が違う。

💡 古典的な内因系 intrinsic pathway内因系（intrinsic pathway） intrinsic pathway（内因系）・外因系extrinsic pathway 外因系（extrinsic pathway）extrinsic pathway（外因系） カスケードは検査（PT・APTT）の理解には有用だが、生体内in vivo 生体内（in vivo）in vivo（生体内） の凝固は組織因子 tissue factor 組織因子（tissue factor） tissue factor（組織因子） による開始→トロンビン増幅→血小板表面での進展として起こる。検査上の分類と生体内 in vivo 生体内（in vivo） in vivo（生体内） の実際は同じではない。

一次止血異常と二次止血異常を分ける

⭐ この表は病歴と視診 inspection 視診（inspection） inspection（視診） だけで使える。検査を出す前に仮説を立てられる。

💡 「いったん止まってから再出血する」が二次止血 secondary hemostasis 二次止血（secondary hemostasis） secondary hemostasis（二次止血） 異常の特徴である。血小板は正常に働くので初期止血はできるが、フィブリンで固められないため血栓が崩れる。抜歯tooth extraction 抜歯（tooth extraction）tooth extraction（抜歯） 後や手術後、翌日になって出血するパターンはここを疑う。

見逃してはいけない出血

⚠️ 出血量の推定は視覚的にあてにならない。バイタルと臓器灌流 organ perfusion 臓器灌流（organ perfusion） organ perfusion（臓器灌流） で判断する。

⚠️ 外表に出ない出血が最も危険である。 後腹膜、胸腔、腹腔、大腿骨femur 大腿骨（femur）femur（大腿骨） 骨折周囲は、外から見えないまま循環血液量を失う。原因不明の頻脈と貧血の進行があれば、見えない出血を探す。

⭐ 若年者では代償が効き、収縮期血圧systolic blood pressure, SBP 収縮期血圧（systolic blood pressure, SBP）systolic blood pressure, SBP（収縮期血圧） が下がるのは失血 blood loss 失血（blood loss） blood loss（失血） がかなり進んでからである。血圧正常を安心材料にせず、頻脈・脈圧・末梢の所見で早期に拾う。

血栓溶解薬による出血

⚠️ 血栓溶解薬Thrombolytics 血栓溶解薬（Thrombolytics）Thrombolytics（血栓溶解薬） では、出血そのものが最も高頻度の副作用である。 組換えt-PAのアルテプラーゼalteplaseアルテプラーゼ（alteplase）alteplase（アルテプラーゼ）について、英国の製品概要 Actilyse 製品概要（Actilyse） Actilyse（製品概要） は急性心筋梗塞 Acute myocardial infarction / AMI急性心筋梗塞（Acute myocardial infarction / AMI） Acute myocardial infarction / AMI（急性心筋梗塞）・急性広範型 broad type 広範型（broad type） broad type（広範型） 肺塞栓症・急性虚血性脳卒中acute ischemic stroke 急性虚血性脳卒中（acute ischemic stroke）acute ischemic stroke（急性虚血性脳卒中） の3適応をまとめた副作用表で、脳内出血intracerebral hemorrhage (ICH) 脳内出血（intracerebral hemorrhage (ICH)）intracerebral hemorrhage (ICH)（脳内出血） とそれ以外の出血をすべて含む出血全体をvery common（10分の1以上）に置き、消化管出血・泌尿生殖器出血・咽頭出血・斑状出血ecchymosis斑状出血（ecchymosis）ecchymosis（斑状出血）・注射部位出血をcommon（100分の1以上10分の1未満）、肺出血pulmonary hemorrhage肺出血（pulmonary hemorrhage）pulmonary hemorrhage（肺出血）・鼻出血epistaxis鼻出血（epistaxis）epistaxis（鼻出血）・耳出血をuncommon（1,000分の1以上100分の1未満）、眼出血・心膜出血・後腹膜出血retroperitoneal hemorrhage 後腹膜出血（retroperitoneal hemorrhage）retroperitoneal hemorrhage（後腹膜出血） をrare（10,000分の1以上1,000分の1未満）としている¹。米国の添付文書 Activase 添付文書（Activase） Activase（添付文書） も、最も高頻度に起こる副作用は出血（5%超）であると述べる²。

⭐ 脳内出血intracerebral hemorrhage (ICH) 脳内出血（intracerebral hemorrhage (ICH)）intracerebral hemorrhage (ICH)（脳内出血） は、頻度区分そのものが適応で変わる。 同じ副作用表で、脳内出血intracerebral hemorrhage (ICH) 脳内出血（intracerebral hemorrhage (ICH)）intracerebral hemorrhage (ICH)（脳内出血） （脳出血cerebral hemorrhage (cerebral bleeding)脳出血（cerebral hemorrhage (cerebral bleeding)）cerebral hemorrhage (cerebral bleeding)（脳出血）・脳内血腫intracerebral hematoma脳内血腫（intracerebral hematoma）intracerebral hematoma（脳内血腫）・出血性脳卒中hemorrhagic stroke出血性脳卒中（hemorrhagic stroke）hemorrhagic stroke（出血性脳卒中）・脳梗塞ischemic stroke (cerebral infarction) 脳梗塞（ischemic stroke (cerebral infarction)）ischemic stroke (cerebral infarction)（脳梗塞） の出血性変化 hemorrhagic transformation出血性変化（hemorrhagic transformation） hemorrhagic transformation（出血性変化）・頭蓋内血腫・くも膜下出血subarachnoid hemorrhage くも膜下出血（subarachnoid hemorrhage）subarachnoid hemorrhage（くも膜下出血） を含む一群として扱われる）は、急性虚血性脳卒中acute ischemic stroke 急性虚血性脳卒中（acute ischemic stroke）acute ischemic stroke（急性虚血性脳卒中） の治療における主要な副作用としてvery commonの欄に置かれるのに対し、急性心筋梗塞Acute myocardial infarction / AMI急性心筋梗塞（Acute myocardial infarction / AMI）Acute myocardial infarction / AMI（急性心筋梗塞）・急性広範型 broad type 広範型（broad type） broad type（広範型） 肺塞栓症の治療ではcommonに落ちる¹。国内の電子添文も重大な副作用の筆頭に重篤な出血を挙げ、脳出血cerebral hemorrhage (cerebral bleeding) 脳出血（cerebral hemorrhage (cerebral bleeding)）cerebral hemorrhage (cerebral bleeding)（脳出血） を虚血性脳血管障害 Cerebrovascular disease 脳血管障害（Cerebrovascular disease） Cerebrovascular disease（脳血管障害） 急性期の使用で2.5%・急性心筋梗塞Acute myocardial infarction / AMI 急性心筋梗塞（Acute myocardial infarction / AMI）Acute myocardial infarction / AMI（急性心筋梗塞） の使用で0.4%、消化管出血を0.7%・0.6%、肺出血pulmonary hemorrhage 肺出血（pulmonary hemorrhage）pulmonary hemorrhage（肺出血） と後腹膜出血 retroperitoneal hemorrhage 後腹膜出血（retroperitoneal hemorrhage） retroperitoneal hemorrhage（後腹膜出血） をいずれも0.1%未満と、適応ごとに分けて示している（出血性脳梗塞 ischemic stroke (cerebral infarction) 脳梗塞（ischemic stroke (cerebral infarction)） ischemic stroke (cerebral infarction)（脳梗塞） は虚血性脳血管障害 Cerebrovascular disease 脳血管障害（Cerebrovascular disease） Cerebrovascular disease（脳血管障害） 急性期で14.4%と別項で挙がる）³。

⚠️ 頻度と重大さは別の軸である。 国内の電子添文で「その他の副作用」の1%以上に置かれるのは、血尿・歯肉出血gingival bleeding歯肉出血（gingival bleeding）gingival bleeding（歯肉出血）・皮下出血・カテーテル穿刺部位 puncture site 穿刺部位（puncture site） puncture site（穿刺部位） からの出血といった出血傾向 hemorrhagic diathesis 出血傾向（hemorrhagic diathesis） hemorrhagic diathesis（出血傾向） である³。日常的routine 日常的（routine）routine（日常的） に目にするのはこちらだが、英国の製品概要 Summary of Product Characteristics (SmPC) 製品概要（Summary of Product Characteristics (SmPC)） Summary of Product Characteristics (SmPC)（製品概要） は副作用の節を「脳卒中（頭蓋内出血intracranial hemorrhage (intracranial bleeding) 頭蓋内出血（intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)）intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)（頭蓋内出血） を含む）その他の重篤な出血を来した患者で、死亡および永続的な障害が報告されている」という一文で結んでいる¹。軽微な出血が多いことを、重篤な出血が少ないことの裏づけに使わない。

評価の進め方

flowchart TD
    A["出血の訴え・所見"] --> B{"循環は保たれているか"}
    B -->|"不安定"| C["蘇生と止血源の同定を同時に"]
    B -->|"安定"| D["出血部位はどこか"]
    D --> E["皮膚・粘膜中心<br>点状出血・紫斑"]
    D --> F["関節・筋肉・深部<br>大きな血腫"]
    E --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='primary hemostasis'>一次止血</span>：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='platelet count'>血小板数</span>・機能<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='von Willebrand factor (vWF)'>von Willebrand因子</span>"]
    F --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='secondary hemostasis'>二次止血</span>：PT・APTT<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='mixing test'>混合試験</span>・因子活性"]
    G --> I["薬剤歴・肝腎機能・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='systemic disease'>全身疾患</span>を必ず併せて確認"]
    H --> I

問診medical interview (history-taking) 問診（medical interview (history-taking)）medical interview (history-taking)（問診） で必ず確認する項目は決まっている。抗凝固薬・抗血小板薬antiplatelet drugs抗血小板薬（antiplatelet drugs）antiplatelet drugs（抗血小板薬）・NSAIDsの内服、出血の家族歴、抜歯tooth extraction 抜歯（tooth extraction）tooth extraction（抜歯） や手術での出血歴、月経量、肝疾患・腎疾患、アルコール、栄養状態Malnutrition or obesity 栄養状態（Malnutrition or obesity）Malnutrition or obesity（栄養状態） である。

⚠️ 家族歴と過去の手術での止血状況は、検査より鋭いことがある。「過去に大きな手術を問題なく受けた」は先天性の重篤な凝固異常を相当に否定するが、軽症型mild form 軽症型（mild form）mild form（軽症型） や後天性の異常は否定しない。

検査を読むときの注意

⚠️ スクリーニング検査screening test スクリーニング検査（screening test）screening test（スクリーニング検査） には見えない範囲がある。

• PT・APTTが正常でも出血する：第XIII因子欠乏 factor XIII deficiency 第XIII因子欠乏（factor XIII deficiency） factor XIII deficiency（第XIII因子欠乏） はPT・APTTとも正常になり⁴、血小板機能異常platelet dysfunction 血小板機能異常（platelet dysfunction）platelet dysfunction（血小板機能異常） や血管性紫斑 vascular purpura 血管性紫斑（vascular purpura） vascular purpura（血管性紫斑） もこれらの検査では捕まらない。von Willebrand病von Willebrand diseasevon Willebrand病（von Willebrand disease）von Willebrand disease（von Willebrand病）もPTは正常だが、APTTは第VIII因子が低下した型で延長し、正常のこともある（2N型・3型では延長）⁴。APTTが正常でもvon Willebrand病 von Willebrand disease von Willebrand病（von Willebrand disease） von Willebrand disease（von Willebrand病） は除外できない。
• APTT延長が必ずしも出血を意味しない：ループスアンチコアグラントlupus anticoagulantループスアンチコアグラント（lupus anticoagulant）lupus anticoagulant（ループスアンチコアグラント）ではAPTTが延長するが、むしろ血栓に傾く。
• 採血手技で結果が変わる：抗凝固剤 anticoagulant 抗凝固剤（anticoagulant） anticoagulant（抗凝固剤） との比率、採血の難渋、ヘパリン混入は凝固検査 coagulation assay 凝固検査（coagulation assay） coagulation assay（凝固検査） を狂わせる。
• 血小板減少はまず偽性を除外する：EDTA依存性の凝集では出血傾向 hemorrhagic diathesis 出血傾向（hemorrhagic diathesis） hemorrhagic diathesis（出血傾向） を伴わない。

まとめ

• 出血の評価軸は「量と速度（循環が保てているか）」と「止血のどの段階か」の2つ。
• 皮膚・粘膜の点状出血は一次止血異常 primary hemostatic disorder一次止血異常（primary hemostatic disorder） primary hemostatic disorder（一次止血異常）、関節・筋肉の深部出血 deep hemorrhage 深部出血（deep hemorrhage） deep hemorrhage（深部出血） は二次止血 secondary hemostasis 二次止血（secondary hemostasis） secondary hemostasis（二次止血） 異常を示唆する。
• いったん止血してから再出血するのは二次止血 secondary hemostasis 二次止血（secondary hemostasis） secondary hemostasis（二次止血） 異常の特徴である。
• 外表に出ない出血（後腹膜、胸腔、腹腔、骨折周囲）が最も危険で、頻脈と貧血の進行で疑う。
• 若年者は血圧が最後まで保たれる。血圧正常を安心材料にしない。
• PT・APTTが正常でも出血する病態があり、スクリーニング陰性は出血傾向 hemorrhagic diathesis 出血傾向（hemorrhagic diathesis） hemorrhagic diathesis（出血傾向） を否定しない。
• 血栓溶解薬Thrombolytics 血栓溶解薬（Thrombolytics）Thrombolytics（血栓溶解薬） （アルテプラーゼalteplaseアルテプラーゼ（alteplase）alteplase（アルテプラーゼ））では出血が最も高頻度の副作用で、脳内出血intracerebral hemorrhage (ICH) 脳内出血（intracerebral hemorrhage (ICH)）intracerebral hemorrhage (ICH)（脳内出血） の頻度区分は急性虚血性脳卒中 acute ischemic stroke 急性虚血性脳卒中（acute ischemic stroke） acute ischemic stroke（急性虚血性脳卒中） の治療でvery common、急性心筋梗塞Acute myocardial infarction / AMI急性心筋梗塞（Acute myocardial infarction / AMI）Acute myocardial infarction / AMI（急性心筋梗塞）・肺塞栓症の治療でcommonと適応によって変わる。