心臓MRI（機能・灌流・遅延造影・バイアビリティ・ストレスCMRと疾患別の画像）

🧠 全体像：心臓MRI cardiac MRI 心臓MRI（cardiac MRI） cardiac MRI（心臓MRI） （CMR）は1回の検査で「機能」と「組織の性質」を両方測る。シネで容積・駆出率ejection fraction駆出率（ejection fraction）ejection fraction（駆出率）・壁運動を、遅延造影late gadolinium enhancement 遅延造影（late gadolinium enhancement）late gadolinium enhancement（遅延造影） や灌流で心筋が何でできているか（瘢痕・浮腫・炎症・浸潤）と血流が足りるかを調べる。読影image interpretation 読影（image interpretation）image interpretation（読影） で決めるのは異常の有無より、所見の分布から病因を絞り、生死（バイアビリティ）・突然死リスクsudden cardiac death risk突然死リスク（sudden cardiac death risk）sudden cardiac death risk（突然死リスク）・治療方針treatment strategy 治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針） へ反映することである。MRの安全（磁場・機器・造影剤）はMRIの基礎が正本で、ここでは心臓固有の内容に絞る。

何を見る検査か

CMRは目的の異なる複数の撮像を積み重ねる。必須のシーケンスはシネ、多スライスの灌流、遅延造影late gadolinium enhancement遅延造影（late gadolinium enhancement）late gadolinium enhancement（遅延造影）、位相コントラスト contrast コントラスト（contrast） contrast（コントラスト） （血流）、造影MRAcontrast-enhanced MR angiography 造影MRA（contrast-enhanced MR angiography）contrast-enhanced MR angiography（造影MRA） である¹。

💡 駆出率ejection fraction 駆出率（ejection fraction）ejection fraction（駆出率） の基準値 baseline / reference value 基準値（baseline / reference value） baseline / reference value（基準値） は性別・年齢で異なる（CMRの基準値 baseline / reference value 基準値（baseline / reference value） baseline / reference value（基準値） は心周期cardiac cycle心周期（cardiac cycle）cardiac cycle（心周期）を参照）。授業が挙げる主な適応は6つで、虚血性心疾患ischemic heart disease (IHD)虚血性心疾患（ischemic heart disease (IHD)）ischemic heart disease (IHD)（虚血性心疾患）、心筋症、心筋炎、先天性心疾患congenital heart disease (CHD)先天性心疾患（congenital heart disease (CHD)）congenital heart disease (CHD)（先天性心疾患）、腫瘍、心膜疾患pericardial disease 心膜疾患（pericardial disease）pericardial disease（心膜疾患） である（先天性心疾患congenital heart disease (CHD) 先天性心疾患（congenital heart disease (CHD)）congenital heart disease (CHD)（先天性心疾患） の画像は授業に含まれない）。

灌流と遅延造影の原理

造影剤（ガドリニウムgadoliniumガドリニウム（gadolinium）gadolinium（ガドリニウム））は細胞外液腔 extracellular fluid space 細胞外液腔（extracellular fluid space） extracellular fluid space（細胞外液腔） に分布し、正常な細胞膜を通らない。この性質で次の2つが説明できる。

flowchart TD
    A["造影剤を静注"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='first-pass'>初回通過</span>の数十秒"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='normal myocardium'>正常心筋</span>：すぐ信号が上がり速やかに低下"]
    B --> D["梗塞部：血流が乏しく信号の上昇が遅い（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='perfusion defect'>灌流欠損</span>）"]
    A --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='delayed phase'>遅延相</span>（10分以降）"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='normal myocardium'>正常心筋</span>：造影剤が洗い出され無信号"]
    E --> G["梗塞・瘢痕：細胞外容積が拡大して造影剤が残り白く光る（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='late gadolinium enhancement'>遅延造影</span>）"]

灌流は早い相（初回通過first-pass初回通過（first-pass）first-pass（初回通過））の欠損、遅延造影late gadolinium enhancement 遅延造影（late gadolinium enhancement）late gadolinium enhancement（遅延造影） は遅い相の高信号を見ており、前者は血流、後者は組織（死んだ心筋や瘢痕）の情報である²。

遅延造影の分布で病因を絞る

⭐ 心内膜下subendocardial 心内膜下（subendocardial）subendocardial（心内膜下） を含むかどうかが虚血性か非虚血性かの第一の分かれ目である。授業が示した分布の模式図を整理する（詳細は遅延造影late gadolinium enhancement遅延造影（late gadolinium enhancement）late gadolinium enhancement（遅延造影））。

非拡張型左室心筋症non-dilated left ventricular cardiomyopathy 非拡張型左室心筋症（non-dilated left ventricular cardiomyopathy）non-dilated left ventricular cardiomyopathy（非拡張型左室心筋症） では遺伝子型によって遅延造影 late gadolinium enhancement 遅延造影（late gadolinium enhancement） late gadolinium enhancement（遅延造影） の分布が異なり（DSP・LMNA・PLN・BAG3・FLNC・TTN・RBM20・DMDなど）、LMNA・BAG3のように遅延造影 late gadolinium enhancement 遅延造影（late gadolinium enhancement） late gadolinium enhancement（遅延造影） を伴わない例もある。遅延造影late gadolinium enhancement 遅延造影（late gadolinium enhancement）late gadolinium enhancement（遅延造影） の広がりは突然死リスク sudden cardiac death risk 突然死リスク（sudden cardiac death risk） sudden cardiac death risk（突然死リスク） の指標でもあり、HCMでは遅延造影 late gadolinium enhancement 遅延造影（late gadolinium enhancement） late gadolinium enhancement（遅延造影） 15%以上やLVEF 50%未満があれば、リスクが低くても共同意思決定 shared decision-making 共同意思決定（shared decision-making） shared decision-making（共同意思決定） でICDを考慮しうる（IIb）³⁴。

虚血性心疾患

17分画と冠動脈領域

左室を基部（1〜6）・中部（7〜12）・心尖部cardiac apex (apex of the heart) 心尖部（cardiac apex (apex of the heart)）cardiac apex (apex of the heart)（心尖部） （13〜16）・心尖cardiac apex 心尖（cardiac apex）cardiac apex（心尖） （17）に分け、冠動脈領域に対応づける。

⚠️ 冠動脈の優位性や走行の個人差 individual variation 個人差（individual variation） individual variation（個人差） で対応は変わる（一般的な割り当て）。局所の機能低下や遅延造影 late gadolinium enhancement 遅延造影（late gadolinium enhancement） late gadolinium enhancement（遅延造影） の位置から責任血管 offending vessel 責任血管（offending vessel） offending vessel（責任血管） を推定するときの目安になる（虚血性心疾患ischemic heart disease (IHD) 虚血性心疾患（ischemic heart disease (IHD)）ischemic heart disease (IHD)（虚血性心疾患） の症状と評価）。

バイアビリティ：「光る部分は死んでいる」

バイアビリティのある心筋とは、虚血のために安静時に正常に収縮しないが、自然に、または血行再建 revascularization 血行再建（revascularization） revascularization（血行再建） 後に機能が回復しうる心筋である。遅延造影late gadolinium enhancement 遅延造影（late gadolinium enhancement）late gadolinium enhancement（遅延造影） の貫壁性transmural貫壁性（transmural）transmural（貫壁性）が広いほど回復の見込みが低い⁵。

💡 遅延造影late gadolinium enhancement 遅延造影（late gadolinium enhancement）late gadolinium enhancement（遅延造影） がない分画は約8割で回復し、貫壁性transmural 貫壁性（transmural）transmural（貫壁性） が75%を超えると回復はほとんど期待できない（51〜75%で約1割、76〜100%で約2%）。中間（26〜50%）は約4割で、他の指標と合わせて判断する。詳しくは心筋バイアビリティmyocardial viability心筋バイアビリティ（myocardial viability）myocardial viability（心筋バイアビリティ）を参照する。

ストレスCMR

血管拡張薬vasodilator 血管拡張薬（vasodilator）vasodilator（血管拡張薬） で灌流の欠損を見る方法と、ドブタミンdobutamine ドブタミン（dobutamine）dobutamine（ドブタミン） で壁運動異常 wall motion abnormality 壁運動異常（wall motion abnormality） wall motion abnormality（壁運動異常） を見る方法がある。37研究の解析では、灌流画像perfusion imaging 灌流画像（perfusion imaging）perfusion imaging（灌流画像） は感度0.91・特異度0.81、ドブタミンdobutamine ドブタミン（dobutamine）dobutamine（ドブタミン） による壁運動の評価は感度0.83・特異度0.86だった（有病率prevalence 有病率（prevalence）prevalence（有病率） の高い集団の成績）⁶。用量と禁忌は標準プロトコルに従う¹。

⚠️ 授業資料との差（アデノシンの用量）：授業のスライド slide スライド（slide） slide（スライド） は「0.140 μg/kg/分、3〜4分（総量0.84 mg/kg）」と書くが、用量は140 μg/kg/分（0.14 mg/kg/分）が正しい。0.14 mg/kg/分を3〜4分では総量は0.42〜0.56 mg/kgで、0.84 mg/kgになるのは6分間投与した場合であり、書かれた時間と総量が合わない。現行の標準プロトコルは2〜4分である¹。ドブタミンdobutamine ドブタミン（dobutamine）dobutamine（ドブタミン） の増量は授業が5分ごと、標準プロトコルが3分ごとで施設により異なる。

⚠️ 日本の添付文書との差：日本のアデノシン製剤（アデノスキャン注）の効能は、十分に運動負荷をかけられない患者の心筋血流シンチグラフィ myocardial perfusion scintigraphy 心筋血流シンチグラフィ（myocardial perfusion scintigraphy） myocardial perfusion scintigraphy（心筋血流シンチグラフィ） での負荷誘導に限られ、用量は120 μg/kg/分を6分間（総量0.72 mg/kg）、使用は心筋シンチグラフィ myocardial scintigraphy 心筋シンチグラフィ（myocardial scintigraphy） myocardial scintigraphy（心筋シンチグラフィ） 施行時に限るとされる⁷。MRIでの使用は添付文書の範囲外で、上の140 μg/kg/分・2〜4分はSCMRの標準プロトコルの値である。禁忌には「喘息等の気管支攣縮 bronchospasm 気管支攣縮（bronchospasm） bronchospasm（気管支攣縮） 性肺疾患のある患者、その既往のある患者あるいはその疑いのある患者」がある。日本の慢性冠動脈疾患診断ガイドライン（2018年改訂版）は、気管支喘息bronchial asthma 気管支喘息（bronchial asthma）bronchial asthma（気管支喘息） などでアデノシンが使えない場合はドブタミン dobutamine ドブタミン（dobutamine） dobutamine（ドブタミン） 負荷を行うとする⁸。

実施の条件として、負荷に習熟した人の立ち会い、検査室内での常時の連絡、MR条件付きのモニターが必要である。授業の症例（61歳男性、労作時の典型的な狭心症、トレッドミル心電図が判定不能 indeterminate判定不能（indeterminate） indeterminate（判定不能））では、負荷CMR（シネ・灌流・遅延造影late gadolinium enhancement遅延造影（late gadolinium enhancement）late gadolinium enhancement（遅延造影））に加え、冠動脈CTcoronary CT angiography 冠動脈CT（coronary CT angiography）coronary CT angiography（冠動脈CT） でLAD中部の非石灰化プラーク noncalcified plaque非石灰化プラーク（noncalcified plaque） noncalcified plaque（非石灰化プラーク）を確認し、冠動脈造影coronary angiography 冠動脈造影（coronary angiography）coronary angiography（冠動脈造影） へ進んだ（造影の図ではLAD中部を矢印が指すが、狭窄度degree of stenosis 狭窄度（degree of stenosis）degree of stenosis（狭窄度） などの文字記載はない）。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='exertional'>労作性</span>の典型的狭心症<br>中等度のリスク・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='exercise stress ECG'>運動負荷心電図</span>は<span class='jp-term jp-term-diagram' title='indeterminate'>判定不能</span>"] --> B["負荷CMR：安静・負荷の灌流とシネ"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='late gadolinium enhancement'>遅延造影</span>で瘢痕とバイアビリティを確認"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='coronary CT angiography'>冠動脈CT</span>：LAD中部の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='noncalcified plaque'>非石灰化プラーク</span>"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='coronary angiography'>冠動脈造影</span>で確認し治療を決める"]

心筋症

造影CMRは心筋症の初期評価で推奨される（Class I、レベルB）。経過観察でも、アミロイドーシスamyloidosisアミロイドーシス（amyloidosis）amyloidosis（アミロイドーシス）・Anderson-Fabry病Anderson-Fabry diseaseAnderson-Fabry病（Anderson-Fabry disease）Anderson-Fabry disease（Anderson-Fabry病）・サルコイドーシスsarcoidosis サルコイドーシス（sarcoidosis）sarcoidosis（サルコイドーシス） などの病勢 disease activity (course) 病勢（disease activity (course)） disease activity (course)（病勢） や治療反応の評価に考慮する（IIa）⁴⁹。

授業が示した肥大型心筋症 hypertrophic cardiomyopathy 肥大型心筋症（hypertrophic cardiomyopathy） hypertrophic cardiomyopathy（肥大型心筋症） の心電図は高電位と胸部誘導 precordial lead 胸部誘導（precordial lead） precordial lead（胸部誘導） （V2〜V4）の陰性T波 T-wave inversion陰性T波（T-wave inversion） T-wave inversion（陰性T波）で、図からは心尖部 cardiac apex (apex of the heart) 心尖部（cardiac apex (apex of the heart)） cardiac apex (apex of the heart)（心尖部） 型かどうかは判定できない。

心筋炎

急性心筋炎ではシネ（機能）・T2強調T2-weighted imaging T2強調（T2-weighted imaging）T2-weighted imaging（T2強調） （浮腫）・遅延造影late gadolinium enhancement 遅延造影（late gadolinium enhancement）late gadolinium enhancement（遅延造影） （壊死・線維化）を組み合わせる。2018年改訂のLake Louise基準 Lake Louise criteria Lake Louise基準（Lake Louise criteria） Lake Louise criteria（Lake Louise基準） は、T2系の所見（心筋T2緩和 T2 relaxation T2緩和（T2 relaxation） T2 relaxation（T2緩和） 時間の延長またはT2強調像 T2-weighted image T2強調像（T2-weighted image） T2-weighted image（T2強調像） の信号上昇＝浮腫）を1つ以上、T1系の所見（T1上昇・細胞外容積分画extracellular volume fraction 細胞外容積分画（extracellular volume fraction）extracellular volume fraction（細胞外容積分画） 上昇・遅延造影late gadolinium enhancement 遅延造影（late gadolinium enhancement）late gadolinium enhancement（遅延造影） ＝心筋傷害 myocardial injury心筋傷害（myocardial injury） myocardial injury（心筋傷害））を1つ以上そろえて診断の特異度を高める。片方だけでも臨床状況 clinical setting 臨床状況（clinical setting） clinical setting（臨床状況） によっては診断を支持しうるが、特異度は下がる¹⁰。「浮腫（T2）＋傷害（T1）の2本立て」と覚える。

旧版（2009年。歴史的な基準）は、T2強調像T2-weighted image T2強調像（T2-weighted image）T2-weighted image（T2強調像） の信号上昇・早期造影early angiography早期造影（early angiography）early angiography（早期造影）・遅延造影late gadolinium enhancement 遅延造影（late gadolinium enhancement）late gadolinium enhancement（遅延造影） の3項目のうち2つを求めていた。パラメトリックgraded / parametric パラメトリック（graded / parametric）graded / parametric（パラメトリック） マッピングを取り込んだ2018年版が現行である。病理学的な背景は心筋炎・心筋症を参照する。

心膜疾患

CMRでは心膜の厚さ（正常は3 mm以下）を測り、脂肪抑制fat suppression 脂肪抑制（fat suppression）fat suppression（脂肪抑制） ありと脂肪抑制 fat suppression 脂肪抑制（fat suppression） fat suppression（脂肪抑制） なしで遅延造影 late gadolinium enhancement 遅延造影（late gadolinium enhancement） late gadolinium enhancement（遅延造影） を撮ると、心膜の炎症と周囲の脂肪を区別できる。収縮性contractility 収縮性（contractility）contractility（収縮性） では吸気の始まりに心室中隔が平坦化・反転する所見が収縮性 contractility 収縮性（contractility） contractility（収縮性） 生理を示す¹。臨床像と治療は心膜炎pericarditis心膜炎（pericarditis）pericarditis（心膜炎）・心嚢液貯留pericardial effusion心嚢液貯留（pericardial effusion）pericardial effusion（心嚢液貯留）を参照する。

心臓腫瘍

授業の画像は左房粘液腫 left atrial myxoma左房粘液腫（left atrial myxoma） left atrial myxoma（左房粘液腫）、右房脂肪腫 lipoma脂肪腫（lipoma） lipoma（脂肪腫）、直腸癌rectal cancer 直腸癌（rectal cancer）rectal cancer（直腸癌） と乳癌の転移の例である（キャプションは病名のみ）。撮像は、T1強調T1-weighted imagingT1強調（T1-weighted imaging）T1-weighted imaging（T1強調）・T2強調T2-weighted imaging T2強調（T2-weighted imaging）T2-weighted imaging（T2強調） （脂肪抑制fat suppression 脂肪抑制（fat suppression）fat suppression（脂肪抑制） あり）で病変を調べ、灌流と遅延造影 late gadolinium enhancement 遅延造影（late gadolinium enhancement） late gadolinium enhancement（遅延造影） を加える。⭐ 腫瘤が血栓か腫瘍かは遅延造影 late gadolinium enhancement 遅延造影（late gadolinium enhancement） late gadolinium enhancement（遅延造影） の反転時間 inversion time 反転時間（inversion time） inversion time（反転時間） を血栓が無信号になるよう設定して区別し、腫瘍の壊死した芯は連続撮像で血栓と区別できる¹。病理は心臓・血管の腫瘍を参照する。

安全と授業資料との差

⚠️ 授業資料との差（MRの禁忌）：授業はペースメーカー pacemaker ペースメーカー（pacemaker） pacemaker（ペースメーカー） とICD、1985年以前の機械弁 mechanical valve機械弁（mechanical valve） mechanical valve（機械弁）、1995年以前の高磁性金属人工物 prosthesis 人工物（prosthesis） prosthesis（人工物） を「禁忌」として並べる。現在はMR条件付きの機器が普及し、機器ごとの条件を確認して撮像する。日本の不整脈非薬物治療ガイドライン（2018年改訂版）は、MR条件付きでも、植込み後6週間以上、リードと本体の両方がMR対応、胸部への植込み、断線や遺残リードがない、電池残量が十分、などの患者側の条件と、放射線科radiology (department) 放射線科（radiology (department)）radiology (department)（放射線科） と循環器内科または心臓血管外 extravascular 血管外（extravascular） extravascular（血管外） 科の標榜、磁気共鳴専門技術者 operator (person performing the procedure) 術者（operator (person performing the procedure)） operator (person performing the procedure)（術者） の配置、所定の研修の修了などの施設基準を満たすときにだけ撮像できるとする。MR非対応の機器へのMRIは、日本では現在のところ禁忌で、撮像の必要性がきわめて高く利益がリスクを明らかに上回ると考えられるときに限り、十分な患者説明と合併症への対応策を放射線医を交えて協議したうえで準備する。¹¹ 海外では、非対応機器でもMRIが明らかに最善の検査であれば、ペースメーカ依存の患者では一時ペーシング temporary pacing 一時ペーシング（temporary pacing） temporary pacing（一時ペーシング） の準備とCIEDに習熟した医療者の立ち会いのもとで実施する選択肢がある（心臓MRIcardiac MRI 心臓MRI（cardiac MRI）cardiac MRI（心臓MRI） （画像所見）の安全上の注意）。MR安全の判断（MR Safe・MR Conditional・MR Unsafe）の詳細はMRIの基礎に従う。

磁場は電源を切っても常に存在する。強磁性体ferromagnetic material 強磁性体（ferromagnetic material）ferromagnetic material（強磁性体） の持ち込みは重大事故（時速50 km程度での飛来）につながるため、造影剤による腎性全身性線維症 nephrogenic systemic fibrosis 腎性全身性線維症（nephrogenic systemic fibrosis） nephrogenic systemic fibrosis（腎性全身性線維症） の危険も含めて、検査前の確認を欠かさない。

まとめ

• CMRは機能（シネ）と組織の性質（灌流・遅延造影late gadolinium enhancement遅延造影（late gadolinium enhancement）late gadolinium enhancement（遅延造影）・T1/T2）を同時に測る検査で、適応は虚血性心疾患 ischemic heart disease (IHD)虚血性心疾患（ischemic heart disease (IHD)） ischemic heart disease (IHD)（虚血性心疾患）・心筋症・心筋炎・先天性心疾患congenital heart disease (CHD)先天性心疾患（congenital heart disease (CHD)）congenital heart disease (CHD)（先天性心疾患）・腫瘍・心膜疾患pericardial disease心膜疾患（pericardial disease）pericardial disease（心膜疾患）。
• 遅延造影late gadolinium enhancement 遅延造影（late gadolinium enhancement）late gadolinium enhancement（遅延造影） は細胞外容積の拡大で白く光る。心内膜下subendocardial 心内膜下（subendocardial）subendocardial（心内膜下） を含むかで虚血性・非虚血性を分け、中層・心外膜側epicardial side心外膜側（epicardial side）epicardial side（心外膜側）・全周性circumferential 全周性（circumferential）circumferential（全周性） 心内膜・リング状ring-shaped リング状（ring-shaped）ring-shaped（リング状） でさらに病因を絞る。
• バイアビリティは遅延造影 late gadolinium enhancement 遅延造影（late gadolinium enhancement） late gadolinium enhancement（遅延造影） の貫壁性 transmural 貫壁性（transmural） transmural（貫壁性） で決まる（0%で約78%が回復、76〜100%でほぼ回復しない）。
• ストレスCMRはアデノシン140 μg/kg/分を2〜4分（灌流、感度0.91・特異度0.81）、ドブタミンdobutamine ドブタミン（dobutamine）dobutamine（ドブタミン） （壁運動、感度0.83・特異度0.86）。授業の用量記載は単位と総量が合わない。
• 心筋炎はT2系とT1系を1つずつ以上（Lake Louise）、心膜疾患pericardial disease 心膜疾患（pericardial disease）pericardial disease（心膜疾患） は心膜厚と脂肪抑制 fat suppression脂肪抑制（fat suppression） fat suppression（脂肪抑制）、腫瘤は反転時間inversion time 反転時間（inversion time）inversion time（反転時間） で血栓と腫瘍を区別する。
• MR安全はMRIの基礎に従い、デバイスは「禁忌」ではなくMR条件付きかを確認する。