ホジキンリンパ腫

🧠 全体像：ホジキンリンパ腫 Hodgkin lymphoma, HL ホジキンリンパ腫（Hodgkin lymphoma, HL） Hodgkin lymphoma, HL（ホジキンリンパ腫） （HL）は、少数の腫瘍性Hodgkin/Reed-Sternberg（HRS）細胞と、それを取り囲む豊富な反応性炎症 reactive inflammation 反応性炎症（reactive inflammation） reactive inflammation（反応性炎症） 細胞からなるB細胞系腫瘍である。隣接するリンパ節領域 lymph node region リンパ節領域（lymph node region） lymph node region（リンパ節領域） へ連続的（段階的）に進展する点が非ホジキンリンパ腫 non-Hodgkin lymphoma, NHL 非ホジキンリンパ腫（non-Hodgkin lymphoma, NHL） non-Hodgkin lymphoma, NHL（非ホジキンリンパ腫） と大きく異なり、進行期progressive stage 進行期（progressive stage）progressive stage（進行期） であっても化学療法・免疫療法・放射線療法の組み合わせで高い治癒率が得られる。学習の幹は「無痛性の頸部・鎖骨上Supraclavicular 鎖骨上（Supraclavicular）Supraclavicular（鎖骨上） リンパ節腫脹＋B症状で疑う→リンパ節切除生検 excisional biopsy 切除生検（excisional biopsy） excisional biopsy（切除生検） でHRS細胞 S cell S細胞（S cell） S cell（S細胞） （CD30CD30（CD30）陽性・CD15陽性）を確認する→PET/CTPET/CT（positron emission tomography–computed tomography）とAnn Arbor分類 Ann Arbor staging Ann Arbor分類（Ann Arbor staging） Ann Arbor staging（Ann Arbor分類） で病期評価する→限局期は化学療法±放射線、進行期progressive stage 進行期（progressive stage）progressive stage（進行期） はPETPET（positron emission tomography）反応適応化学療法で治療強度を個別化する」。

病態

HLは胚中心B細胞 germinal center B cell 胚中心B細胞（germinal center B cell） germinal center B cell（胚中心B細胞） に由来するが、HRS細胞 S cell S細胞（S cell） S cell（S細胞） は正常B細胞マーカーの多くを喪失し、CD30・CD15を発現するという特異な免疫表現型 Immunophenotype 免疫表現型（Immunophenotype） Immunophenotype（免疫表現型） を示す。HRS細胞 S cell S細胞（S cell） S cell（S細胞） 自体は病変全体のごく一部を占めるにすぎず、大部分は炎症細胞からなる反応性の背景である。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='germinal center B cell'>胚中心B細胞</span>由来の腫瘍細胞"] --> B["正常B細胞マーカーを喪失し<span class='jp-term jp-term-diagram' title='CD30'>CD30</span>・CD15を発現：HR<span class='jp-term jp-term-diagram' title='S cell'>S細胞</span>"]
    B --> C["サイトカイン（IL-5、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transforming growth factor-beta'>TGF-β</span>、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='interleukin-13'>IL-13</span>など）を分泌"]
    C --> D["好酸球・形質細胞・マクロファージなど豊富な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='reactive inflammation'>反応性炎症</span>細胞を誘導"]
    B --> E["PDリガンドを発現し周囲T細胞の攻撃を抑制"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='immune evasion'>免疫回避</span>によりHR<span class='jp-term jp-term-diagram' title='S cell'>S細胞</span>が生存"]
    A --> G["単一<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lymph node region'>リンパ節領域</span>から隣接領域へ連続的に進展"]

💡 EBVEBV（Epstein-Barr virus）陽性例ではHRS細胞 S cell S細胞（S cell） S cell（S細胞） 内にクローン性のウイルスゲノムが検出され、EBVが発症に関与すると考えられている。ただしEBV関連率を「約70%」という一つの数字で固定しない——EBER in situ hybridizationまたはLMP-1免疫染色を用いた14研究1,546例の国際データではEBV陽性は全体の40%で、混合細胞型mixed cellularity 混合細胞型（mixed cellularity）mixed cellularity（混合細胞型） は結節硬化型 nodular sclerosis 結節硬化型（nodular sclerosis） nodular sclerosis（結節硬化型） よりEBV陽性のオッズ odds オッズ（odds） odds（オッズ） が有意に高かった（0〜14歳でOR 7.3、15〜49歳で13.4、50歳以上で4.9）。民族（ヒスパニックは白人に対しOR 4.1）や性（若年成人男性は女性に対しOR 2.5）でも動く¹。中国北部の157例ではEBER陽性が39%で、小児・思春期のEBV陽性混合細胞型 mixed cellularity 混合細胞型（mixed cellularity） mixed cellularity（混合細胞型） と若年成人のEBV陰性結節硬化型 nodular sclerosis 結節硬化型（nodular sclerosis） nodular sclerosis（結節硬化型） という二峰性を示し、オランダの515例コホートとは年齢分布・組織型・EBV状態が大きく異なった²。一方、マラウイの前向きコホートでは腫瘍24例中18例（75%）がEBV陽性で、HIVHIV（human immunodeficiency virus）陰性が20例中14例（70%）、HIV陽性は4例全例（100%）であった³。すなわちEBV陽性率は組織型（混合細胞型mixed cellularity混合細胞型（mixed cellularity）mixed cellularity（混合細胞型）・リンパ球減少型lymphocyte depletion リンパ球減少型（lymphocyte depletion）lymphocyte depletion（リンパ球減少型） で高く、結節硬化型nodular sclerosis 結節硬化型（nodular sclerosis）nodular sclerosis（結節硬化型） で低い）に加え、地域・年齢・HIV状態で大きく変わる。

組織亜型

💡 現代の治療プロトコルのもとでは、古典的HLの4亜型の予後差はほとんど失われている。WHOWHO（World Health Organization）第5版は、それでも亜型を記載するのは疫学研究・トランスレーショナル研究のためであり、亜型ごとに臨床像が異なるからだとしている⁴。かつては「リンパ球豊富型lymphocyte rich リンパ球豊富型（lymphocyte rich）lymphocyte rich（リンパ球豊富型） は予後良好、リンパ球減少型lymphocyte depletion リンパ球減少型（lymphocyte depletion）lymphocyte depletion（リンパ球減少型） は最も予後不良」と整理されたが、これは歴史的な位置づけである。

古典的HLのHRS細胞 S cell S細胞（S cell） S cell（S細胞） は典型的にCD30陽性、CD15陽性、CD45陰性で、B細胞マーカー（CD20など）は陰性か弱陽性にとどまる。

臨床像

• 無痛性の頸部・鎖骨上Supraclavicular 鎖骨上（Supraclavicular）Supraclavicular（鎖骨上） リンパ節腫脹として発症することが多い
• 縦隔腫瘤mediastinal mass 縦隔腫瘤（mediastinal mass）mediastinal mass（縦隔腫瘤） による咳、胸痛、呼吸困難
• B症状：38℃を超える原因不明の発熱、寝具を替えるほどの盗汗 night sweats盗汗（night sweats） night sweats（盗汗）、6か月で10%を超える体重減少
• 全身性掻痒感 itch掻痒感（itch） itch（掻痒感）、倦怠感、まれに飲酒後のリンパ節痛
• 進行期progressive stage 進行期（progressive stage）progressive stage（進行期） では脾・肝・骨髄・骨などへの節外病変

⚠️ Pel-Ebstein型Pel-Ebstein pattern Pel-Ebstein型（Pel-Ebstein pattern）Pel-Ebstein pattern（Pel-Ebstein型） の周期熱 periodic fever 周期熱（periodic fever） periodic fever（周期熱） は古典的な記述として知られるが特異度は低く、単独で診断根拠にはしない。

💡 皮膚所見が先に出ることがある。 成人になって新たに生じた全身の魚鱗様落屑 desquamation 落屑（desquamation） desquamation（落屑） （後天性魚鱗癬ichthyosis魚鱗癬（ichthyosis）ichthyosis（魚鱗癬））は本症を代表とする悪性リンパ腫 malignant lymphoma 悪性リンパ腫（malignant lymphoma） malignant lymphoma（悪性リンパ腫） のパラネオプラスティック徴候 paraneoplastic sign パラネオプラスティック徴候（paraneoplastic sign） paraneoplastic sign（パラネオプラスティック徴候） として知られ、先天性魚鱗癬 ichthyosis 魚鱗癬（ichthyosis） ichthyosis（魚鱗癬） とは分けて考える。⚠️ 掻痒・寝汗night sweat寝汗（night sweat）night sweat（寝汗）と並んで、リンパ節腫脹より先に受診の契機になりうる。

診断

flowchart TD
    A["持続する<span class='jp-term jp-term-diagram' title='painless lymphadenopathy'>無痛性リンパ節腫脹</span>／B症状"] --> B["リンパ節<span class='jp-term jp-term-diagram' title='excisional biopsy'>切除生検</span>（構築を保つ生検が重要）"]
    B --> C["形態＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='immunohistochemistry (IHC)'>免疫組織化学</span>でHR<span class='jp-term jp-term-diagram' title='S cell'>S細胞</span>・病型を確定"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='FDG PET/CT'>FDG-PET/CT</span>＋血算・肝腎機能・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lactate dehydrogenase'>LDH</span>・アルブミンなど"]
    D --> E["Ann Arbor/Lugano病期＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bulky disease'>巨大腫瘤</span>・リスク因子を評価"]
    E --> F["限局期／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='progressive stage'>進行期</span>別の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='treatment strategy'>治療方針</span>を決定"]
    F --> G["中間<span class='jp-term jp-term-diagram' title='positron emission tomography'>PET</span>で反応を再評価し治療強度を調整"]

HRS細胞 S cell S細胞（S cell） S cell（S細胞） は病変中に少数しか存在しないため、細針吸引fine-needle aspiration, FNA 細針吸引（fine-needle aspiration, FNA）fine-needle aspiration, FNA（細針吸引） だけでは診断が不十分になりやすく、リンパ節構築を保った切除生検 excisional biopsy 切除生検（excisional biopsy） excisional biopsy（切除生検） が重要である。FDG-PET/CTFDG-PET/CT（FDG PET/CT）は病期診断 staging病期診断（staging） staging（病期診断）・治療反応評価の中心で、病変の代謝活性を高感度に検出できるため骨髄生検 bone marrow biopsy 骨髄生検（bone marrow biopsy） bone marrow biopsy（骨髄生検） はルーチンには行わない。

Ann Arbor/Lugano病期分類

B症状の有無でA/Bを付し、巨大腫瘤bulky disease 巨大腫瘤（bulky disease）bulky disease（巨大腫瘤） の有無は病期と別に治療方針 treatment strategy 治療方針（treatment strategy） treatment strategy（治療方針） 決定に用いる。進行期progressive stage 進行期（progressive stage）progressive stage（進行期） の国際予後スコア International Prognostic Score, IPS 国際予後スコア（International Prognostic Score, IPS） International Prognostic Score, IPS（国際予後スコア） （IPS）はアルブミン低値、Hb低値、男性、45歳以上、病期IV、白血球増多leukocytosis白血球増多（leukocytosis）leukocytosis（白血球増多）、リンパ球減少lymphopenia リンパ球減少（lymphopenia）lymphopenia（リンパ球減少） の7項目からなるが、現代の治療成績・PET適応化学療法のもとでは元来の生存率 survival 生存率（survival） survival（生存率） の数値をそのまま個別予後には当てはめない。

治療

flowchart TD
    A["古典的HLを診断"] --> B{"限局期か<span class='jp-term jp-term-diagram' title='progressive stage'>進行期</span>か"}
    B -->|"限局期"| C["短期の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='multi-agent chemotherapy (combination chemotherapy)'>多剤化学療法</span>を開始"]
    C --> D["中間<span class='jp-term jp-term-diagram' title='positron emission tomography'>PET</span>で反応評価"]
    D --> E["化学療法継続、または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='involved-site radiation therapy'>病変部位放射線療法</span>を個別化"]
    B -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='progressive stage'>進行期</span>"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nivolumab'>ニボルマブ</span>併用、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='brentuximab vedotin'>ブレンツキシマブ ベドチン</span>併用、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='positron emission tomography'>PET</span>適応化学療法などを患者背景で選択"]
    F --> G["中間<span class='jp-term jp-term-diagram' title='positron emission tomography'>PET</span>反応に基づき治療を調整"]

• 限局期：短期の多剤化学療法 multi-agent chemotherapy (combination chemotherapy) 多剤化学療法（multi-agent chemotherapy (combination chemotherapy)） multi-agent chemotherapy (combination chemotherapy)（多剤化学療法） （ABVD：ドキソルビシンdoxorubicinドキソルビシン（doxorubicin）doxorubicin（ドキソルビシン）・ブレオマイシンbleomycinブレオマイシン（bleomycin）bleomycin（ブレオマイシン）・ビンブラスチンvinblastineビンブラスチン（vinblastine）vinblastine（ビンブラスチン）・ダカルバジンdacarbazineダカルバジン（dacarbazine）dacarbazine（ダカルバジン））と病変部位放射線療法 involved-site radiation therapy 病変部位放射線療法（involved-site radiation therapy） involved-site radiation therapy（病変部位放射線療法） を組み合わせるか、PET反応が良好なら放射線を省略することがある。
• 進行期progressive stage進行期（progressive stage）progressive stage（進行期）：ニボルマブnivolumabニボルマブ（nivolumab）nivolumab（ニボルマブ）併用AVD（ブレオマイシンbleomycin ブレオマイシン（bleomycin）bleomycin（ブレオマイシン） を除いた3剤に免疫チェックポイント阻害薬 immune checkpoint inhibitor (ICI) 免疫チェックポイント阻害薬（immune checkpoint inhibitor (ICI)） immune checkpoint inhibitor (ICI)（免疫チェックポイント阻害薬） を追加）、ブレンツキシマブ ベドチンbrentuximab vedotinブレンツキシマブ ベドチン（brentuximab vedotin）brentuximab vedotin（ブレンツキシマブ ベドチン）併用AVD、PET適応ABVDなどを患者背景に合わせて選択する。「ABVD不応後に一律強化療法へ進む」という固定順序ではない。
• 再発・難治例relapsed or refractory disease再発・難治例（relapsed or refractory disease）relapsed or refractory disease（再発・難治例）：救援療法 salvage therapy 救援療法（salvage therapy） salvage therapy（救援療法） 後の自家造血幹細胞移植 autologous hematopoietic stem cell transplantation (ASCT)自家造血幹細胞移植（autologous hematopoietic stem cell transplantation (ASCT)） autologous hematopoietic stem cell transplantation (ASCT)（自家造血幹細胞移植）、ブレンツキシマブ ベドチンbrentuximab vedotinブレンツキシマブ ベドチン（brentuximab vedotin）brentuximab vedotin（ブレンツキシマブ ベドチン）、PD-1阻害薬などを組み合わせる。

⚠️ ブレオマイシンbleomycin ブレオマイシン（bleomycin）bleomycin（ブレオマイシン） は肺障害、アントラサイクリン系anthracyclines アントラサイクリン系（anthracyclines）anthracyclines（アントラサイクリン系） （ドキソルビシンdoxorubicin ドキソルビシン（doxorubicin）doxorubicin（ドキソルビシン） など）は心毒性、放射線・強化化学療法は二次がんという晩期毒性 late toxicity 晩期毒性（late toxicity） late toxicity（晩期毒性） を来しうる。中間PET陰性であればブレオマイシン bleomycin ブレオマイシン（bleomycin） bleomycin（ブレオマイシン） を省略できる場合があり、治癒後は心血管疾患、甲状腺機能低下hypothyroidism甲状腺機能低下（hypothyroidism）hypothyroidism（甲状腺機能低下）、肺障害、不妊などを長期に追跡する。

💡 どのレジメンをどの時点に置くかは国によって違う。 日本血液学会の造血器腫瘍 hematologic malignancy 造血器腫瘍（hematologic malignancy） hematologic malignancy（造血器腫瘍） 診療ガイドライン（2024年版）は、限局期の標準治療を化学療法（代表はABVD療法）と病巣 lesion (focal) 病巣（lesion (focal)） lesion (focal)（病巣） 部放射線療法（ISRT）の併用とし、進行期progressive stage 進行期（progressive stage）progressive stage（進行期） の初回治療としてABVD療法6もしくは8コース、またはブレンツキシマブ ベドチン brentuximab vedotin ブレンツキシマブ ベドチン（brentuximab vedotin） brentuximab vedotin（ブレンツキシマブ ベドチン） 併用AVD療法6コースを推奨している。ニボルマブnivolumabニボルマブ（nivolumab）nivolumab（ニボルマブ）・ペムブロリズマブpembrolizumab ペムブロリズマブ（pembrolizumab）pembrolizumab（ペムブロリズマブ） は再発・難治例 relapsed or refractory disease 再発・難治例（relapsed or refractory disease） relapsed or refractory disease（再発・難治例） および自家移植 autograft 自家移植（autograft） autograft（自家移植） 前の救援療法 salvage therapy 救援療法（salvage therapy） salvage therapy（救援療法） の選択肢として挙げられており、進行期progressive stage 進行期（progressive stage）progressive stage（進行期） の初回治療のレジメンには挙がっていない⁵。上のニボルマブ nivolumab ニボルマブ（nivolumab） nivolumab（ニボルマブ） 併用AVDは国外の試験成績に基づく位置づけなので、「初回治療の第一選択」と一括りにせず、どの国のどの文書での位置づけかを分けて覚える。

歴史：MOPPからABVDへ

1970年以前のHLは、放射線療法および／または単剤化学療法 single-agent chemotherapy 単剤化学療法（single-agent chemotherapy） single-agent chemotherapy（単剤化学療法） で治療される致死的なリンパ腫だった。現在のように多剤併用化学療法 multi-agent chemotherapy 多剤併用化学療法（multi-agent chemotherapy） multi-agent chemotherapy（多剤併用化学療法） で治癒が大きく期待できる病気になったのは、この半世紀の変化である⁶。ABVDが基軸になる前の標準治療がMOPP療法——Mechlorethamine（メクロレタミンmechlorethamineメクロレタミン（mechlorethamine）mechlorethamine（メクロレタミン）。ナイトロジェンマスタードnitrogen mustardナイトロジェンマスタード（nitrogen mustard）nitrogen mustard（ナイトロジェンマスタード）。日本では未承認）・Oncovin（ビンクリスチンvincristineビンクリスチン（vincristine）vincristine（ビンクリスチン）の商品名）・Procarbazine（プロカルバジンprocarbazineプロカルバジン（procarbazine）procarbazine（プロカルバジン））・Prednisone（プレドニゾンprednisoneプレドニゾン（prednisone）prednisone（プレドニゾン））の4剤併用——である⁵。ミラノがん研究所で開発されたABVDが1990年代の北米でHL治療の基軸に選ばれたのは、MOPPと比べて有効性が高く、骨髄毒性bone marrow toxicity 骨髄毒性（bone marrow toxicity）bone marrow toxicity（骨髄毒性） と性腺毒性が小さかったためである⁶。

⚠️ 二次性白血病secondary leukemia 二次性白血病（secondary leukemia）secondary leukemia（二次性白血病） の実測が「アルキル化薬alkylating agent アルキル化薬（alkylating agent）alkylating agent（アルキル化薬） を外す」根拠になった。 1965〜1982年に治療されたHL 1,329例（追跡期間中央値 median duration 期間中央値（median duration） median duration（期間中央値） 9.5年）では、白血病は放射線療法のみの症例で1例も記録されず、放射線＋MOPPで12年推定10.2%±5.2%、放射線＋ABVDで0だった。放射線療法の不成功後に救援としてMOPPを受けた群ではさらに高く15.5%±7.4%に達している。原著の結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） は「アルキル化薬alkylating agentアルキル化薬（alkylating agent）alkylating agent（アルキル化薬）・プロカルバジンprocarbazineプロカルバジン（procarbazine）procarbazine（プロカルバジン）・ニトロソウレアnitrosourea ニトロソウレア（nitrosourea）nitrosourea（ニトロソウレア） 誘導体といった特定の薬剤を、治癒を目指しうる治療から外すことで、二次腫瘍second malignancy 二次腫瘍（second malignancy）second malignancy（二次腫瘍） の発生率 incidence 発生率（incidence） incidence（発生率） を大きく減らせる」である⁸。

💡 なぜアルキル化薬 alkylating agent アルキル化薬（alkylating agent） alkylating agent（アルキル化薬） を含むレジメンだけが不妊と二次性白血病 secondary leukemia 二次性白血病（secondary leukemia） secondary leukemia（二次性白血病） を残すのか。 メクロレタミンmechlorethamine メクロレタミン（mechlorethamine）mechlorethamine（メクロレタミン） とプロカルバジン procarbazine プロカルバジン（procarbazine） procarbazine（プロカルバジン） はDNADNA（deoxyribonucleic acid）をアルキル化 alkylationアルキル化（alkylation） alkylation（アルキル化）・架橋して細胞を殺すが、この作用は分裂の速い腫瘍細胞だけを選ばず、増殖能proliferation 増殖能（proliferation）proliferation（増殖能） を保つ正常な幹細胞——造血幹細胞と精祖細胞 spermatogonium 精祖細胞（spermatogonium） spermatogonium（精祖細胞） ——にも同じように及ぶ。精祖細胞spermatogonium 精祖細胞（spermatogonium）spermatogonium（精祖細胞） が枯渇すれば精子形成の供給源そのものが失われるため無精子症azoospermia 無精子症（azoospermia）azoospermia（無精子症） が回復しない（実測でMOPP後の回復は21例中3例）。造血幹細胞のDNA損傷が修復し損ねた変異として残れば、数年の潜伏を経て治療関連の骨髄異形成症候群 myelodysplastic syndrome骨髄異形成症候群（myelodysplastic syndrome） myelodysplastic syndrome（骨髄異形成症候群）・急性骨髄性白血病acute myeloid leukemia, AML急性骨髄性白血病（acute myeloid leukemia, AML）acute myeloid leukemia, AML（急性骨髄性白血病）として現れる。ABVDがMOPPを置き換えたのは「MOPPが効かないから」ではなく、同等以上の治癒率をこの2つの代償なしに得られるからである。⭐ HLが若年者に多く、治癒したあと数十年を生きることが前提の疾患である、という事情がこの判断の背景にある。

⚠️ アルキル化薬alkylating agent アルキル化薬（alkylating agent）alkylating agent（アルキル化薬） とプロカルバジン procarbazine プロカルバジン（procarbazine） procarbazine（プロカルバジン） を含むレジメンがHL治療から消えたわけではない。 増量BEACOPP療法はシクロホスファミド cyclophosphamide シクロホスファミド（cyclophosphamide） cyclophosphamide（シクロホスファミド） とプロカルバジン procarbazine プロカルバジン（procarbazine） procarbazine（プロカルバジン） を含み、上記の総説はGHSG HD9試験の値として、二次性の急性骨髄性白血病 acute myeloid leukemia, AML急性骨髄性白血病（acute myeloid leukemia, AML） acute myeloid leukemia, AML（急性骨髄性白血病）・骨髄異形成症候群myelodysplastic syndrome 骨髄異形成症候群（myelodysplastic syndrome）myelodysplastic syndrome（骨髄異形成症候群） の10年累積発症率 cumulative incidence 累積発症率（cumulative incidence） cumulative incidence（累積発症率） が増量BEACOPP 3.2%に対しABVD/COPP 0.4%（P=0.03）であったことを引いている。増量BEACOPPが全生存 overall survival (OS) 全生存（overall survival (OS)） overall survival (OS)（全生存） でABVDに優ることを示せなかった結果として、ABVDは北米および欧州以外の多くの国で標準であり続けた⁶。⚠️ 国内のガイドラインも増量BEACOPPを外していない。 日本血液学会 造血器腫瘍hematologic malignancy 造血器腫瘍（hematologic malignancy）hematologic malignancy（造血器腫瘍） 診療ガイドライン2024年版のCQ6は、初発進行期 progressive stage 進行期（progressive stage） progressive stage（進行期） CHLの標準治療（推奨グレード カテゴリー1）を「中間PETによる層別化治療 stratified medical therapy 層別化治療（stratified medical therapy） stratified medical therapy（層別化治療） （ABVD or ABVD/増量BEACOPP療法）、もしくはブレンツキシマブ ベドチン brentuximab vedotin ブレンツキシマブ ベドチン（brentuximab vedotin） brentuximab vedotin（ブレンツキシマブ ベドチン） 併用AVD療法」としており、PET-2陽性例で増量BEACOPPへ切り替える枝がカテゴリー1推奨の中にある（CQ2も陽性例に増量BEACOPP 4コースを挙げ、国内エビデンスとしてJCOG1305を引く）。総論common features 総論（common features）common features（総論） が挙げるABVD 6/8コースは、CQ6では層別化治療stratified medical therapy 層別化治療（stratified medical therapy）stratified medical therapy（層別化治療） を行わない場合の選択肢という位置づけである⁵。⭐ 増量BEACOPPは「毒性が強いので使わない薬」ではなく、中間PETで効果不十分と分かった患者に取っておく強い枝として残っている。

HLと非ホジキンリンパ腫の比較

まとめ

• HLはCD30陽性・CD15陽性のHRS細胞 S cell S細胞（S cell） S cell（S細胞） と豊富な反応性炎症 reactive inflammation 反応性炎症（reactive inflammation） reactive inflammation（反応性炎症） 細胞からなるB細胞系腫瘍で、隣接リンパ節へ連続的に進展する。
• EBV関連率は「約70%」と一つの数字で固定できず、国際データ全体では40%、組織型（混合細胞型mixed cellularity混合細胞型（mixed cellularity）mixed cellularity（混合細胞型）・リンパ球減少型lymphocyte depletion リンパ球減少型（lymphocyte depletion）lymphocyte depletion（リンパ球減少型） で高く結節硬化型 nodular sclerosis 結節硬化型（nodular sclerosis） nodular sclerosis（結節硬化型） で低い）・地域・年齢・HIV状態で大きく変わる。確定診断にはリンパ節構築を保つ切除生検 excisional biopsy 切除生検（excisional biopsy） excisional biopsy（切除生検） が原則必要である。
• 病期はFDG-PET/CTとAnn Arbor/Lugano分類 Ann Arbor/Lugano classification Ann Arbor/Lugano分類（Ann Arbor/Lugano classification） Ann Arbor/Lugano classification（Ann Arbor/Lugano分類） で評価し、巨大腫瘤bulky disease巨大腫瘤（bulky disease）bulky disease（巨大腫瘤）・B症状・中間PET反応を治療選択 therapeutic options 治療選択（therapeutic options） therapeutic options（治療選択） に組み込む。
• 限局期はABVD±放射線、進行期progressive stage 進行期（progressive stage）progressive stage（進行期） はニボルマブ nivolumab ニボルマブ（nivolumab） nivolumab（ニボルマブ） 併用やブレンツキシマブ ベドチン brentuximab vedotin ブレンツキシマブ ベドチン（brentuximab vedotin） brentuximab vedotin（ブレンツキシマブ ベドチン） 併用など現代的なレジメンを選び、高い治癒率と晩期毒性 late toxicity 晩期毒性（late toxicity） late toxicity（晩期毒性） 最小化を両立させる。国内のガイドライン（2024年版）は進行期 progressive stage 進行期（progressive stage） progressive stage（進行期） の初回治療をABVDまたはブレンツキシマブ ベドチン brentuximab vedotin ブレンツキシマブ ベドチン（brentuximab vedotin） brentuximab vedotin（ブレンツキシマブ ベドチン） 併用AVDとし、抗PD-1抗体anti-PD-1 antibody 抗PD-1抗体（anti-PD-1 antibody）anti-PD-1 antibody（抗PD-1抗体） は再発・難治例 relapsed or refractory disease 再発・難治例（relapsed or refractory disease） relapsed or refractory disease（再発・難治例） に置いている。
• 歴史的な標準治療だったMOPP療法（メクロレタミンmechlorethamineメクロレタミン（mechlorethamine）mechlorethamine（メクロレタミン）・ビンクリスチンvincristineビンクリスチン（vincristine）vincristine（ビンクリスチン）・プロカルバジンprocarbazineプロカルバジン（procarbazine）procarbazine（プロカルバジン）・プレドニゾンprednisoneプレドニゾン（prednisone）prednisone（プレドニゾン））がABVDへ置き換わった理由は、有効性の差だけではない。アルキル化薬alkylating agent アルキル化薬（alkylating agent）alkylating agent（アルキル化薬） に由来する二次性白血病 secondary leukemia 二次性白血病（secondary leukemia） secondary leukemia（二次性白血病） と不妊を避けられることが決め手で、治癒後の数十年を守るという発想がここから始まっている。