ホジキンリンパ腫

🧠 全体像：ホジキンリンパ腫Hodgkin lymphoma, HLホジキンリンパ腫（Hodgkin lymphoma, HL）Hodgkin lymphoma, HL（ホジキンリンパ腫）（HL）は、少数の腫瘍性Hodgkin/Reed-Sternberg（HRS）細胞と、それを取り囲む豊富な反応性炎症細胞からなるB細胞系腫瘍である。隣接するリンパ節領域lymph node regionリンパ節領域（lymph node region）lymph node region（リンパ節領域）へ連続的（段階的）に進展する点が非ホジキンリンパ腫non-Hodgkin lymphoma, NHL非ホジキンリンパ腫（non-Hodgkin lymphoma, NHL）non-Hodgkin lymphoma, NHL（非ホジキンリンパ腫）と大きく異なり、進行期progressive stage進行期（progressive stage）progressive stage（進行期）であっても化学療法・免疫療法・放射線療法の組み合わせで高い治癒率が得られる。学習の幹は「無痛性の頸部・鎖骨上Supraclavicular鎖骨上（Supraclavicular）Supraclavicular（鎖骨上）リンパ節腫脹＋B症状で疑う→リンパ節切除生検excisional biopsy切除生検（excisional biopsy）excisional biopsy（切除生検）でHRS細胞S cellS細胞（S cell）S cell（S細胞）（CD30陽性・CD15陽性）を確認する→PET/CTとAnn Arbor分類Ann Arbor stagingAnn Arbor分類（Ann Arbor staging）Ann Arbor staging（Ann Arbor分類）で病期評価する→限局期は化学療法±放射線、進行期progressive stage進行期（progressive stage）progressive stage（進行期）はPET反応適応化学療法で治療強度を個別化する」。

病態

HLは胚中心B細胞germinal center B cell胚中心B細胞（germinal center B cell）germinal center B cell（胚中心B細胞）に由来するが、HRS細胞S cellS細胞（S cell）S cell（S細胞）は正常B細胞マーカーの多くを喪失し、CD30・CD15を発現するという特異な免疫表現型Immunophenotype免疫表現型（Immunophenotype）Immunophenotype（免疫表現型）を示す。HRS細胞S cellS細胞（S cell）S cell（S細胞）自体は病変全体のごく一部を占めるにすぎず、大部分は炎症細胞からなる反応性の背景である。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='germinal center B cell'>胚中心B細胞</span>由来の腫瘍細胞"] --> B["正常B細胞マーカーを喪失しCD30・CD15を発現：HR<span class='jp-term jp-term-diagram' title='S cell'>S細胞</span>"]
    B --> C["サイトカイン（IL-5、TGF-β、IL-13など）を分泌"]
    C --> D["好酸球・形質細胞・マクロファージなど豊富な反応性炎症細胞を誘導"]
    B --> E["PDリガンドを発現し周囲T細胞の攻撃を抑制"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='immune evasion'>免疫回避</span>によりHR<span class='jp-term jp-term-diagram' title='S cell'>S細胞</span>が生存"]
    A --> G["単一<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lymph node region'>リンパ節領域</span>から隣接領域へ連続的に進展"]

💡 HLの約70%はEBウイルスEpstein-Barr virusEBウイルス（Epstein-Barr virus）Epstein-Barr virus（EBウイルス）感染と関連し、HRS細胞S cellS細胞（S cell）S cell（S細胞）内にクローン性ウイルスゲノムが検出される。

組織亜型

古典的HLのHRS細胞S cellS細胞（S cell）S cell（S細胞）は典型的にCD30陽性、CD15陽性、CD45陰性で、B細胞マーカー（CD20など）は陰性か弱陽性にとどまる。

臨床像

• 無痛性の頸部・鎖骨上Supraclavicular鎖骨上（Supraclavicular）Supraclavicular（鎖骨上）リンパ節腫脹として発症することが多い
• 縦隔腫瘤mediastinal mass縦隔腫瘤（mediastinal mass）mediastinal mass（縦隔腫瘤）による咳、胸痛、呼吸困難
• B症状：38℃を超える原因不明の発熱、寝具を替えるほどの盗汗night sweats盗汗（night sweats）night sweats（盗汗）、6か月で10%を超える体重減少
• 全身性そう痒感pruritus (itching)そう痒感（pruritus (itching)）pruritus (itching)（そう痒感）、倦怠Malaise倦怠（Malaise）Malaise（倦怠）感、まれに飲酒後のリンパ節痛
• 進行期progressive stage進行期（progressive stage）progressive stage（進行期）では脾・肝・骨髄・骨などへの節外病変

⚠️ Pel-Ebstein型Pel-Ebstein patternPel-Ebstein型（Pel-Ebstein pattern）Pel-Ebstein pattern（Pel-Ebstein型）の周期熱periodic fever周期熱（periodic fever）periodic fever（周期熱）は古典的な記述として知られるが特異度は低く、単独で診断根拠にはしない。

診断

flowchart TD
    A["持続する<span class='jp-term jp-term-diagram' title='painless lymphadenopathy'>無痛性リンパ節腫脹</span>／B症状"] --> B["リンパ節<span class='jp-term jp-term-diagram' title='excisional biopsy'>切除生検</span>（構築を保つ生検が重要）"]
    B --> C["形態＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='immunohistochemistry (IHC)'>免疫組織化学</span>でHR<span class='jp-term jp-term-diagram' title='S cell'>S細胞</span>・病型を確定"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='FDG PET/CT'>FDG-PET/CT</span>＋血算・肝腎機能・LDH・アルブミンなど"]
    D --> E["Ann Arbor/Lugano病期＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bulky disease'>巨大腫瘤</span>・リスク因子を評価"]
    E --> F["限局期／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='progressive stage'>進行期</span>別の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='treatment strategy'>治療方針</span>を決定"]
    F --> G["中間PETで反応を再評価し治療強度を調整"]

HRS細胞S cellS細胞（S cell）S cell（S細胞）は病変中に少数しか存在しないため、細針吸引fine-needle aspiration, FNA細針吸引（fine-needle aspiration, FNA）fine-needle aspiration, FNA（細針吸引）だけでは診断が不十分になりやすく、リンパ節構築を保った切除生検excisional biopsy切除生検（excisional biopsy）excisional biopsy（切除生検）が重要である。FDG-PET/CTFDG PET/CTFDG-PET/CT（FDG PET/CT）FDG PET/CT（FDG-PET/CT）は病期診断staging病期診断（staging）staging（病期診断）・治療反応評価の中心で、病変の代謝活性を高感度に検出できるため骨髄生検bone marrow biopsy骨髄生検（bone marrow biopsy）bone marrow biopsy（骨髄生検）はルーチンには行わない。

Ann Arbor/Lugano病期分類

B症状の有無でA/Bを付し、巨大腫瘤bulky disease巨大腫瘤（bulky disease）bulky disease（巨大腫瘤）の有無は病期と別に治療方針treatment strategy治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針）決定に用いる。進行期progressive stage進行期（progressive stage）progressive stage（進行期）の国際予後スコアIPS国際予後スコア（IPS）IPS（国際予後スコア）はアルブミン低値、Hb低値、男性、45歳以上、病期IV、白血球増多leukocytosis白血球増多（leukocytosis）leukocytosis（白血球増多）、リンパ球減少lymphopeniaリンパ球減少（lymphopenia）lymphopenia（リンパ球減少）の7項目からなるが、現代の治療成績・PET適応化学療法のもとでは元来の生存率survival生存率（survival）survival（生存率）の数値をそのまま個別予後には当てはめない。

治療

flowchart TD
    A["古典的HLを診断"] --> B{"限局期か<span class='jp-term jp-term-diagram' title='progressive stage'>進行期</span>か"}
    B -->|"限局期"| C["短期の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='multi-agent chemotherapy (combination chemotherapy)'>多剤化学療法</span>を開始"]
    C --> D["中間PETで反応評価"]
    D --> E["化学療法継続、または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='involved-site radiation therapy'>病変部位放射線療法</span>を個別化"]
    B -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='progressive stage'>進行期</span>"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nivolumab'>ニボルマブ</span>併用、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='brentuximab vedotin'>ブレンツキシマブ ベドチン</span>併用、PET適応化学療法などを患者背景で選択"]
    F --> G["中間PET反応に基づき治療を調整"]

• 限局期：短期の多剤化学療法multi-agent chemotherapy (combination chemotherapy)多剤化学療法（multi-agent chemotherapy (combination chemotherapy)）multi-agent chemotherapy (combination chemotherapy)（多剤化学療法）（ABVD：ドキソルビシンdoxorubicinドキソルビシン（doxorubicin）doxorubicin（ドキソルビシン）・ブレオマイシンbleomycinブレオマイシン（bleomycin）bleomycin（ブレオマイシン）・ビンブラスチンvinblastinビンブラスチン（vinblastin）vinblastin（ビンブラスチン）・ダカルバジンdacarbazineダカルバジン（dacarbazine）dacarbazine（ダカルバジン））と病変部位放射線療法involved-site radiation therapy病変部位放射線療法（involved-site radiation therapy）involved-site radiation therapy（病変部位放射線療法）を組み合わせるか、PET反応が良好なら放射線を省略することがある。
• 進行期progressive stage進行期（progressive stage）progressive stage（進行期）：ニボルマブnivolumabニボルマブ（nivolumab）nivolumab（ニボルマブ）併用AVD（ブレオマイシンbleomycinブレオマイシン（bleomycin）bleomycin（ブレオマイシン）を除いた3剤に免疫チェックポイント阻害薬immune checkpoint inhibitor (ICI)免疫チェックポイント阻害薬（immune checkpoint inhibitor (ICI)）immune checkpoint inhibitor (ICI)（免疫チェックポイント阻害薬）を追加）、ブレンツキシマブ ベドチンbrentuximab vedotinブレンツキシマブ ベドチン（brentuximab vedotin）brentuximab vedotin（ブレンツキシマブ ベドチン）併用AVD、PET適応ABVDなどを患者背景に合わせて選択する。「ABVD不応後に一律強化療法へ進む」という固定順序ではない。
• 再発・難治例relapsed or refractory disease再発・難治例（relapsed or refractory disease）relapsed or refractory disease（再発・難治例）：救援療法salvage therapy救援療法（salvage therapy）salvage therapy（救援療法）後の自家造血幹細胞移植autologous hematopoietic stem cell transplantation (ASCT)自家造血幹細胞移植（autologous hematopoietic stem cell transplantation (ASCT)）autologous hematopoietic stem cell transplantation (ASCT)（自家造血幹細胞移植）、ブレンツキシマブ ベドチンbrentuximab vedotinブレンツキシマブ ベドチン（brentuximab vedotin）brentuximab vedotin（ブレンツキシマブ ベドチン）、PD-1阻害薬などを組み合わせる。

⚠️ ブレオマイシンbleomycinブレオマイシン（bleomycin）bleomycin（ブレオマイシン）は肺障害、アントラサイクリン系anthracyclinesアントラサイクリン系（anthracyclines）anthracyclines（アントラサイクリン系）（ドキソルビシンdoxorubicinドキソルビシン（doxorubicin）doxorubicin（ドキソルビシン）など）は心毒性、放射線・強化化学療法は二次がんという晩期毒性を来しうる。中間PET陰性であればブレオマイシンbleomycinブレオマイシン（bleomycin）bleomycin（ブレオマイシン）を省略できる場合があり、治癒後は心血管疾患、甲状腺機能低下hypothyroidism甲状腺機能低下（hypothyroidism）hypothyroidism（甲状腺機能低下）、肺障害、不妊などを長期に追跡する。

HLと非ホジキンリンパ腫の比較

まとめ

• HLはCD30陽性・CD15陽性のHRS細胞S cellS細胞（S cell）S cell（S細胞）と豊富な反応性炎症細胞からなるB細胞系腫瘍で、隣接リンパ節へ連続的に進展する。
• 約70%がEBウイルスEpstein-Barr virusEBウイルス（Epstein-Barr virus）Epstein-Barr virus（EBウイルス）感染と関連し、確定診断にはリンパ節構築を保つ切除生検excisional biopsy切除生検（excisional biopsy）excisional biopsy（切除生検）が原則必要である。
• 病期はFDG-PET/CTFDG PET/CTFDG-PET/CT（FDG PET/CT）FDG PET/CT（FDG-PET/CT）とAnn Arbor/Lugano分類Ann Arbor/Lugano classificationAnn Arbor/Lugano分類（Ann Arbor/Lugano classification）Ann Arbor/Lugano classification（Ann Arbor/Lugano分類）で評価し、巨大腫瘤bulky disease巨大腫瘤（bulky disease）bulky disease（巨大腫瘤）・B症状・中間PET反応を治療選択therapeutic options治療選択（therapeutic options）therapeutic options（治療選択）に組み込む。
• 限局期はABVD±放射線、進行期progressive stage進行期（progressive stage）progressive stage（進行期）はニボルマブnivolumabニボルマブ（nivolumab）nivolumab（ニボルマブ）併用やブレンツキシマブ ベドチンbrentuximab vedotinブレンツキシマブ ベドチン（brentuximab vedotin）brentuximab vedotin（ブレンツキシマブ ベドチン）併用など現代的なレジメンを選び、高い治癒率と晩期毒性最小化を両立させる。