心筋症

🧠 全体像：心筋症は心筋の構造・機能異常を示す表現型であり、形態だけでなく病因を探す。拡張型心筋症dilated cardiomyopathy, DCM 拡張型心筋症（dilated cardiomyopathy, DCM）dilated cardiomyopathy, DCM（拡張型心筋症） は収縮不全、肥大型心筋症hypertrophic cardiomyopathy, HCM 肥大型心筋症（hypertrophic cardiomyopathy, HCM）hypertrophic cardiomyopathy, HCM（肥大型心筋症） は肥大と拡張障害 diastolic dysfunction拡張障害（diastolic dysfunction） diastolic dysfunction（拡張障害）、拘束型心筋症restrictive cardiomyopathy, RCM 拘束型心筋症（restrictive cardiomyopathy, RCM）restrictive cardiomyopathy, RCM（拘束型心筋症） は硬い心室による充満障害、心室性不整脈原性心筋症は線維脂肪性置換と不整脈が中心となる。

表現型の比較

⚠️ 2023年ESCESC（European Society of Cardiology）ガイドラインは表現型を4つではなく5つに分けた。 従来のDCM・HCM・RCM・ARVCに加え、非拡張型左室心筋症non-dilated left ventricular cardiomyopathy, NDLVC非拡張型左室心筋症（non-dilated left ventricular cardiomyopathy, NDLVC）non-dilated left ventricular cardiomyopathy, NDLVC（非拡張型左室心筋症）が置かれた。NDLVCは「左室が拡大していないのに、非虚血性の左室瘢痕（心臓MRIcardiac MRI 心臓MRI（cardiac MRI）cardiac MRI（心臓MRI） の遅延造影 late gadolinium enhancement 遅延造影（late gadolinium enhancement） late gadolinium enhancement（遅延造影） など）または収縮異常がある」表現型で、拡張していないからDCMではなく、右室主体でないからARVCでもない症例の受け皿である¹²。2008年ESCの形態機能的分類、2013年のMOGE(S)分類を経て、2023年版は「表現型を先に決め、次に病因（遺伝子・全身疾患systemic disease全身疾患（systemic disease）systemic disease（全身疾患））を突き止める」という順序を明示した。DCM・ARVC・NDLVCの3者は重なりが大きいので、一度決めた表現型を固定せず経過とともに見直す¹。

💡 ARVCは「不整脈原性心筋症arrhythmogenic cardiomyopathy 不整脈原性心筋症（arrhythmogenic cardiomyopathy）arrhythmogenic cardiomyopathy（不整脈原性心筋症） （ACM）」へ広がった。 2010年の修正Task Force基準は右室優位型を前提に作られていたため、左室優位型を診断できないという限界があった。2020年のPadua基準は心臓MRI cardiac MRI 心臓MRI（cardiac MRI） cardiac MRI（心臓MRI） による組織性状評価 tissue characterization 組織性状評価（tissue characterization） tissue characterization（組織性状評価） （遅延造影late gadolinium enhancement 遅延造影（late gadolinium enhancement）late gadolinium enhancement（遅延造影） を含む）・心電図の脱分極／再分極異常repolarization abnormality再分極異常（repolarization abnormality）repolarization abnormality（再分極異常）・心室性不整脈ventricular arrhythmia 心室性不整脈（ventricular arrhythmia）ventricular arrhythmia（心室性不整脈） の特徴を基準に加え、右室優位型・両室型・左室優位型のいずれも診断対象に含めた³。共通する病理は線維脂肪性心筋置換である。この延長線上に2023年ESCのNDLVCがある。⚠️ ただし2023年ESCガイドライン自身は「ACM」を心筋症の独立した下位 lower 下位（lower） lower（下位） 型としては採らなかった。既存の分類体系と整合する形態的・機能的定義を欠くというのがその理由で、不整脈は表現型をまたぐ診断上の危険信号 red flags 危険信号（red flags） red flags（危険信号） かつ予後規定因子 prognostic factor 予後規定因子（prognostic factor） prognostic factor（予後規定因子） として重視する一方、ARVC・NDLVC・DCMという表現型の側に軸を置いている²。ACMを上位 upper 上位（upper） upper（上位） 概念に置く枠組みと、表現型を先に決める枠組みは、資料によって分かれている。

⚠️ Padua基準はさらに更新されている。 2023年、欧州の専門家 expert 専門家（expert） expert（専門家） Task ForceがPadua基準を洗練した「欧州Task Force基準」を発表した⁴。出発点は2019年の国際専門家 expert 専門家（expert） expert（専門家） 報告の評価で、2010年修正基準はARVCの診断そのものには良好な精度を示す一方、左室優位型（ALVC）・両室型（ABVC）を含む広がった表現型スペクトラム phenotypic spectrum 表現型スペクトラム（phenotypic spectrum） phenotypic spectrum（表現型スペクトラム） を同定する感度に欠けるとされた。新基準は遅延造影 late gadolinium enhancement 遅延造影（late gadolinium enhancement） late gadolinium enhancement（遅延造影） による心筋瘢痕の組織性状評価 tissue characterization 組織性状評価（tissue characterization） tissue characterization（組織性状評価） を診断の中核へ据え、遺伝性か後天性のフェノコピー phenocopy フェノコピー（phenocopy） phenocopy（フェノコピー） かを問わず右室型・両室型・左室型を特徴づけると同時に、瘢痕を伴わない他の心筋疾患を除外する設計をとる。心筋の遅延造影 late gadolinium enhancement遅延造影（late gadolinium enhancement） late gadolinium enhancement（遅延造影）／瘢痕がリング状 ring-shaped リング状（ring-shaped） ring-shaped（リング状） に分布するパターンは、左室優位型（ALVC）の診断的特徴として明示された⁴。基準そのものの詳細は不整脈原性心筋症arrhythmogenic cardiomyopathy不整脈原性心筋症（arrhythmogenic cardiomyopathy）arrhythmogenic cardiomyopathy（不整脈原性心筋症）にまとめてある。

診断の組み立て

flowchart TD
    A["心不全・不整脈・失神・偶発画像異常"] --> B["家族歴・3世代<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pedigree'>家系図</span>・曝露・全身所見"]
    B --> C["ECG・心エコー・検査室評価"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cardiac MRI'>心臓MRI</span>で形態と組織性状"]
    D --> E["虚血・弁膜症・高血圧など負荷原因を評価"]
    E --> F["表現型＋病因診断"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='genetic counseling'>遺伝相談</span>・家族スクリーニング"]
    F --> H["心不全・不整脈・突然死予防"]

拡張型心筋症

収縮力低下から拡張末期容量 end-diastolic volume 拡張末期容量（end-diastolic volume） end-diastolic volume（拡張末期容量） が増え、偏心性肥大eccentric hypertrophy偏心性肥大（eccentric hypertrophy）eccentric hypertrophy（偏心性肥大）・リモデリングが進み、さらに壁応力 wall stress 壁応力（wall stress） wall stress（壁応力） と僧帽弁逆流 mitral regurgitation 僧帽弁逆流（mitral regurgitation） mitral regurgitation（僧帽弁逆流） を増やす。心エコーでEF、腔拡大、弁逆流を、心臓MRIcardiac MRI 心臓MRI（cardiac MRI）cardiac MRI（心臓MRI） （CMR）で線維化パターンや炎症を評価する。

治療

• HFrEFHFrEF（heart failure with reduced ejection fraction）にはARNIARNI（angiotensin receptor-neprilysin inhibitor）／ACEACE（angiotensin-converting enzyme）阻害薬／ARBARB（angiotensin II receptor blocker）、エビデンスのあるβ遮断薬、MRA、SGLT2SGLT2（sodium-glucose cotransporter 2）阻害薬の4本柱 four pillars (of GDMT for HFrEF) 4本柱（four pillars (of GDMT for HFrEF)） four pillars (of GDMT for HFrEF)（4本柱） を忍容性 tolerability 忍容性（tolerability） tolerability（忍容性） に応じ導入する。
• うっ血には利尿薬を用いる。ジゴキシンは選択例であり基本4剤に代わらない。
• 抗凝固はAF、心内血栓intracardiac thrombus心内血栓（intracardiac thrombus）intracardiac thrombus（心内血栓）、塞栓など適応がある場合に行い、DCM全例には投与しない。
• 原因となるアルコール、頻拍、内分泌疾患、心毒性薬を是正する。
• ICDは「EF<35%なら直ちに」ではなく、十分な至適治療後のEF、遺伝子・CMR線維化、不整脈、期待生存期間、患者選好を統合する⁵。

💡 DCMでは遺伝子型がICDの判断を動かす。 ICD一次予防 primary prevention 一次予防（primary prevention） primary prevention（一次予防） の中心適応はLVEFLVEF（left ventricular ejection fraction）≤35%・NYHANYHA（New York Heart Association） II〜III・至適薬物治療optimal medical therapy 至適薬物治療（optimal medical therapy）optimal medical therapy（至適薬物治療） 3か月以上だが、DCMと低収縮性 contractility 収縮性（contractility） contractility（収縮性） の非拡張型心筋症 dilated cardiomyopathy, DCM 拡張型心筋症（dilated cardiomyopathy, DCM） dilated cardiomyopathy, DCM（拡張型心筋症） ではLVEFの閾値だけで線を引かない⁵。LMNAなど突然死高リスク遺伝子 high-risk genotype 高リスク遺伝子（high-risk genotype） high-risk genotype（高リスク遺伝子） の病的variantを持つ患者では、LVEFが35%を超えていても失神やCMRの遅延造影 late gadolinium enhancement 遅延造影（late gadolinium enhancement） late gadolinium enhancement（遅延造影） といった危険因子があればICDを考慮する²。

肥大型心筋症

成人では通常、他の負荷条件で説明できない最大壁厚 maximum wall thickness 最大壁厚（maximum wall thickness） maximum wall thickness（最大壁厚） 15 mm以上を診断の目安とし、家族歴や既知の病的遺伝子変異 pathogenic genetic variant 病的遺伝子変異（pathogenic genetic variant） pathogenic genetic variant（病的遺伝子変異） があれば13 mm以上でも支持される。心エコーで安静時・誘発時の左室流出路 left ventricular outflow tract 左室流出路（left ventricular outflow tract） left ventricular outflow tract（左室流出路） 圧較差 pressure gradient圧較差（pressure gradient） pressure gradient（圧較差）、僧帽弁mitral valve 僧帽弁（mitral valve）mitral valve（僧帽弁） 収縮期前方運動 systolic anterior motion 収縮期前方運動（systolic anterior motion） systolic anterior motion（収縮期前方運動） を評価し、CMRで心尖部 cardiac apex (apex of the heart) 心尖部（cardiac apex (apex of the heart)） cardiac apex (apex of the heart)（心尖部） 病変と遅延造影 late gadolinium enhancement 遅延造影（late gadolinium enhancement） late gadolinium enhancement（遅延造影） を確認する。

💡 心筋ミオシン阻害薬cardiac myosin inhibitor 心筋ミオシン阻害薬（cardiac myosin inhibitor）cardiac myosin inhibitor（心筋ミオシン阻害薬） （マバカムテンmavacamtenマバカムテン（mavacamten）mavacamten（マバカムテン））が閉塞性HCM obstructive hypertrophic cardiomyopathy 閉塞性HCM（obstructive hypertrophic cardiomyopathy） obstructive hypertrophic cardiomyopathy（閉塞性HCM） の薬物治療に加わった。 左室流出路left ventricular outflow tract 左室流出路（left ventricular outflow tract）left ventricular outflow tract（左室流出路） 圧較差 pressure gradient 圧較差（pressure gradient） pressure gradient（圧較差） 50 mmHg以上・NYHA II〜IIIの閉塞性HCM obstructive hypertrophic cardiomyopathy閉塞性HCM（obstructive hypertrophic cardiomyopathy） obstructive hypertrophic cardiomyopathy（閉塞性HCM） 251例を30週追跡した第3相EXPLORER-HCM試験で、主要評価項目primary endpoint 主要評価項目（primary endpoint）primary endpoint（主要評価項目） （最高酸素摂取量1.5 mL/kg/分以上の増加かつNYHA 1段階以上の改善、または3.0 mL/kg/分以上の増加でNYHA悪化なし）の達成はマバカムテンmavacamten マバカムテン（mavacamten）mavacamten（マバカムテン） 37%対プラセボ placebo プラセボ（placebo） placebo（プラセボ） 17%（差19.4ポイント、95%CI 8.7〜30.1、P=0.0005）、運動後の流出路圧較差 pressure gradient 圧較差（pressure gradient） pressure gradient（圧較差） も36 mmHg大きく低下した⁷。過収縮hypercontractility 過収縮（hypercontractility）hypercontractility（過収縮） を直接抑えるという点でβ遮断薬やベラパミル verapamil ベラパミル（verapamil） verapamil（ベラパミル） とは作用点 target 作用点（target） target（作用点） が違い、中隔縮小療法septal reduction therapy 中隔縮小療法（septal reduction therapy）septal reduction therapy（中隔縮小療法） の前に置ける選択肢になった。

💡 ICDの閾値は「5年SCDリスク」で語られる。 2023年ESCガイドラインの解説では、推定5年SCDリスク6%以上でICD植込み implantable cardioverter-defibrillator implantation ICD植込み（implantable cardioverter-defibrillator implantation） implantable cardioverter-defibrillator implantation（ICD植込み） を考慮すべき（Class IIa, Level B）、4%未満の低リスク例でもCMRの広範な遅延造影 late gadolinium enhancement 遅延造影（late gadolinium enhancement） late gadolinium enhancement（遅延造影） （LGE 15%以上）やLVEF 50%未満があれば共同意思決定 shared decision-making 共同意思決定（shared decision-making） shared decision-making（共同意思決定） でICDを考慮しうる（Class IIb, Level B）とされる⁸。単一の壁厚やEFではなく、複数因子を合成したリスクで決める。

アルコール中隔アブレーションalcohol septal ablation アルコール中隔アブレーション（alcohol septal ablation）alcohol septal ablation（アルコール中隔アブレーション） は、責任中隔枝へエタノールを注入して限局梗塞を作り流出路を広げる。外科的中隔切除 septum resection 中隔切除（septum resection） septum resection（中隔切除） とともに経験豊富な施設で行う。

軽度〜中等度のレクリエーション運動は一般に推奨される。競技スポーツを一律禁止せず、病型、不整脈、流出路閉塞、本人の価値観を踏まえて専門家 expert 専門家（expert） expert（専門家） と共同意思決定 shared decision-making 共同意思決定（shared decision-making） shared decision-making（共同意思決定） する。

拘束型・不整脈原性心筋症

RCMでは収縮性心膜炎 constrictive pericarditis 収縮性心膜炎（constrictive pericarditis） constrictive pericarditis（収縮性心膜炎） との鑑別が重要で、アミロイドーシスamyloidosis アミロイドーシス（amyloidosis）amyloidosis（アミロイドーシス） ならAL型／ATTR型を分けて原因治療につなげる。利尿は有用だが、前負荷過度低下を避ける。

⚠️ 心ATTRアミロイドーシス amyloidosis アミロイドーシス（amyloidosis） amyloidosis（アミロイドーシス） は骨シンチグラフィ bone scintigraphy 骨シンチグラフィ（bone scintigraphy） bone scintigraphy（骨シンチグラフィ） で生検なしに診断できる。 心アミロイドーシスcardiac amyloidosis 心アミロイドーシス（cardiac amyloidosis）cardiac amyloidosis（心アミロイドーシス） が疑われた1,217例の多施設研究 multicenter study 多施設研究（multicenter study） multicenter study（多施設研究） で、テクネシウム標識骨シンチ bone scintigraphy 骨シンチ（bone scintigraphy） bone scintigraphy（骨シンチ） トレーサー tracer トレーサー（tracer） tracer（トレーサー） の心筋集積は心ATTRアミロイドーシス amyloidosis アミロイドーシス（amyloidosis） amyloidosis（アミロイドーシス） に対して感度99%超・特異度86%で、偽陽性はほぼAL型に限られた。決め手は組み合わせで、grade 2または3の心筋集積があり、かつ血清・尿に単クローン性蛋白 monoclonal protein 単クローン性蛋白（monoclonal protein） monoclonal protein（単クローン性蛋白） が無いなら特異度・陽性的中率positive predictive value 陽性的中率（positive predictive value）positive predictive value（陽性的中率） とも100%（95%CI 98.0〜100）である⁹。「シンチが陽性だからATTR」ではなく「シンチ陽性＋単クローン性蛋白 monoclonal protein 単クローン性蛋白（monoclonal protein） monoclonal protein（単クローン性蛋白） 陰性でATTR」——単クローン性蛋白 monoclonal protein 単クローン性蛋白（monoclonal protein） monoclonal protein（単クローン性蛋白） の検索（血清・尿免疫固定urine immunofixation 尿免疫固定（urine immunofixation）urine immunofixation（尿免疫固定） 電気泳動、遊離軽鎖free light chain (FLC)遊離軽鎖（free light chain (FLC)）free light chain (FLC)（遊離軽鎖））を必ず並行する。

💡 ATTR心筋症には疾患修飾治療 disease-modifying therapy 疾患修飾治療（disease-modifying therapy） disease-modifying therapy（疾患修飾治療） がある。 トランスサイレチンtransthyretin トランスサイレチン（transthyretin）transthyretin（トランスサイレチン） 四量体 tetramer 四量体（tetramer） tetramer（四量体） 安定化薬タファミジス tafamidis タファミジス（tafamidis） tafamidis（タファミジス） は、441例を30か月追跡した第3相ATTR-ACT試験で全死因死亡 all-cause mortality 全死因死亡（all-cause mortality） all-cause mortality（全死因死亡） を29.5%（プラセボplacebo プラセボ（placebo）placebo（プラセボ） 42.9%、ハザード比hazard ratio ハザード比（hazard ratio）hazard ratio（ハザード比） 0.70、95%CI 0.51〜0.96）へ下げ、心血管関連入院の相対リスク relative risk, RR 相対リスク（relative risk, RR） relative risk, RR（相対リスク） 比も0.68であった。6分間歩行距離6-minute walk distance 6分間歩行距離（6-minute walk distance）6-minute walk distance（6分間歩行距離） とKCCQ-OSの低下も緩やかで、有害事象はプラセボ placebo プラセボ（placebo） placebo（プラセボ） と同等だった¹⁰。診断を早く付けること自体が治療になるため、高齢の左室肥大 left ventricular hypertrophy 左室肥大（left ventricular hypertrophy） left ventricular hypertrophy（左室肥大） ＋心不全＋低電位 low voltage 低電位（low voltage） low voltage（低電位） という組み合わせでATTRを疑う意義が大きい。

心室性不整脈原性心筋症arrhythmogenic cardiomyopathy 心室性不整脈原性心筋症（arrhythmogenic cardiomyopathy）arrhythmogenic cardiomyopathy（心室性不整脈原性心筋症） では高強度持久運動 endurance exercise 持久運動（endurance exercise） endurance exercise（持久運動） が進行・不整脈リスクを高めるため制限し、β遮断薬、アブレーションablationアブレーション（ablation）ablation（アブレーション）、ICDを個別化する。

まとめ

• 心筋症は表現型に加えて病因、遺伝、家族リスクを評価する。2023年ESCの表現型分類はDCM・HCM・RCM・ARVCにNDLVC（非拡張型左室心筋症）を加えた5つである¹²。
• ARVCは左室優位型を含む「不整脈原性心筋症arrhythmogenic cardiomyopathy 不整脈原性心筋症（arrhythmogenic cardiomyopathy）arrhythmogenic cardiomyopathy（不整脈原性心筋症） （ACM）」へ拡張され、2020年のPadua基準がCMRを取り込んで診断対象を広げた³。さらに2023年の欧州Task Force基準がPadua基準を洗練し、遅延造影late gadolinium enhancement 遅延造影（late gadolinium enhancement）late gadolinium enhancement（遅延造影） による瘢痕評価を中核に据えてリング状 ring-shaped リング状（ring-shaped） ring-shaped（リング状） パターンをALVCの診断的特徴として明示した⁴。⚠️ 一方で2023年ESCガイドラインは「ACM」を独立した下位 lower 下位（lower） lower（下位） 型としては採らず、表現型（ARVC・NDLVC・DCM）を先に決める枠組みを採っている²。
• DCMの心不全治療はHFrEFの4本柱 four pillars (of GDMT for HFrEF) 4本柱（four pillars (of GDMT for HFrEF)） four pillars (of GDMT for HFrEF)（4本柱） が基本で、抗凝固やICDは適応を個別判断する。LMNAなど突然死高リスク遺伝子 high-risk genotype 高リスク遺伝子（high-risk genotype） high-risk genotype（高リスク遺伝子） 型ではLVEF>35%でも遺伝子ごとの追加危険因子があればICDを考慮し（IIa）、高リスク遺伝子high-risk genotype 高リスク遺伝子（high-risk genotype）high-risk genotype（高リスク遺伝子） 型を持たない例でも失神や心臓MRI cardiac MRI 心臓MRI（cardiac MRI） cardiac MRI（心臓MRI） の遅延造影 late gadolinium enhancement 遅延造影（late gadolinium enhancement） late gadolinium enhancement（遅延造影） があれば考慮しうる（IIb）²。
• HCMでは流出路閉塞症状（マバカムテンmavacamten マバカムテン（mavacamten）mavacamten（マバカムテン） を含む薬物治療⁷）と突然死リスク sudden cardiac death risk 突然死リスク（sudden cardiac death risk） sudden cardiac death risk（突然死リスク） （HCM Risk-SCDの5年リスク⁶⁸）を別々に評価する。
• RCMでは原因治療（心ATTRアミロイドーシス amyloidosis アミロイドーシス（amyloidosis） amyloidosis（アミロイドーシス） は骨シンチ bone scintigraphy 骨シンチ（bone scintigraphy） bone scintigraphy（骨シンチ） ＋単クローン性蛋白 monoclonal protein 単クローン性蛋白（monoclonal protein） monoclonal protein（単クローン性蛋白） 陰性で生検なしに診断でき⁹、タファミジスtafamidis タファミジス（tafamidis）tafamidis（タファミジス） が予後を改善する¹⁰）、不整脈原性心筋症arrhythmogenic cardiomyopathy 不整脈原性心筋症（arrhythmogenic cardiomyopathy）arrhythmogenic cardiomyopathy（不整脈原性心筋症） では運動制限と突然死予防が重要である。