胸痛症候群の鑑別診断

🧠 全体像：胸痛では痛みの印象だけで重症度を判断せず、まずACS、大動脈解離aortic dissection大動脈解離（aortic dissection）aortic dissection（大動脈解離）を含む急性大動脈症候群 acute aortic syndrome急性大動脈症候群（acute aortic syndrome） acute aortic syndrome（急性大動脈症候群）、肺塞栓症、気胸、心タンポナーデ、食道破裂esophageal rupture 食道破裂（esophageal rupture）esophageal rupture（食道破裂） など、時間依存性time-dependent 時間依存性（time-dependent）time-dependent（時間依存性） に悪化する疾患を優先して除外する。

原因別分類

冠動脈に由来する胸痛の内訳

心臓性の胸痛は、冠動脈の灌流不全hypoperfusion灌流不全（hypoperfusion）hypoperfusion（灌流不全）がどう起こるかで分けると整理しやすい。

血管性の胸痛は急性大動脈疾患とPE、肺性は気胸・胸膜炎pleurisy胸膜炎（pleurisy）pleurisy（胸膜炎）・肺炎・気管支炎である。冠動脈解離coronary artery dissection 冠動脈解離（coronary artery dissection）coronary artery dissection（冠動脈解離） や心筋ブリッジ myocardial bridging心筋ブリッジ（myocardial bridging） myocardial bridging（心筋ブリッジ）、発生異常は見逃しやすく、若年者や、危険因子が少ないのにトロポニン troponin トロポニン（troponin） troponin（トロポニン） が上がる症例で思い出す。

痛みの部位から得る手がかり

胸痛は胸骨後 retrosternal 胸骨後（retrosternal） retrosternal（胸骨後） 方だけでなく肩、上肢、肩甲間部interscapular肩甲間部（interscapular）interscapular（肩甲間部）、心窩部epigastrium 心窩部（epigastrium）epigastrium（心窩部） にも現れる。ただし部位は診断を確定せず、同じ部位に心血管・消化器・筋骨格疾患が重なる。

⚠️ 心窩部痛epigastric pain 心窩部痛（epigastric pain）epigastric pain（心窩部痛） を消化器疾患と決めつけずACSを、肩甲間痛interscapular pain 肩甲間痛（interscapular pain）interscapular pain（肩甲間痛） では大動脈解離 aortic dissection 大動脈解離（aortic dissection） aortic dissection（大動脈解離） を、呼吸性・側胸部痛ではPEや気胸を常に再評価する。

痛みの性状から得る手がかり

性状も部位と同じく診断を確定せず、事前確率pretest probability 事前確率（pretest probability）pretest probability（事前確率） を動かす手がかりとして使う。

初診時の危険徴候

持続・増悪・反復する胸痛、発汗・呼吸困難、放散する圧迫痛、RR >24/minまたは補助呼吸筋 accessory respiratory muscle 補助呼吸筋（accessory respiratory muscle） accessory respiratory muscle（補助呼吸筋） 使用、意識低下（傾眠）、著しい徐脈・頻脈（授業の目安はHR <40/minまたは >100/min）、低血圧・末梢冷感 cold sensation 冷感（cold sensation） cold sensation（冷感） （同、収縮期血圧systolic blood pressure, SBP収縮期血圧（systolic blood pressure, SBP）systolic blood pressure, SBP（収縮期血圧） <100 mmHg）、極端な高血圧（同、収縮期血圧systolic blood pressure, SBP収縮期血圧（systolic blood pressure, SBP）systolic blood pressure, SBP（収縮期血圧） >200 mmHg）、ST上昇、VT・房室ブロック、SpO₂ <90%は危険徴候 red flag 危険徴候（red flag） red flag（危険徴候） である。胸痛の訴えの強さや性状と転帰は相関しないので、徴候で拾う。極端な高血圧は胸痛・臓器障害所見を伴うとき高血圧緊急症 hypertensive emergency 高血圧緊急症（hypertensive emergency） hypertensive emergency（高血圧緊急症） や大動脈症候群 aortic syndrome 大動脈症候群（aortic syndrome） aortic syndrome（大動脈症候群） を疑う。これらがあれば鑑別を順番に完成させる前にABC安定化、モニタリング、12誘導ECG、緊急画像・再灌流などを並行する。病歴・身体所見・初回ECG・初回トロポニン troponin トロポニン（troponin） troponin（トロポニン） のいずれか単独でACSを除外せず、必要に応じ連続ECG・連続高感度心筋トロポニン high-sensitivity cardiac troponin (hs-cTn) 高感度心筋トロポニン（high-sensitivity cardiac troponin (hs-cTn)） high-sensitivity cardiac troponin (hs-cTn)（高感度心筋トロポニン） と構造化リスク評価を組み合わせる。¹

致死的疾患の比較

トリプルルールアウト：造影CTを1回撮るだけで、急性胸痛の最も危険な3疾患（心筋梗塞（冠動脈）・大動脈解離aortic dissection大動脈解離（aortic dissection）aortic dissection（大動脈解離）・肺塞栓症）を同時に評価・除外しようとする撮像法である（授業の記載）。冠動脈・大動脈・肺動脈を1つの撮像でカバーする考え方で、臨床での適応は検査前確率 pretest probability検査前確率（pretest probability） pretest probability（検査前確率）・被曝radiation exposure被曝（radiation exposure）radiation exposure（被曝）・造影剤・腎機能を考えて選ぶ。画像の役割は救急の胸部画像診断を参照。

大動脈解離の解剖学的分類

生成模式図（実際の患者画像ではありません）。

Stanford分類Stanford classification Stanford分類（Stanford classification）Stanford classification（Stanford分類） の分岐は「解離の長さ」ではなく、上行大動脈ascending aorta 上行大動脈（ascending aorta）ascending aorta（上行大動脈） を含むかである。

初期対応は、HR・血圧のモニタリング、鎮痛（モルヒネなど）、β遮断薬による降圧 antihypertensive (blood-pressure lowering) 降圧（antihypertensive (blood-pressure lowering)） antihypertensive (blood-pressure lowering)（降圧） （授業はCOPDならCa拮抗薬とするが、現行の指針は静注β遮断薬を第一選択とし、禁忌や不耐容 intolerance 不耐容（intolerance） intolerance（不耐容） のときに静注の非ジヒドロピリジン系Ca拮抗薬 non-dihydropyridine calcium channel blocker 非ジヒドロピリジン系Ca拮抗薬（non-dihydropyridine calcium channel blocker） non-dihydropyridine calcium channel blocker（非ジヒドロピリジン系Ca拮抗薬） で心拍数を抑える³）、ICUへの搬送で、時間を節約することが鍵である。診断画像は血行動態の安定度で選び、侵襲性・腎機能・妊娠・造影剤アレルギーを考慮する（TTE／TOE、CT・MR血管造影magnetic resonance angiographyMR血管造影（magnetic resonance angiography）magnetic resonance angiography（MR血管造影）、大動脈造影aortography大動脈造影（aortography）aortography（大動脈造影））。画像検査の前に、胸部X線の縦隔拡大 mediastinal widening縦隔拡大（mediastinal widening） mediastinal widening（縦隔拡大）、ECGの虚血（冠動脈への解離の進展）、血液検査（トロポニンtroponinトロポニン（troponin）troponin（トロポニン）、白血球、D-dimer、凝固）も手がかりになる。

⚠️ 授業資料との差：授業は、Stanford I・II（DeBakey分類DeBakey classification DeBakey分類（DeBakey classification）DeBakey classification（DeBakey分類） のI・II＝上行大動脈 ascending aorta 上行大動脈（ascending aorta） ascending aorta（上行大動脈） を含むA型）は手術とし、収縮期血圧systolic blood pressure, SBP 収縮期血圧（systolic blood pressure, SBP）systolic blood pressure, SBP（収縮期血圧） の目標を110〜120 mmHgとする。治療の推奨表はESC 2014年の大動脈指針（A型は緊急手術がクラスI・B、合併症のないB型は内科治療がI・C、TEVARは考慮がIIa・B、合併症のあるB型はTEVARがI・C）である。現行の降圧 antihypertensive (blood-pressure lowering)降圧（antihypertensive (blood-pressure lowering)） antihypertensive (blood-pressure lowering)（降圧）・心拍数の目標は指針で異なり、ACC/AHA 2022は収縮期血圧 systolic blood pressure, SBP 収縮期血圧（systolic blood pressure, SBP） systolic blood pressure, SBP（収縮期血圧） 120 mmHg未満（または臓器灌流 organ perfusion 臓器灌流（organ perfusion） organ perfusion（臓器灌流） を保てる最低血圧）・心拍数60〜80/分²、ESC 2024は収縮期血圧 systolic blood pressure, SBP 収縮期血圧（systolic blood pressure, SBP） systolic blood pressure, SBP（収縮期血圧） 120 mmHg未満・心拍数60/分以下（I、B）³、日本のJCS 2020は急性B型で収縮期血圧 systolic blood pressure, SBP 収縮期血圧（systolic blood pressure, SBP） systolic blood pressure, SBP（収縮期血圧） 100〜120 mmHg・心拍数60/分未満⁴である（授業の「110〜120」はどの指針の値とも一致しない）。治療の整理は大動脈解離aortic dissection 大動脈解離（aortic dissection）aortic dissection（大動脈解離） の診断と治療と高血圧IIを参照する。TEVARの推奨（ランディングゾーン2 cm以上、ステントグラフトstent-graft ステントグラフト（stent-graft）stent-graft（ステントグラフト） の径を10〜15%大きく選ぶなど）も同じ旧版の記載である。

大動脈解離の検査前確率（ADD-RS）

大動脈症候群aortic syndrome 大動脈症候群（aortic syndrome）aortic syndrome（大動脈症候群） にも、検査前確率pretest probability 検査前確率（pretest probability）pretest probability（検査前確率） とD-dimerを組み合わせた除外経路がある。大動脈解離検出リスクスコアaortic dissection detection risk score 大動脈解離検出リスクスコア（aortic dissection detection risk score）aortic dissection detection risk score（大動脈解離検出リスクスコア） （ADD-RS）は、素因（Marfan症候群Marfan syndromeMarfan症候群（Marfan syndrome）Marfan syndrome（Marfan症候群）、大動脈疾患の家族歴、既知の大動脈弁疾患 aortic valve disease 大動脈弁疾患（aortic valve disease） aortic valve disease（大動脈弁疾患） など）、痛みの性状（突然発症、引き裂かれるような性質、発症時が最も強い）、診察所見（灌流障害malperfusion 灌流障害（malperfusion）malperfusion（灌流障害） の所見、新規の神経症状、低血圧）の3群のそれぞれで1つでも該当すれば1点とし、0〜3点で評価する。⁵ 1850例の前向き研究では、ADD-RS 0点かつD-dimer陰性で見逃し率0.3%・除外効率15.9%、ADD-RS 1点以下かつD-dimer陰性でも見逃し率0.3%・除外効率49.9%だった。⁶ ESC 2024は、急性大動脈症候群acute aortic syndrome 急性大動脈症候群（acute aortic syndrome）acute aortic syndrome（急性大動脈症候群） が疑われる臨床像でADD-RSを使った多因子アルゴリズムによる確定・除外を推奨し（I、B）、疑うときはECG同期の造影CT（頸部から骨盤）を第一選択の画像とする（I、C）³。

⚠️ D-dimer単独では大動脈症候群 aortic syndrome 大動脈症候群（aortic syndrome） aortic syndrome（大動脈症候群） を除外できない。同じ研究でD-dimer 500 ng/mL以上の感度は96.7%（95%CI 93.6〜98.6）、特異度は64%で、急性大動脈症候群acute aortic syndrome 急性大動脈症候群（acute aortic syndrome）acute aortic syndrome（急性大動脈症候群） 241例のうち8例はD-dimer陰性だった。⁶ 逆にADD-RSも単独では感度が中等度にとどまり、臨床医の判断に依存して観察者間でばらつくため、両者を組み合わせて使う。⁵

ACSのHEARTスコア

ACSの検査前確率 pretest probability 検査前確率（pretest probability） pretest probability（検査前確率） にはHEARTスコアが広く使われる。病歴、心電図、年齢、危険因子、トロポニンtroponin トロポニン（troponin）troponin（トロポニン） の5項目を各0〜2点で採点する。2440例の前向き検証では、低値（0〜3点）が36.4%を占めて6週間の主要心事故 major adverse cardiac event 主要心事故（major adverse cardiac event） major adverse cardiac event（主要心事故） が1.7%、中間（4〜6点）で16.6%、高値（7〜10点）で50.1%であり、c統計量0.83はTIMI（0.75）・GRACE（0.70）を有意に上回った。⁷ 低値でも1.7%は残るため、ゼロリスクの意味には取らない。

PEのWells基準

• DVT徴候 T sign T徴候（T sign） T sign（T徴候） ：+3、PEが最も疑わしい：+3。
• HR >100：+1.5、3日超の不動または4週以内の手術：+1.5。
• PE/DVT既往：+1.5、喀血：+1、6か月以内治療中または緩和期の悪性腫瘍：+1。
• <2 低リスク、2–6 中等度リスクmoderate risk中等度リスク（moderate risk）moderate risk（中等度リスク）、>6 高リスク。授業は中等度を「2.5〜6」と書くが、2点も取りうる（喀血と悪性腫瘍など）ので、標準の3段階は<2／2〜6／>6である。

診断に使う2段階の閾値、改訂ジュネーブrevised Geneva (score) 改訂ジュネーブ（revised Geneva (score)）revised Geneva (score)（改訂ジュネーブ） スコア、PESIによる重症度、リスク別の管理、抗凝固・血栓溶解の用量は、呼吸器の肺塞栓症（正本）と肺塞栓症（循環器）を参照する。PEのECGで古典的なS₁Q₃T₃は、みられるのは一部（授業は30%未満）で、ないことでPEは除外できない。右心負荷right heart strain 右心負荷（right heart strain）right heart strain（右心負荷） は心エコーでも確認する（肺動脈圧pulmonary artery pressure 肺動脈圧（pulmonary artery pressure）pulmonary artery pressure（肺動脈圧） 上昇、Dサイン Signサイン（Sign） Sign（サイン）、保たれたEF）。

flowchart TD
  A["急性胸痛"] --> B["ABC・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vital sign'>バイタルサイン</span>・ECG・病歴・検査"]
  B --> C{"ACSを疑うか"}
  C -->|"疑う"| D["持続性ST上昇など → STEMI → 再灌流<br>それ以外 → NSTE-ACS（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='unstable angina'>不安定狭心症</span>・NSTEMI）→ <span class='jp-term jp-term-diagram' title='risk stratification'>リスク層別化</span>"]
  C -->|"否定的"| E["心エコー・胸部X線で他疾患を評価"]
  E --> F["血管性：肺塞栓症・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='aortic dissection'>大動脈解離</span>"]
  E --> G["気胸・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='esophageal rupture'>食道破裂</span>・GERD・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pericarditis'>心膜炎</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pleurisy'>胸膜炎</span>"]
  D --> H["PE・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='aortic dissection'>大動脈解離</span>の除外を並行"]
  F --> I["診断に応じ即時治療"]
  G --> I
  H --> I

まとめの手順（授業の整理）は、①ST上昇＋胸痛ならSTEMIとしてPCI、②ACSを疑い、虚血・壊死マーカーがあり、PEと大動脈解離 aortic dissection 大動脈解離（aortic dissection） aortic dissection（大動脈解離） が除外できればNSTE-ACSとしてリスク層別化 risk stratificationリスク層別化（risk stratification） risk stratification（リスク層別化）、③近位の大動脈解離 aortic dissection 大動脈解離（aortic dissection） aortic dissection（大動脈解離） でStanford A型 Stanford type A Stanford A型（Stanford type A） Stanford type A（Stanford A型） なら外科、④Stanford Bは内科的治療または外科、⑤PEが疑われれば抗凝固（±血栓溶解）である。授業が「ST上昇または左脚ブロック left bundle branch block左脚ブロック（left bundle branch block） left bundle branch block（左脚ブロック）」とする点は、現行では脚ブロック bundle branch block 脚ブロック（bundle branch block） bundle branch block（脚ブロック） だけでは診断に十分でない（ST上昇型ACS I）。非心臓性で命にかかわるのは、緊張性気胸tension pneumothorax緊張性気胸（tension pneumothorax）tension pneumothorax（緊張性気胸）、食道破裂esophageal rupture食道破裂（esophageal rupture）esophageal rupture（食道破裂）、重症肺炎severe pneumonia重症肺炎（severe pneumonia）severe pneumonia（重症肺炎）・胸膜炎pleurisy胸膜炎（pleurisy）pleurisy（胸膜炎）・心膜炎pericarditis 心膜炎（pericarditis）pericarditis（心膜炎） である。

⚠️ 緊張性気胸tension pneumothorax 緊張性気胸（tension pneumothorax）tension pneumothorax（緊張性気胸） は画像を待たず減圧する。大動脈解離aortic dissection 大動脈解離（aortic dissection）aortic dissection（大動脈解離） を見逃して抗凝固・血栓溶解を行わない。胸部X線は気胸、肺炎、縦隔・胸水の評価に有用だが、正常でもACS、PE、大動脈解離aortic dissection 大動脈解離（aortic dissection）aortic dissection（大動脈解離） は除外できない。

AMIの合併症

AF・房室ブロック、VT/VF、RV梗塞、心タンポナーデ、HF・心原性ショックcardiogenic shock, CS心原性ショック（cardiogenic shock, CS）cardiogenic shock, CS（心原性ショック）、急性MR・VSD、血栓、動脈瘤、LVリモデリングがある。

まとめ

• 胸痛の強さではなく生命危険度で鑑別の優先順位を決める。
• 病歴、バイタルサインvital signバイタルサイン（vital sign）vital sign（バイタルサイン）、身体所見、ECGと適切な画像・検査を統合する。
• PE・大動脈解離aortic dissection大動脈解離（aortic dissection）aortic dissection（大動脈解離）・緊張性気胸tension pneumothorax緊張性気胸（tension pneumothorax）tension pneumothorax（緊張性気胸）・食道破裂esophageal rupture食道破裂（esophageal rupture）esophageal rupture（食道破裂）・ACSは時間依存性 time-dependent 時間依存性（time-dependent） time-dependent（時間依存性） に悪化する。