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掻痒
Pruritus
- 別名
- 瘙痒そう痒掻痒感瘙痒感
- 臓器系
- 肝胆膵腎・泌尿器感染症免疫・膠原病
- 科目
- DermatologyInternal MedicineMedical Genetics and Immunology (Immunology)
- トピック
- 皮膚科 3-17：肝疾患の皮膚症状内科学 S-38：ホジキンリンパ腫免疫学 7.2：過敏症I
- 関連疾患
- Buschke-Löwenstein腫瘍Darier病DOCK8欠損症Grover病Hailey-Hailey病アトピー性妊娠疹アトピー性皮膚炎アレルギー性結膜炎アレルギー性鼻炎うっ滞性皮膚炎オンコセルカ症カンジダ症ケロイドジアノッティ・クロスティ症候群シラミ症セリアック病セルカリア皮膚炎トリコモナス症ばら色粃糠疹バンコマイシン注入反応ホジキンリンパ腫マラセチア毛包炎リーシュマニア症ロア糸状虫症萎縮性腟炎遺伝性αトリプターゼ血症陰嚢癌黄癬花粉-食物アレルギー症候群貨幣状湿疹外陰癌外耳炎乾燥性前鼻炎肝硬変魚鱗癬結節性痒疹結膜炎血清病原発性胆汁性胆管炎・原発性硬化性胆管炎後天性穿孔性皮膚症紅色陰癬高IgE症候群細菌性皮膚感染症（伝染性膿痂疹・毛包炎・せつ・よう）脂漏性角化症脂漏性皮膚炎自己免疫性水疱症（天疱瘡・水疱性類天疱瘡）手湿疹酒皶・口囲皮膚炎住血吸虫症春季カタル食物アレルギー真性多血症・本態性血小板血症・原発性骨髄線維症進行性家族性肝内胆汁うっ滞症腎性全身性線維症水痘・帯状疱疹髄腔内バクロフェン離脱症候群接触皮膚炎全身性肥満細胞症多形日光疹苔癬型薬疹胆道癌（胆管癌・胆嚢癌）中心遠心性瘢痕性脱毛症虫刺され日光蕁麻疹乳頭Paget病乳房外Paget病妊娠性肝内胆汁うっ滞症妊娠性類天疱瘡妊娠性痒疹性蕁麻疹様丘疹・プラーク皮膚T細胞リンパ腫皮膚むしり症皮膚糸状菌症（白癬）肥満細胞活性化症候群糞線虫症放射線リコール反応放射線皮膚炎慢性腎臓病慢性静脈不全慢性苔癬状粃糠疹慢性単純性苔癬薬剤性胆汁うっ滞良性肛門疾患（痔核・裂肛・痔瘻・肛門周囲膿瘍）類丹毒扁平苔癬扁平苔癬性類天疱瘡疥癬疱疹状皮膚炎痒疹癜風肛門管癌膵癌蕁麻疹
- 起因薬
- アシトレチンアゼライン酸アリトレチノインアリロクマブイソコナゾールイベルメクチンインクリシランエフロルニチンオビルトキサキシマブオルリスタットカプサイシンガルカネズマブカルバゾクロムクラスコテロンクロタミトンクロトリマゾールクロルプロパミドクロロキンケトコナゾールジエチルカルバマジンシクロピロクスシルツキシマブスガマデクススラミントリファロテンバンコマイシンヒドロモルホンピレトリンフェノトリンフェンタニルペグバリアーゼベドリズマブペルメトリンマルスタシマブミドドリンメクロレタミンメトキサレンメラルソプロールモルヒネラキシバクマブレタパムリンレチファンリマブレラトリマブロミデプシン
- スコア
- POEM（患者主体の湿疹評価尺度）SCORAD（アトピー性皮膚炎重症度スコア）
🧠 全体像：掻痒の診療は、皮疹の有無と分布（局所性localized 局所性（localized）localized（局所性） か全身性か）という2つの軸から始める。皮膚原発性の掻痒（乾燥皮膚、アトピー性皮膚炎atopic dermatitis, ADアトピー性皮膚炎（atopic dermatitis, AD）atopic dermatitis, AD（アトピー性皮膚炎）、疥癬scabies 疥癬（scabies）scabies（疥癬） など）は原因となる病変が痒みの部位に一致するのに対し、全身性の掻痒は肝胆道系・腎・内分泌・悪性腫瘍・薬剤という「皮膚の外」の原因が皮膚症 dermopathy 皮膚症（dermopathy） dermopathy（皮膚症） 状として現れたものであり、しばしば明らかな皮疹を欠く。皮疹を伴わない掻痒を「原因不明の皮膚のかゆみ」で終わらせず、背景の全身疾患 systemic disease 全身疾患（systemic disease） systemic disease（全身疾患） まで遡って検索することが本症状の学習の幹である。
局所性掻痒と全身性掻痒を分ける
まず分布で大別すると整理しやすい。
| 分布 | 代表的な原因 | 特徴 |
|---|---|---|
| 局所性localized局所性（localized）localized（局所性） | 肛門周囲（痔核hemorrhoids痔核（hemorrhoids）hemorrhoids（痔核）・裂肛anal fissure裂肛（anal fissure）anal fissure（裂肛）・肛門周囲膿瘍perianal abscess肛門周囲膿瘍（perianal abscess）perianal abscess（肛門周囲膿瘍））、外耳道（外耳炎otitis externa外耳炎（otitis externa）otitis externa（外耳炎））、外陰部vulva 外陰部（vulva）vulva（外陰部） （カンジダ症・トリコモナス症trichomoniasisトリコモナス症（trichomoniasis）trichomoniasis（トリコモナス症）・外陰硬化性苔癬vulvar lichen sclerosus外陰硬化性苔癬（vulvar lichen sclerosus）vulvar lichen sclerosus（外陰硬化性苔癬））、鼻・眼（アレルギー性鼻炎allergic rhinitisアレルギー性鼻炎（allergic rhinitis）allergic rhinitis（アレルギー性鼻炎）） | 病変が痒みの部位と一致し、局所の診察で原因が見えることが多い |
| 全身性 | 肝胆道系、腎不全、内分泌、悪性腫瘍、薬剤 | 皮膚そのものに一次性病変がないことが多く、原因検索は全身に及ぶ |
局所性localized 局所性（localized）localized（局所性） 掻痒は部位ごとに原因が絞られる。
| 部位 | 疾患・所見 | 鑑別のポイント |
|---|---|---|
| 肛門周囲 | 痔核hemorrhoids痔核（hemorrhoids）hemorrhoids（痔核）・裂肛anal fissure裂肛（anal fissure）anal fissure（裂肛）・肛門周囲膿瘍perianal abscess 肛門周囲膿瘍（perianal abscess）perianal abscess（肛門周囲膿瘍） などの良性肛門疾患 benign anorectal disorders良性肛門疾患（benign anorectal disorders） benign anorectal disorders（良性肛門疾患） | 排便との関連、脱出・出血の有無を確認する |
| 外耳道 | 外耳炎otitis externa外耳炎（otitis externa）otitis externa（外耳炎） | 感染徴候（耳漏otorrhea耳漏（otorrhea）otorrhea（耳漏）・耳痛otalgia耳痛（otalgia）otalgia（耳痛））に乏しく掻痒優位なら接触皮膚炎 contact dermatitis接触皮膚炎（contact dermatitis） contact dermatitis（接触皮膚炎）・湿疹も考える |
| 外陰部vulva外陰部（vulva）vulva（外陰部） | 腟カンジダ症vaginal candidiasis 腟カンジダ症（vaginal candidiasis）vaginal candidiasis（腟カンジダ症） （凝乳状分泌物curd-like discharge凝乳状分泌物（curd-like discharge）curd-like discharge（凝乳状分泌物））、トリコモナス症trichomoniasis トリコモナス症（trichomoniasis）trichomoniasis（トリコモナス症） （悪臭を伴う泡沫状分泌物 frothy discharge泡沫状分泌物（frothy discharge） frothy discharge（泡沫状分泌物）） | 分泌物の性状で鑑別し、閉経後の難治性掻痒・白色病変white lesion 白色病変（white lesion）white lesion（白色病変） は外陰癌 vulvar cancer 外陰癌（vulvar cancer） vulvar cancer（外陰癌） を除外する |
| 下腿 | 慢性静脈不全chronic venous insufficiency 慢性静脈不全（chronic venous insufficiency）chronic venous insufficiency（慢性静脈不全） （うっ滞性皮膚炎stasis dermatitisうっ滞性皮膚炎（stasis dermatitis）stasis dermatitis（うっ滞性皮膚炎）） | 色素沈着・浮腫・静脈瘤を伴う。重症度評価に用いるビリャルタ尺度 Villalta scale ビリャルタ尺度（Villalta scale） Villalta scale（ビリャルタ尺度） の自覚 awareness (subjective) 自覚（awareness (subjective)） awareness (subjective)（自覚） 症状項目にも掻痒が含まれる |
| 鼻・眼 | アレルギー性鼻炎allergic rhinitisアレルギー性鼻炎（allergic rhinitis）allergic rhinitis（アレルギー性鼻炎） | くしゃみ・水様性鼻漏 rhinorrhea鼻漏（rhinorrhea） rhinorrhea（鼻漏）・鼻閉を伴う発作性の四徴の1つ |
💡 局所性localized 局所性（localized）localized（局所性） 掻痒でも原因が一目瞭然とは限らない。外陰硬化性苔癬vulvar lichen sclerosus 外陰硬化性苔癬（vulvar lichen sclerosus）vulvar lichen sclerosus（外陰硬化性苔癬） のような慢性掻痒性 pruritic 掻痒性（pruritic） pruritic（掻痒性） 病変を漫然と外用薬だけで様子見すると、背景に潜む外陰癌vulvar cancer外陰癌（vulvar cancer）vulvar cancer（外陰癌）（分化型外陰上皮内腫瘍differentiated VIN, dVIN分化型外陰上皮内腫瘍（differentiated VIN, dVIN）differentiated VIN, dVIN（分化型外陰上皮内腫瘍））の発見が遅れる典型的な失敗パターンになる。
病態生理：どこで痒みが起こるか
| 機序群 | 代表疾患 | 要点 |
|---|---|---|
| 皮膚原発性 | アトピー性皮膚炎atopic dermatitis, ADアトピー性皮膚炎（atopic dermatitis, AD）atopic dermatitis, AD（アトピー性皮膚炎）、蕁麻疹、疥癬scabies疥癬（scabies）scabies（疥癬）、皮膚真菌症Dermatomycoses皮膚真菌症（Dermatomycoses）Dermatomycoses（皮膚真菌症） | 肥満細胞由来ヒスタミンやIL-31IL-31（interleukin-31）などが関与し、抗ヒスタミン薬が効きやすい |
| 肝胆道系（胆汁うっ滞性） | 肝硬変、原発性胆汁性胆管炎primary biliary cholangitis, PBC原発性胆汁性胆管炎（primary biliary cholangitis, PBC）primary biliary cholangitis, PBC（原発性胆汁性胆管炎）・原発性硬化性胆管炎primary sclerosing cholangitis, PSC原発性硬化性胆管炎（primary sclerosing cholangitis, PSC）primary sclerosing cholangitis, PSC（原発性硬化性胆管炎）、閉塞性黄疸obstructive jaundice 閉塞性黄疸（obstructive jaundice）obstructive jaundice（閉塞性黄疸） （胆道癌biliary tract cancer胆道癌（biliary tract cancer）biliary tract cancer（胆道癌）・膵癌pancreatic cancer膵癌（pancreatic cancer）pancreatic cancer（膵癌））、妊娠性肝内胆汁うっ滞症intrahepatic cholestasis of pregnancy妊娠性肝内胆汁うっ滞症（intrahepatic cholestasis of pregnancy）intrahepatic cholestasis of pregnancy（妊娠性肝内胆汁うっ滞症） | 胆汁酸単独ではなく、オートタキシンautotaxinオートタキシン（autotaxin）autotaxin（オートタキシン）・リゾホスファチジン酸lysophosphatidic acid リゾホスファチジン酸（lysophosphatidic acid）lysophosphatidic acid（リゾホスファチジン酸） 系など複数の経路が関与し、皮疹を欠くことが多い。抗ヒスタミン薬の効果は限定的 |
| 腎性（尿毒症性uremic尿毒症性（uremic）uremic（尿毒症性）） | 慢性腎臓病chronic kidney disease, CKD 慢性腎臓病（chronic kidney disease, CKD）chronic kidney disease, CKD（慢性腎臓病） （特に透析患者 dialysis patient透析患者（dialysis patient） dialysis patient（透析患者）） | 機序は完全には解明されていないが、中枢のオピオイド受容体 opioid receptor オピオイド受容体（opioid receptor） opioid receptor（オピオイド受容体） バランスの異常や慢性炎症が想定される |
| 内分泌・代謝性 | 甲状腺機能異常、糖尿病 | 皮膚の乾燥・血流変化・神経障害を介する |
| 悪性腫瘍（腫瘍随伴性） | ホジキンリンパ腫Hodgkin lymphoma, HLホジキンリンパ腫（Hodgkin lymphoma, HL）Hodgkin lymphoma, HL（ホジキンリンパ腫）、真性赤血球増加症polycythemia vera, PV真性赤血球増加症（polycythemia vera, PV）polycythemia vera, PV（真性赤血球増加症） | 皮疹を伴わない全身性掻痒として現れうる。真性赤血球増加症polycythemia vera, PV 真性赤血球増加症（polycythemia vera, PV）polycythemia vera, PV（真性赤血球増加症） では好塩基球 basophil 好塩基球（basophil） basophil（好塩基球） 由来ヒスタミン過剰による入浴後掻痒が特徴的 |
| 薬剤性 | オピオイドなど | ヒスタミン遊離histamine release ヒスタミン遊離（histamine release）histamine release（ヒスタミン遊離） やオピオイド受容体 opioid receptor オピオイド受容体（opioid receptor） opioid receptor（オピオイド受容体） を介する。被疑薬culprit (suspected) drug 被疑薬（culprit (suspected) drug）culprit (suspected) drug（被疑薬） の中止で改善するか確認する |
⭐ 抗ヒスタミン薬が効くかどうかは機序の手がかりになる。ヒスタミン依存性（蕁麻疹、アレルギー性鼻炎allergic rhinitis アレルギー性鼻炎（allergic rhinitis）allergic rhinitis（アレルギー性鼻炎） など）にはよく効くが、胆汁うっ滞性・尿毒症性uremic 尿毒症性（uremic）uremic（尿毒症性） の掻痒は非ヒスタミン依存性の経路が主体で、抗ヒスタミン薬は睡眠を助ける程度にとどまることが多い。
見逃してはいけない掻痒
- ⚠️ 皮疹を伴わない全身性掻痒は皮膚科 dermatologic 皮膚科（dermatologic） dermatologic（皮膚科） 的な原因だけで説明しようとせず、肝胆道系・腎機能・甲状腺機能に加えて悪性リンパ腫malignant lymphoma 悪性リンパ腫（malignant lymphoma）malignant lymphoma（悪性リンパ腫） を含む悪性腫瘍の検索が必要である。ホジキンリンパ腫Hodgkin lymphoma, HL ホジキンリンパ腫（Hodgkin lymphoma, HL）Hodgkin lymphoma, HL（ホジキンリンパ腫） は無痛性リンパ節腫脹 painless lymphadenopathy無痛性リンパ節腫脹（painless lymphadenopathy） painless lymphadenopathy（無痛性リンパ節腫脹）・B症状とともに全身性掻痒を来しうる。
- ⚠️ 無痛性黄疸に掻痒を伴う場合は胆石よりも胆道癌biliary tract cancer胆道癌（biliary tract cancer）biliary tract cancer（胆道癌）・膵癌pancreatic cancer膵癌（pancreatic cancer）pancreatic cancer（膵癌）などの悪性腫瘍を示唆する所見（Courvoisier徴候Courvoisier sign Courvoisier徴候（Courvoisier sign）Courvoisier sign（Courvoisier徴候） を伴うことがある）として評価する。
- 妊娠中期以降に掌蹠palms and soles 掌蹠（palms and soles）palms and soles（掌蹠） 優位で夜間に増悪する掻痒（皮疹を伴わない）は妊娠性肝内胆汁うっ滞症 intrahepatic cholestasis of pregnancy 妊娠性肝内胆汁うっ滞症（intrahepatic cholestasis of pregnancy） intrahepatic cholestasis of pregnancy（妊娠性肝内胆汁うっ滞症） を疑う。掻痒の強さと胎児リスクは相関しないため、症状の軽重だけで管理方針を決めない。
- 慢性腎臓病chronic kidney disease, CKD 慢性腎臓病（chronic kidney disease, CKD）chronic kidney disease, CKD（慢性腎臓病） では難治性掻痒そのものが透析導入 initiation of dialysis 透析導入（initiation of dialysis） initiation of dialysis（透析導入） を検討する根拠の1つになる。
- セリアック病の皮膚型である疱疹状皮膚炎 dermatitis herpetiformis 疱疹状皮膚炎（dermatitis herpetiformis） dermatitis herpetiformis（疱疹状皮膚炎） は、肘・膝・殿部gluteal region 殿部（gluteal region）gluteal region（殿部） に左右対称の強い掻痒を伴う小水疱を来す。皮疹はグルテン除去食 gluten-free diet グルテン除去食（gluten-free diet） gluten-free diet（グルテン除去食） で軽快するが、消化器症状がなくても背景にセリアック病があることを見落とさない。
鑑別の進め方
flowchart TD
A["掻痒を訴える患者"] --> B{"皮疹・一次性皮膚病変があるか"}
B -->|"あり"| C["皮疹の性状・分布から皮膚原発性の原因を評価<br>（乾燥・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='atopy'>アトピー</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='scabies'>疥癬</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='contact dermatitis'>接触皮膚炎</span>など）"]
B -->|"なし"| D{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='localized'>局所性</span>か全身性か"}
D -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='localized'>局所性</span>"| E["肛門周囲・外耳道・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vulva'>外陰部</span>など<br>局所の診察で原因を検索"]
D -->|"全身性"| F["肝機能・腎機能・甲状腺機能・血算を確認"]
F --> G{"異常があるか"}
G -->|"あり"| H["肝胆道系・腎・内分泌の原因疾患を評価"]
G -->|"なし"| I["薬剤歴を再確認し<br>悪性腫瘍（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='malignant lymphoma'>悪性リンパ腫</span>など）を検索"]対症療法の考え方
根本治療は原疾患の治療であり、対症療法はそれまでの症状緩和に位置づける。効く薬は機序によって異なる。
| 機序 | 主な対症療法 | 注意点 |
|---|---|---|
| ヒスタミン依存性 | 抗ヒスタミン薬 | 蕁麻疹・アレルギー性鼻炎allergic rhinitis アレルギー性鼻炎（allergic rhinitis）allergic rhinitis（アレルギー性鼻炎） など効きやすい病態に限る |
| 胆汁うっ滞性 | 胆汁酸吸着薬bile acid sequestrant 胆汁酸吸着薬（bile acid sequestrant）bile acid sequestrant（胆汁酸吸着薬） （コレスチラミンcholestyramine コレスチラミン（cholestyramine）cholestyramine（コレスチラミン） など）を第一選択 | 他の内服薬 Medications 内服薬（Medications） Medications（内服薬） とは服用間隔を空けて吸収阻害を避ける。難治例ではリファンピシンやオピオイド拮抗薬 opioid antagonist オピオイド拮抗薬（opioid antagonist） opioid antagonist（オピオイド拮抗薬） を専門的に検討 |
| 尿毒症性uremic尿毒症性（uremic）uremic（尿毒症性） | ガバペンチンgabapentinガバペンチン（gabapentin）gabapentin（ガバペンチン）・プレガバリンpregabalin プレガバリン（pregabalin）pregabalin（プレガバリン） など神経障害性疼痛 neuropathic pain 神経障害性疼痛（neuropathic pain） neuropathic pain（神経障害性疼痛） に準じた薬剤 | 腎機能に応じて用量調整 dose adjustment 用量調整（dose adjustment） dose adjustment（用量調整） する |
| 機序を問わず共通 | 保湿、爪切りなどの掻破 scratching (excoriation) 掻破（scratching (excoriation)） scratching (excoriation)（掻破） 対策 | 掻破scratching (excoriation) 掻破（scratching (excoriation)）scratching (excoriation)（掻破） による皮膚バリア破壊・二次感染secondary infection 二次感染（secondary infection）secondary infection（二次感染） を防ぐ |
まとめ
- 掻痒はまず皮疹の有無と局所性 localized局所性（localized） localized（局所性）・全身性の分布で整理する。
- 皮膚原発性はヒスタミン依存性が多く抗ヒスタミン薬が効きやすいが、肝胆道系・腎性の全身性掻痒は非ヒスタミン依存性の経路が主体で効きにくい。
- 皮疹を伴わない全身性掻痒は、肝胆道系・腎・内分泌に加え悪性リンパ腫 malignant lymphoma 悪性リンパ腫（malignant lymphoma） malignant lymphoma（悪性リンパ腫） を含む悪性腫瘍の検索が必要。
- 無痛性黄疸painless jaundice 無痛性黄疸（painless jaundice）painless jaundice（無痛性黄疸） に伴う掻痒は悪性腫瘍を示唆し、妊娠中の掌蹠 palms and soles 掌蹠（palms and soles） palms and soles（掌蹠） 優位・夜間増悪の掻痒は妊娠性肝内胆汁うっ滞症 intrahepatic cholestasis of pregnancy 妊娠性肝内胆汁うっ滞症（intrahepatic cholestasis of pregnancy） intrahepatic cholestasis of pregnancy（妊娠性肝内胆汁うっ滞症） を疑う。
- 難治性掻痒は慢性腎臓病 chronic kidney disease, CKD 慢性腎臓病（chronic kidney disease, CKD） chronic kidney disease, CKD（慢性腎臓病） における透析導入 initiation of dialysis 透析導入（initiation of dialysis） initiation of dialysis（透析導入） の判断材料の1つになる。
- 治療の主軸は原疾患治療で、対症療法は機序（ヒスタミン依存性か否か）に応じて選ぶ。