虫刺され

🧠 全体像：⭐ 主題は虫の側ではなく、刺された側にある。 同じ蚊に刺されても、何も出ない人・翌日に痒い丘疹が出る人・数分で膨疹 wheal 膨疹（wheal） wheal（膨疹） が出る人がいる。この差は唾液成分に対する感作がどの段階にあるかでほぼ説明でき、段階は曝露の反復とともに進む¹。⚠️ もう一つ最初に分けておくべきなのは「刺す虫」と「咬む虫」である。 アナフィラキシーの主役は毒針 venomous sting 毒針（venomous sting） venomous sting（毒針） を持つ膜翅目 Hymenoptera 膜翅目（Hymenoptera） Hymenoptera（膜翅目） （ハチ・アリ）であって²、蚊に刺されて全身反応に至る報告は世界で30例未満と極めてまれである¹。

「刺す虫」と「咬む虫」を分ける

⚠️ 日本語Japanese 日本語（Japanese）Japanese（日本語） の「刺される」は両方に使われるが、免疫学的にはまったく別の出来事である。 ハチ・スズメバチ・アリは咬まず、刺すことで皮膚反応を起こす³。

⚠️ ただし「咬む虫は安全」ではない。 ブユ・アブdeerfly アブ（deerfly）deerfly（アブ） など一部のハエは、アナフィラキシーを含む重篤なアレルギー反応を起こしうる²。

⭐ 反応の大きさを決めるのは感作の段階

蚊刺に対する反応は、曝露の反復とともに5つの段階を移る（Mellanby、1946年）¹。

💡 「刺された直後は何ともなかったのに翌日に腫れた」は矛盾ではない。 遅延反応delayed reaction 遅延反応（delayed reaction）delayed reaction（遅延反応） だけが立っている第II期の像である。逆に「直後に膨れたが翌日には消えた」は第IV期にあたる。

⭐ 第I期と第V期はどちらも「反応が出ない」だが、意味が正反対である。 前者は未感作、後者は長期曝露による自然脱感作 natural desensitization 自然脱感作（natural desensitization） natural desensitization（自然脱感作） の結果で、後者へは反復曝露で到達しうる¹。小児が成長とともに反応しなくなるのは、この脱感作 desensitization 脱感作（desensitization） desensitization（脱感作） で説明されている³。

即時反応と遅延反応

いずれも刺した虫の毒性ではなく、唾液蛋白salivary protein 唾液蛋白（salivary protein）salivary protein（唾液蛋白） に対する宿主側の反応である¹。初回曝露では反応が生じず、反復曝露ではじめて皮疹が出るのはこのためである³。

組織像も両相を反映し、初期の好中球優位 neutrophil predominance 好中球優位（neutrophil predominance） neutrophil predominance（好中球優位） から、リンパ球・組織球histiocyte組織球（histiocyte）histiocyte（組織球）・多数の好酸球を含む血管周囲および間質の密な浸潤へ移る²。

丘疹性蕁麻疹

⭐ 感作が進んだ小児に典型的な反応パターン reaction patterns 反応パターン（reaction patterns） reaction patterns（反応パターン） である。 通常2〜10歳の小児に生じ、思春期・成人にもみられる。⚠️ 感作に時間を要するため新生児にはみられない³。蚊・ノミ・トコジラミbed bugトコジラミ（bed bug）bed bug（トコジラミ）・ヌカカbiting midgeヌカカ（biting midge）biting midge（ヌカカ）・吸血性hematophagous 吸血性（hematophagous）hematophagous（吸血性） ハエなど、複数の節足動物の刺咬が原因になる。

慢性または反復性に、膨疹wheal 膨疹（wheal）wheal（膨疹） と掻痒性 pruritic 掻痒性（pruritic） pruritic（掻痒性） 丘疹が出没する。分布は左右対称で、紅斑期のものと色素変化 pigmentary change 色素変化（pigmentary change） pigmentary change（色素変化） を残したものが混じった色調の異なる皮疹が群れをなすのが特徴で、ほとんどの小児は反復曝露による脱感作 desensitization 脱感作（desensitization） desensitization（脱感作） で成長とともに軽快する³。

⭐ 感作が進んだ個体では、反応が「誇張された過敏反応」として遷延することがある。 丘疹性蕁麻疹papular urticaria 丘疹性蕁麻疹（papular urticaria）papular urticaria（丘疹性蕁麻疹） はその一つの型で、もう一つが持続性の結節性痒疹 prurigo nodularis結節性痒疹（prurigo nodularis） prurigo nodularis（結節性痒疹）である²。掻破scratching (excoriation) 掻破（scratching (excoriation)）scratching (excoriation)（掻破） の反復が加われば結節性痒疹prurigo nodularis結節性痒疹（prurigo nodularis）prurigo nodularis（結節性痒疹）として固定し、刺咬の記憶が消えたあとも痒みだけが残る。

⚠️ 名前は似ているが蕁麻疹とは別である。 蕁麻疹の膨疹 wheal 膨疹（wheal） wheal（膨疹） は個々が24時間以内に移動・消退するが、丘疹性蕁麻疹papular urticaria 丘疹性蕁麻疹（papular urticaria）papular urticaria（丘疹性蕁麻疹） の丘疹は同じ場所に数日以上とどまる。水疱性の丘疹性蕁麻疹 papular urticaria 丘疹性蕁麻疹（papular urticaria） papular urticaria（丘疹性蕁麻疹） は重篤な水疱症に似ることがある³。

Skeeter症候群

蚊刺に対する大型局所反応large local reaction大型局所反応（large local reaction）large local reaction（大型局所反応）である。刺咬後数時間以内に発赤・熱感・腫脹・掻痒が広がり、発熱やリンパ節腫脹を伴うことがある¹。

⚠️ 蜂窩織炎と取り違えて抗菌薬を出さない。 分けるのは時間経過 time course 時間経過（time course） time course（時間経過） で、Skeeter症候群は数時間で立ち上がるのに対し蜂窩織炎の経過はより緩徐である。Skeeter症候群は3〜10日で消退する¹。

💡 発熱があるからといって感染とは限らない。 大型局所反応large local reaction 大型局所反応（large local reaction）large local reaction（大型局所反応） そのものが発熱とリンパ節腫脹を伴いうる。

⚠️ 蚊刺過敏症と背景疾患

蚊刺過敏症hypersensitivity to mosquito bites蚊刺過敏症（hypersensitivity to mosquito bites）hypersensitivity to mosquito bites（蚊刺過敏症）・EBウイルスEpstein-Barr virus EBウイルス（Epstein-Barr virus）Epstein-Barr virus（EBウイルス） 感染・NK細胞増殖性疾患 Proliferative Diseases 増殖性疾患（Proliferative Diseases） Proliferative Diseases（増殖性疾患） が同一患者に併存する病態はHMB-EBVEBV（Epstein-Barr virus）-NK病と呼ばれ、刺咬部に水疱・潰瘍・壊死を生じる。CD4陽性T細胞が起点となりNK細胞が唾液への反応を増幅する¹。

⚠️ 蚊に刺されただけで潰瘍・壊死になるのは正常の範囲ではない。 感作の段階では説明がつかず、背景の血液疾患 blood dyscrasias 血液疾患（blood dyscrasias） blood dyscrasias（血液疾患） を疑う入口になる。

節足動物媒介感染症への入口

⚠️ 皮疹の治療で終わらせない。 地域・野外活動・渡航歴を取り、媒介されうる感染症を考える。詳細は各疾患のノートに委ねる²。

鑑別

診断は病変の形態・分布・曝露歴による臨床診断で、特異的な検査はない²。

flowchart TD
    A["刺咬後に皮疹が出た"] --> B{"呼吸困難・低血圧・失神など<br>全身症状があるか"}
    B -->|"あり"| C["アナフィラキシーとして<br>筋注エピネフリンを即時投与"]
    B -->|"なし"| D{"刺したのは<span class='jp-term jp-term-diagram' title='venomous sting'>毒針</span>を持つ<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Hymenoptera'>膜翅目</span>か"}
    D -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Hymenoptera'>膜翅目</span>"| E["刺針の除去と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='local therapy'>局所療法</span><br>再曝露時のリスクを評価する"]
    D -->|"咬む虫・不明"| F{"病変は刺咬部にとどまるか"}
    F -->|"広がる紅斑・熱感"| G{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='upstroke'>立ち上がり</span>は数時間か、<br>より緩徐か"}
    G -->|"数時間で拡大"| H["Skeeter症候群など<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='large local reaction'>大型局所反応</span>として対症療法"]
    G -->|"緩徐に進行"| I["蜂窩織炎を考え<br>抗菌薬の適応を評価する"]
    F -->|"とどまる"| J{"水疱・潰瘍・壊死があるか"}
    J -->|"あり"| K["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypersensitivity to mosquito bites'>蚊刺過敏症</span>と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Epstein-Barr virus'>EBウイルス</span>関連<br>NK細胞<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Proliferative Diseases'>増殖性疾患</span>を疑う"]
    J -->|"なし"| L["局所の過敏反応として<br>掻痒の制御と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='scratching (excoriation)'>掻破</span>の停止"]

このほか接触皮膚炎 contact dermatitis接触皮膚炎（contact dermatitis） contact dermatitis（接触皮膚炎）・薬疹drug eruption薬疹（drug eruption）drug eruption（薬疹）・肥満細胞症・水疱症・膿瘍・伝染性膿痂疹impetigo伝染性膿痂疹（impetigo）impetigo（伝染性膿痂疹）・毛包炎folliculitis 毛包炎（folliculitis）folliculitis（毛包炎） も鑑別に挙がる²。

治療

⭐ 中心は掻痒の制御と掻破 scratching (excoriation) 掻破（scratching (excoriation)） scratching (excoriation)（掻破） の停止である。 管理の要点は「保護衣・掻痒の制御・忍耐」の3点にまとめられる³。

• 掻痒には中等度力価の外用ステロイド topical corticosteroid外用ステロイド（topical corticosteroid） topical corticosteroid（外用ステロイド）（モメタゾンmometasoneモメタゾン（mometasone）mometasone（モメタゾン）・トリアムシノロンtriamcinoloneトリアムシノロン（triamcinolone）triamcinolone（トリアムシノロン）など）、中等度から高度の掻痒には経口H1・H2拮抗薬を用いる²。重症例には全身性ステロイドの短期投与を行う³。
• 経口抗ヒスタミン薬oral antihistamine 経口抗ヒスタミン薬（oral antihistamine）oral antihistamine（経口抗ヒスタミン薬） には対照試験の裏づけがある。レボセチリジンlevocetirizineレボセチリジン（levocetirizine）levocetirizine（レボセチリジン）5 mgはプラセボ対照試験で膨疹 wheal 膨疹（wheal） wheal（膨疹） 径と掻痒の双方を減らし、セチリジンCetirizine セチリジン（Cetirizine）Cetirizine（セチリジン） 10 mgとエバスチン ebastine エバスチン（ebastine） ebastine（エバスチン） は膨疹 wheal 膨疹（wheal） wheal（膨疹） 径を30〜40%・掻痒を70〜80%、小児のロラタジンloratadineロラタジン（loratadine）loratadine（ロラタジン）は膨疹 wheal 膨疹（wheal） wheal（膨疹） 径を45%（p<0.001、25例）・掻痒を78%減らした¹。
• ⚠️ 外用ステロイドtopical corticosteroid 外用ステロイド（topical corticosteroid）topical corticosteroid（外用ステロイド） は、これほど広く使われているのに対照臨床試験 clinical trial (clinical study) 臨床試験（clinical trial (clinical study)） clinical trial (clinical study)（臨床試験） で検証されていない¹。抗ヒスタミン薬と同じ強さの根拠があると考えない。
• 局所で完結させたい場合は、ジメチンデンdimetindeneジメチンデン（dimetindene）dimetindene（ジメチンデン）の外用ゲル topical gel 外用ゲル（topical gel） topical gel（外用ゲル） やベンゾカインbenzocaineベンゾカイン（benzocaine）benzocaine（ベンゾカイン）などの局所麻酔薬 local anesthetics 局所麻酔薬（local anesthetics） local anesthetics（局所麻酔薬） を含むOTC外用薬が使われる。鎮静性の第1世代H1遮断薬（ヒドロキシジンhydroxyzineヒドロキシジン（hydroxyzine）hydroxyzine（ヒドロキシジン）・クロロピラミンchloropyramineクロロピラミン（chloropyramine）chloropyramine（クロロピラミン））は掻痒の強い例で経口投与 oral 経口投与（oral） oral（経口投与） される。
• 二次細菌感染（掻破scratching (excoriation) 掻破（scratching (excoriation)）scratching (excoriation)（掻破） による伝染性膿痂疹impetigo伝染性膿痂疹（impetigo）impetigo（伝染性膿痂疹）・毛包炎folliculitis毛包炎（folliculitis）folliculitis（毛包炎））には適切な抗菌薬を用いる²。
• アナフィラキシーには即時の筋注エピネフリンを投与し、必要に応じて5〜15分ごとに反復する²。リスクのある人にはエピネフリン自己注射薬 epinephrine auto-injector エピネフリン自己注射薬（epinephrine auto-injector） epinephrine auto-injector（エピネフリン自己注射薬） の携行が強く推奨される³。

予防

いずれも¹による。保護衣による物理的な遮断を併用する³。

まとめ

• 反応の大きさを決めるのは虫ではなく、唾液蛋白salivary protein 唾液蛋白（salivary protein）salivary protein（唾液蛋白） に対する感作の段階である（Mellanbyの5段階：無反応 non-response 無反応（non-response） non-response（無反応） →遅延のみ→即時＋遅延→即時のみ→無反応 non-response無反応（non-response） non-response（無反応））。第I期と第V期はどちらも無反応 non-response 無反応（non-response） non-response（無反応） だが、未感作と脱感作 desensitization 脱感作（desensitization） desensitization（脱感作） で意味が正反対である。
• 即時反応immediate reaction 即時反応（immediate reaction）immediate reaction（即時反応） はIgE介在で20〜30分の膨疹 wheal膨疹（wheal） wheal（膨疹）、遅延反応delayed reaction 遅延反応（delayed reaction）delayed reaction（遅延反応） はT細胞主体で24〜36時間で最大になる痒い丘疹。
• 丘疹性蕁麻疹papular urticaria 丘疹性蕁麻疹（papular urticaria）papular urticaria（丘疹性蕁麻疹） は2〜10歳に多く新生児にはみられない。左右対称に色調の異なる皮疹が群発し、脱感作desensitization 脱感作（desensitization）desensitization（脱感作） で成長とともに軽快する。蕁麻疹（24時間以内に消退する膨疹 wheal膨疹（wheal） wheal（膨疹））とは別である。
• Skeeter症候群は蚊刺後数時間で立ち上がる大型局所反応 large local reaction 大型局所反応（large local reaction） large local reaction（大型局所反応） で、発熱・リンパ節腫脹を伴いうる。緩徐に進む蜂窩織炎と時間経過 time course 時間経過（time course） time course（時間経過） で区別し、反射的に抗菌薬を出さない。
• ⚠️ アナフィラキシーの主役は毒針 venomous sting 毒針（venomous sting） venomous sting（毒針） を持つ膜翅目 Hymenoptera 膜翅目（Hymenoptera） Hymenoptera（膜翅目） であり、蚊刺による全身反応の報告は世界で30例未満と極めてまれ。ただしブユ・アブdeerfly アブ（deerfly）deerfly（アブ） など一部のハエは例外になりうる。
• 蚊刺部の水疱・潰瘍・壊死は正常の範囲を超えており、EBウイルスEpstein-Barr virus EBウイルス（Epstein-Barr virus）Epstein-Barr virus（EBウイルス） 関連のNK細胞増殖性疾患 Proliferative Diseases 増殖性疾患（Proliferative Diseases） Proliferative Diseases（増殖性疾患） （HMB-EBV-NK病）を疑う。
• 治療は掻痒の制御と掻破 scratching (excoriation) 掻破（scratching (excoriation)） scratching (excoriation)（掻破） の停止が中心。経口抗ヒスタミン薬oral antihistamine 経口抗ヒスタミン薬（oral antihistamine）oral antihistamine（経口抗ヒスタミン薬） には対照試験の裏づけがあるが、外用ステロイドtopical corticosteroid 外用ステロイド（topical corticosteroid）topical corticosteroid（外用ステロイド） は対照試験で検証されていない。
• 皮疹の治療で終わらせず、曝露歴から節足動物媒介感染症 arthropod-borne infection 節足動物媒介感染症（arthropod-borne infection） arthropod-borne infection（節足動物媒介感染症） を考える。