心筋トロポニン

🧠 全体像：心筋トロポニン cTn 心筋トロポニン（cTn） cTn（心筋トロポニン） は心筋細胞傷害 cardiomyocyte injury 心筋細胞傷害（cardiomyocyte injury） cardiomyocyte injury（心筋細胞傷害） を捉える高感度な検査だが、心筋梗塞そのものを測っているわけではない。測定法固有の99パーセンタイル percentile パーセンタイル（percentile） percentile（パーセンタイル） 上限、連続測定での上昇・下降、虚血症状・心電図・画像を組み合わせ、急性心筋傷害acute myocardial injury急性心筋傷害（acute myocardial injury）acute myocardial injury（急性心筋傷害）、慢性心筋傷害chronic myocardial injury慢性心筋傷害（chronic myocardial injury）chronic myocardial injury（慢性心筋傷害）、心筋梗塞を区別する。

何を測っているか

トロポニンtroponin トロポニン（troponin）troponin（トロポニン） 複合体は筋収縮を調節し、心筋トロポニンcardiac troponin 心筋トロポニン（cardiac troponin）cardiac troponin（心筋トロポニン） I（cTnI）と心筋トロポニン cardiac troponin 心筋トロポニン（cardiac troponin） cardiac troponin（心筋トロポニン） T（cTnT）が臨床測定対象となる。心筋細胞cardiomyocyte (cardiac myocyte) 心筋細胞（cardiomyocyte (cardiac myocyte)）cardiomyocyte (cardiac myocyte)（心筋細胞） 膜が傷害されると細胞質プールと筋原線維 myofibrils 筋原線維（myofibrils） myofibrils（筋原線維） 結合分画から血中へ放出される。

高感度心筋トロポニンhs-cTn 高感度心筋トロポニン（hs-cTn）hs-cTn（高感度心筋トロポニン） は別の分析物ではなく、低濃度域を精密に測れる測定法である。健康者にも測定可能な微量cTnがあるため、「陽性・陰性」の二分より濃度と時間変化で読む。⭐ 2023年ESCESC（European Society of Cardiology）急性冠症候群 acute coronary syndrome, ACS 急性冠症候群（acute coronary syndrome, ACS） acute coronary syndrome, ACS（急性冠症候群） ガイドラインは、hs-cTnの値に「正常／異常（normal／abnormal）」という語を用いることを避け、99パーセンタイル percentile パーセンタイル（percentile） percentile（パーセンタイル） 上限より下か上かを表す「非上昇／上昇（non-elevated／elevated）」を用いるべきだとしている¹。⚠️ このノートで後述するとおり、上限未満であることは心疾患の否定ではない。

flowchart TD
    A["胸痛・呼吸困難など"] --> B["ECGとhs-cTnを同時評価"]
    B --> C{"99<span class='jp-term jp-term-diagram' title='percentile'>パーセンタイル</span>上限を超えるか"}
    C -->|"いいえ"| D["発症時刻と連続測定で除外可能性を判断"]
    C -->|"はい"| E{"上昇・下降があるか"}
    E -->|"ある"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute myocardial injury'>急性心筋傷害</span>"]
    E -->|"乏しい"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chronic myocardial injury'>慢性心筋傷害</span>を検討"]
    F --> H{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='myocardial ischemia'>心筋虚血</span>の根拠があるか"}
    H -->|"ある"| I["心筋梗塞を診断・病型分類"]
    H -->|"ない"| J["非虚血性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute myocardial injury'>急性心筋傷害</span>"]

判断基準

用語は第4版心筋梗塞普遍的定義（2018）が定めており、「傷害があるか」→「急性か慢性か」→「虚血によるか」の3段で積み上がる²。

⚠️ 最上段の「心筋梗塞」だけが、検査値Labs 検査値（Labs）Labs（検査値） 以外の情報を必要とする。 同定義が要求する虚血の根拠は、虚血症状・新規の虚血性心電図変化 ischemic ECG changes虚血性心電図変化（ischemic ECG changes） ischemic ECG changes（虚血性心電図変化）・病的Q波pathologic Q wave 病的Q波（pathologic Q wave）pathologic Q wave（病的Q波） の出現・新規の生存心筋 viable myocardium 生存心筋（viable myocardium） viable myocardium（生存心筋） 喪失または局所壁運動異常 regional wall motion abnormality 局所壁運動異常（regional wall motion abnormality） regional wall motion abnormality（局所壁運動異常） の画像所見・冠血栓coronary thrombus 冠血栓（coronary thrombus）coronary thrombus（冠血栓） の同定であり、このうち1つ以上を伴って初めて心筋梗塞になる²。

99パーセンタイル percentile パーセンタイル（percentile） percentile（パーセンタイル） 値はcTnIとcTnT、メーカー、装置、参照集団で異なる。該当測定法で検証された値を使う。別装置のng/L値を同じカットオフ cut-off カットオフ（cut-off） cut-off（カットオフ） で比較しない。

• ⭐ 性別別の上限は「あれば考慮する」ではなく推奨事項である。 女性の値は男性より有意に低いため、高感度cTnでは性別ごとの99パーセンタイル percentile パーセンタイル（percentile） percentile（パーセンタイル） 上限が推奨されている²。
• ⚠️ 一方、年齢別のカットオフ cut-off カットオフ（cut-off） cut-off（カットオフ） は推奨されていない。 高感度cTnの99パーセンタイル percentile パーセンタイル（percentile） percentile（パーセンタイル） 上限は併存疾患 comorbidity 併存疾患（comorbidity） comorbidity（併存疾患） と60歳超の年齢で上振れするが、同定義は年齢依存のカットオフ cut-off カットオフ（cut-off） cut-off（カットオフ） を臨床使用には推奨せず、代わりに連続測定での値の変化に依拠するよう述べている²。
• ⚠️ 99パーセンタイル percentile パーセンタイル（percentile） percentile（パーセンタイル） 上限での変動係数 coefficient of variation 変動係数（coefficient of variation） coefficient of variation（変動係数） （CV）が20%を超える測定法は使用すべきでないとされる（10%以下が高感度法の要件、10〜20%は臨床使用可）²。

高値の意味

高値は心筋細胞傷害 cardiomyocyte injury 心筋細胞傷害（cardiomyocyte injury） cardiomyocyte injury（心筋細胞傷害） を示すが、機序は虚血性と非虚血性に分かれる。第4版普遍的定義のTable 1 は原因を①急性心筋虚血 myocardial ischemia 心筋虚血（myocardial ischemia） myocardial ischemia（心筋虚血） によるもの（1型）②酸素需給不均衡 oxygen supply-demand mismatch 酸素需給不均衡（oxygen supply-demand mismatch） oxygen supply-demand mismatch（酸素需給不均衡） によるもの（2型）③それ以外の3群に分け、③をさらに心疾患由来と全身病態由来に分けている²。

💡 「非虚血性」は原因の分類、「急性／慢性」は時間経過 time course 時間経過（time course） time course（時間経過） の分類で、軸が違う。 急性か慢性かを決めるのは上昇・下降の有無だけであり、原因が虚血かどうかとは独立に判定する。だから非虚血性の急性心筋傷害 acute myocardial injury急性心筋傷害（acute myocardial injury） acute myocardial injury（急性心筋傷害）（心筋炎など）と非虚血性の慢性心筋傷害 chronic myocardial injury慢性心筋傷害（chronic myocardial injury） chronic myocardial injury（慢性心筋傷害）（慢性腎臓病chronic kidney disease, CKD 慢性腎臓病（chronic kidney disease, CKD）chronic kidney disease, CKD（慢性腎臓病） など）は別の升目に入る²。

⚠️ cTnの上昇・下降だけでも心筋梗塞とは診断できない。胸痛をはじめとする上記の虚血の根拠を、臨床文脈に応じて1つ以上確認する。虚血の根拠を欠くまま高値が続くなら、この表の下2群を探しにいく²。

ST上昇型心筋梗塞ST-elevation myocardial infarction ST上昇型心筋梗塞（ST-elevation myocardial infarction）ST-elevation myocardial infarction（ST上昇型心筋梗塞） が疑われる場合は、cTn結果を待って再灌流を遅らせない。逆に高値だけを見て急性冠症候群acute coronary syndrome, ACS急性冠症候群（acute coronary syndrome, ACS）acute coronary syndrome, ACS（急性冠症候群）として抗血栓治療 antithrombotic therapy 抗血栓治療（antithrombotic therapy） antithrombotic therapy（抗血栓治療） を始めると、大動脈解離aortic dissection大動脈解離（aortic dissection）aortic dissection（大動脈解離）や非虚血性心筋傷害 myocardial injury 心筋傷害（myocardial injury） myocardial injury（心筋傷害） で害を生じ得る。

低値・基準範囲内の意味

単回の低値は、適切な低リスク患者では心筋梗塞の除外に役立つが、発症直後にはまだ上昇していないことがある。

⚠️ 「初回が極低値なら1回で除外してよい」という経路には、時間の条件が付いている。 2023年ESC急性冠症候群 acute coronary syndrome, ACS 急性冠症候群（acute coronary syndrome, ACS） acute coronary syndrome, ACS（急性冠症候群） ガイドラインのアルゴリズム Figure 6 アルゴリズム（Figure 6） Figure 6（アルゴリズム） は、初回の極低値だけで rule-out へ振り分ける経路を胸痛の発症が0時間採血の3時間以上前である場合にのみ適用できると脚注で限定している¹。発症直後に受診した患者では、値が低いこと自体が「まだ上がっていない」ことの表現になりうる。

不安定狭心症unstable angina 不安定狭心症（unstable angina）unstable angina（不安定狭心症） はhs-cTn上昇を伴わない虚血として残る病型である。低cTnは「心疾患なし」を意味せず、冠攣縮coronary vasospasm冠攣縮（coronary vasospasm）coronary vasospasm（冠攣縮）、短時間虚血、肺血栓塞栓症pulmonary embolism, PE肺血栓塞栓症（pulmonary embolism, PE）pulmonary embolism, PE（肺血栓塞栓症）なども臨床像に応じて評価する。

連続測定とデルタ

0/1時間または0/2時間アルゴリズムでは、初回絶対値と絶対変化量を使って除外・確定・観察域へ分ける。使える閾値は測定法ごとに検証されており、一律のng/L差や20%変化を全装置へ適用しない¹。

⭐ 2023年ESC急性冠症候群 acute coronary syndrome, ACS 急性冠症候群（acute coronary syndrome, ACS） acute coronary syndrome, ACS（急性冠症候群） ガイドラインは、この2つを同格に並べていない。 非ST上昇型心筋梗塞non-ST-elevation myocardial infarction 非ST上昇型心筋梗塞（non-ST-elevation myocardial infarction）non-ST-elevation myocardial infarction（非ST上昇型心筋梗塞） のrule-in／rule-outにESCのアルゴリズムを用いることはClass I（Level B）で推奨されるが、本文は0/1時間を「最良の選択肢」、0/2時間を「次善の選択肢」と位置づけ、旧来の0/3時間アルゴリズムは前2者が利用できない場合の代替であるとしている¹。⚠️ cTnは高感度法で受診直後に測定し、採血から60分以内に結果を得ることもClass I（Level B）の推奨である——アルゴリズムの1時間は「採血の間隔」であって「結果が出るまでの猶予」ではない。

💡 閾値の作り方が、rule-outとrule-inで非対称である。 rule-outの閾値は感度と陰性的中率 negative predictive value, NPV 陰性的中率（negative predictive value, NPV） negative predictive value, NPV（陰性的中率） が99%以上になるよう、rule-inの閾値は陽性的中率positive predictive value 陽性的中率（positive predictive value）positive predictive value（陽性的中率） が70%以上になるよう選ばれている（実際のrule-in陽性的中率 positive predictive value 陽性的中率（positive predictive value） positive predictive value（陽性的中率） は約70〜75%）¹。⚠️ つまりrule-inに入った患者の4分の1程度は心筋梗塞ではない。 「確定」域という呼び名を、診断が付いたことと取り違えない。

💡 20%という数字が出てくるのは、初回値が既に上限を超えている場合である。 初回値が99パーセンタイル percentile パーセンタイル（percentile） percentile（パーセンタイル） 上限を超えているときは、上限未満から始まる場合より小さい変化で足りるため、専門家expert 専門家（expert）expert（専門家） グループは20%超の連続変化を用いることを推奨している²。⚠️ この20%を、初回値が上限未満の患者や別の測定法へそのまま持ち込まない。

⚠️ 観察域は「軽い中間」ではない。 rule-outにもrule-inにも該当しない観察域の患者は不均質な集団で、rule-in群に匹敵する死亡率を示すと報告されている¹。したがってリスクスコアを含む個別評価が要となり、次の段階として3時間時点のcTn再検（±心エコー）が推奨される——ESCは「0/1時間アルゴリズムの最初の2回が結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） を出せず、他の診断でも説明できない場合は3時間後の追加検査を行う」ことをClass I（Level B）で推奨している¹。必要に応じ反復ECG、冠動脈評価を加える。アルゴリズムは臨床判断を置き換えない。

測定上の注意

⚠️ cTnIとcTnT、従来法と高感度法の結果は互換ではない。紹介元と自施設で装置が異なる場合、変化量をそのままデルタとして計算しない。

• 溶血は測定法により偽低値 spuriously low value 偽低値（spuriously low value） spuriously low value（偽低値） または偽高値 falsely elevated (value) 偽高値（falsely elevated (value)） falsely elevated (value)（偽高値） を生じるため、溶血指数hemolysis index 溶血指数（hemolysis index）hemolysis index（溶血指数） と再採血を確認する。
• 高用量ビオチンbiotinビオチン（biotin）biotin（ビオチン）は一部の免疫測定法 immunoassay 免疫測定法（immunoassay） immunoassay（免疫測定法） で偽低値 spuriously low value 偽低値（spuriously low value） spuriously low value（偽低値） を生じ、急性心筋梗塞Acute myocardial infarction / AMI 急性心筋梗塞（Acute myocardial infarction / AMI）Acute myocardial infarction / AMI（急性心筋梗塞） を見逃す危険がある。
• 異好抗体heterophile antibody異好抗体（heterophile antibody）heterophile antibody（異好抗体）、抗トロポニン抗体anti-troponin antibody抗トロポニン抗体（anti-troponin antibody）anti-troponin antibody（抗トロポニン抗体）、マクロトロポニンmacrotroponin マクロトロポニン（macrotroponin）macrotroponin（マクロトロポニン） は臨床像と合わない持続高値を起こし得る。
• 採血管種、凝固不十分、フィブリン、装置間差も予想外の結果の原因になる。
• 慢性腎臓病chronic kidney disease, CKD慢性腎臓病（chronic kidney disease, CKD）chronic kidney disease, CKD（慢性腎臓病）で高値が多くても、急性変化と虚血評価を省略しない。

結果が臨床像と大きく矛盾する場合は、同一検体の再測定、別時点の再採血、別測定系での確認、検査室への干渉調査を検討する。

⚠️ cTnが測れないときだけ、代わりの指標を考える。 2023年ESC急性冠症候群 acute coronary syndrome, ACS 急性冠症候群（acute coronary syndrome, ACS） acute coronary syndrome, ACS（急性冠症候群） ガイドラインは、急性冠症候群acute coronary syndrome, ACS 急性冠症候群（acute coronary syndrome, ACS）acute coronary syndrome, ACS（急性冠症候群） の診断にcTn以外のバイオマーカー Biomarkers バイオマーカー（Biomarkers） Biomarkers（バイオマーカー） を用いることをcTnが利用できない場合を除いて推奨しない¹。第4版普遍的定義も、cTnが利用できない場合の最善の代替は質量法によるCK-MBであるとし、その場合も99パーセンタイル percentile パーセンタイル（percentile） percentile（パーセンタイル） 上限を判断基準とし、性別別の値を用いるべきとしている²。

まとめ

• cTnは心筋傷害 myocardial injury 心筋傷害（myocardial injury） myocardial injury（心筋傷害） の検査であり、心筋梗塞の単独診断検査 diagnostic testing 診断検査（diagnostic testing） diagnostic testing（診断検査） ではない。
• 99パーセンタイル percentile パーセンタイル（percentile） percentile（パーセンタイル） 上限は測定法固有で、高感度法でも装置間の数値は交換できない。高感度法では性別別の上限が推奨される一方、年齢別のカットオフ cut-off カットオフ（cut-off） cut-off（カットオフ） は推奨されていない。
• 急性傷害は上昇・下降、心筋梗塞はさらに虚血の根拠を必要とする。「非虚血性」は原因の軸、「急性／慢性」は時間経過 time course 時間経過（time course） time course（時間経過） の軸で、別々に判定する。
• 連続測定は発症時刻、絶対値、測定法固有デルタ、ECGと組み合わせる。ESCは0/1時間を最良、0/2時間を次善とし、いずれも使えない場合の代替が0/3時間である。
• ⚠️ 観察域の死亡率はrule-in群に匹敵すると報告されている。3時間時点の再検（±心エコー）まで手を止めない。
• 予想外の持続高値・低値では溶血、ビオチンbiotinビオチン（biotin）biotin（ビオチン）、抗体干渉antibody interference抗体干渉（antibody interference）antibody interference（抗体干渉）、装置差を確認する。