心臓MRI

🧠 全体像：心臓MRI cardiac MRI 心臓MRI（cardiac MRI） cardiac MRI（心臓MRI） （CMR）が心エコーと決定的に違う点は、心機能・容積を測るだけでなく心筋の組織そのものが何でできているか（線維化・瘢痕・浮腫・鉄沈着iron deposition鉄沈着（iron deposition）iron deposition（鉄沈着））を非侵襲的に描出できることにある。読影image interpretation 読影（image interpretation）image interpretation（読影） で決めるのは「異常があるかどうか」ではなく、組織性状評価tissue characterization 組織性状評価（tissue characterization）tissue characterization（組織性状評価） の結果を診断基準 diagnostic criteria診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準）・突然死リスクsudden cardiac death risk 突然死リスク（sudden cardiac death risk）sudden cardiac death risk（突然死リスク） 評価・治療方針treatment strategy 治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針） のどこに反映させるかという次の一手である。1回の検査に複数のシーケンスを積み重ねる構成そのものが、この「機能評価＋組織性状評価 tissue characterization組織性状評価（tissue characterization） tissue characterization（組織性状評価）」という二本柱を反映している。

何を見ている検査か

CMRは単一のシーケンスではなく、目的の異なる複数の撮像を組み合わせた検査である¹。

💡 「機能」と「組織性状」は別の質問である。 駆出率ejection fraction 駆出率（ejection fraction）ejection fraction（駆出率） が保たれていても組織性状評価 tissue characterization 組織性状評価（tissue characterization） tissue characterization（組織性状評価） （T1/T2マッピング、遅延造影late gadolinium enhancement遅延造影（late gadolinium enhancement）late gadolinium enhancement（遅延造影））で異常が見つかることがあり、逆に駆出率 ejection fraction 駆出率（ejection fraction） ejection fraction（駆出率） が低下していても遅延造影 late gadolinium enhancement 遅延造影（late gadolinium enhancement） late gadolinium enhancement（遅延造影） が陰性ということもある。目的（機能評価か、病因の鑑別か、リスク層別化risk stratification リスク層別化（risk stratification）risk stratification（リスク層別化） か）によってどのシーケンスを重視するかが変わる。

主な適応

• 心筋症の表現型分類と病因診断：肥大の分布、線維化パターン、浸潤性疾患の同定に用いる。
• 心筋炎の診断：2018年改訂Lake Louise基準 Lake Louise criteria Lake Louise基準（Lake Louise criteria） Lake Louise criteria（Lake Louise基準） は、T2系所見（心筋T2緩和 T2 relaxation T2緩和（T2 relaxation） T2 relaxation（T2緩和） 時間上昇・T2強調像T2-weighted image T2強調像（T2-weighted image）T2-weighted image（T2強調像） 信号上昇）を少なくとも1つと、T1系所見（心筋T1上昇・細胞外容積分画extracellular volume fraction 細胞外容積分画（extracellular volume fraction）extracellular volume fraction（細胞外容積分画） 上昇・遅延造影late gadolinium enhancement遅延造影（late gadolinium enhancement）late gadolinium enhancement（遅延造影））を少なくとも1つ組み合わせることで診断特異度を高め、侵襲的な心内膜心筋生検 endomyocardial biopsy 心内膜心筋生検（endomyocardial biopsy） endomyocardial biopsy（心内膜心筋生検） に先立つ非侵襲的評価として位置づけられている²。
• 突然死リスクsudden cardiac death risk 突然死リスク（sudden cardiac death risk）sudden cardiac death risk（突然死リスク） の層別化：遅延造影 late gadolinium enhancement 遅延造影（late gadolinium enhancement） late gadolinium enhancement（遅延造影） の広がりは不整脈基質 arrhythmogenic substrate 不整脈基質（arrhythmogenic substrate） arrhythmogenic substrate（不整脈基質） の指標であり、拡張型心筋症dilated cardiomyopathy, DCM 拡張型心筋症（dilated cardiomyopathy, DCM）dilated cardiomyopathy, DCM（拡張型心筋症） では、LMNAなどの突然死高リスク遺伝子 high-risk genotype 高リスク遺伝子（high-risk genotype） high-risk genotype（高リスク遺伝子） 型を持つ例はLVEFLVEF（left ventricular ejection fraction）が35%を上回っていても遺伝子ごとの追加危険因子（FLNC短縮型・DSP・RBM20では遅延造影 late gadolinium enhancement 遅延造影（late gadolinium enhancement） late gadolinium enhancement（遅延造影） やLVEF<45%）があればICDを考慮し（IIa）、高リスク遺伝子high-risk genotype 高リスク遺伝子（high-risk genotype）high-risk genotype（高リスク遺伝子） 型を持たない例でも失神や遅延造影 late gadolinium enhancement 遅延造影（late gadolinium enhancement） late gadolinium enhancement（遅延造影） があれば考慮しうる（IIb）。肥大型心筋症hypertrophic cardiomyopathy, HCM 肥大型心筋症（hypertrophic cardiomyopathy, HCM）hypertrophic cardiomyopathy, HCM（肥大型心筋症） でも遅延造影 late gadolinium enhancement 遅延造影（late gadolinium enhancement） late gadolinium enhancement（遅延造影） の程度をSCDリスク評価に組み込む³。
• 心筋バイアビリティmyocardial viability 心筋バイアビリティ（myocardial viability）myocardial viability（心筋バイアビリティ） 評価：遅延造影 late gadolinium enhancement 遅延造影（late gadolinium enhancement） late gadolinium enhancement（遅延造影） の貫壁性 transmural 貫壁性（transmural） transmural（貫壁性） の広がりから血行再建 revascularization 血行再建（revascularization） revascularization（血行再建） で機能回復が見込めるかを判断する（遅延造影late gadolinium enhancement遅延造影（late gadolinium enhancement）late gadolinium enhancement（遅延造影）を参照）。
• 不整脈原性心筋症arrhythmogenic cardiomyopathy不整脈原性心筋症（arrhythmogenic cardiomyopathy）arrhythmogenic cardiomyopathy（不整脈原性心筋症）では、右室優位型を前提とした2010年修正Task Force基準では捉えられない左室優位型を診断するため、CMRの組織性状評価 tissue characterization 組織性状評価（tissue characterization） tissue characterization（組織性状評価） がPadua基準・欧州Task Force基準で診断の中核に据えられている。

安全上の注意

評価の進め方

flowchart TD
    A["心筋症・心筋炎が疑われる、または既知の心疾患の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='risk stratification'>リスク層別化</span>が必要"] --> B["CIED・腎機能・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='claustrophobia'>閉所恐怖</span>の有無を確認"]
    B --> C["シネ撮像で心機能・容積・弁膜評価"]
    C --> D["T1/T2マッピングで<span class='jp-term jp-term-diagram' title='diffuse fibrosis'>びまん性線維化</span>・浮腫を評価"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='late gadolinium enhancement'>遅延造影</span>で限局性の瘢痕・線維化パターンを評価"]
    E --> F["過去の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cardiac MRI'>心臓MRI</span>と比較し新規変化か既存の瘢痕かを確認"]
    F --> G{"目的は診断か、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='risk stratification'>リスク層別化</span>か"}
    G -->|"心筋症・心筋炎の診断"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Lake Louise criteria'>Lake Louise基準</span>・Padua基準など該当する<span class='jp-term jp-term-diagram' title='diagnostic criteria'>診断基準</span>へ統合"]
    G -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sudden cardiac death risk'>突然死リスク</span>評価"| I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='late gadolinium enhancement'>遅延造影</span>の広がりを他の危険因子と統合し<span class='jp-term jp-term-diagram' title='indication for implantable cardioverter-defibrillator'>ICD適応</span>を判断"]

単回の所見だけでなく、過去画像との比較と他の臨床情報（心電図、遺伝子検査genetic testing遺伝子検査（genetic testing）genetic testing（遺伝子検査）、症状）への統合が診断・リスク評価の両方で前提になる。

紛らわしいもの

• 右室接合部right ventricular insertion point 右室接合部（right ventricular insertion point）right ventricular insertion point（右室接合部） の点状遅延造影 late gadolinium enhancement遅延造影（late gadolinium enhancement） late gadolinium enhancement（遅延造影）：健常者でもみられることがあり、単独では病的意義に乏しい所見である。ただし肺高血圧症 pulmonary hypertension, PH肺高血圧症（pulmonary hypertension, PH） pulmonary hypertension, PH（肺高血圧症）・肥大型心筋症hypertrophic cardiomyopathy, HCM 肥大型心筋症（hypertrophic cardiomyopathy, HCM）hypertrophic cardiomyopathy, HCM（肥大型心筋症） など右室に負荷がかかる病態でも高頻度にみられる非特異的所見であり、他の所見と切り離して「正常」と判定しない⁵。
• 信号抑制signal nulling 信号抑制（signal nulling）signal nulling（信号抑制） 不良によるアーチファクト artifactアーチファクト（artifact） artifact（アーチファクト）：遅延造影 late gadolinium enhancement 遅延造影（late gadolinium enhancement） late gadolinium enhancement（遅延造影） の反転時間 inversion time 反転時間（inversion time） inversion time（反転時間） 設定が不適切だと正常心筋 normal myocardium 正常心筋（normal myocardium） normal myocardium（正常心筋） も白く残り、病変様に見える。
• 息止め不良・不整な拍動によるモーションアーチファクト motion artifactモーションアーチファクト（motion artifact） motion artifact（モーションアーチファクト）：心筋辺縁がぼやけ、帯状の高信号として描出される。
• 駆出率ejection fraction 駆出率（ejection fraction）ejection fraction（駆出率） が保たれているから正常、という誤読 misreading誤読（misreading） misreading（誤読）：機能評価（シネ）が正常でも、組織性状評価tissue characterization 組織性状評価（tissue characterization）tissue characterization（組織性状評価） （T1/T2マッピング、遅延造影late gadolinium enhancement遅延造影（late gadolinium enhancement）late gadolinium enhancement（遅延造影））で異常が見つかることがある。

まとめ

• 心臓MRIcardiac MRI 心臓MRI（cardiac MRI）cardiac MRI（心臓MRI） は、シネ撮像による心機能・容積評価と、T1/T2マッピング・遅延造影late gadolinium enhancement遅延造影（late gadolinium enhancement）late gadolinium enhancement（遅延造影）・T2*などによる組織性状評価 tissue characterization 組織性状評価（tissue characterization） tissue characterization（組織性状評価） を組み合わせた検査である。
• 心筋炎の診断（Lake Louise基準Lake Louise criteriaLake Louise基準（Lake Louise criteria）Lake Louise criteria（Lake Louise基準））、心筋症の表現型分類、突然死リスクsudden cardiac death risk 突然死リスク（sudden cardiac death risk）sudden cardiac death risk（突然死リスク） の層別化、心筋バイアビリティmyocardial viability 心筋バイアビリティ（myocardial viability）myocardial viability（心筋バイアビリティ） 評価に用いる。
• ガドリニウム造影剤gadolinium-based contrast agent ガドリニウム造影剤（gadolinium-based contrast agent）gadolinium-based contrast agent（ガドリニウム造影剤） のNSFリスク、ペースメーカ・除細動器defibrillators 除細動器（defibrillators）defibrillators（除細動器） （CIED）でのMRI安全性、長い検査時間による閉所恐怖 claustrophobia閉所恐怖（claustrophobia） claustrophobia（閉所恐怖）・体動アーチファクトmotion artifact 体動アーチファクト（motion artifact）motion artifact（体動アーチファクト） が注意点になる。
• 機能評価が正常でも組織性状評価 tissue characterization 組織性状評価（tissue characterization） tissue characterization（組織性状評価） だけに異常が出ることがあり、両者は別の質問として読む。過去画像との比較と他の臨床情報への統合が判断の前提になる。