結節性痒疹

🧠 全体像：結節性痒疹prurigo nodularis結節性痒疹（prurigo nodularis）prurigo nodularis（結節性痒疹）は、慢性単純性苔癬lichen simplex chronicus慢性単純性苔癬（lichen simplex chronicus）lichen simplex chronicus（慢性単純性苔癬）と同じそう痒―掻破サイクルitch-scratch cycle掻破サイクル（itch-scratch cycle）itch-scratch cycle（掻破サイクル）を病態の本体としながら、境界明瞭な局面ではなく孤立性の硬い結節を作るという臨床像の違いを持つ疾患である。手の届きにくい上背部正中部だけ病変を免れる蝶形butterfly蝶形（butterfly）butterfly（蝶形）徴候が診断の手掛かりになる一方、強いそう痒の背景には腎不全・肝胆道疾患biliary disease胆道疾患（biliary disease）biliary disease（胆道疾患）・HIV感染・悪性腫瘍・鉄欠乏といった全身性疾患が隠れていることがあり、皮膚だけを診て終わらせない姿勢が求められる。治療は近年、そう痒そのものを標的とする生物学的製剤の登場で大きく変わりつつある。

病態

慢性の掻破scratching (excoriation)掻破（scratching (excoriation)）scratching (excoriation)（掻破）刺激が表皮の肥厚・過角化hyperkeratosis過角化（hyperkeratosis）hyperkeratosis（過角化）を引き起こし、真皮には線維化と知覚神経線維nerve fiber神経線維（nerve fiber）nerve fiber（神経線維）の増生が生じるという点で、慢性単純性苔癬lichen simplex chronicus慢性単純性苔癬（lichen simplex chronicus）lichen simplex chronicus（慢性単純性苔癬）と共通のそう痒―掻破サイクルitch-scratch cycle掻破サイクル（itch-scratch cycle）itch-scratch cycle（掻破サイクル）を共有する。違いは、単純性苔癬が扁平な苔癬化lichenification苔癬化（lichenification）lichenification（苔癬化）局面を作るのに対し、結節性痒疹prurigo nodularis結節性痒疹（prurigo nodularis）prurigo nodularis（結節性痒疹）では限局した掻破scratching (excoriation)掻破（scratching (excoriation)）scratching (excoriation)（掻破）が反復されることで孤立性の硬い結節へと発展する点にある。皮膚神経終末の異常増生や、そう痒を伝えるIL-31経路を含む神経免疫学的な機序が、慢性化した強いそう痒を持続させると考えられている。

臨床像

• 主に四肢伸側に好発し、肌色〜淡紅色の硬い丘疹・局面・結節が多発する¹。
• 病変周囲には掻破痕excoriation掻破痕（excoriation）excoriation（掻破痕）を伴いやすく、二次的な細菌感染のリスクになる。
• ⭐ 蝶形butterfly蝶形（butterfly）butterfly（蝶形）徴候：手の届きにくい上背部正中部などは掻破scratching (excoriation)掻破（scratching (excoriation)）scratching (excoriation)（掻破）できないため病変を免れ、周囲だけに結節が分布する所見で、強い全身性そう痒を示唆する¹。

診断

臨床像（好発部位・蝶形butterfly蝶形（butterfly）butterfly（蝶形）徴候・掻破痕excoriation掻破痕（excoriation）excoriation（掻破痕）を伴う硬い結節）で診断できることが多いが、強いそう痒を伴う例では背景の全身性疾患を必ず検索する。

flowchart TD
    A["四肢伸側の硬い結節＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='excoriation'>掻破痕</span>"] --> B["上背部正中部を免れるか（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='butterfly'>蝶形</span>徴候）"]
    B -->|"あり"| C["強い全身性そう痒を示唆"]
    C --> D["全<span class='jp-term jp-term-diagram' title='blood cell count'>血球算定</span>・生化学一般"]
    C --> E["甲状腺・肝・腎<span class='jp-term jp-term-diagram' title='functional test'>機能検査</span>"]
    C --> F["HIV・B型/C型肝炎血清学"]
    C --> G["鉄関連検査（鉄欠乏の除外）"]
    D --> H["原因検索の結果に応じて内科的評価へ"]
    E --> H
    F --> H
    G --> H

強く推奨される検査は全血球算定blood cell count血球算定（blood cell count）blood cell count（血球算定）、生化学一般、甲状腺・肝・腎機能検査functional test機能検査（functional test）functional test（機能検査）、HIV血清学、B型/C型肝炎血清学である²。全身性・代謝性の原因は結節性痒疹prurigo nodularis結節性痒疹（prurigo nodularis）prurigo nodularis（結節性痒疹）症例全体の38〜50%に関与するとされ、その内訳として慢性腎不全chronic renal failure慢性腎不全（chronic renal failure）chronic renal failure（慢性腎不全）が頻度の高い背景疾患の一つに挙げられている（38〜50%という数字は慢性腎不全chronic renal failure慢性腎不全（chronic renal failure）chronic renal failure（慢性腎不全）単独の割合ではない）²。肝胆道系では慢性B型肝炎、原発性胆汁性胆管炎primary biliary cholangitis, PBC原発性胆汁性胆管炎（primary biliary cholangitis, PBC）primary biliary cholangitis, PBC（原発性胆汁性胆管炎）、自己免疫性胆汁うっ滞性肝炎cholestatic hepatitis胆汁うっ滞性肝炎（cholestatic hepatitis）cholestatic hepatitis（胆汁うっ滞性肝炎）などの胆汁うっ滞性そう痒が関連し、HIV感染も背景疾患として明記されている¹²。鉄欠乏性貧血iron-deficiency anemia, IDA鉄欠乏性貧血（iron-deficiency anemia, IDA）iron-deficiency anemia, IDA（鉄欠乏性貧血）はまれな全身性原因として位置づけられ、鉄関連検査はオプション検査に含まれる²。悪性腫瘍（非ホジキンリンパ腫non-Hodgkin lymphoma, NHL非ホジキンリンパ腫（non-Hodgkin lymphoma, NHL）non-Hodgkin lymphoma, NHL（非ホジキンリンパ腫）など）が疑われる場合は血清・尿蛋白電気泳動を追加する²。

鑑別診断

治療

治療は「そう痒を抑えること」と「背景疾患を治療すること」の両輪で進め、局所治療から段階的に全身治療・生物学的製剤へ進む。

1. 局所治療： 強力〜超強力外用副腎皮質ステロイドtopical corticosteroid外用副腎皮質ステロイド（topical corticosteroid）topical corticosteroid（外用副腎皮質ステロイド）（トリアムシノロンtriamcinoloneトリアムシノロン（triamcinolone）triamcinolone（トリアムシノロン）など）や局所ステロイド局注local (endoscopic) injection局注（local (endoscopic) injection）local (endoscopic) injection（局注）を第一段階とし、掻破scratching (excoriation)掻破（scratching (excoriation)）scratching (excoriation)（掻破）の物理的遮断（爪切り、被覆）を併用する。
2. 難治例： 光線療法phototherapy光線療法（phototherapy）phototherapy（光線療法）、全身性免疫調節薬などを検討する。
3. 生物学的製剤： ⭐ 近年、そう痒そのものを標的とする抗体医薬antibody therapeutics抗体医薬（antibody therapeutics）antibody therapeutics（抗体医薬）が治療を大きく変えた。 米国FDAは、成人の結節性痒疹prurigo nodularis結節性痒疹（prurigo nodularis）prurigo nodularis（結節性痒疹）に対しデュピルマブdupilumabデュピルマブ（dupilumab）dupilumab（デュピルマブ）（IL-4Rα抗体）を初めて承認し³、続いてネモリズマブnemolizumabネモリズマブ（nemolizumab）nemolizumab（ネモリズマブ）（IL-31受容体A抗体）も成人の結節性痒疹prurigo nodularis結節性痒疹（prurigo nodularis）prurigo nodularis（結節性痒疹）に承認された⁴。いずれも米国FDAの承認状況であり、他地域の規制当局regulatory agency規制当局（regulatory agency）regulatory agency（規制当局）での適応・承認時期は別に確認する必要がある。デュピルマブdupilumabデュピルマブ（dupilumab）dupilumab（デュピルマブ）が炎症カスケード（IL-4・IL-13）を遮断するのに対し、ネモリズマブnemolizumabネモリズマブ（nemolizumab）nemolizumab（ネモリズマブ）はそう痒を伝える神経シグナル（IL-31）そのものを標的とするという作用点target作用点（target）target（作用点）の違いがある。

まとめ

• 結節性痒疹prurigo nodularis結節性痒疹（prurigo nodularis）prurigo nodularis（結節性痒疹）は慢性単純性苔癬lichen simplex chronicus慢性単純性苔癬（lichen simplex chronicus）lichen simplex chronicus（慢性単純性苔癬）と同じそう痒―掻破サイクルitch-scratch cycle掻破サイクル（itch-scratch cycle）itch-scratch cycle（掻破サイクル）を共有するが、局面ではなく孤立性の硬い結節を作る。
• 蝶形butterfly蝶形（butterfly）butterfly（蝶形）徴候（手の届きにくい上背部正中部を免れる分布）は強い全身性そう痒を示唆する所見である。
• 慢性腎不全chronic renal failure慢性腎不全（chronic renal failure）chronic renal failure（慢性腎不全）・肝胆道疾患biliary disease胆道疾患（biliary disease）biliary disease（胆道疾患）（胆汁うっ滞）・HIV感染・悪性腫瘍・鉄欠乏（まれ）など全身性疾患の検索を診療の要とする。
• 治療は外用ステロイドtopical corticosteroid外用ステロイド（topical corticosteroid）topical corticosteroid（外用ステロイド）を基本とし、近年は米国FDAが承認したデュピルマブdupilumabデュピルマブ（dupilumab）dupilumab（デュピルマブ）・ネモリズマブnemolizumabネモリズマブ（nemolizumab）nemolizumab（ネモリズマブ）という生物学的製剤が治療の選択肢を広げた。