胸痛

🧠 全体像：胸痛の初期対応は「何の病気か」を当てるより先に、放置すれば数分〜数時間で致死的になる4つの病態——急性冠症候群 acute coronary syndrome急性冠症候群（acute coronary syndrome） acute coronary syndrome（急性冠症候群）、大動脈解離aortic dissection大動脈解離（aortic dissection）aortic dissection（大動脈解離）、肺血栓塞栓症pulmonary embolism, PE肺血栓塞栓症（pulmonary embolism, PE）pulmonary embolism, PE（肺血栓塞栓症）、緊張性気胸tension pneumothorax 緊張性気胸（tension pneumothorax）tension pneumothorax（緊張性気胸） ——を除外することに軸足を置く。この4つは症状の強さでは選別できず、発症様式Onset発症様式（Onset）Onset（発症様式）・性状・放散パターン・随伴するバイタルサイン vital sign バイタルサイン（vital sign） vital sign（バイタルサイン） 異常から拾う。除外が終わって初めて、心膜・胸膜・胸壁・消化管など由来臓器別の鑑別に進む。

由来臓器で捉える

由来臓器を意識すると、性状と随伴症状の読み方が変わる。

⭐ 部位だけで由来を確定できない。心筋虚血myocardial ischemia 心筋虚血（myocardial ischemia）myocardial ischemia（心筋虚血） が心窩部痛 epigastric pain 心窩部痛（epigastric pain） epigastric pain（心窩部痛） として、大動脈解離aortic dissection 大動脈解離（aortic dissection）aortic dissection（大動脈解離） が肩甲間痛 interscapular pain 肩甲間痛（interscapular pain） interscapular pain（肩甲間痛） として現れることは珍しくない。

⚠️ 「中毒・全身性」には投与中の薬も入る。 全身の血管をV1受容体経由で収縮させるテルリプレシンterlipressinテルリプレシン（terlipressin）terlipressin（テルリプレシン）（肝腎症候群Hepatorenal syndrome肝腎症候群（Hepatorenal syndrome）Hepatorenal syndrome（肝腎症候群）・食道胃静脈瘤出血esophagogastric variceal bleeding 食道胃静脈瘤出血（esophagogastric variceal bleeding）esophagogastric variceal bleeding（食道胃静脈瘤出血） に用いる）では、スペインの製品概要 Summary of Product Characteristics (SmPC) 製品概要（Summary of Product Characteristics (SmPC)） Summary of Product Characteristics (SmPC)（製品概要） が胸痛を「よくある」副作用に、心筋梗塞・torsade de pointesを「ときどきある」副作用に挙げ、肝腎症候群Hepatorenal syndrome 肝腎症候群（Hepatorenal syndrome）Hepatorenal syndrome（肝腎症候群） の患者では心筋虚血 myocardial ischemia心筋虚血（myocardial ischemia） myocardial ischemia（心筋虚血）・不整脈のリスクが高まるとして虚血の徴候を綿密に監視するよう求めている²。米国添付文書は進行中の冠動脈虚血を禁忌とし、虚血性事象（心臓・脳血管・末梢・腸間膜）を警告 warnings 警告（warnings） warnings（警告） に置く（臨床試験clinical trial (clinical study) 臨床試験（clinical trial (clinical study)）clinical trial (clinical study)（臨床試験） の虚血関連事象は本剤群4.5%対プラセボ群0%）³。血管収縮薬vasoconstrictor 血管収縮薬（vasoconstrictor）vasoconstrictor（血管収縮薬） の投与中に生じた胸痛は、薬のせいだからと様子を見る理由にならない——虚血として扱う。違法薬物ではコカインcocaineコカイン（cocaine）cocaine（コカイン）などの交感神経刺激薬 sympathomimetic 交感神経刺激薬（sympathomimetic） sympathomimetic（交感神経刺激薬） が冠攣縮 coronary vasospasm 冠攣縮（coronary vasospasm） coronary vasospasm（冠攣縮） を介して胸痛・心筋虚血myocardial ischemia 心筋虚血（myocardial ischemia）myocardial ischemia（心筋虚血） を起こしうる（詳細は交感神経刺激薬中毒sympathomimetic toxicity交感神経刺激薬中毒（sympathomimetic toxicity）sympathomimetic toxicity（交感神経刺激薬中毒）・コカインcocaineコカイン（cocaine）cocaine（コカイン））。

見逃してはいけない4つの胸痛

⚠️ 以下は発症から治療までの時間が予後を決める。症状の強さではなく、この型に当てはまるかどうかで動く。

⚠️ 緊張性気胸tension pneumothorax 緊張性気胸（tension pneumothorax）tension pneumothorax（緊張性気胸） は臨床診断である。 頸静脈怒張jugular venous distension 頸静脈怒張（jugular venous distension）jugular venous distension（頸静脈怒張） や気管偏位 tracheal deviation 気管偏位（tracheal deviation） tracheal deviation（気管偏位） が乏しくても否定せず、画像検査の結果を待って減圧を遅らせない。

⚠️ 大動脈解離aortic dissection 大動脈解離（aortic dissection）aortic dissection（大動脈解離） を心筋梗塞と誤認して抗血小板薬 antiplatelet drugs抗血小板薬（antiplatelet drugs） antiplatelet drugs（抗血小板薬）・抗凝固薬・血栓溶解薬Thrombolytics 血栓溶解薬（Thrombolytics）Thrombolytics（血栓溶解薬） を投与すると致命的な出血を招く。胸痛＋血圧・脈拍の左右差は、この鑑別を最優先で促す所見である。

危険徴候となるバイタルサイン異常

⚠️ 以下を認めれば、鑑別を順番に進める前にABCの安定化とモニタリングを優先する。

性状・体位・食事との関係が絞り込みに使える

💡 「安静・硝酸薬nitrates 硝酸薬（nitrates）nitrates（硝酸薬） で軽快する」という反応は診断の補助にはなるが、反応した＝心臓由来と確定できるわけではない。食道攣縮esophageal spasm 食道攣縮（esophageal spasm）esophageal spasm（食道攣縮） も硝酸薬 nitrates 硝酸薬（nitrates） nitrates（硝酸薬） に反応することがある。

評価の進め方

flowchart TD
    A["胸痛"] --> B["ABC・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vital sign'>バイタルサイン</span>・12誘導ECG"]
    B --> C{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='red flag'>危険徴候</span>・バイタル異常があるか"}
    C -->|"あり"| D["致死的4病態を優先して除外"]
    C -->|"なし"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Onset'>発症様式</span>・性状・放散<br>体位・呼吸・食事との関係を評価"]
    D --> F["心電図・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='troponin'>トロポニン</span>・造影CT・D-dimerなど<br>病歴に応じて選択"]
    E --> F
    F --> G["由来臓器別の鑑別へ"]

まとめ

• 胸痛では性状より先に、急性冠症候群acute coronary syndrome急性冠症候群（acute coronary syndrome）acute coronary syndrome（急性冠症候群）・大動脈解離aortic dissection大動脈解離（aortic dissection）aortic dissection（大動脈解離）・肺血栓塞栓症pulmonary embolism, PE肺血栓塞栓症（pulmonary embolism, PE）pulmonary embolism, PE（肺血栓塞栓症）・緊張性気胸tension pneumothorax 緊張性気胸（tension pneumothorax）tension pneumothorax（緊張性気胸） という4つの致死的病態を除外する。
• 部位だけでは由来を確定できない。心筋虚血myocardial ischemia 心筋虚血（myocardial ischemia）myocardial ischemia（心筋虚血） が心窩部痛 epigastric pain 心窩部痛（epigastric pain） epigastric pain（心窩部痛） として、大動脈解離aortic dissection 大動脈解離（aortic dissection）aortic dissection（大動脈解離） が肩甲間痛 interscapular pain 肩甲間痛（interscapular pain） interscapular pain（肩甲間痛） として現れることがある。
• 突然発症の激しい胸背部痛 chest-to-back pain 胸背部痛（chest-to-back pain） chest-to-back pain（胸背部痛） （鋭い痛みの訴えが多く、引き裂かれる性状は必発でない）と血圧・脈拍の左右差は大動脈解離 aortic dissection 大動脈解離（aortic dissection） aortic dissection（大動脈解離） を示唆し、誤って抗血栓薬 antithrombotic agent 抗血栓薬（antithrombotic agent） antithrombotic agent（抗血栓薬） を投与しないよう最優先で鑑別する。
• 緊張性気胸tension pneumothorax 緊張性気胸（tension pneumothorax）tension pneumothorax（緊張性気胸） は臨床診断であり、頸静脈怒張jugular venous distension頸静脈怒張（jugular venous distension）jugular venous distension（頸静脈怒張）・気管偏位tracheal deviation 気管偏位（tracheal deviation）tracheal deviation（気管偏位） がなくても否定せず画像を待たず減圧する。
• 労作性exertional 労作性（exertional）exertional（労作性） で安静・硝酸薬nitrates 硝酸薬（nitrates）nitrates（硝酸薬） に軽快するパターンは心筋虚血 myocardial ischemia 心筋虚血（myocardial ischemia） myocardial ischemia（心筋虚血） を示唆するが、軽快した事実だけで心臓由来と確定はできない。