結節性痒疹

🧠 全体像：結節性痒疹 prurigo nodularis 結節性痒疹（prurigo nodularis） prurigo nodularis（結節性痒疹） は、慢性単純性苔癬lichen simplex chronicus慢性単純性苔癬（lichen simplex chronicus）lichen simplex chronicus（慢性単純性苔癬）と同じ掻痒―掻破サイクル itch-scratch cycle掻破サイクル（itch-scratch cycle） itch-scratch cycle（掻破サイクル）を病態の本体としながら、境界明瞭な局面ではなく孤立性の硬い結節を作るという臨床像の違いを持つ疾患である。手の届きにくい上背部 upper back 上背部（upper back） upper back（上背部） 正中部だけ病変を免れる蝶形徴候butterfly sign蝶形徴候（butterfly sign）butterfly sign（蝶形徴候）が診断の手掛かりになる一方、強い掻痒の背景には腎不全・肝胆道疾患・HIVHIV（human immunodeficiency virus）感染・悪性腫瘍・鉄欠乏といった全身性疾患が隠れていることがあり、皮膚だけを診て終わらせない姿勢が求められる。治療は近年、掻痒そのものを標的とする生物学的製剤の登場で大きく変わりつつある。

病態

慢性の掻破 scratching (excoriation) 掻破（scratching (excoriation)） scratching (excoriation)（掻破） 刺激が表皮の肥厚・過角化hyperkeratosis 過角化（hyperkeratosis）hyperkeratosis（過角化） を引き起こし、真皮には線維化と知覚神経線維 sensory nerve fiber 知覚神経線維（sensory nerve fiber） sensory nerve fiber（知覚神経線維） の増生が生じるという点で、慢性単純性苔癬lichen simplex chronicus 慢性単純性苔癬（lichen simplex chronicus）lichen simplex chronicus（慢性単純性苔癬） と共通の掻痒―掻破サイクル itch-scratch cycle 掻破サイクル（itch-scratch cycle） itch-scratch cycle（掻破サイクル） を共有する。違いは、単純性苔癬が扁平な苔癬化局面 Lichenified plaque 苔癬化局面（Lichenified plaque） Lichenified plaque（苔癬化局面） を作るのに対し、結節性痒疹prurigo nodularis 結節性痒疹（prurigo nodularis）prurigo nodularis（結節性痒疹） では限局した掻破 scratching (excoriation) 掻破（scratching (excoriation)） scratching (excoriation)（掻破） が反復されることで孤立性の硬い結節へと発展する点にある。皮膚神経終末の異常増生や、掻痒を伝えるIL-31IL-31（interleukin-31）経路を含む神経免疫学的な機序が、慢性化した強い掻痒を持続させると考えられている。

臨床像

• 主に四肢伸側 extensor surfaces of the limbs 四肢伸側（extensor surfaces of the limbs） extensor surfaces of the limbs（四肢伸側） に好発し、肌色〜淡紅色の硬い丘疹・局面・結節が多発する¹。
• 病変周囲には掻破痕excoriation掻破痕（excoriation）excoriation（掻破痕）を伴いやすく、二次的な細菌感染のリスクになる。
• ⭐ 蝶形徴候butterfly sign蝶形徴候（butterfly sign）butterfly sign（蝶形徴候）：手の届きにくい上背部 upper back 上背部（upper back） upper back（上背部） 正中部などは掻破 scratching (excoriation) 掻破（scratching (excoriation)） scratching (excoriation)（掻破） できないため病変を免れ、周囲だけに結節が分布する所見で、強い全身性掻痒を示唆する¹。

診断

臨床像（好発部位・蝶形徴候butterfly sign蝶形徴候（butterfly sign）butterfly sign（蝶形徴候）・掻破痕excoriation 掻破痕（excoriation）excoriation（掻破痕） を伴う硬い結節）で診断できることが多いが、強い掻痒を伴う例では背景の全身性疾患を必ず検索する。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='extensor surfaces of the limbs'>四肢伸側</span>の硬い結節＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='excoriation'>掻破痕</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='upper back'>上背部</span>正中部を免れるか（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='butterfly sign'>蝶形徴候</span>）"]
    B -->|"あり"| C["強い全身性掻痒を示唆"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='complete blood count (CBC)'>全血球算定</span>・生化学一般"]
    C --> E["甲状腺・肝・腎機能検査"]
    C --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='human immunodeficiency virus'>HIV</span>・B型/C型肝炎血清学"]
    C --> G["鉄関連検査（鉄欠乏の除外）"]
    D --> H["原因検索の結果に応じて内科的評価へ"]
    E --> H
    F --> H
    G --> H

強く推奨される検査は全血球算定 complete blood count (CBC)全血球算定（complete blood count (CBC)） complete blood count (CBC)（全血球算定）、生化学一般、甲状腺・肝・腎機能検査、HIV血清学、B型/C型肝炎血清学である²。全身性・代謝性の原因は結節性痒疹 prurigo nodularis 結節性痒疹（prurigo nodularis） prurigo nodularis（結節性痒疹） 症例全体の38〜50%に関与するとされ、その内訳として慢性腎不全 chronic renal failure 慢性腎不全（chronic renal failure） chronic renal failure（慢性腎不全） が頻度の高い背景疾患の一つに挙げられている（38〜50%という数字は慢性腎不全 chronic renal failure 慢性腎不全（chronic renal failure） chronic renal failure（慢性腎不全） 単独の割合ではない）²。肝胆道系では慢性B型肝炎、原発性胆汁性胆管炎primary biliary cholangitis, PBC原発性胆汁性胆管炎（primary biliary cholangitis, PBC）primary biliary cholangitis, PBC（原発性胆汁性胆管炎）、自己免疫性胆汁うっ滞性肝炎autoimmune cholestatic hepatitis 自己免疫性胆汁うっ滞性肝炎（autoimmune cholestatic hepatitis）autoimmune cholestatic hepatitis（自己免疫性胆汁うっ滞性肝炎） などの胆汁うっ滞性掻痒 cholestatic pruritus 胆汁うっ滞性掻痒（cholestatic pruritus） cholestatic pruritus（胆汁うっ滞性掻痒） が関連し、HIV感染も背景疾患として明記されている¹²。鉄欠乏性貧血iron-deficiency anemia, IDA 鉄欠乏性貧血（iron-deficiency anemia, IDA）iron-deficiency anemia, IDA（鉄欠乏性貧血） はまれな全身性原因として位置づけられ、鉄関連検査はオプション検査に含まれる²。悪性腫瘍（非ホジキンリンパ腫non-Hodgkin lymphoma, NHL 非ホジキンリンパ腫（non-Hodgkin lymphoma, NHL）non-Hodgkin lymphoma, NHL（非ホジキンリンパ腫） など）が疑われる場合は血清・尿蛋白電気泳動urine protein electrophoresis 尿蛋白電気泳動（urine protein electrophoresis）urine protein electrophoresis（尿蛋白電気泳動） を追加する²。

鑑別診断

治療

治療は「掻痒を抑えること」と「背景疾患を治療すること」の両輪で進め、局所治療から段階的に全身治療・生物学的製剤へ進む。

1. 局所治療： 強力〜超強力外用副腎皮質ステロイド topical corticosteroid 外用副腎皮質ステロイド（topical corticosteroid） topical corticosteroid（外用副腎皮質ステロイド） （トリアムシノロンtriamcinoloneトリアムシノロン（triamcinolone）triamcinolone（トリアムシノロン）など）や局所ステロイド局注 local (endoscopic) injection 局注（local (endoscopic) injection） local (endoscopic) injection（局注） を第一段階とし、掻破scratching (excoriation) 掻破（scratching (excoriation)）scratching (excoriation)（掻破） の物理的遮断（爪切り、被覆）を併用する。
2. 難治例： 光線療法phototherapy光線療法（phototherapy）phototherapy（光線療法）、全身性免疫調節薬などを検討する。
3. 生物学的製剤： ⭐ 近年、掻痒そのものを標的とする抗体医薬 antibody therapeutics 抗体医薬（antibody therapeutics） antibody therapeutics（抗体医薬） が治療を大きく変えた。 米国FDAFDA（Food and Drug Administration）は、成人の結節性痒疹 prurigo nodularis 結節性痒疹（prurigo nodularis） prurigo nodularis（結節性痒疹） に対しデュピルマブ dupilumab デュピルマブ（dupilumab） dupilumab（デュピルマブ） （IL-4RαIL-4Rα（IL-4 receptor alpha）抗体）を初めて承認し³、続いてネモリズマブ nemolizumab ネモリズマブ（nemolizumab） nemolizumab（ネモリズマブ） （IL-31受容体A抗体）も成人の結節性痒疹 prurigo nodularis 結節性痒疹（prurigo nodularis） prurigo nodularis（結節性痒疹） に承認された⁴。いずれも米国FDAの承認状況であり、他地域の規制当局 regulatory agency 規制当局（regulatory agency） regulatory agency（規制当局） での適応・承認時期は別に確認する必要がある。デュピルマブdupilumab デュピルマブ（dupilumab）dupilumab（デュピルマブ） が炎症カスケード inflammatory cascade 炎症カスケード（inflammatory cascade） inflammatory cascade（炎症カスケード） （IL-4IL-4（interleukin-4）・IL-13IL-13（interleukin-13））を遮断するのに対し、ネモリズマブnemolizumab ネモリズマブ（nemolizumab）nemolizumab（ネモリズマブ） は掻痒を伝える神経シグナル（IL-31）そのものを標的とするという作用点 target 作用点（target） target（作用点） の違いがある。

まとめ

• 結節性痒疹prurigo nodularis 結節性痒疹（prurigo nodularis）prurigo nodularis（結節性痒疹） は慢性単純性苔癬 lichen simplex chronicus 慢性単純性苔癬（lichen simplex chronicus） lichen simplex chronicus（慢性単純性苔癬） と同じ掻痒―掻破サイクル itch-scratch cycle 掻破サイクル（itch-scratch cycle） itch-scratch cycle（掻破サイクル） を共有するが、局面ではなく孤立性の硬い結節を作る。
• 蝶形徴候butterfly sign 蝶形徴候（butterfly sign）butterfly sign（蝶形徴候） （手の届きにくい上背部 upper back 上背部（upper back） upper back（上背部） 正中部を免れる分布）は強い全身性掻痒を示唆する所見である。
• 慢性腎不全chronic renal failure慢性腎不全（chronic renal failure）chronic renal failure（慢性腎不全）・肝胆道疾患（胆汁うっ滞）・HIV感染・悪性腫瘍・鉄欠乏（まれ）など全身性疾患の検索を診療の要とする。
• 治療は外用ステロイド topical corticosteroid 外用ステロイド（topical corticosteroid） topical corticosteroid（外用ステロイド） を基本とし、近年は米国FDAが承認したデュピルマブ dupilumabデュピルマブ（dupilumab） dupilumab（デュピルマブ）・ネモリズマブnemolizumab ネモリズマブ（nemolizumab）nemolizumab（ネモリズマブ） という生物学的製剤が治療の選択肢を広げた。