心炎

🧠 全体像：心炎 carditis 心炎（carditis） carditis（心炎） には心膜炎pericarditis心膜炎（pericarditis）pericarditis（心膜炎）、心筋炎、感染性心内膜炎infective endocarditis, IE感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE）infective endocarditis, IE（感染性心内膜炎）が含まれる。胸痛、心不全、不整脈、発熱という共通症状がある一方、診断法と緊急治療は異なる。心タンポナーデ、劇症型心筋炎、弁破壊valvular destruction 弁破壊（valvular destruction）valvular destruction（弁破壊） による急性心不全 acute HF 急性心不全（acute HF） acute HF（急性心不全） は直ちに専門治療を要する。

急性心膜炎

原因にはウイルス・特発性のほか、結核・細菌、尿毒症uremia尿毒症（uremia）uremia（尿毒症）、自己免疫疾患、悪性腫瘍、心筋梗塞後post-MI心筋梗塞後（post-MI）post-MI（心筋梗塞後）、心臓手術後、放射線、薬剤がある。原因別リスクを病歴から絞り込む。

次の4項目のうち2項目以上で臨床診断する。

炎症反応、トロポニンtroponinトロポニン（troponin）troponin（トロポニン）、心エコーを評価し、心筋障害を伴えば心筋心膜炎 myopericarditis 心筋心膜炎（myopericarditis） myopericarditis（心筋心膜炎） （myopericarditis）を考える。発熱、亜急性経過、大量心嚢液 pericardial fluid心嚢液（pericardial fluid） pericardial fluid（心嚢液）、タンポナーデ、免疫抑制、外傷、抗凝固中、初期治療不応などは入院評価を要する高リスク所見 high-risk findings 高リスク所見（high-risk findings） high-risk findings（高リスク所見） である¹。

治療

• 特発性・ウイルス性ではアスピリンまたはNSAIDs＋コルヒチンcolchicineコルヒチン（colchicine）colchicine（コルヒチン）が第一選択で、運動を制限する。
• 副腎皮質ステロイドは第一選択ではなく、自己免疫性、NSAIDsNSAIDs（nonsteroidal anti-inflammatory drugs）禁忌、難治例などに限定する。
• 細菌性、結核性、腫瘍性などは原因治療を行う。
• 心タンポナーデでは緊急心嚢穿刺 urgent pericardiocentesis 緊急心嚢穿刺（urgent pericardiocentesis） urgent pericardiocentesis（緊急心嚢穿刺） または外科的ドレナージ surgical drainage 外科的ドレナージ（surgical drainage） surgical drainage（外科的ドレナージ） を行う。

⚠️ コルヒチンcolchicine コルヒチン（colchicine）colchicine（コルヒチン） は「追加してもよい薬」ではなく標準併用である。 急性心膜炎acute pericarditis 急性心膜炎（acute pericarditis）acute pericarditis（急性心膜炎） 240例のICAP試験で、通常の抗炎症治療 anti-inflammatory therapy 抗炎症治療（anti-inflammatory therapy） anti-inflammatory therapy（抗炎症治療） にコルヒチン colchicine コルヒチン（colchicine） colchicine（コルヒチン） を3か月併用すると遷延・再発性心膜炎 pericarditis 心膜炎（pericarditis） pericarditis（心膜炎） が37.5%から16.7%へ減った（相対リスク減少relative risk reduction 相対リスク減少（relative risk reduction）relative risk reduction（相対リスク減少） 0.56、95%CI 0.30〜0.72、治療必要数number needed to treat (NNT) 治療必要数（number needed to treat (NNT)）number needed to treat (NNT)（治療必要数） 4、P<0.001）。72時間後の症状残存（19.2%対40.0%）、入院率（5.0%対14.2%）も減り、有害事象は同等だった²¹。用量は体重70 kg超で0.5 mgを1日2回、70 kg以下で0.5 mgを1日1回、初発では3か月、初回再発では少なくとも6か月続ける¹。多発再発例ではステロイドよりIL-1阻害薬 IL-1 inhibitor IL-1阻害薬（IL-1 inhibitor） IL-1 inhibitor（IL-1阻害薬） が選ばれうる¹。

[!note] 身体所見 奇脈pulsus paradoxus奇脈（pulsus paradoxus）pulsus paradoxus（奇脈）、低血圧、頸静脈怒張jugular venous distension 頸静脈怒張（jugular venous distension）jugular venous distension（頸静脈怒張） はタンポナーデを示唆する。Kussmaul徴候Kussmaul sign Kussmaul徴候（Kussmaul sign）Kussmaul sign（Kussmaul徴候） は典型的タンポナーデより収縮性心膜炎 constrictive pericarditis 収縮性心膜炎（constrictive pericarditis） constrictive pericarditis（収縮性心膜炎） や右室障害を示唆する。

収縮性心膜炎constrictive pericarditis収縮性心膜炎（constrictive pericarditis）constrictive pericarditis（収縮性心膜炎）では肥厚・石灰化した心膜が拡張期充満 diastolic filling 拡張期充満（diastolic filling） diastolic filling（拡張期充満） を制限し、右心不全、Kussmaul徴候Kussmaul signKussmaul徴候（Kussmaul sign）Kussmaul sign（Kussmaul徴候）、心膜ノックpericardial knock 心膜ノック（pericardial knock）pericardial knock（心膜ノック） を来す。結核、心臓手術、放射線などを検索し、確立した慢性例では心膜切除術 pericardiectomy 心膜切除術（pericardiectomy） pericardiectomy（心膜切除術） を検討する。

心筋炎

感染、免疫介在性疾患immune-mediated disease免疫介在性疾患（immune-mediated disease）immune-mediated disease（免疫介在性疾患）、薬剤・毒物、免疫チェックポイント阻害薬immune checkpoint inhibitor (ICI) 免疫チェックポイント阻害薬（immune checkpoint inhibitor (ICI)）immune checkpoint inhibitor (ICI)（免疫チェックポイント阻害薬） などで心筋に炎症が起こる。胸痛型、心不全型、不整脈型、心原性ショックcardiogenic shock, CS 心原性ショック（cardiogenic shock, CS）cardiogenic shock, CS（心原性ショック） 型のいずれでも発症する。

flowchart TD
    A["胸痛・心不全・不整脈・ショック"] --> B["ECG・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='troponin'>トロポニン</span>・心エコー"]
    B --> C["冠動脈疾患などを除外"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cardiac MRI'>心臓MRI</span>で炎症・壊死を評価"]
    D --> E{"高リスクまたは結果が治療を変えるか"}
    E -->|"はい"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='myocardial biopsy'>心筋生検</span>を検討"]
    E -->|"いいえ"| G["支持療法・原因治療・経過観察"]

💡 心臓MRIcardiac MRI 心臓MRI（cardiac MRI）cardiac MRI（心臓MRI） の読み方には版がある：Lake Louise基準 Lake Louise criteria Lake Louise基準（Lake Louise criteria） Lake Louise criteria（Lake Louise基準） は2018年に改訂された。 旧版はT2強調像 T2-weighted imageT2強調像（T2-weighted image） T2-weighted image（T2強調像）・早期造影・遅延造影late gadolinium enhancement 遅延造影（late gadolinium enhancement）late gadolinium enhancement（遅延造影） の3項目のうち2つを求めたが、2018年改訂版はパラメトリック graded / parametric パラメトリック（graded / parametric） graded / parametric（パラメトリック） マッピングを取り込み、T2系の所見（心筋T2緩和 T2 relaxation T2緩和（T2 relaxation） T2 relaxation（T2緩和） 時間の延長またはT2強調像 T2-weighted image T2強調像（T2-weighted image） T2-weighted image（T2強調像） の信号上昇＝浮腫）を1つ以上と、T1系の所見（心筋T1上昇・細胞外容積分画extracellular volume fraction 細胞外容積分画（extracellular volume fraction）extracellular volume fraction（細胞外容積分画） 上昇・遅延造影late gadolinium enhancement 遅延造影（late gadolinium enhancement）late gadolinium enhancement（遅延造影） ＝心筋傷害 myocardial injury心筋傷害（myocardial injury） myocardial injury（心筋傷害））を1つ以上組み合わせることで特異度が上がるとした。片方のみでも臨床状況 clinical setting 臨床状況（clinical setting） clinical setting（臨床状況） によっては診断を支持しうるが、特異度は下がる³。「浮腫（T2）＋傷害（T1）の2本立て」と覚える。

⚠️ 免疫チェックポイント阻害薬immune checkpoint inhibitor (ICI) 免疫チェックポイント阻害薬（immune checkpoint inhibitor (ICI)）immune checkpoint inhibitor (ICI)（免疫チェックポイント阻害薬） 関連心筋炎は頻度は低いが致死率が高く、駆出率ejection fraction 駆出率（ejection fraction）ejection fraction（駆出率） が正常でも起こる。 多施設レジストリで有病率 prevalence 有病率（prevalence） prevalence（有病率） 1.14%、発症までの期間中央値 median duration 期間中央値（median duration） median duration（期間中央値） は開始後34日（四分位範囲interquartile range, IQR 四分位範囲（interquartile range, IQR）interquartile range, IQR（四分位範囲） 21〜75日）と早期に集中し、54%は他の免疫関連有害事象 immune-related adverse events 免疫関連有害事象（immune-related adverse events） immune-related adverse events（免疫関連有害事象） を伴わなかった。追跡中46%が重大心血管イベント（心血管死・心原性ショックcardiogenic shock, CS心原性ショック（cardiogenic shock, CS）cardiogenic shock, CS（心原性ショック）・心停止・血行動態を損なう完全房室ブロック complete atrioventricular block完全房室ブロック（complete atrioventricular block） complete atrioventricular block（完全房室ブロック））を起こし、そのうち38%は駆出率 ejection fraction 駆出率（ejection fraction） ejection fraction（駆出率） が正常のまま生じた。トロポニンTtroponin TトロポニンT（troponin T）troponin T（トロポニンT） 1.5 ng/mL以上でリスクは4倍（ハザード比hazard ratio ハザード比（hazard ratio）hazard ratio（ハザード比） 4.0、95%CI 1.5〜10.9）になる⁴。「心エコーが正常だから否定できる」ではない。

心不全には標準的心不全治療、不整脈には個別治療を行う。劇症型では補助循環を含む集中治療 intensive care 集中治療（intensive care） intensive care（集中治療） が必要となる。免疫抑制は全例に使わず、巨細胞性、好酸球性、心サルコイドーシスcardiac sarcoidosis心サルコイドーシス（cardiac sarcoidosis）cardiac sarcoidosis（心サルコイドーシス）など病型を確認して選択する。回復まで競技運動を避け、再開は症状、バイオマーカーBiomarkersバイオマーカー（Biomarkers）Biomarkers（バイオマーカー）、画像、不整脈を再評価して決める。

感染性心内膜炎

臨床所見

発熱、心雑音heart murmur心雑音（heart murmur）heart murmur（心雑音）、心不全、塞栓、免疫現象を組み合わせて疑う。皮膚・眼所見には次がある。

急性経過ではStaphylococcus aureus、亜急性では口腔内のレンサ球菌、医療関連・尿路由来ではEnterococcus faecalisなどを考える。人工弁prosthetic valve人工弁（prosthetic valve）prosthetic valve（人工弁）、心臓植込みデバイスcardiac implantable electronic device (CIED)心臓植込みデバイス（cardiac implantable electronic device (CIED)）cardiac implantable electronic device (CIED)（心臓植込みデバイス）、血液透析hemodialysis, HD血液透析（hemodialysis, HD）hemodialysis, HD（血液透析）、静注薬物使用IV drug use静注薬物使用（IV drug use）IV drug use（静注薬物使用）、先天性・弁膜疾患valvular disease 弁膜疾患（valvular disease）valvular disease（弁膜疾患） がリスクとなる。塞栓は脳・脾・腎・冠動脈に及び、免疫複合体により糸球体腎炎を起こし得る。

診断

血液培養は1セットを好気ボトル1本＋嫌気ボトル1本とし、3セット以上（最低2セット）を採取してから抗菌薬を開始する。可能なら複数の穿刺部位 puncture site 穿刺部位（puncture site） puncture site（穿刺部位） から採り、汚染が増えるカテーテルからの採血は避ける。💡 IEIE（infective endocarditis）は持続的な菌血症を来すので、発熱や悪寒のタイミングに合わせて採る必要はない（採血間隔についての確立した合意も無い）⁵。3セットという数字は、Duke-ISCVID基準で典型菌なら2セット以上、非典型菌なら3セット以上の陽性が大基準 major criteria 大基準（major criteria） major criteria（大基準） に必要であることに対応している⁶。敗血症性ショックseptic shock 敗血症性ショック（septic shock）septic shock（敗血症性ショック） や急性心不全 acute HF 急性心不全（acute HF） acute HF（急性心不全） など不安定な場合も、培養を迅速に採ったうえで治療を遅らせない⁵。経胸壁心エコーtransthoracic echocardiography (TTE) 経胸壁心エコー（transthoracic echocardiography (TTE)）transthoracic echocardiography (TTE)（経胸壁心エコー） （TTE）をまず行い、陰性でも疑いが高い、人工弁prosthetic valve人工弁（prosthetic valve）prosthetic valve（人工弁）・デバイスがある、合併症が疑われる場合は経食道心エコー transesophageal echocardiography (TEE) 経食道心エコー（transesophageal echocardiography (TEE)） transesophageal echocardiography (TEE)（経食道心エコー） （TEE）を行う。人工弁prosthetic valve人工弁（prosthetic valve）prosthetic valve（人工弁）・デバイス感染では心臓CT cardiac CT 心臓CT（cardiac CT） cardiac CT（心臓CT） やFDG-PET/CTFDG-PET/CT（FDG PET/CT）が補助となる。

Duke基準Duke criteria Duke基準（Duke criteria）Duke criteria（Duke基準） は、典型的血液培養、画像による心内膜病変 endocardial involvement心内膜病変（endocardial involvement） endocardial involvement（心内膜病変）、臨床所見clinical signs臨床所見（clinical signs）clinical signs（臨床所見）、素因を統合する。単一の陽性培養だけでIEと決めない。

⚠️ 2023年にDuke基準 Duke criteria Duke基準（Duke criteria） Duke criteria（Duke基準） は置き換わった（modified Duke → Duke-ISCVID）。 2000年の修正Duke基準 Duke criteria Duke基準（Duke criteria） Duke criteria（Duke基準） に対する2023年Duke-ISCVID版の主な改訂は次のとおりである⁶。

旧基準は試験で問われることがあるので消さずに、「分子診断molecular diagnostics 分子診断（molecular diagnostics）molecular diagnostics（分子診断） と断層画像を取り込んだ版に更新された」と位置づけて覚える。

⚠️ 「Duke-ISCVID／ESCESC（European Society of Cardiology）基準」と一括りにしない。2023年に出た基準は2つあり、中身が違う。 ESCの2023年心内膜炎ガイドラインが導入したのは2023 ESC modified Duke criteriaという別の基準である。日本循環器学会の2026年ガイドラインは両者を1つの表で対比したうえで、デバイス関連IEcardiac device-related infective endocarditis デバイス関連IE（cardiac device-related infective endocarditis）cardiac device-related infective endocarditis（デバイス関連IE） の増加に照らして適切であるとして2023 Duke-ISCVID基準を採用した⁵。同表によれば、術中直視所見の大基準 major criteria 大基準（major criteria） major criteria（大基準） をもつのはISCVID版だけで、ESC版はWBC SPECT/CTSPECT/CT（SPECT/CT）を画像の大基準 major criteria 大基準（major criteria） major criteria（大基準） に残しており、追加された血管現象 vascular phenomenon 血管現象（vascular phenomenon） vascular phenomenon（血管現象） もISCVID版が脳膿瘍 brain abscess脳膿瘍（brain abscess） brain abscess（脳膿瘍）・脾膿瘍、ESC版が血行性の骨関節合併症（椎体椎間板炎 discitis 椎間板炎（discitis） discitis（椎間板炎） など）と分かれている⁵。

治療と手術適応

• 抗菌薬は起因菌、感受性、自然弁／人工弁prosthetic valve人工弁（prosthetic valve）prosthetic valve（人工弁）、腎機能に合わせる。「全例βラクタム＋アミノグリコシド」ではない。⚠️ ただし「レンサ球菌なら単剤4週間」と丸ごと覚えない——ESC 2023の推奨表7はペニシリンへの感受性で2区画に分かれている（下記）⁷。
• 手術の3本柱は、心不全、制御不能感染、塞栓予防embolism prevention 塞栓予防（embolism prevention）embolism prevention（塞栓予防） である。手術の時期は緊急（emergency＝24時間以内）／準緊急urgent 準緊急（urgent）urgent（準緊急） （urgent＝3〜5日以内）／非緊急（non-urgent＝同一入院中）の3区分で、第3の区分は「退院後の待機手術 elective surgery待機手術（elective surgery） elective surgery（待機手術）」ではなく同じ入院の中で行うものである⁷。⚠️ この urgent の日数は一般の手術時期 Figure 10 手術時期（Figure 10） Figure 10（手術時期） の定義で、脳卒中後の手術を扱う Figure 11 だけは「urgent＝48〜72時間以内」と別に定義されている⁷。
• 膿瘍、持続菌血症persistent bacteremia持続菌血症（persistent bacteremia）persistent bacteremia（持続菌血症）、真菌・多剤耐性菌multidrug-resistant organism多剤耐性菌（multidrug-resistant organism）multidrug-resistant organism（多剤耐性菌）、大きな疣贅と反復塞栓、重度弁機能障害では早期手術 early surgery 早期手術（early surgery） early surgery（早期手術） を検討する。

⚠️ 口腔レンサ球菌viridans streptococci 口腔レンサ球菌（viridans streptococci）viridans streptococci（口腔レンサ球菌） の「4週間／6週間の単剤」は、ペニシリン高感受性株 susceptible strain 感受性株（susceptible strain） susceptible strain（感受性株） に限った話である。 ESC 2023の推奨表7は口腔レンサ球菌 viridans streptococci口腔レンサ球菌（viridans streptococci） viridans streptococci（口腔レンサ球菌）・S. gallolyticus群をペニシリンへの感受性で2区画に分けている。単剤の4週/6週を耐性株へそのまま当てはめない⁷。

βラクタムアレルギーではバンコマイシンを自己弁 native valve 自己弁（native valve） native valve（自己弁） 4週間・人工弁prosthetic valve 人工弁（prosthetic valve）prosthetic valve（人工弁） 6週間とする（Class I）。⚠️ ここでも感受性の区画で異なる——感受性低下〜耐性株の人工弁prosthetic valve 人工弁（prosthetic valve）prosthetic valve（人工弁） 例に限り、バンコマイシン6週間にゲンタマイシンgentamicin ゲンタマイシン（gentamicin）gentamicin（ゲンタマイシン） 2週間を併用する⁷。

⚠️ 腸球菌の「アンピシリン＋セフトリアキソン」を、ゲンタマイシンgentamicin ゲンタマイシン（gentamicin）gentamicin（ゲンタマイシン） 併用を置き換えた新しい標準と覚えない。 ESC 2023の推奨表9は、アミノグリコシド高度耐性でない（non-HLAR）腸球菌の自己弁 native valve 自己弁（native valve） native valve（自己弁） 例について「アンピシリンまたはアモキシシリンに、セフトリアキソンを6週間、またはゲンタマイシンgentamicinゲンタマイシン（gentamicin）gentamicin（ゲンタマイシン）を2週間併用する」を1つの推奨（Class I、Level B）として掲げており、2つの併用は同格である。人工弁prosthetic valve 人工弁（prosthetic valve）prosthetic valve（人工弁） 例・合併症を伴う自己弁 native valve 自己弁（native valve） native valve（自己弁） 例・症状が3か月を超える例も同じ2択（Class I、Level B）である⁷。

⭐ 二剤β-ラクタム併用が「選択すべき組み合わせ」になるのは、アミノグリコシド高度耐性（HLAR）株のときである。 アミノグリコシドのMICMIC（minimum inhibitory concentration）が128 mg/Lを超えると細胞壁合成阻害薬 cell wall synthesis inhibitors 細胞壁合成阻害薬（cell wall synthesis inhibitors） cell wall synthesis inhibitors（細胞壁合成阻害薬） との殺菌的 bactericidal 殺菌的（bactericidal） bactericidal（殺菌的） 相乗効果 synergism 相乗効果（synergism） synergism（相乗効果） が失われるため、この条件下でアミノグリコシドは用いない。HLAR株ではアンピシリンまたはアモキシシリン＋セフトリアキソン6週間がClass I（Level B）となる⁷。💡 相乗効果synergism 相乗効果（synergism）synergism（相乗効果） の中身——セフトリアキソン自体は腸球菌に抗菌活性を持たないが、アンピシリンとは別のペニシリン結合蛋白 penicillin-binding protein, PBP ペニシリン結合蛋白（penicillin-binding protein, PBP） penicillin-binding protein, PBP（ペニシリン結合蛋白） （PBPPBP, penicillin-binding protein）を占めるため、両者を併せると相補的にPBPが飽和される。

⚠️ この二剤β-ラクタム併用は Enterococcus faecium には無効で、他の腸球菌種での使用経験も乏しい。β-ラクタム耐性のE. faeciumにはバンコマイシン6週間＋ゲンタマイシン gentamicin ゲンタマイシン（gentamicin） gentamicin（ゲンタマイシン） 2週間（Class I）、多剤耐性・バンコマイシン耐性vancomycin resistance バンコマイシン耐性（vancomycin resistance）vancomycin resistance（バンコマイシン耐性） 株にはダプトマイシンdaptomycinダプトマイシン（daptomycin）daptomycin（ダプトマイシン）10〜12 mg/kg/日を単剤では用いずβ-ラクタム（アンピシリン・エルタペネムertapenemエルタペネム（ertapenem）ertapenem（エルタペネム）・セフタロリンceftarolineセフタロリン（ceftaroline）ceftaroline（セフタロリン））またはホスホマイシン fosfomycin ホスホマイシン（fosfomycin） fosfomycin（ホスホマイシン） と併用する（耐性化の防止）⁷。

予防投与

予防抗菌薬prophylactic antibiotic (antibiotic prophylaxis) 予防抗菌薬（prophylactic antibiotic (antibiotic prophylaxis)）prophylactic antibiotic (antibiotic prophylaxis)（予防抗菌薬） について、米国心臓協会は2021年の声明で2007年の方針を見直したうえで変更なしと結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） し、予後が最も悪くなる高リスク患者に限って予防投与を続けるとした。2007年に適応を大きく絞って以降、ビリダンス群レンサ球菌によるIEの頻度・罹病率morbidity罹病率（morbidity）morbidity（罹病率）・死亡率が増えたという確たる証拠は無かった、というのがその根拠である⁸。

⚠️ この2021年の文書は診療ガイドラインではなく科学的声明（scientific statement）である。 「誰に・どの処置で予防投与を当てるか」を述べる部分——Table 3・4・6 の表題と、個々の適応文（“AP for a dental procedure is suggested for these groups of…”）——は recommended ではなく **suggested（提案する）**で書かれている。適応の強さをこれ以上に読み替えない⁸。

⚠️ ただし「文書全体が suggested で書かれている」と読み替えるのも誤りである。 抄録abstract 抄録（abstract）abstract（抄録） の結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） は執筆委員会自身の声で “We continue to recommend VGS IE prophylaxis only for categories of patients at highest risk for adverse outcome” と recommend を用いており、Table 5 の脚注も “Clindamycin is no longer recommended for antibiotic prophylaxis for a dental procedure” である。suggested に留まるのは適応の記述であって、方針そのものの表明ではない⁸。

⭐ Table 3 の4群は、それぞれ具体的な内訳を持っている。「人工弁prosthetic valve人工弁（prosthetic valve）prosthetic valve（人工弁）・IE既往・先天性心疾患congenital heart disease (CHD)先天性心疾患（congenital heart disease (CHD)）congenital heart disease (CHD)（先天性心疾患）・心移植heart transplantation 心移植（heart transplantation）heart transplantation（心移植） 後」の4語だけで覚えると、経カテーテル弁や補助人工心臓 ventricular assist device 補助人工心臓（ventricular assist device） ventricular assist device（補助人工心臓） のような外科的な人工弁置換 prosthetic valve replacement 人工弁置換（prosthetic valve replacement） prosthetic valve replacement（人工弁置換） 以外の人工物 prosthesis人工物（prosthesis） prosthesis（人工物）が漏れる。

⚠️ 同じ Table 3 は「提案しない」側も閉じた形で列挙している——ペースメーカなどの植込み型電子デバイス、完全閉鎖が得られた中隔欠損閉鎖デバイス、透析用を含む末梢血管グラフト graftグラフト（graft） graft（グラフト）・パッチpatchパッチ（patch）patch（パッチ）、冠動脈その他の血管ステント stentステント（stent） stent（ステント）、脳室心房短絡、下大静脈フィルターinferior vena cava filter下大静脈フィルター（inferior vena cava filter）inferior vena cava filter（下大静脈フィルター）、プレジェット。これらの感染はまれで、起きたときの起因菌の大半がブドウ球菌であり、歯科処置前の予防投与が狙うビリダンス群レンサ球菌ではない、というのが理由である⁸。

⚠️ 予防投与の対象は日本と欧米で違う。日本で用いるのは日本循環器学会の基準である。 JCS 2026年ガイドラインは「高リスク群に限定する欧米のガイドラインと異なり、日本のガイドラインは高リスク群と中等度リスク moderate risk 中等度リスク（moderate risk） moderate risk（中等度リスク） 群の双方に予防投与を推奨する」と明記している⁵。

⭐ 2つの表を並べると線引きの違いが見える。 ペースメーカ・ICDなどの心臓植込み型電気デバイスは、AHA 2021では予防投与を提案しない側に明示的に挙がるのに対し⁸、JCS 2026では中等度リスクClass IIb中等度リスク（Class IIb）Class IIb（中等度リスク）である⁵。同じ患者が、どちらの文書を読むかで対象になったりならなかったりする。

⚠️ JCS 2026 が中等度リスク moderate risk 中等度リスク（moderate risk） moderate risk（中等度リスク） から外している「2機種」を取り違えない。 Table 37 の脚注Eは「リードレスペースメーカと植込み型除細動器 implantable cardioverter-defibrillator, ICD 植込み型除細動器（implantable cardioverter-defibrillator, ICD） implantable cardioverter-defibrillator, ICD（植込み型除細動器） （ICD）を除く」としか書いていないが、本文 2.2.2 はこの2機種をリードレスペースメーカと皮下植込み型ICD（subcutaneous ICD）と特定している——リードレスペースメーカでは菌血症が後続のIEを起こさなかったこと、皮下植込み型ICDでは植込み部位の局所感染 localized infection 局所感染（localized infection） localized infection（局所感染） はあってもIEに至らなかったことが報告されており、この2つだけが他のCIEDと別のカテゴリに置かれている⁵。💡 「リードレスICD」ではない——いずれも「リードが心内に無い／血管内に無い」ことで心内膜への菌の定着経路を持たない、という共通点で括られている。

⚠️ 表のリスク群とは別に、「植込み後の一定期間だけ」推奨される予防投与がある。 Table 37 の脚注Aは、左心耳left atrial appendage 左心耳（left atrial appendage）left atrial appendage（左心耳） 閉鎖デバイス留置後6か月以内と経皮的心房中隔欠損 atrial septal defect, ASD 心房中隔欠損（atrial septal defect, ASD） atrial septal defect, ASD（心房中隔欠損） 閉鎖術 colpocleisis 閉鎖術（colpocleisis） colpocleisis（閉鎖術） 後6か月以内の予防的抗菌薬投与を推奨する。本文2.1.3は、心房中隔欠損atrial septal defect, ASD 心房中隔欠損（atrial septal defect, ASD）atrial septal defect, ASD（心房中隔欠損） 閉鎖後は抗血小板薬 antiplatelet drugs 抗血小板薬（antiplatelet drugs） antiplatelet drugs（抗血小板薬） とともに6か月間の予防投与を推奨したうえで、デバイス感染が6か月を超えて起こることはまれだが閉鎖デバイス留置例で歯科治療後の感染性心内膜炎 infective endocarditis, IE 感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE） infective endocarditis, IE（感染性心内膜炎） が報告されているため口腔衛生 oral hygiene 口腔衛生（oral hygiene） oral hygiene（口腔衛生） の指導を強調すべきだとし、左心耳left atrial appendage 左心耳（left atrial appendage）left atrial appendage（左心耳） 閉鎖については感染性心内膜炎 infective endocarditis, IE 感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE） infective endocarditis, IE（感染性心内膜炎） はきわめてまれだが6か月の内外どちらでも報告があるとして6か月を超える定期的な予防投与は推奨しないとしている⁵。⭐ リスク群の表だけを読むとこの時限的な適応は見えない。

⚠️ 低リスクに置かれた単独の二次孔型 secundum ASD 二次孔型（secundum ASD） secundum ASD（二次孔型） 心房中隔欠損 atrial septal defect, ASD 心房中隔欠損（atrial septal defect, ASD） atrial septal defect, ASD（心房中隔欠損） には、同じ表が自分で但し書きを付けている。 脚注Fは「二次孔型secundum ASD 二次孔型（secundum ASD）secundum ASD（二次孔型） 心房中隔欠損 atrial septal defect, ASD 心房中隔欠損（atrial septal defect, ASD） atrial septal defect, ASD（心房中隔欠損） も一般人口より感染性心内膜炎 infective endocarditis, IE 感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE） infective endocarditis, IE（感染性心内膜炎） のリスクが高いという報告がある」とし、本文2.1.1もIsolated secundum ASD remains low risk, but… と続ける⁵。💡 Class III（No benefit）は「予防投与に利益が無い」であって「感染性心内膜炎infective endocarditis, IE 感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE）infective endocarditis, IE（感染性心内膜炎） を起こさない」ではない。

処置の側は4段階に分かれる。Class Iは、出血を伴う侵襲的な歯科処置（抜歯tooth extraction抜歯（tooth extraction）tooth extraction（抜歯）、歯周外科periodontal surgery歯周外科（periodontal surgery）periodontal surgery（歯周外科）、インプラントimplant インプラント（implant）implant（インプラント） 手術、スケーリング、感染根管infected root canal 感染根管（infected root canal）infected root canal（感染根管） 治療）・扁桃摘出術tonsillectomy扁桃摘出術（tonsillectomy）tonsillectomy（扁桃摘出術）・アデノイド切除術adenoidectomyアデノイド切除術（adenoidectomy）adenoidectomy（アデノイド切除術）・人工弁prosthetic valve 人工弁（prosthetic valve）prosthetic valve（人工弁） や心臓デバイスの植込み。⭐ Class IIaは局所感染localized infection 局所感染（localized infection）localized infection（局所感染） 巣に対する侵襲的処置 invasive procedure侵襲的処置（invasive procedure） invasive procedure（侵襲的処置）（膿瘍ドレナージabscess drainage膿瘍ドレナージ（abscess drainage）abscess drainage（膿瘍ドレナージ）、感染部位の内視鏡的検査・治療）と経尿道的前立腺切除術 transurethral resection of the prostate (TURP) 経尿道的前立腺切除術（transurethral resection of the prostate (TURP)） transurethral resection of the prostate (TURP)（経尿道的前立腺切除術） （とくに人工弁 prosthetic valve 人工弁（prosthetic valve） prosthetic valve（人工弁） 例）。Class IIb（「考慮してよいが、高リスク群には投与すべき」）は上部・下部消化管内視鏡lower gastrointestinal endoscopy下部消化管内視鏡（lower gastrointestinal endoscopy）lower gastrointestinal endoscopy（下部消化管内視鏡）、胆道手術、経腟分娩・掻爬curettage 掻爬（curettage）curettage（掻爬） などの産婦人科 obstetrics and gynecology 産婦人科（obstetrics and gynecology） obstetrics and gynecology（産婦人科） 処置、心臓カテーテル検査heart catheterization心臓カテーテル検査（heart catheterization）heart catheterization（心臓カテーテル検査）、気管支鏡、骨髄穿刺bone marrow aspiration 骨髄穿刺（bone marrow aspiration）bone marrow aspiration（骨髄穿刺） など広い範囲を含む。Class III（No benefit）は非感染部位への浸潤麻酔 infiltration anesthesia浸潤麻酔（infiltration anesthesia） infiltration anesthesia（浸潤麻酔）・矯正処置・根管治療root canal treatment根管治療（root canal treatment）root canal treatment（根管治療）、喉頭鏡laryngoscopy喉頭鏡（laryngoscopy）laryngoscopy（喉頭鏡）・気管挿管endotracheal intubation気管挿管（endotracheal intubation）endotracheal intubation（気管挿管）、経食道心エコーtransesophageal echocardiography (TEE)経食道心エコー（transesophageal echocardiography (TEE)）transesophageal echocardiography (TEE)（経食道心エコー）、尿道カテーテルurethral catheter 尿道カテーテル（urethral catheter）urethral catheter（尿道カテーテル） 挿入・経尿道内視鏡、中心静脈カテーテル挿入。⚠️ 「消化管・呼吸器の処置には要らない」と単純に覚えない——それらの多くはClass IIbであって、高リスク群には投与すべき側である。前版がClass IIbとしていた長期留置中心静脈カテーテルへの定期的な予防投与は、根拠不十分としてこの改訂で削除された⁵。

レジメンは処置の1時間前にアモキシシリン2 gを単回経口（小児は50 mg/kg、最大2 g）。β-ラクタムアレルギーではクリンダマイシン・クラリスロマイシンclarithromycinクラリスロマイシン（clarithromycin）clarithromycin（クラリスロマイシン）・アジスロマイシン、経口できなければアンピシリン・セファゾリンcefazolinセファゾリン（cefazolin）cefazolin（セファゾリン）・セフトリアキソン・クリンダマイシンを用いる⁵。⚠️ 抗菌薬だけでIEは防げない。 処置直前のブラッシング・洗口による口腔内細菌量の低減と、日頃の口腔衛生 oral hygiene 口腔衛生（oral hygiene） oral hygiene（口腔衛生） の維持が土台にある⁵。

外来での経口完遂

💡 「入院して6週間点滴 intravenous drip infusion (IV infusion)点滴（intravenous drip infusion (IV infusion)） intravenous drip infusion (IV infusion)（点滴）」だけが治療ではない。 左心系left heart (left-sided) 左心系（left heart (left-sided)）left heart (left-sided)（左心系） IEで静注抗菌薬 IV antibiotics 静注抗菌薬（IV antibiotics） IV antibiotics（静注抗菌薬） を10日以上受けて安定し、レンサ球菌・Enterococcus faecalis・Staphylococcus aureus・コアグラーゼ陰性ブドウ球菌coagulase-negative staphylococci (CoNS) コアグラーゼ陰性ブドウ球菌（coagulase-negative staphylococci (CoNS)）coagulase-negative staphylococci (CoNS)（コアグラーゼ陰性ブドウ球菌） が起因菌である成人400例を無作為化 randomized 無作為化（randomized） randomized（無作為化） したPOET試験では、経口抗菌薬oral antibiotic 経口抗菌薬（oral antibiotic）oral antibiotic（経口抗菌薬） へ切り替えて外来で完遂 completion (of a treatment course) 完遂（completion (of a treatment course)） completion (of a treatment course)（完遂） する方針が静注継続に非劣性 non-inferiority非劣性（non-inferiority） non-inferiority（非劣性）であった（主要複合エンドポイント composite endpoint 複合エンドポイント（composite endpoint） composite endpoint（複合エンドポイント） 9.0%対12.1%、群間差3.1ポイント、95%CI -3.4〜9.6）⁹。安定していること・起因菌が限られること・十分な静注期間を先行させることが条件で、全例に当てはめる話ではない。ESC 2023はこれを踏まえて外来完遂 completion (of a treatment course) 完遂（completion (of a treatment course)） completion (of a treatment course)（完遂） の選択肢を認めている⁷。

まとめ

• 急性心膜炎acute pericarditis 急性心膜炎（acute pericarditis）acute pericarditis（急性心膜炎） は4基準中2つで診断し、低リスク例はNSAIDs／アスピリン＋コルヒチン colchicine コルヒチン（colchicine） colchicine（コルヒチン） が基本である。コルヒチンcolchicine コルヒチン（colchicine）colchicine（コルヒチン） 3か月併用は再発を37.5%から16.7%へ減らす（治療必要数number needed to treat (NNT) 治療必要数（number needed to treat (NNT)）number needed to treat (NNT)（治療必要数） 4）²。
• 心筋炎はCMRを中心に評価し（Lake Louise基準Lake Louise criteria Lake Louise基準（Lake Louise criteria）Lake Louise criteria（Lake Louise基準） 2018改訂：T2系1つ＋T1系1つ）³、高リスク例や治療選択 therapeutic options 治療選択（therapeutic options） therapeutic options（治療選択） に必要な場合に心筋生検 myocardial biopsy 心筋生検（myocardial biopsy） myocardial biopsy（心筋生検） を行う。免疫チェックポイント阻害薬immune checkpoint inhibitor (ICI) 免疫チェックポイント阻害薬（immune checkpoint inhibitor (ICI)）immune checkpoint inhibitor (ICI)（免疫チェックポイント阻害薬） 関連心筋炎は駆出率 ejection fraction 駆出率（ejection fraction） ejection fraction（駆出率） 正常でも起こる⁴。
• IEは血液培養（好気＋嫌気で3セット以上）と心エコーが診断の軸で、抗菌薬は起因菌別に選ぶ。診断基準diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria）diagnostic criteria（診断基準） は2023年Duke-ISCVID版に更新され、心臓CTcardiac CT心臓CT（cardiac CT）cardiac CT（心臓CT）・18F-FDG PET/CT・術中直視所見・核酸検査が大基準 major criteria 大基準（major criteria） major criteria（大基準） に入り、採血間隔と別穿刺部位 puncture site 穿刺部位（puncture site） puncture site（穿刺部位） の要件は撤廃された⁶。ESCが同じ2023年に出した基準は別物で、日本循環器学会2026年ガイドラインはDuke-ISCVID版を採用している⁵。
• 腸球菌では、non-HLAR株に対するアンピシリン＋セフトリアキソン6週間とアンピシリン＋ゲンタマイシン gentamicin ゲンタマイシン（gentamicin） gentamicin（ゲンタマイシン） 2週間がともにClass I（同格）で、二剤β-ラクタム併用が「選択すべき組み合わせ」になるのはHLAR株のときである。この併用はE. faeciumには無効⁷。
• IEの予防投与は日本と欧米で対象が違う。JCS 2026は高リスク群 Class I 高リスク群（Class I） Class I（高リスク群） だけでなく中等度リスク moderate risk 中等度リスク（moderate risk） moderate risk（中等度リスク） 群（Class IIa/IIb）にも予防投与を推奨し、出血を伴う侵襲的歯科処置 invasive dental procedure 侵襲的歯科処置（invasive dental procedure） invasive dental procedure（侵襲的歯科処置） ではアモキシシリン2 gを1時間前に単回経口とする⁵。AHA 2021（科学的声明。適応を述べる表題と適応文は suggested。ただし抄録 abstract 抄録（abstract） abstract（抄録） の結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） は “We continue to recommend…” と recommend を用いる）が挙げる4群には経カテーテル人工弁 prosthetic valve人工弁（prosthetic valve） prosthetic valve（人工弁）・人工リング/クリップによる弁形成 valve repair弁形成（valve repair） valve repair（弁形成）・補助人工心臓ventricular assist device補助人工心臓（ventricular assist device）ventricular assist device（補助人工心臓）・姑息的palliative 姑息的（palliative）palliative（姑息的） 短絡や導管・肺動脈弁pulmonary valve 肺動脈弁（pulmonary valve）pulmonary valve（肺動脈弁） や導管の留置が内訳として入り、逆にペースメーカ等の植込み型電子デバイスや血管ステント stent ステント（stent） stent（ステント） は提案しない側に明示される⁸。
• タンポナーデ、劇症型心筋炎、IEによる急性心不全 acute HF 急性心不全（acute HF） acute HF（急性心不全） は緊急対応する。