非ST上昇型急性冠症候群I：病因・症候・診断

🧠 全体像：非ST上昇型急性冠症候群 ST-elevation acute coronary syndrome ST上昇型急性冠症候群（ST-elevation acute coronary syndrome） ST-elevation acute coronary syndrome（ST上昇型急性冠症候群） は、冠動脈の不完全閉塞 incomplete obstruction 不完全閉塞（incomplete obstruction） incomplete obstruction（不完全閉塞） を背景とする心内膜下虚血 subendocardial ischemia 心内膜下虚血（subendocardial ischemia） subendocardial ischemia（心内膜下虚血） の連続体であり、心筋壊死myocardial necrosis 心筋壊死（myocardial necrosis）myocardial necrosis（心筋壊死） の有無で不安定狭心症 unstable angina 不安定狭心症（unstable angina） unstable angina（不安定狭心症） とNSTEMINSTEMI（non-ST-elevation myocardial infarction）に分かれる。

病態

NSTE-ACSNSTE-ACS（non-ST-elevation acute coronary syndrome）は主に心内膜下虚血 subendocardial ischemia 心内膜下虚血（subendocardial ischemia） subendocardial ischemia（心内膜下虚血） を生じ、軽度の心機能障害 cardiac dysfunction 心機能障害（cardiac dysfunction） cardiac dysfunction（心機能障害） から心原性ショック cardiogenic shock, CS 心原性ショック（cardiogenic shock, CS） cardiogenic shock, CS（心原性ショック） まで幅がある。STEMISTEMI（ST-elevation myocardial infarction）より多く、冠動脈造影coronary angiography 冠動脈造影（coronary angiography）coronary angiography（冠動脈造影） の最も一般的な適応である。患者はSTEMI患者より高齢で併存疾患 comorbidity 併存疾患（comorbidity） comorbidity（併存疾患） が多く、予後は同等か不良である。

flowchart TD
  A["冠動脈の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='partial'>部分閉塞</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='subendocardial ischemia'>心内膜下虚血</span>"]
  B --> C{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='myocardial necrosis'>心筋壊死</span>"}
  C -->|"なし"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='unstable angina'>不安定狭心症</span>"]
  C -->|"あり"| E["NSTEMI"]
  E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='conduction disturbance'>伝導障害</span>・不整脈"]

⭐ 大きな梗塞は前壁 carotid wall 前壁（carotid wall） carotid wall（前壁） 左室梗塞でみられる。右室梗塞right ventricular infarction 右室梗塞（right ventricular infarction）right ventricular infarction（右室梗塞） の典型は近位右冠動脈 proximal right coronary artery (RCA) 近位右冠動脈（proximal right coronary artery (RCA)） proximal right coronary artery (RCA)（近位右冠動脈） 閉塞であり、左回旋枝 circumflex 回旋枝（circumflex） circumflex（回旋枝） が関与するのは冠動脈優位性 coronary artery dominance 冠動脈優位性（coronary artery dominance） coronary artery dominance（冠動脈優位性） などによる例外的な場合である。

心筋バイオマーカー

現行の診断では高感度トロポニン hs-cTn 高感度トロポニン（hs-cTn） hs-cTn（高感度トロポニン） が中心的なマーカーであり、CK-MBCK-MB（creatine kinase-MB）・LDHLDH（lactate dehydrogenase）・ミオグロビンmyoglobin, Mb ミオグロビン（myoglobin, Mb）myoglobin, Mb（ミオグロビン） は補助的または歴史的な位置づけにとどまる¹。

💡 hs-cTnは一回の固定時刻だけで判断せず、症状発現時刻、測定法固有のカットオフ cut-offカットオフ（cut-off） cut-off（カットオフ）、経時的変化serial change 経時的変化（serial change）serial change（経時的変化） を統合する。心筋障害を示すマーカーであり、上昇の原因がACSかどうかは臨床像とECGから判断する。

まとめ

• NSTE-ACSは多くが冠動脈の部分/間欠的閉塞による心内膜下虚血 subendocardial ischemia 心内膜下虚血（subendocardial ischemia） subendocardial ischemia（心内膜下虚血） だが、冠攣縮coronary vasospasm 冠攣縮（coronary vasospasm）coronary vasospasm（冠攣縮） や需給不均衡 supply-demand mismatch 需給不均衡（supply-demand mismatch） supply-demand mismatch（需給不均衡） （低血圧、貧血、敗血症など）でも生じうる⁴。
• バイオマーカーBiomarkers バイオマーカー（Biomarkers）Biomarkers（バイオマーカー） 上昇があればNSTEMI、なければ不安定狭心症 unstable angina 不安定狭心症（unstable angina） unstable angina（不安定狭心症） を考える。
• NSTEMIでは壊死心筋 necrotic myocardium 壊死心筋（necrotic myocardium） necrotic myocardium（壊死心筋） により不整脈も起こりうる。