Buschke-Löwenstein腫瘍

🧠 全体像：Buschke-Löwenstein腫瘍 Buschke-Löwenstein tumor Buschke-Löwenstein腫瘍（Buschke-Löwenstein tumor） Buschke-Löwenstein tumor（Buschke-Löwenstein腫瘍） （巨大尖圭コンジローマgiant condyloma acuminatum巨大尖圭コンジローマ（giant condyloma acuminatum）giant condyloma acuminatum（巨大尖圭コンジローマ））は、「組織は良性なのに振る舞いは悪性に近い」という矛盾を体現する腫瘍である。HPV6・11型という低リスク型low-risk HPV低リスク型（low-risk HPV）low-risk HPV（低リスク型）が原因でありながら、病変は数cm〜十数cmに巨大化し、周囲の筋膜・皮下組織へ局所浸潤し、切除しても高率に再発する。診療の骨格は、①通常の尖圭コンジローマ condyloma acuminatum 尖圭コンジローマ（condyloma acuminatum） condyloma acuminatum（尖圭コンジローマ） との違い（サイズと局所破壊性 local destructiveness局所破壊性（local destructiveness） local destructiveness（局所破壊性））に気づく、②組織学的に良性であることと扁平上皮癌への転化を除外することは別問題だと理解する、③広範切除を軸に据えて薬物療法だけで済まそうとしない、の3段階である。

病態

原因の90%はHPV6・11型という低リスク型low-risk HPV低リスク型（low-risk HPV）low-risk HPV（低リスク型）の持続感染 persistent infection 持続感染（persistent infection） persistent infection（持続感染） で、通常の尖圭コンジローマ condyloma acuminatum 尖圭コンジローマ（condyloma acuminatum） condyloma acuminatum（尖圭コンジローマ） と同じウイルスに由来する¹（ウイルス学の詳細はHPV 6, 11を参照）。組織学的には乳頭腫症papillomatosis乳頭腫症（papillomatosis）papillomatosis（乳頭腫症）、過角化hyperkeratosis過角化（hyperkeratosis）hyperkeratosis（過角化）、錯角化parakeratosis錯角化（parakeratosis）parakeratosis（錯角化）、koilocyte（HPVHPV（human papillomavirus）感染上皮細胞に特徴的な核周囲の明庭を伴う細胞）を認め、基底膜は保たれ細胞異型に乏しい——この所見だけを見れば良性の疣贅と変わらない²。

⚠️ 組織像が良性であることと、腫瘍としての振る舞いが良性であることは同じではない。 病変は外向性 exophytic (outward-growing) 外向性（exophytic (outward-growing)） exophytic (outward-growing)（外向性） （カリフラワー状cauliflower-like (gross appearance, e.g. villous adenoma)カリフラワー状（cauliflower-like (gross appearance, e.g. villous adenoma)）cauliflower-like (gross appearance, e.g. villous adenoma)（カリフラワー状））に増大するだけでなく、辺縁を越えて周囲組織へ指状に浸潤する——この局所浸潤性 locally invasive 局所浸潤性（locally invasive） locally invasive（局所浸潤性） が、通常の尖圭コンジローマ condyloma acuminatum 尖圭コンジローマ（condyloma acuminatum） condyloma acuminatum（尖圭コンジローマ） との決定的な違いであり、病名を分ける根拠になっている。

flowchart TD
    A["HPV6・11型の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='persistent infection'>持続感染</span>"] --> B["通常の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='condyloma acuminatum'>尖圭コンジローマ</span><br>（小型・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='exophytic growth'>外向性増殖</span>のみ）"]
    A --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='giant condyloma acuminatum'>巨大尖圭コンジローマ</span><br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Buschke-Löwenstein tumor'>Buschke-Löwenstein腫瘍</span>）"]
    C --> D["組織学的には良性<br>（基底膜温存・異型乏しい）"]
    C --> E["臨床的には<span class='jp-term jp-term-diagram' title='local destructiveness'>局所破壊性</span><br>（周囲組織への指状浸潤）"]
    C --> F["高い再発率"]
    C --> G["まれに扁平上皮癌へ転化"]

肛門管癌との役割分担

肛門管扁平上皮癌squamous cell carcinoma of the anal canal 肛門管扁平上皮癌（squamous cell carcinoma of the anal canal）squamous cell carcinoma of the anal canal（肛門管扁平上皮癌） の疫学、化学放射線療法chemoradiotherapy 化学放射線療法（chemoradiotherapy）chemoradiotherapy（化学放射線療法） を中心とする標準治療、病期分類staging 病期分類（staging）staging（病期分類） の詳細は肛門管癌anal cancer肛門管癌（anal cancer）anal cancer（肛門管癌）が担う。このノートはHPV低リスク型 low-risk HPV 低リスク型（low-risk HPV） low-risk HPV（低リスク型） による巨大尖圭コンジローマ giant condyloma acuminatum 巨大尖圭コンジローマ（giant condyloma acuminatum） giant condyloma acuminatum（巨大尖圭コンジローマ） という1つの疾患単位に絞り、良性の組織像と局所破壊性 local destructiveness 局所破壊性（local destructiveness） local destructiveness（局所破壊性） という振る舞いの乖離、高い再発率、扁平上皮癌への転化リスクという、通常の肛門管扁平上皮癌 squamous cell carcinoma of the anal canal 肛門管扁平上皮癌（squamous cell carcinoma of the anal canal） squamous cell carcinoma of the anal canal（肛門管扁平上皮癌） とは出発点が異なる病態を掘り下げる。肛門・肛門周囲に生じた場合、切除標本resection specimen 切除標本（resection specimen）resection specimen（切除標本） に浸潤性扁平上皮癌 invasive squamous cell carcinoma 浸潤性扁平上皮癌（invasive squamous cell carcinoma） invasive squamous cell carcinoma（浸潤性扁平上皮癌） の成分が確認されれば、以降の治療方針 treatment strategy 治療方針（treatment strategy） treatment strategy（治療方針） は肛門管癌anal cancer肛門管癌（anal cancer）anal cancer（肛門管癌）の枠組みに従う。

危険因子

免疫抑制状態（HIVHIV（human immunodeficiency virus）感染、臓器移植後、全身性エリテマトーデスsystemic lupus erythematosus, SLE 全身性エリテマトーデス（systemic lupus erythematosus, SLE）systemic lupus erythematosus, SLE（全身性エリテマトーデス） などの自己免疫疾患）、糖尿病、喫煙、不衛生な局所環境 local environment局所環境（local environment） local environment（局所環境）、多数の性的パートナー sexual partner性的パートナー（sexual partner） sexual partner（性的パートナー）、慢性の性器感染が危険因子として挙げられる¹。免疫正常者にも生じるが、免疫抑制患者では病変がより大型・多発になりやすい。

臨床像

陰茎、外陰、腟、会陰、陰嚢、肛門・肛門周囲に好発する、増大するカリフラワー状 cauliflower-like (gross appearance, e.g. villous adenoma) カリフラワー状（cauliflower-like (gross appearance, e.g. villous adenoma)） cauliflower-like (gross appearance, e.g. villous adenoma)（カリフラワー状） の腫瘤として気づかれる。分泌物、悪臭、掻痒、出血、疼痛、瘻孔形成fistula formation 瘻孔形成（fistula formation）fistula formation（瘻孔形成） を伴うことがある。肛門部の病変では排便困難 obstructive defecation排便困難（obstructive defecation） obstructive defecation（排便困難）・肛門狭窄anal stenosis 肛門狭窄（anal stenosis）anal stenosis（肛門狭窄） を来すこともある。診断はまず臨床的な視診 inspection 視診（inspection） inspection（視診） で疑うが、確定診断と悪性転化 malignant transformation 悪性転化（malignant transformation） malignant transformation（悪性転化） の除外には生検・切除標本resection specimen 切除標本（resection specimen）resection specimen（切除標本） の病理評価が必須である。

診断・術前評価

視診inspection視診（inspection）inspection（視診）・触診で病変の範囲を評価するとともに、周囲組織への浸潤の程度を把握 grasp 把握（grasp） grasp（把握） するため骨盤MRI（会陰・肛門部病変）やCTCT（computed tomography）を行い、切除範囲・再建の計画に役立てる。生検は病変の代表的な部位から複数箇所採取するが、生検で悪性所見がないことは、切除標本resection specimen 切除標本（resection specimen）resection specimen（切除標本） 全体に悪性成分がないことを保証しない——この限界を踏まえ、最終的な良悪性の判断は切除標本 resection specimen 切除標本（resection specimen） resection specimen（切除標本） の系統的な評価に委ねる。

⚠️ 見逃してはいけないもの — 高い再発率と悪性転化

この腫瘍の予後を決めるのは初発時の大きさではなく、再発と悪性転化 malignant transformation 悪性転化（malignant transformation） malignant transformation（悪性転化） の2点である。

• 再発率が高い。 系統的レビューでは全体の再発率が67%に達し、外科的切除単独で根治的に治療した症例でも約半数が再発する（初回再発までの平均期間は約10か月）¹。「切除すれば終わり」という前提で経過観察を疎かにしない。
• 扁平上皮癌への悪性転化 malignant transformation 悪性転化（malignant transformation） malignant transformation（悪性転化） がありうる。 頻度は報告によって幅が大きく、既報全体でおよそ1.82〜58%とされる¹²。この幅の広さ自体が、臨床的な視診 inspection 視診（inspection） inspection（視診） や小さな生検だけでは悪性転化 malignant transformation 悪性転化（malignant transformation） malignant transformation（悪性転化） を確実には除外できないことを示している。
• ⚠️ 切除標本resection specimen 切除標本（resection specimen）resection specimen（切除標本） は十分な範囲で組織学的に検索する。 病変全体が均一な良性像とは限らず、一部にのみ浸潤性扁平上皮癌 invasive squamous cell carcinoma 浸潤性扁平上皮癌（invasive squamous cell carcinoma） invasive squamous cell carcinoma（浸潤性扁平上皮癌） の成分を含むことがあるため、生検だけで「良性」と判断せず、切除標本resection specimen 切除標本（resection specimen）resection specimen（切除標本） を系統的に評価して悪性成分の有無を確認する。
• 良性の巨大尖圭コンジローマ giant condyloma acuminatum巨大尖圭コンジローマ（giant condyloma acuminatum） giant condyloma acuminatum（巨大尖圭コンジローマ）、Buschke-Löwenstein腫瘍Buschke-Löwenstein tumorBuschke-Löwenstein腫瘍（Buschke-Löwenstein tumor）Buschke-Löwenstein tumor（Buschke-Löwenstein腫瘍）、疣贅癌verrucous carcinoma疣贅癌（verrucous carcinoma）verrucous carcinoma（疣贅癌）、扁平上皮癌は、同一のスペクトラム上に連続する病変群として捉えられており、明確な境界線 borderline; boundary 境界線（borderline; boundary） borderline; boundary（境界線） を引けるとは限らない¹。

治療

広範な外科的切除（陰性マージンnegative margin 陰性マージン（negative margin）negative margin（陰性マージン） の確保）が治療の基盤（ゴールドスタンダードgold standardゴールドスタンダード（gold standard）gold standard（ゴールドスタンダード））であり、可能な限り実施する¹。肛門・会陰部の巨大病変では、括約筋温存sphincter preservation 括約筋温存（sphincter preservation）sphincter preservation（括約筋温存） の可否を含めて再建術 reconstructive surgery 再建術（reconstructive surgery） reconstructive surgery（再建術） と組み合わせた計画的切除が必要になることが多い。

• 悪性転化malignant transformation 悪性転化（malignant transformation）malignant transformation（悪性転化） 例：切除に加え、5-フルオロウラシルfluorouracil5-フルオロウラシル（fluorouracil）fluorouracil（5-フルオロウラシル）とマイトマイシンMitomycinマイトマイシン（Mitomycin）Mitomycin（マイトマイシン）を用いた化学放射線療法 chemoradiotherapy 化学放射線療法（chemoradiotherapy） chemoradiotherapy（化学放射線療法） を術前（腫瘍縮小目的）または術後の補助療法 adjuvant therapy 補助療法（adjuvant therapy） adjuvant therapy（補助療法） として組み合わせる¹。肛門管anal canal 肛門管（anal canal）anal canal（肛門管） に扁平上皮癌が確認された場合の治療体系は肛門管癌anal cancer肛門管癌（anal cancer）anal cancer（肛門管癌）に準じる。
• イミキモドimiquimodイミキモド（imiquimod）imiquimod（イミキモド）：単剤または他治療 other treatments 他治療（other treatments） other treatments（他治療） との併用で病変の完全消退が得られた報告があり、経過観察でも再発を認めなかった症例が示されているが、症例数は限られ、広範切除に代わる第一選択とはされていない¹。
• 冷凍療法cryotherapy冷凍療法（cryotherapy）cryotherapy（冷凍療法）、レーザー、電気焼灼electrocautery電気焼灼（electrocautery）electrocautery（電気焼灼）、動注化学療法intra-arterial chemotherapy 動注化学療法（intra-arterial chemotherapy）intra-arterial chemotherapy（動注化学療法） なども試みられているが、いずれも広範な巨大病変に対する根治的な代替手段としてのエビデンスは限定的である。

予防

HPVワクチンはHPV6・11型を標的に含む製剤で尖圭コンジローマ condyloma acuminatum 尖圭コンジローマ（condyloma acuminatum） condyloma acuminatum（尖圭コンジローマ） そのものの発生を減らすが、巨大尖圭コンジローマgiant condyloma acuminatum 巨大尖圭コンジローマ（giant condyloma acuminatum）giant condyloma acuminatum（巨大尖圭コンジローマ） に対する予防効果は疾患のまれさゆえに直接には検証されておらず、既存病変の治療にもならない¹。曝露前の接種が理論上もっとも有効な対策になる。

まとめ

• Buschke-Löwenstein腫瘍Buschke-Löwenstein tumor Buschke-Löwenstein腫瘍（Buschke-Löwenstein tumor）Buschke-Löwenstein tumor（Buschke-Löwenstein腫瘍） は低リスク型 low-risk HPV 低リスク型（low-risk HPV） low-risk HPV（低リスク型） HPV6・11型による巨大尖圭コンジローマ giant condyloma acuminatum 巨大尖圭コンジローマ（giant condyloma acuminatum） giant condyloma acuminatum（巨大尖圭コンジローマ） で、組織学的には良性なのに周囲組織へ局所浸潤するという乖離が本体である。
• 再発率は67%と高く、外科的切除単独でも約半数が再発する。
• 扁平上皮癌への悪性転化率 malignant transformation rate 悪性転化率（malignant transformation rate） malignant transformation rate（悪性転化率） は既報で1.82〜58%と幅があり、切除標本resection specimen 切除標本（resection specimen）resection specimen（切除標本） の十分な組織学的検索 histologic examination 組織学的検索（histologic examination） histologic examination（組織学的検索） が欠かせない。
• 治療は広範な外科的切除が基盤で、悪性転化malignant transformation 悪性転化（malignant transformation）malignant transformation（悪性転化） 例には5-フルオロウラシル fluorouracil 5-フルオロウラシル（fluorouracil） fluorouracil（5-フルオロウラシル） ＋マイトマイシン Mitomycin マイトマイシン（Mitomycin） Mitomycin（マイトマイシン） による化学放射線療法 chemoradiotherapy 化学放射線療法（chemoradiotherapy） chemoradiotherapy（化学放射線療法） を併用する。イミキモドimiquimod イミキモド（imiquimod）imiquimod（イミキモド） は補助的選択肢にとどまる。
• HPVワクチンは尖圭コンジローマ condyloma acuminatum 尖圭コンジローマ（condyloma acuminatum） condyloma acuminatum（尖圭コンジローマ） の一次予防 primary prevention 一次予防（primary prevention） primary prevention（一次予防） に寄与するが、本疾患そのものへの効果は未検証で、既存病変には無効である。