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胸痛
Chest pain
- 臓器系
- 循環器呼吸器
- 科目
- Cardiology
- トピック
- 循環器 A-27：胸痛症候群の鑑別診断
- 関連疾患
- Dressler症候群エキノコックス症サルコイドーシスたこつぼ症候群ペストホジキンリンパ腫マルファン症候群ライム病ロイス・ディーツ症候群一酸化炭素中毒家族性地中海熱気胸急性冠症候群急性胸部症候群急性心膜炎胸水胸腺腫胸部外傷（肋骨骨折・血胸・外傷性気胸・フレイルチェスト）結核市中肺炎縦隔炎縦隔腫瘍上室性頻拍症心筋炎深部静脈血栓症大動脈解離肺癌肺血栓塞栓症肺高血圧症肺動脈瘤肥大型心筋症慢性冠症候群（安定狭心症）
- 起因薬
- 5-フルオロウラシルL-グルタミンアデノシンアルグルコシダーゼアルファコカインシアノアクリレートスマトリプタンスルプロストンテルリプレシンメチセルジドメチルエルゴメトリンルマカフトル
- スコア
- Eckardtスコア
🧠 全体像：胸痛の初期対応は「何の病気か」を当てるより先に、放置すれば数分〜数時間で致死的になる4つの病態——急性冠症候群acute coronary syndrome, ACS急性冠症候群（acute coronary syndrome, ACS）acute coronary syndrome, ACS（急性冠症候群）、大動脈解離aortic dissection大動脈解離（aortic dissection）aortic dissection（大動脈解離）、肺血栓塞栓症pulmonary embolism, PE肺血栓塞栓症（pulmonary embolism, PE）pulmonary embolism, PE（肺血栓塞栓症）、緊張性気胸tension pneumothorax緊張性気胸（tension pneumothorax）tension pneumothorax（緊張性気胸）——を除外することに軸足を置く。この4つは症状の強さでは選別できず、発症様式Onset発症様式（Onset）Onset（発症様式）・性状・放散パターン・随伴するバイタルサインvital signバイタルサイン（vital sign）vital sign（バイタルサイン）異常から拾う。除外が終わって初めて、心膜・胸膜・胸壁・消化管など由来臓器別の鑑別に進む。
由来臓器で捉える
由来臓器を意識すると、性状と随伴症状の読み方が変わる。
| 由来 | 性状の手掛かり | 随伴・状況 |
|---|---|---|
| 心筋虚血myocardial ischemia心筋虚血（myocardial ischemia）myocardial ischemia（心筋虚血）性 | 胸骨後部retrosternal胸骨後部（retrosternal）retrosternal（胸骨後部）の圧迫感・絞扼感constricting sensation絞扼感（constricting sensation）constricting sensation（絞扼感） | 労作・ストレスで誘発、冷汗cold sweat冷汗（cold sweat）cold sweat（冷汗）・悪心・呼吸困難を伴う |
| 心膜性 | 鋭い胸膜性の痛み | 吸気・仰臥位で増悪、前屈anteflexion前屈（anteflexion）anteflexion（前屈）で軽快。心膜摩擦音pericardial friction rub心膜摩擦音（pericardial friction rub）pericardial friction rub（心膜摩擦音）を伴う |
| 大血管性Macrovascular大血管性（Macrovascular）Macrovascular（大血管性） | 突然発症の引き裂かれるような痛み | 血圧・脈拍の左右差、痛みが移動する |
| 肺・胸膜性 | 胸膜性（吸気・咳で増悪） | 突然の呼吸困難、頻脈・頻呼吸、片側呼吸音低下 |
| 胸壁・筋骨格性 | 限局性、触診・体動で再現 | 外傷歴、姿勢による増悪 |
| 縦隔・腫瘍性 | 持続性、緩徐進行性slowly progressive緩徐進行性（slowly progressive）slowly progressive（緩徐進行性） | 咳、体重減少、リンパ節腫大 |
| 中毒・全身性 | 非特異的、労作と無関係indifference無関係（indifference）indifference（無関係） | 曝露歴、意識障害を伴うことがある |
| 神経障害性neuropathic神経障害性（neuropathic）neuropathic（神経障害性）・皮膚性 | 灼熱感・電撃様electric-shock-like電撃様（electric-shock-like）electric-shock-like（電撃様）、一皮膚分節Dermatomes皮膚分節（Dermatomes）Dermatomes（皮膚分節）に限局 | 帯状疱疹（発疹出現前後）、肋間神経Intercostal nerves肋間神経（Intercostal nerves）Intercostal nerves（肋間神経）痛 |
| 心因性psychogenic心因性（psychogenic）psychogenic（心因性）・機能性 | 非特異的、若年者に多い | 過換気hyperventilation過換気（hyperventilation）hyperventilation（過換気）、不安症状。ただし除外診断diagnosis of exclusion除外診断（diagnosis of exclusion）diagnosis of exclusion（除外診断）であり最初に飛びつかない |
⭐ 部位だけで由来を確定できない。心筋虚血myocardial ischemia心筋虚血（myocardial ischemia）myocardial ischemia（心筋虚血）が心窩部痛epigastric pain心窩部痛（epigastric pain）epigastric pain（心窩部痛）として、大動脈解離aortic dissection大動脈解離（aortic dissection）aortic dissection（大動脈解離）が肩甲間痛interscapular pain肩甲間痛（interscapular pain）interscapular pain（肩甲間痛）として現れることは珍しくない。
見逃してはいけない4つの胸痛
⚠️ 以下は発症から治療までの時間が予後を決める。症状の強さではなく、この型に当てはまるかどうかで動く。
| 病態 | 性状・放散 | 随伴する危険徴候red flag危険徴候（red flag）red flag（危険徴候） | 初期対応 |
|---|---|---|---|
| 急性冠症候群acute coronary syndrome, ACS急性冠症候群（acute coronary syndrome, ACS）acute coronary syndrome, ACS（急性冠症候群） | 胸骨後retrosternal胸骨後（retrosternal）retrosternal（胸骨後）の圧迫感・絞扼感constricting sensation絞扼感（constricting sensation）constricting sensation（絞扼感）。上肢・肩・顎・背部・心窩部epigastric心窩部（epigastric）epigastric（心窩部）へ放散 | 冷汗cold sweat冷汗（cold sweat）cold sweat（冷汗）、悪心、呼吸困難、失神。20分を超えて持続 | 12誘導ECGを直ちに、STEMIなら再灌流を待たせない |
| 大動脈解離aortic dissection大動脈解離（aortic dissection）aortic dissection（大動脈解離） | 突然発症の引き裂かれるような胸背部痛chest-to-back pain胸背部痛（chest-to-back pain）chest-to-back pain（胸背部痛）。進展に伴い痛みが移動する | 血圧・脈拍の左右差、失神、神経脱落症状neurological deficit神経脱落症状（neurological deficit）neurological deficit（神経脱落症状） | 抗血小板antiplatelet抗血小板（antiplatelet）antiplatelet（抗血小板）・抗凝固薬を投与する前に鑑別する |
| 肺血栓塞栓症pulmonary embolism, PE肺血栓塞栓症（pulmonary embolism, PE）pulmonary embolism, PE（肺血栓塞栓症） | 突然の胸膜性胸痛pleuritic chest pain胸膜性胸痛（pleuritic chest pain）pleuritic chest pain（胸膜性胸痛）、呼吸困難 | 頻脈・頻呼吸、片側下肢腫脹・疼痛、失神 | 臨床的可能性を評価しCTPA等の画像検査へ |
| 緊張性気胸tension pneumothorax緊張性気胸（tension pneumothorax）tension pneumothorax（緊張性気胸） | 突然の片側胸膜性胸痛pleuritic chest pain胸膜性胸痛（pleuritic chest pain）pleuritic chest pain（胸膜性胸痛） | 呼吸窮迫、低血圧、頸静脈怒張jugular venous distension頸静脈怒張（jugular venous distension）jugular venous distension（頸静脈怒張）・気管偏位tracheal deviation気管偏位（tracheal deviation）tracheal deviation（気管偏位）（なくても否定しない） | 画像を待たず臨床診断で直ちに減圧する |
⚠️ 緊張性気胸tension pneumothorax緊張性気胸（tension pneumothorax）tension pneumothorax（緊張性気胸）は臨床診断である。 頸静脈怒張jugular venous distension頸静脈怒張（jugular venous distension）jugular venous distension（頸静脈怒張）や気管偏位tracheal deviation気管偏位（tracheal deviation）tracheal deviation（気管偏位）が乏しくても否定せず、画像検査の結果を待って減圧を遅らせない。
⚠️ 大動脈解離aortic dissection大動脈解離（aortic dissection）aortic dissection（大動脈解離）を心筋梗塞と誤認して抗血小板薬Antiplatelet drugs抗血小板薬（Antiplatelet drugs）Antiplatelet drugs（抗血小板薬）・抗凝固薬・血栓溶解薬Thrombolytics血栓溶解薬（Thrombolytics）Thrombolytics（血栓溶解薬）を投与すると致命的な出血を招く。胸痛＋血圧・脈拍の左右差は、この鑑別を最優先で促す所見である。
危険徴候となるバイタルサイン異常
⚠️ 以下を認めれば、鑑別を順番に進める前にABCの安定化とモニタリングを優先する。
| バイタル・所見 | 目安 |
|---|---|
| 呼吸数 | 24/分超、または呼吸補助筋accessory respiratory muscles呼吸補助筋（accessory respiratory muscles）accessory respiratory muscles（呼吸補助筋）を使用 |
| 酸素飽和度O₂ saturation酸素飽和度（O₂ saturation）O₂ saturation（酸素飽和度） | SpO₂ 90%未満 |
| 血圧 | 著明な低血圧・末梢循環不全peripheral hypoperfusion末梢循環不全（peripheral hypoperfusion）peripheral hypoperfusion（末梢循環不全）、または著明な高血圧 |
| 脈拍 | 高度な徐脈または頻脈 |
| 意識 | 低下・変容 |
| 心電図 | ST上昇、心室頻拍ventricular tachycardia, VT心室頻拍（ventricular tachycardia, VT）ventricular tachycardia, VT（心室頻拍）、高度房室ブロックhigh-degree AV block高度房室ブロック（high-degree AV block）high-degree AV block（高度房室ブロック） |
性状・体位・食事との関係が絞り込みに使える
| 手掛かり | 示唆する由来 |
|---|---|
| 労作・ストレスで誘発され、安静・硝酸薬nitrates硝酸薬（nitrates）nitrates（硝酸薬）で軽快する | 心筋虚血myocardial ischemia心筋虚血（myocardial ischemia）myocardial ischemia（心筋虚血）性（狭心痛angina狭心痛（angina）angina（狭心痛）） |
| 吸気・咳・体動で増悪する | 胸膜性・筋骨格性 |
| 仰臥位で増悪し前屈anteflexion前屈（anteflexion）anteflexion（前屈）で軽快する | 心膜性 |
| 食後・空腹時・体位で変化する | 消化管性（食道・胃） |
| 突然発症で発症時が最強 | 大血管性Macrovascular大血管性（Macrovascular）Macrovascular（大血管性）・肺塞栓・気胸などの破局的病態 |
💡 「安静・硝酸薬nitrates硝酸薬（nitrates）nitrates（硝酸薬）で軽快する」という反応は診断の補助にはなるが、反応した＝心臓由来と確定できるわけではない。食道攣縮esophageal spasm食道攣縮（esophageal spasm）esophageal spasm（食道攣縮）も硝酸薬nitrates硝酸薬（nitrates）nitrates（硝酸薬）に反応することがある。
評価の進め方
flowchart TD
A["胸痛"] --> B["ABC・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vital sign'>バイタルサイン</span>・12誘導ECG"]
B --> C{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='red flag'>危険徴候</span>・バイタル異常があるか"}
C -->|"あり"| D["致死的4病態を優先して除外"]
C -->|"なし"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Onset'>発症様式</span>・性状・放散<br>体位・呼吸・食事との関係を評価"]
D --> F["心電図・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='troponin'>トロポニン</span>・造影CT・D-dimerなど<br>病歴に応じて選択"]
E --> F
F --> G["由来臓器別の鑑別へ"]まとめ
- 胸痛では性状より先に、急性冠症候群acute coronary syndrome, ACS急性冠症候群（acute coronary syndrome, ACS）acute coronary syndrome, ACS（急性冠症候群）・大動脈解離aortic dissection大動脈解離（aortic dissection）aortic dissection（大動脈解離）・肺血栓塞栓症pulmonary embolism, PE肺血栓塞栓症（pulmonary embolism, PE）pulmonary embolism, PE（肺血栓塞栓症）・緊張性気胸tension pneumothorax緊張性気胸（tension pneumothorax）tension pneumothorax（緊張性気胸）という4つの致死的病態を除外する。
- 部位だけでは由来を確定できない。心筋虚血myocardial ischemia心筋虚血（myocardial ischemia）myocardial ischemia（心筋虚血）が心窩部痛epigastric pain心窩部痛（epigastric pain）epigastric pain（心窩部痛）として、大動脈解離aortic dissection大動脈解離（aortic dissection）aortic dissection（大動脈解離）が肩甲間痛interscapular pain肩甲間痛（interscapular pain）interscapular pain（肩甲間痛）として現れることがある。
- 引き裂かれるような突然の胸背部痛chest-to-back pain胸背部痛（chest-to-back pain）chest-to-back pain（胸背部痛）と血圧・脈拍の左右差は大動脈解離aortic dissection大動脈解離（aortic dissection）aortic dissection（大動脈解離）を示唆し、誤って抗血栓薬antithrombotic agent抗血栓薬（antithrombotic agent）antithrombotic agent（抗血栓薬）を投与しないよう最優先で鑑別する。
- 緊張性気胸tension pneumothorax緊張性気胸（tension pneumothorax）tension pneumothorax（緊張性気胸）は臨床診断であり、頸静脈怒張jugular venous distension頸静脈怒張（jugular venous distension）jugular venous distension（頸静脈怒張）・気管偏位tracheal deviation気管偏位（tracheal deviation）tracheal deviation（気管偏位）がなくても否定せず画像を待たず減圧する。
- 労作性exertional労作性（exertional）exertional（労作性）で安静・硝酸薬nitrates硝酸薬（nitrates）nitrates（硝酸薬）に軽快するパターンは心筋虚血myocardial ischemia心筋虚血（myocardial ischemia）myocardial ischemia（心筋虚血）を示唆するが、軽快した事実だけで心臓由来と確定はできない。