掻破痕（掻破による皮膚出血）

🧠 全体像：掻破痕excoriation掻破痕（excoriation）excoriation（掻破痕）は、そう痒を感じた患者が自ら掻いた結果として皮膚に残る外力による続発疹secondary skin lesion続発疹（secondary skin lesion）secondary skin lesion（続発疹）である。凝固異常のように体の内側で止血機構が壊れているのではなく、爪という外力が表皮〜真皮浅層superficial浅層（superficial）superficial（浅層）を線状に傷つけて点状・線状の出血をつくる。だから診断の主軸は「なぜ血が止まらないか」ではなく「なぜそこまで掻いたか」——そう痒の強さとその背景疾患を読むことにある。

定義と用語の整理

まず出血（凝固異常による全身性出血傾向hemorrhagic diathesis出血傾向（hemorrhagic diathesis）hemorrhagic diathesis（出血傾向））との違いを明確にしておく。掻破痕excoriation掻破痕（excoriation）excoriation（掻破痕）は、掻破scratching (excoriation)掻破（scratching (excoriation)）scratching (excoriation)（掻破）という外力で表皮〜真皮浅層superficial浅層（superficial）superficial（浅層）が線状に欠損し、そこから点状・線状に出血・痂皮化crusting痂皮化（crusting）crusting（痂皮化）する続発疹secondary skin lesion続発疹（secondary skin lesion）secondary skin lesion（続発疹）であり、止血機能そのものの異常を意味しない。ただし両者は無関係indifference無関係（indifference）indifference（無関係）ではなく、凝固異常や血小板減少があると、同じ強さの掻破scratching (excoriation)掻破（scratching (excoriation)）scratching (excoriation)（掻破）でもより目立つ出血・紫斑を来すため独立した軸ではなく交差する。

苔癬化lichenification苔癬化（lichenification）lichenification（苔癬化）との役割分担も整理しておく。

掻破痕excoriation掻破痕（excoriation）excoriation（掻破痕）は「今まさに掻いている」ことを示し、苔癬化lichenification苔癬化（lichenification）lichenification（苔癬化）は「長く掻き続けてきた」ことを示す。同じそう痒—掻破サイクルitch-scratch cycle掻破サイクル（itch-scratch cycle）itch-scratch cycle（掻破サイクル）の異なる時間断面として捉えると、苔癬化lichenification苔癬化（lichenification）lichenification（苔癬化）の記述と重複せずに済む。

病態生理

⭐ 掻破痕excoriation掻破痕（excoriation）excoriation（掻破痕）の形と分布は、背景を推定する手がかりになる。

背景疾患は、そう痒がどこから来ているかという機序で群にまとめると理解しやすい。

💡 一次性皮膚疾患・全身性そう痒の機序そのものは掻痒に譲り、本項では「そう痒の結果として皮膚に何が残るか」だけを扱う。

⚠️ 見逃してはいけないもの

• ⚠️ 明らかな皮疹を欠くのに掻破痕excoriation掻破痕（excoriation）excoriation（掻破痕）・結節だけが目立つ患者を皮膚原発性の疾患だけで説明しない。 肝胆道系疾患や悪性リンパ腫malignant lymphoma悪性リンパ腫（malignant lymphoma）malignant lymphoma（悪性リンパ腫）などを背景とする全身性の掻痒では、皮疹に乏しいまま掻破痕excoriation掻破痕（excoriation）excoriation（掻破痕）だけが残ることがあり、背景疾患の検索へ進む¹。
• ⚠️ 角化型疥癬scabies疥癬（scabies）scabies（疥癬）をありふれた掻破痕excoriation掻破痕（excoriation）excoriation（掻破痕）として見過ごさない。 高齢者・免疫抑制患者では瘙痒pruritus瘙痒（pruritus）pruritus（瘙痒）が弱いことがあり、厚い鱗屑・痂皮に隠れて典型的な掻破痕excoriation掻破痕（excoriation）excoriation（掻破痕）に乏しいまま感染力の強い病変が放置されうる。
• ⚠️ 掻破痕excoriation掻破痕（excoriation）excoriation（掻破痕）そのものが二次感染secondary infection二次感染（secondary infection）secondary infection（二次感染）の入り口になる¹。 伝染性膿痂疹impetigo伝染性膿痂疹（impetigo）impetigo（伝染性膿痂疹）・蜂窩織炎などの細菌感染のほか、アトピー性皮膚炎atopic dermatitis, ADアトピー性皮膚炎（atopic dermatitis, AD）atopic dermatitis, AD（アトピー性皮膚炎）が急速に悪化するときは単純ヘルペスウイルスherpes simplex virus, HSV単純ヘルペスウイルス（herpes simplex virus, HSV）herpes simplex virus, HSV（単純ヘルペスウイルス）によるカポジ水痘様発疹症eczema herpeticumカポジ水痘様発疹症（eczema herpeticum）eczema herpeticum（カポジ水痘様発疹症）の合併も考える。
• ⚠️ 小児の説明のつかない掻破痕excoriation掻破痕（excoriation）excoriation（掻破痕）・皮下出血を見逃さない。 部位・形が不自然、あるいは養育者の説明と経過が一致しない皮膚所見は小児虐待child abuse小児虐待（child abuse）child abuse（小児虐待）を鑑別に入れる。

鑑別の進め方

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='excoriation'>掻破痕</span>を認める"] --> B{"形と分布はどうか"}
    B -->|"線状で爪の届く範囲"| C["単純な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='scratching (excoriation)'>掻破</span>の反映"]
    B -->|"円形・掘れ込んだ結節状"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='prurigo nodularis'>結節性痒疹</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='delusional parasitosis'>寄生虫妄想</span>などを考慮"]
    B -->|"手の届かない部位を免れる"| E["強い全身性そう痒を示唆"]
    C --> F{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='primary lesion (skin)'>原発疹</span>を伴うか"}
    D --> F
    E --> F
    F -->|"あり"| G["皮膚原発性疾患を評価<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='atopic dermatitis, AD'>アトピー性皮膚炎</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='scabies'>疥癬</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pediculosis'>シラミ症</span>など"]
    F -->|"なし"| H["全身性そう痒の原因を検索<br>肝胆道系・腎・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='blood dyscrasias'>血液疾患</span>"]
    G --> I["凝固異常・血小板減少の合併と<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='secondary infection'>二次感染</span>の有無を確認"]
    H --> I

介入の考え方

介入は3段に分けて考える。

1. 掻破scratching (excoriation)掻破（scratching (excoriation)）scratching (excoriation)（掻破）そのものの物理的遮断：爪を短く切る、就寝時の手袋、患部の被覆。掻破痕excoriation掻破痕（excoriation）excoriation（掻破痕）自体を治す薬はなく、爪という「凶器」を届かなくすることが直接的な対応になる。
2. そう痒そのものの治療：機序に応じた対症療法は掻痒に譲る。ヒスタミン依存性か非依存性かで効く薬が異なる。
3. 背景疾患の検索と治療：一次性皮膚疾患、全身性そう痒、精神科的背景のいずれかを特定し、原疾患を治療する。皮膚むしり症excoriation disorder皮膚むしり症（excoriation disorder）excoriation disorder（皮膚むしり症）には習慣逆転法habit reversal training習慣逆転法（habit reversal training）habit reversal training（習慣逆転法）・曝露反応妨害法exposure and response prevention, ERP曝露反応妨害法（exposure and response prevention, ERP）exposure and response prevention, ERP（曝露反応妨害法）などの心理療法psychotherapy心理療法（psychotherapy）psychotherapy（心理療法）とSSRIなどの薬物療法を組み合わせ²、寄生虫妄想delusional parasitosis寄生虫妄想（delusional parasitosis）delusional parasitosis（寄生虫妄想）には抗精神病薬による治療反応が良好とされる³。二次感染secondary infection二次感染（secondary infection）secondary infection（二次感染）を合併していれば、掻破scratching (excoriation)掻破（scratching (excoriation)）scratching (excoriation)（掻破）の遮断と並行して個別に抗菌薬・抗ウイルス薬を追加する。

まとめ

• 掻破痕excoriation掻破痕（excoriation）excoriation（掻破痕）は掻破scratching (excoriation)掻破（scratching (excoriation)）scratching (excoriation)（掻破）という外力による続発疹secondary skin lesion続発疹（secondary skin lesion）secondary skin lesion（続発疹）で、凝固異常による全身性の出血傾向hemorrhagic diathesis出血傾向（hemorrhagic diathesis）hemorrhagic diathesis（出血傾向）とは独立して考えるが、両者は交差しうる（凝固異常があると同じ掻破scratching (excoriation)掻破（scratching (excoriation)）scratching (excoriation)（掻破）でもより目立つ出血・紫斑になる）。
• 苔癬化lichenification苔癬化（lichenification）lichenification（苔癬化）とは同じそう痒—掻破サイクルitch-scratch cycle掻破サイクル（itch-scratch cycle）itch-scratch cycle（掻破サイクル）の異なる時間断面で、掻破痕excoriation掻破痕（excoriation）excoriation（掻破痕）は急性の傷、苔癬化lichenification苔癬化（lichenification）lichenification（苔癬化）は慢性の肥厚として役割分担する。
• 形（線状・円形掘れ込み）と分布（爪の届く範囲・蝶形サインbutterfly sign蝶形サイン（butterfly sign）butterfly sign（蝶形サイン））が背景疾患を推定する手がかりになる。
• 背景疾患は一次性皮膚疾患、全身性そう痒、精神科的背景の3群で整理し、皮疹に乏しい全身性そう痒の悪性腫瘍・胆汁うっ滞、角化型疥癬crusted (Norwegian) scabies角化型疥癬（crusted (Norwegian) scabies）crusted (Norwegian) scabies（角化型疥癬）の見逃し、二次感染secondary infection二次感染（secondary infection）secondary infection（二次感染）、小児虐待child abuse小児虐待（child abuse）child abuse（小児虐待）を見逃さない。
• 介入は掻破scratching (excoriation)掻破（scratching (excoriation)）scratching (excoriation)（掻破）の物理的遮断、そう痒自体の治療、背景疾患の検索・治療の3段で組み立てる。