非ST上昇型急性冠症候群I：病因・症候・診断

🧠 全体像：非ST上昇型急性冠症候群 ST-elevation acute coronary syndrome ST上昇型急性冠症候群（ST-elevation acute coronary syndrome） ST-elevation acute coronary syndrome（ST上昇型急性冠症候群） は、冠動脈の不完全閉塞 incomplete obstruction 不完全閉塞（incomplete obstruction） incomplete obstruction（不完全閉塞） を背景とする心内膜下虚血 subendocardial ischemia 心内膜下虚血（subendocardial ischemia） subendocardial ischemia（心内膜下虚血） の連続体であり、心筋壊死myocardial necrosis 心筋壊死（myocardial necrosis）myocardial necrosis（心筋壊死） の有無で不安定狭心症 unstable angina 不安定狭心症（unstable angina） unstable angina（不安定狭心症） とNSTEMIに分かれる。

病態

NSTE-ACSは主に心内膜下虚血 subendocardial ischemia 心内膜下虚血（subendocardial ischemia） subendocardial ischemia（心内膜下虚血） を生じ、軽度の心機能障害 cardiac dysfunction 心機能障害（cardiac dysfunction） cardiac dysfunction（心機能障害） から心原性ショック cardiogenic shock, CS 心原性ショック（cardiogenic shock, CS） cardiogenic shock, CS（心原性ショック） まで幅がある。STEMIより多く（授業は1.5〜2倍）、冠動脈造影coronary angiography 冠動脈造影（coronary angiography）coronary angiography（冠動脈造影） の最も一般的な適応である。患者はSTEMI患者より高齢で併存疾患 comorbidity 併存疾患（comorbidity） comorbidity（併存疾患） （腎不全・糖尿病）が多く、予後は同等か不良である。ACS全体の発症率は人口10万人あたり年100〜300程度とされ、国による差が大きい（授業の記載。ドイツ約100、ハンガリー約300）。

酸素の需給から見た原因

ACSの根本は心筋の酸素供給 myocardial oxygen supply 酸素供給（myocardial oxygen supply） myocardial oxygen supply（酸素供給） と需要の不均衡である。供給が落ちる原因と需要が増える原因の両方を拾う。

⚠️ 授業資料との差：授業は「冠動脈プラークcoronary plaque 冠動脈プラーク（coronary plaque）coronary plaque（冠動脈プラーク） 破綻が95%」と述べるが、これは旧い見積もりである。STEMI責任病変 culprit lesion 責任病変（culprit lesion） culprit lesion（責任病変） のOCT研究では、プラーク破綻plaque rupture プラーク破綻（plaque rupture）plaque rupture（プラーク破綻） が約7割で、びらんなど線維性被膜 fibrous cap 線維性被膜（fibrous cap） fibrous cap（線維性被膜） が破綻していない病変が約25〜33%を占める（頻度の数値はST上昇型ACS Iを参照）。

不安定狭心症の臨床定義

不安定狭心症unstable angina 不安定狭心症（unstable angina）unstable angina（不安定狭心症） は、次の3つの臨床型 Clinical Types 臨床型（Clinical Types） Clinical Types（臨床型） のいずれかで定義されてきた（NSTE-ACS指針の従来の定義）。

この3型は臨床の目安であり、ACSの診断は現行ではECGと高感度トロポニン high-sensitivity troponin (hs-cTn) 高感度トロポニン（high-sensitivity troponin (hs-cTn)） high-sensitivity troponin (hs-cTn)（高感度トロポニン） を軸に行う。トロポニンtroponin トロポニン（troponin）troponin（トロポニン） が上がれば同じ臨床像でもNSTEMIである。

STEMIとNSTEMIの患者像の違い

NSTE-ACSが「不均一」であることが、リスク層別化risk stratification リスク層別化（risk stratification）risk stratification（リスク層別化） を診療の中心に置く理由である（非ST上昇型ACS II）。

生成模式図（実際の患者画像ではありません）。

flowchart TD
  A["冠動脈の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='partial obstruction'>部分閉塞</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='subendocardial ischemia'>心内膜下虚血</span>"]
  B --> C{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='myocardial necrosis'>心筋壊死</span>"}
  C -->|"なし"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='unstable angina'>不安定狭心症</span>"]
  C -->|"あり"| E["NSTEMI"]
  E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='conduction disturbance'>伝導障害</span>・不整脈"]

⭐ 大きな梗塞は前壁 carotid wall 前壁（carotid wall） carotid wall（前壁） 左室梗塞でみられる。右室梗塞right ventricular infarction 右室梗塞（right ventricular infarction）right ventricular infarction（右室梗塞） の典型は近位右冠動脈 proximal right coronary artery (RCA) 近位右冠動脈（proximal right coronary artery (RCA)） proximal right coronary artery (RCA)（近位右冠動脈） 閉塞であり、左回旋枝left circumflex artery 左回旋枝（left circumflex artery）left circumflex artery（左回旋枝） が関与するのは冠動脈優位性 coronary artery dominance 冠動脈優位性（coronary artery dominance） coronary artery dominance（冠動脈優位性） などによる例外的な場合である。

NSTE-ACSのECGと、冠動脈以外の深い陰性T波

NSTE-ACSの初回ECGはST低下ST depressionST低下（ST depression）ST depression（ST低下）とT波陰転T-wave inversionT波陰転（T-wave inversion）T-wave inversion（T波陰転）が代表的な所見である（正常のこともある）。深い陰性T波 T-wave inversion 陰性T波（T-wave inversion） T-wave inversion（陰性T波） は虚血だけの所見ではなく、次の3つで形が違う。

脳卒中・くも膜下出血subarachnoid hemorrhage くも膜下出血（subarachnoid hemorrhage）subarachnoid hemorrhage（くも膜下出血） でも、ECG変化とトロポニン troponin トロポニン（troponin） troponin（トロポニン） 上昇を伴うことがある。胸痛の有無、ECGの形、画像（心エコー）を合わせて判断し、陰性T波T-wave inversion 陰性T波（T-wave inversion）T-wave inversion（陰性T波） だけでNSTE-ACSと決めない（肥大型心筋症hypertrophic cardiomyopathy肥大型心筋症（hypertrophic cardiomyopathy）hypertrophic cardiomyopathy（肥大型心筋症））。

心筋バイオマーカー

現行の診断では高感度トロポニン hs-cTn 高感度トロポニン（hs-cTn） hs-cTn（高感度トロポニン） が中心的なマーカーであり、CK-MB・LDH・ミオグロビンmyoglobin, Mb ミオグロビン（myoglobin, Mb）myoglobin, Mb（ミオグロビン） は補助的または歴史的な位置づけにとどまる¹。

ESCの0/1時間アルゴリズムは、採血直後と1時間後の2点で除外・確定・観察域へ振り分ける方法で、0/2時間法を代替とする。メタ解析Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis）Meta-analysis（メタ解析） では、0/1時間法は感度99.1%・陰性的中率negative predictive value, NPV 陰性的中率（negative predictive value, NPV）negative predictive value, NPV（陰性的中率） 99.8%、0/2時間法は感度98.6%・陰性的中率negative predictive value, NPV 陰性的中率（negative predictive value, NPV）negative predictive value, NPV（陰性的中率） 99.6%と、0/3時間法（感度93.7%・陰性的中率negative predictive value, NPV 陰性的中率（negative predictive value, NPV）negative predictive value, NPV（陰性的中率） 98.7%）より高かった³。使う閾値は測定装置ごとに異なるため、一律のng/L値を流用しない。

再灌流後のマーカーの洗い出し現象

STEMIで再灌流が成功すると、閉塞していた間にたまった細胞内のマーカーが一気に血中へ流れ出し、ピークが早く、高く、急峻steep 急峻（steep）steep（急峻） になる（洗い出しwashout 洗い出し（washout）washout（洗い出し） 現象）。再灌流が無い例ではピークは遅く低く、血中に長く残る。授業のSTEMIの曲線では、再灌流ありのトロポニン troponin トロポニン（troponin） troponin（トロポニン） は約1日以内に非常に高いピークをつくって早く下がり、CK-MBも早期に鋭いピークをつくる。ピークが高いのは梗塞が大きいからではなく、再灌流が成功した印であることが多い（ただし再灌流の成功は、ST上昇の改善と胸痛の消失でも判断する）。

💡 hs-cTnは一回の固定時刻だけで判断せず、症状発現時刻、測定法固有のカットオフ cut-offカットオフ（cut-off） cut-off（カットオフ）、経時的変化serial change 経時的変化（serial change）serial change（経時的変化） を統合する。単回のトロポニン troponin トロポニン（troponin） troponin（トロポニン） 陰性だけでACSを除外せず、ECGや臨床リスクと合わせて判定する⁴。心筋障害を示すマーカーであり、上昇の原因がACSかどうかは臨床像とECGから判断する。

⚠️ トロポニンtroponin トロポニン（troponin）troponin（トロポニン） 上昇は心筋梗塞に特異的ではなく、心不全、心筋炎、肺塞栓、腎機能低下、敗血症などでも上昇する。

⚠️ 授業資料との差：授業は「トロポニンtroponin トロポニン（troponin）troponin（トロポニン） だけが上昇＝微小梗塞 microinfarct微小梗塞（microinfarct） microinfarct（微小梗塞）」と述べるが、現行の普遍的定義は、虚血の根拠を欠く上昇を「心筋傷害myocardial injury心筋傷害（myocardial injury）myocardial injury（心筋傷害）」と呼んで心筋梗塞と区別する（下記）。また授業が示す疑いACSのアルゴリズムはESC 2015年版の0／3時間法で、現行は0／1時間または0／2時間法を優先する（上述）。心筋梗塞の普遍的定義（第4版、2018）は、99パーセンタイル percentile パーセンタイル（percentile） percentile（パーセンタイル） 上限を超えるトロポニン troponin トロポニン（troponin） troponin（トロポニン） の上昇・下降に加え、虚血の根拠（症状、虚血性ECG変化、病的Q波pathologic Q wave病的Q波（pathologic Q wave）pathologic Q wave（病的Q波）、新規壁運動異常 wall motion abnormality壁運動異常（wall motion abnormality） wall motion abnormality（壁運動異常）、冠血栓coronary thrombus冠血栓（coronary thrombus）coronary thrombus（冠血栓））を1つ以上要求し、虚血の根拠を欠く上昇は「心筋梗塞」ではなく「心筋傷害myocardial injury心筋傷害（myocardial injury）myocardial injury（心筋傷害）」と呼び分ける⁵。2026年の第5版もこの枠組みを引き継ぎ、基準値baseline / reference value 基準値（baseline / reference value）baseline / reference value（基準値） を性別別の99パーセンタイル percentile パーセンタイル（percentile） percentile（パーセンタイル） 上限とし、第4版の1〜5型の番号分類を原発性・続発性・手技関連の3つの臨床型 Clinical Types 臨床型（Clinical Types） Clinical Types（臨床型） に置き換えた⁶。

まとめ

• NSTE-ACSは多くが冠動脈の部分/間欠的閉塞による心内膜下虚血 subendocardial ischemia 心内膜下虚血（subendocardial ischemia） subendocardial ischemia（心内膜下虚血） だが、冠攣縮coronary vasospasm 冠攣縮（coronary vasospasm）coronary vasospasm（冠攣縮） や需給不均衡 supply-demand mismatch 需給不均衡（supply-demand mismatch） supply-demand mismatch（需給不均衡） （低血圧、貧血、敗血症など）でも生じうる⁷。
• バイオマーカーbiomarker バイオマーカー（biomarker）biomarker（バイオマーカー） 上昇があればNSTEMI、なければ不安定狭心症 unstable angina 不安定狭心症（unstable angina） unstable angina（不安定狭心症） を考える。
• NSTEMIでは壊死心筋 necrotic myocardium 壊死心筋（necrotic myocardium） necrotic myocardium（壊死心筋） により不整脈も起こりうる。