心臓の刺激生成・伝導障害

🧠 全体像：不整脈は、まず脈があるか、血行動態が安定しているかを判断する。頻拍はQRS幅（狭い／広い）と規則性、徐脈はP波とQRSの関係で整理する。血行動態不安定hemodynamic instability 血行動態不安定（hemodynamic instability）hemodynamic instability（血行動態不安定） な頻拍は同期下カルディオバージョン synchronized cardioversion同期下カルディオバージョン（synchronized cardioversion） synchronized cardioversion（同期下カルディオバージョン）、無脈性pulseless 無脈性（pulseless）pulseless（無脈性） VT／VFは除細動 defibrillation 除細動（defibrillation） defibrillation（除細動） とCPRが最優先である。

初期評価

flowchart TD
    A["頻拍・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='palpitations'>動悸</span>・失神"] --> B{"脈拍あり？"}
    B -->|"なし：VF／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pulseless'>無脈性</span>VT"| C["CPR＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='unsynchronized defibrillation'>非同期除細動</span>"]
    B -->|"あり"| D{"ショック・虚血・肺水腫・意識障害？"}
    D -->|"あり"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='synchronized cardioversion'>同期下カルディオバージョン</span>"]
    D -->|"なし"| F["12誘導ECG：QRS幅と規則性"]
    F --> G["狭い・規則的"]
    F --> H["狭い・不規則"]
    F --> I["広い頻拍"]

広い頻拍は証明されるまで心室頻拍ventricular tachycardia, VT心室頻拍（ventricular tachycardia, VT）ventricular tachycardia, VT（心室頻拍）として扱う。電解質、虚血、低酸素、薬剤、甲状腺機能など可逆的原因を是正する。

刺激生成異常

洞結節・上室性リズム

「洞不全症候群sick sinus syndrome (SSS) 洞不全症候群（sick sinus syndrome (SSS)）sick sinus syndrome (SSS)（洞不全症候群） ＝正常洞性 sinus (cardiac origin) 洞性（sinus (cardiac origin)） sinus (cardiac origin)（洞性） P波を伴う絶対性不整脈」という旧来の説明は誤りである。洞結節機能不全sinus node dysfunction 洞結節機能不全（sinus node dysfunction）sinus node dysfunction（洞結節機能不全） は洞性徐脈 sinus bradycardia洞性徐脈（sinus bradycardia） sinus bradycardia（洞性徐脈）・洞停止sinus arrest洞停止（sinus arrest）sinus arrest（洞停止）・変時性不全chronotropic incompetence変時性不全（chronotropic incompetence）chronotropic incompetence（変時性不全）・頻脈徐脈症候群tachycardia-bradycardia syndrome 頻脈徐脈症候群（tachycardia-bradycardia syndrome）tachycardia-bradycardia syndrome（頻脈徐脈症候群） の臨床概念である。

規則的な狭QRS頻拍

房室結節リエントリー性頻拍atrioventricular nodal reentrant tachycardia (AVNRT) 房室結節リエントリー性頻拍（atrioventricular nodal reentrant tachycardia (AVNRT)）atrioventricular nodal reentrant tachycardia (AVNRT)（房室結節リエントリー性頻拍） （AVNRT）はAV結節周囲の速伝導路・遅伝導路slow pathway遅伝導路（slow pathway）slow pathway（遅伝導路）、房室リエントリー性頻拍atrioventricular reentrant tachycardia (AVRT) 房室リエントリー性頻拍（atrioventricular reentrant tachycardia (AVRT)）atrioventricular reentrant tachycardia (AVRT)（房室リエントリー性頻拍） （AVRT）は副伝導路 accessory pathway 副伝導路（accessory pathway） accessory pathway（副伝導路） を回路とする。

1. 安定例では修正Valsalva法 modified Valsalva maneuver 修正Valsalva法（modified Valsalva maneuver） modified Valsalva maneuver（修正Valsalva法） などの迷走神経刺激 vagal stimulation (vagal maneuver) 迷走神経刺激（vagal stimulation (vagal maneuver)） vagal stimulation (vagal maneuver)（迷走神経刺激） を行う。
2. 規則的狭QRS頻拍ならアデノシンを考慮する。
3. 再発性AVNRT／AVRTではカテーテルアブレーション catheter ablation カテーテルアブレーション（catheter ablation） catheter ablation（カテーテルアブレーション） が根治的治療 curative therapy 根治的治療（curative therapy） curative therapy（根治的治療） となる¹。

💡 「修正」Valsalva法 Valsalva maneuver Valsalva法（Valsalva maneuver） Valsalva maneuver（Valsalva法） の中身は体位である。 半坐位semi-recumbent position 半坐位（semi-recumbent position）semi-recumbent position（半坐位） で15秒・40 mmHgのいきみ straining いきみ（straining） straining（いきみ） をかけた直後に仰臥位へ戻し、下肢を他動 passive (movement) 他動（passive (movement)） passive (movement)（他動） 的に挙上する。上室頻拍supraventricular tachycardia (SVT) 上室頻拍（supraventricular tachycardia (SVT)）supraventricular tachycardia (SVT)（上室頻拍） 428例のREVERT試験で、1分後の洞調律 sinus rhythm 洞調律（sinus rhythm） sinus rhythm（洞調律） 復帰は標準Valsalva法 Valsalva maneuver Valsalva法（Valsalva maneuver） Valsalva maneuver（Valsalva法） の17%に対し修正法で43%（調整オッズ比adjusted odds ratio 調整オッズ比（adjusted odds ratio）adjusted odds ratio（調整オッズ比） 3.7、95%CI 2.3〜5.8、P<0.0001）と大きく上回り、重篤な有害事象はなかった²。同じ「いきみstrainingいきみ（straining）straining（いきみ）」でも静脈還流を戻す一手を足すかどうかで成功率が倍以上変わる。

頸動脈洞マッサージcarotid sinus massage 頸動脈洞マッサージ（carotid sinus massage）carotid sinus massage（頸動脈洞マッサージ） は脳血管リスクがあり、ルーチンには行わない。

心房細動・粗動

治療は、基礎疾患・危険因子の是正、心拍数／リズム管理、血栓塞栓予防を統合する。抗凝固は単に「AFがあるから全員」ではなく、血栓塞栓リスクと出血リスクを評価して決める。

心室性不整脈

⚠️ QTcQTc（corrected QT interval）の値はどの補正式で出したかに依存する。Bazett式Bazett formula Bazett式（Bazett formula）Bazett formula（Bazett式） が最も精度が低い。 洞調律sinus rhythm洞調律（sinus rhythm）sinus rhythm（洞調律）・正常QRS幅・心拍90/分未満の6,609例の比較で、心拍数補正heart rate correction 心拍数補正（heart rate correction）heart rate correction（心拍数補正） の精度はFridericia式 Fridericia formulaFridericia式（Fridericia formula） Fridericia formula（Fridericia式）・Framingham式Framingham formula Framingham式（Framingham formula）Framingham formula（Framingham式） が最良、Bazett式Bazett formula Bazett式（Bazett formula）Bazett formula（Bazett式） が最も劣った。健常部分集団でのBazett補正QTの99%正常上限 upper limit of normal (ULN) 正常上限（upper limit of normal (ULN)） upper limit of normal (ULN)（正常上限） は男性472 ms・女性482 ms と、慣用の「男性450 ms・女性460 ms」より高い値になり、30日全死因死亡 all-cause mortality 全死因死亡（all-cause mortality） all-cause mortality（全死因死亡） の予測能もFramingham（ハザード比hazard ratio ハザード比（hazard ratio）hazard ratio（ハザード比） 7.31）・Fridericia（5.95）がBazett（4.49）を上回った。ハロペリドールhaloperidol ハロペリドール（haloperidol）haloperidol（ハロペリドール） の点有病率 prevalence 有病率（prevalence） prevalence（有病率） 調査では、最適な補正式に変えるだけで「危険なQT延長あり」と分類される患者が50%減った³。Bazett式Bazett formula Bazett式（Bazett formula）Bazett formula（Bazett式） （QTc = QT ÷ √RR）は頻脈でQTcを過大に、徐脈で過小に見積もる——臨床で最も広く使われているが、「Bazettで延長」だけを理由に第一選択薬 First-line drugs 第一選択薬（First-line drugs） First-line drugs（第一選択薬） を止めない。

💡 Brugada症候群Brugada syndrome Brugada症候群（Brugada syndrome）Brugada syndrome（Brugada症候群） では3つの心電図型のうちtype 1だけが単独で診断的である。 V1・V2（第2〜4肋間の高位 high 高位（high） high（高位） 配置を含む）の少なくとも1誘導でcoved型ST上昇coved-type ST-segment elevation coved型ST上昇（coved-type ST-segment elevation）coved-type ST-segment elevation（coved型ST上昇） 2 mm以上＋続く陰性T波 T-wave inversion陰性T波（T-wave inversion） T-wave inversion（陰性T波）が、自然発生spontaneous 自然発生（spontaneous）spontaneous（自然発生） またはクラスI抗不整脈薬 antiarrhythmics 抗不整脈薬（antiarrhythmics） antiarrhythmics（抗不整脈薬） の静注負荷試験 challenge test 負荷試験（challenge test） challenge test（負荷試験） 後に認められれば診断できる。saddleback型のtype 2やtype 3は、負荷試験challenge test 負荷試験（challenge test）challenge test（負荷試験） でtype 1へ転化して初めて診断的意味を持つ⁴。発熱はtype 1パターンと不整脈イベントを顕在化させる誘因なので、即時の解熱 antipyresis 解熱（antipyresis） antipyresis（解熱） を全患者に指導する。突然死予防として確立しているのはICDのみである⁴⁵。

房室ブロック

[!警告 warnings警告（warnings） warnings（警告）] Mobitz分類の混同を避ける WenckebachはMobitz Iである。またMobitz Iで脱落するのは「P波」ではなく、伝導されなかったP波に続くQRSである。

💡 ペースメーカーpacemakers ペースメーカー（pacemakers）pacemakers（ペースメーカー） 適応の考え方は、房室ブロックと洞結節機能不全 sinus node dysfunction 洞結節機能不全（sinus node dysfunction） sinus node dysfunction（洞結節機能不全） で非対称である。 可逆的原因のないMobitz II型 Mobitz type IIMobitz II型（Mobitz type II） Mobitz type II（Mobitz II型）・2:1・高度・III度房室ブロックは症状がなくても適応になるのに対し、洞結節機能不全sinus node dysfunction 洞結節機能不全（sinus node dysfunction）sinus node dysfunction（洞結節機能不全） では症状と徐脈の時間的一致が示されて初めて適応になる⁶。理由は予後で、His–Purkinje系のブロックは予告なく完全ブロック・心停止へ進みうるが、洞結節機能不全sinus node dysfunction 洞結節機能不全（sinus node dysfunction）sinus node dysfunction（洞結節機能不全） は徐脈そのものが致死的になりにくい。「無症状でも入れる／症状の記録がないと入れない」の対比で覚える。

完全房室ブロックcomplete atrioventricular block 完全房室ブロック（complete atrioventricular block）complete atrioventricular block（完全房室ブロック） の逃走 fight-or-flight 逃走（fight-or-flight） fight-or-flight（逃走） 調律 rhythm 調律（rhythm） rhythm（調律） は、房室接合部AV junction 房室接合部（AV junction）AV junction（房室接合部） 由来なら通常40〜60/分・狭QRS、心室由来なら通常20〜40/分・幅広QRSwide QRS complex 幅広QRS（wide QRS complex）wide QRS complex（幅広QRS） となる。高度房室ブロックhigh-degree AV block 高度房室ブロック（high-degree AV block）high-degree AV block（高度房室ブロック） では、上室supraventricular 上室（supraventricular）supraventricular（上室） 刺激が一時的に心室を捕捉する捕捉収縮 capture beat 捕捉収縮（capture beat） capture beat（捕捉収縮） （capture beat）や、逃走fight-or-flight 逃走（fight-or-flight）fight-or-flight（逃走） 刺激と同時に興奮する融合収縮 fusion beat 融合収縮（fusion beat） fusion beat（融合収縮） （fusion beat）がみられることがある。

洞房ブロック

I度は体表ECGで診断できない。II度ではP–QRS–Tが脱落し、II型では休止が基本PP間隔の整数倍になる。III度では洞性 sinus (cardiac origin) 洞性（sinus (cardiac origin)） sinus (cardiac origin)（洞性） P波が消失し、接合部または心室性逃走 fight-or-flight 逃走（fight-or-flight） fight-or-flight（逃走） 調律 rhythm 調律（rhythm） rhythm（調律） が現れ得る。

心室内伝導障害

RBBB＋片側脚枝ブロック＋I度房室ブロックを「三枝ブロック」と呼ぶ慣用は不正確である。PR延長PR interval prolongation PR延長（PR interval prolongation）PR interval prolongation（PR延長） はAV結節内のこともある。交代性脚ブロックalternating bundle branch block 交代性脚ブロック（alternating bundle branch block）alternating bundle branch block（交代性脚ブロック） や高度房室ブロック high-degree AV block 高度房室ブロック（high-degree AV block） high-degree AV block（高度房室ブロック） は進行したHis–Purkinje病変を示唆する。

早期興奮症候群

WPWWPW（Wolff-Parkinson-White）パターンはPR短縮、デルタ波delta waveデルタ波（delta wave）delta wave（デルタ波）、QRS延長QRS prolongation QRS延長（QRS prolongation）QRS prolongation（QRS延長） を示す。頻拍を伴えばWPW症候群と呼ぶ。

副伝導路accessory pathway 副伝導路（accessory pathway）accessory pathway（副伝導路） を伴う心房細動では、非常に速く不規則な幅広QRS wide QRS complex 幅広QRS（wide QRS complex） wide QRS complex（幅広QRS） となりVFへ移行し得る。アデノシン、β遮断薬、ベラパミルverapamilベラパミル（verapamil）verapamil（ベラパミル）／ジルチアゼムdiltiazemジルチアゼム（diltiazem）diltiazem（ジルチアゼム）、ジゴキシンなどAV結節遮断薬を避け、プロカインアミドprocainamideプロカインアミド（procainamide）procainamide（プロカインアミド）／イブチリドibutilide イブチリド（ibutilide）ibutilide（イブチリド） または電気的カルディオバージョン electrical cardioversion 電気的カルディオバージョン（electrical cardioversion） electrical cardioversion（電気的カルディオバージョン） を用いる。Lown–Ganong–Levine（LGL）症候群は現在では独立した副伝導路 accessory pathway 副伝導路（accessory pathway） accessory pathway（副伝導路） 症候群として確立していない歴史的概念である。

まとめ

• 不整脈は「脈の有無→安定性→QRS幅→規則性」で初動を決める。
• Mobitz IはPR漸増後のQRS脱落、Mobitz IIはPR一定のQRS脱落である。Mobitz II以上は無症状でも永久ペースメーカー pacemakers ペースメーカー（pacemakers） pacemakers（ペースメーカー） 適応だが、洞結節機能不全sinus node dysfunction 洞結節機能不全（sinus node dysfunction）sinus node dysfunction（洞結節機能不全） は症状と徐脈の一致が要る⁶。
• トルサード・ド・ポワントtorsades de pointes トルサード・ド・ポワント（torsades de pointes）torsades de pointes（トルサード・ド・ポワント） にはMg、原因薬中止、電解質補正electrolyte correction 電解質補正（electrolyte correction）electrolyte correction（電解質補正） を行う。QTcはBazett式 Bazett formula Bazett式（Bazett formula） Bazett formula（Bazett式） で過大評価されやすく、Fridericia式Fridericia formulaFridericia式（Fridericia formula）Fridericia formula（Fridericia式）・Framingham式Framingham formula Framingham式（Framingham formula）Framingham formula（Framingham式） のほうが精度が高い³。
• Brugada症候群Brugada syndrome Brugada症候群（Brugada syndrome）Brugada syndrome（Brugada症候群） はtype 1心電図のみが単独で診断的で、type 2・3は薬物負荷試験 drug provocation test 薬物負荷試験（drug provocation test） drug provocation test（薬物負荷試験） でtype 1へ転化して初めて意味を持つ⁴。
• WPWを伴うAFではAV結節遮断薬を避ける。