痒疹

🧠 全体像：痒疹は特定の疾患単位ではなく、強い掻痒を伴う丘疹・結節・局面が、掻痒と掻破 scratching (excoriation) 掻破（scratching (excoriation)） scratching (excoriation)（掻破） の悪循環によって作られ・維持される反応パターン reaction patterns反応パターン（reaction patterns） reaction patterns（反応パターン）の総称である。経過期間6週間を境に急性・慢性に分け、慢性痒疹はさらに結節が優位な結節型 nodular type 結節型（nodular type） nodular type（結節型） （結節性痒疹prurigo nodularis結節性痒疹（prurigo nodularis）prurigo nodularis（結節性痒疹）など）、丘疹が優位な丘疹型、局面型・臍窩型・線状型に形態で細分される¹。臨床で最も重要なのは、痒疹という「見た目のパターン」の背後に、アトピー性皮膚炎atopic dermatitis, AD アトピー性皮膚炎（atopic dermatitis, AD）atopic dermatitis, AD（アトピー性皮膚炎） のような皮膚科 dermatologic 皮膚科（dermatologic） dermatologic（皮膚科） 的原因から、腎不全・肝疾患・悪性腫瘍・糖尿病・HIVHIV（human immunodeficiency virus）感染のような全身性の原因まで多様な基礎疾患が隠れうる点で、痒疹を診た時点で背景検索が診療の核になる。

定義・分類

痒疹は、強い掻痒を伴う丘疹・局面・結節を特徴とする反応性過形成 reactive hyperplasia 反応性過形成（reactive hyperplasia） reactive hyperplasia（反応性過形成） の皮膚病変群であり、発症からの経過期間6週間を境に急性・亜急性（合わせて急性痒疹）と慢性痒疹に分けられる¹。慢性痒疹はさらに、病変の主体をなす形態によって結節型 nodular type結節型（nodular type） nodular type（結節型）・丘疹型・局面型・臍窩型（潰瘍化ulceration 潰瘍化（ulceration）ulceration（潰瘍化） を伴う）・線状型などに細分される¹。結節性痒疹prurigo nodularis結節性痒疹（prurigo nodularis）prurigo nodularis（結節性痒疹）は、この慢性痒疹のうち結節が優位な一亜型（chronic nodular prurigo）であり¹、四肢伸側extensor surfaces of the limbs 四肢伸側（extensor surfaces of the limbs）extensor surfaces of the limbs（四肢伸側） に硬い丘疹・結節が多発する定型像を持つ²。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pruritus'>瘙痒</span>性丘疹・結節・局面"] --> B{"経過期間は？"}
    B -->|"6週間未満"| C["急性・亜急性痒疹"]
    B -->|"6週間以上"| D["慢性痒疹"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nodular type'>結節型</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='prurigo nodularis'>結節性痒疹</span>）"]
    D --> F["丘疹型"]
    D --> G["局面型"]
    D --> H["臍窩型（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ulceration'>潰瘍化</span>）"]
    D --> I["線状型"]

病態

慢性痒疹の病変は、掻痒と掻破 scratching (excoriation) 掻破（scratching (excoriation)） scratching (excoriation)（掻破） の悪循環によって作られ、維持される。掻痒を感じて掻破 scratching (excoriation) 掻破（scratching (excoriation)） scratching (excoriation)（掻破） すると、表皮・真皮の機械的刺激と炎症細胞浸潤 inflammatory cell infiltration 炎症細胞浸潤（inflammatory cell infiltration） inflammatory cell infiltration（炎症細胞浸潤） が神経終末をさらに感作し、掻痒がいっそう強まる——この循環が丘疹・結節を肥厚させ、慢性化させる¹。分子レベルmolecular 分子レベル（molecular）molecular（分子レベル） では、脊髄における掻痒抑制経路の調節異常と末梢神経の感受性亢進という神経因性 neurogenic 神経因性（neurogenic） neurogenic（神経因性） の変化に加え、IL-31IL-31（interleukin-31）やIL-4IL-4（interleukin-4）/IL-13IL-13（interleukin-13）経路を中心とする2型炎症 type 2 inflammation 2型炎症（type 2 inflammation） type 2 inflammation（2型炎症） が掻痒シグナルを増幅する免疫学的機序 immunological mechanisms 免疫学的機序（immunological mechanisms） immunological mechanisms（免疫学的機序） が中心的な役割を担うと考えられている¹。

原因・基礎疾患

痒疹という臨床像の背景には、単一の原因ではなく複数の独立した基礎疾患がありうる。代表的な分類は次のとおりである¹。

⚠️ 痒疹は「診断名」である前に「所見のパターン」である。 初診時には、皮膚科dermatologic 皮膚科（dermatologic）dermatologic（皮膚科） 的な既知疾患だけでなく、腎機能・肝機能・血算・血糖・HIV検査などのスクリーニングを組み合わせて全身性の背景を除外する。

臨床像

強い掻痒を伴う孤立性〜多発性の丘疹・結節・局面が、左右対称に体幹・四肢伸側extensor surfaces of the limbs 四肢伸側（extensor surfaces of the limbs）extensor surfaces of the limbs（四肢伸側） を中心に分布することが多い。掻破scratching (excoriation) 掻破（scratching (excoriation)）scratching (excoriation)（掻破） を繰り返すため病変表面には掻破痕excoriation掻破痕（excoriation）excoriation（掻破痕）や色素沈着・苔癬化lichenification 苔癬化（lichenification）lichenification（苔癬化） を伴いやすく、慢性化すると硬く肥厚した結節（結節性痒疹prurigo nodularis結節性痒疹（prurigo nodularis）prurigo nodularis（結節性痒疹））や潰瘍を伴う臍窩型に至る例もある¹。

診断

診断は主に病歴と視診 inspection 視診（inspection） inspection（視診） による臨床診断である。急性か慢性か、単一皮疹か多発性かという経過・分布の把握 grasp 把握（grasp） grasp（把握） に加え、基礎疾患の検索が診断の中心になる。皮膚生検は他疾患（扁平苔癬lichen planus扁平苔癬（lichen planus）lichen planus（扁平苔癬）、水疱性類天疱瘡bullous pemphigoid 水疱性類天疱瘡（bullous pemphigoid）bullous pemphigoid（水疱性類天疱瘡） などの自己免疫性水疱症 autoimmune bullous disease自己免疫性水疱症（autoimmune bullous disease） autoimmune bullous disease（自己免疫性水疱症））との鑑別が必要な非定型例で行う。全身性の背景を疑う所見（体重減少、リンパ節腫脹、肝腎機能異常の既往など）があれば、血液検査・画像検査による背景疾患の精査を進める。

治療

治療は背景疾患の同定と治療を土台に、掻痒-掻破サイクル itch-scratch cycle 掻破サイクル（itch-scratch cycle） itch-scratch cycle（掻破サイクル） を断つ段階的な対症療法を組み合わせる。第一段階は保湿と外用ステロイド topical corticosteroid 外用ステロイド（topical corticosteroid） topical corticosteroid（外用ステロイド） （トリアムシノロンtriamcinoloneトリアムシノロン（triamcinolone）triamcinolone（トリアムシノロン）など）による局所の炎症・掻痒の抑制で、日本では皮膚疾患に伴うそう痒に対してオロパタジンolopatadineオロパタジン（olopatadine）olopatadine（オロパタジン）などの抗ヒスタミン薬・ヒドロキシジンhydroxyzineヒドロキシジン（hydroxyzine）hydroxyzine（ヒドロキシジン）も併用される。難治例ではガバペンチノイド gabapentinoid ガバペンチノイド（gabapentinoid） gabapentinoid（ガバペンチノイド） （ガバペンチンgabapentinガバペンチン（gabapentin）gabapentin（ガバペンチン）など）や抗うつ薬、免疫抑制薬immunosuppressant 免疫抑制薬（immunosuppressant）immunosuppressant（免疫抑制薬） へ段階を進め、それでも制御不良な慢性痒疹にはデュピルマブdupilumabデュピルマブ（dupilumab）dupilumab（デュピルマブ）・ネモリズマブnemolizumabネモリズマブ（nemolizumab）nemolizumab（ネモリズマブ）などの生物学的製剤やJAKJAK（Janus kinase）阻害薬が選択肢になる¹（ただしデュピルマブ dupilumabデュピルマブ（dupilumab） dupilumab（デュピルマブ）・ネモリズマブnemolizumab ネモリズマブ（nemolizumab）nemolizumab（ネモリズマブ） の米国FDAFDA（Food and Drug Administration）承認は結節性痒疹 prurigo nodularis 結節性痒疹（prurigo nodularis） prurigo nodularis（結節性痒疹） に対するものであり、痒疹全般への適応ではない³⁴）。紫外線療法phototherapy 紫外線療法（phototherapy）phototherapy（紫外線療法） も補助的に用いられる。

合併症

繰り返す掻破 scratching (excoriation) 掻破（scratching (excoriation)） scratching (excoriation)（掻破） による皮膚バリア破綻は、丹毒erysipelas丹毒（erysipelas）erysipelas（丹毒）・蜂窩織炎など二次的な細菌感染のリスクを高める。慢性の掻痒・不眠・外見の変化は生活の質を著しく損ない、精神的な負担も大きい。

まとめ

• 痒疹は特定の疾患ではなく、掻痒と掻破 scratching (excoriation) 掻破（scratching (excoriation)） scratching (excoriation)（掻破） の悪循環が作る丘疹・結節・局面という反応パターンreaction patterns反応パターン（reaction patterns）reaction patterns（反応パターン）の総称であり、経過6週間で急性・慢性に、慢性はさらに結節型 nodular type結節型（nodular type） nodular type（結節型）・丘疹型・局面型・臍窩型・線状型に細分される。
• 病態の中心は掻痒-掻破サイクル itch-scratch cycle 掻破サイクル（itch-scratch cycle） itch-scratch cycle（掻破サイクル） で、脊髄レベルの掻痒抑制異常と末梢神経感作、IL-31・IL-4/IL-13を中心とする2型炎症 type 2 inflammation 2型炎症（type 2 inflammation） type 2 inflammation（2型炎症） が関与する。
• 背景にはアトピー性皮膚炎 atopic dermatitis, AD アトピー性皮膚炎（atopic dermatitis, AD） atopic dermatitis, AD（アトピー性皮膚炎） などの皮膚科 dermatologic 皮膚科（dermatologic） dermatologic（皮膚科） 的原因から、腎不全・肝疾患・悪性腫瘍・糖尿病・HIV感染などの全身性原因まで多様な基礎疾患がありうるため、診断時の背景検索が要になる。
• 治療は基礎疾患の是正を土台に、外用ステロイドtopical corticosteroid外用ステロイド（topical corticosteroid）topical corticosteroid（外用ステロイド）・抗ヒスタミン薬から始め、ガバペンチノイドgabapentinoidガバペンチノイド（gabapentinoid）gabapentinoid（ガバペンチノイド）・免疫抑制薬immunosuppressant免疫抑制薬（immunosuppressant）immunosuppressant（免疫抑制薬）・生物学的製剤へ段階的に進める。