狭心症

🧠 全体像：狭心痛 angina 狭心痛（angina） angina（狭心痛） は可逆的な心筋虚血 myocardial ischemia 心筋虚血（myocardial ischemia） myocardial ischemia（心筋虚血） の症状であり、「固定狭窄による労作時」「プラーク破綻plaque rupture プラーク破綻（plaque rupture）plaque rupture（プラーク破綻） による不安定化」「冠攣縮coronary vasospasm冠攣縮（coronary vasospasm）coronary vasospasm（冠攣縮）」に分ける。

臨床像

胸骨後方痛retrosternal chest pain 胸骨後方痛（retrosternal chest pain）retrosternal chest pain（胸骨後方痛） が顎、肩、上肢へ放散し、労作、ストレス、運動で誘発されニトログリセリンglyceryl trinitrateニトログリセリン（glyceryl trinitrate）glyceryl trinitrate（ニトログリセリン）で軽快する。需要を増す心臓側因子には頻脈性／徐脈性不整脈、大動脈弁疾患aortic valve disease大動脈弁疾患（aortic valve disease）aortic valve disease（大動脈弁疾患）、心臓外因子extracardiac factor 心臓外因子（extracardiac factor）extracardiac factor（心臓外因子） には貧血、高血圧、発熱、甲状腺機能亢進症がある。

高齢者、女性、DM患者では非典型症状 atypical symptoms 非典型症状（atypical symptoms） atypical symptoms（非典型症状） や無痛性虚血 silent ischemia 無痛性虚血（silent ischemia） silent ischemia（無痛性虚血） もある。新規発症、安静時痛rest pain安静時痛（rest pain）rest pain（安静時痛）、増悪傾向、持続痛、冷汗cold sweat冷汗（cold sweat）cold sweat（冷汗）・失神・呼吸困難、循環の不安定を伴う場合は、安定狭心症stable angina 安定狭心症（stable angina）stable angina（安定狭心症） として扱わず急性冠症候群 acute coronary syndrome 急性冠症候群（acute coronary syndrome） acute coronary syndrome（急性冠症候群） を疑う。

狭心痛angina 狭心痛（angina）angina（狭心痛） は、心筋の酸素供給myocardial oxygen supply 酸素供給（myocardial oxygen supply）myocardial oxygen supply（酸素供給） の低下と需要の増加のどちらでも起こり、複数が同時に重なることもある。

供給側を決めるのは冠灌流圧 coronary perfusion pressure 冠灌流圧（coronary perfusion pressure） coronary perfusion pressure（冠灌流圧） と動脈血の酸素含量 oxygen content酸素含量（oxygen content） oxygen content（酸素含量）、需要側を決めるのは心拍数・前負荷・後負荷afterload後負荷（afterload）afterload（後負荷）・収縮性contractility 収縮性（contractility）contractility（収縮性） である（授業の天秤の図）。誘因を心臓外と心臓由来に分けると、見落としが減る（授業の表）。

💡 大動脈弁狭窄aortic stenosis 大動脈弁狭窄（aortic stenosis）aortic stenosis（大動脈弁狭窄） と肥大型心筋症 hypertrophic cardiomyopathy 肥大型心筋症（hypertrophic cardiomyopathy） hypertrophic cardiomyopathy（肥大型心筋症） は、需要の増加（心筋肥厚・高い心室内圧）と供給の低下（拡張期の冠灌流 coronary perfusion 冠灌流（coronary perfusion） coronary perfusion（冠灌流） の障害）の両側に載る。冠動脈に有意狭窄 significant stenosis 有意狭窄（significant stenosis） significant stenosis（有意狭窄） が無くても狭心痛 angina 狭心痛（angina） angina（狭心痛） が出る典型で、血管造影angiography 血管造影（angiography）angiography（血管造影） が正常でも狭心症を除外しない。

主要リスク因子は喫煙、DM、高コレステロール血症hypercholesterolemia高コレステロール血症（hypercholesterolemia）hypercholesterolemia（高コレステロール血症）、HT、肥満、家族歴、年齢。重症度はカナダ心血管学会 Canadian Cardiovascular Society カナダ心血管学会（Canadian Cardiovascular Society） Canadian Cardiovascular Society（カナダ心血管学会） （CCS）分類の4段階で捉える。

安定・不安定・異型狭心症

生成模式図（実際の患者画像ではありません）。

安定狭心症stable angina 安定狭心症（stable angina）stable angina（安定狭心症） ではHb、血糖、脂質など誘因を調べる。発作間欠期interictal 発作間欠期（interictal）interictal（発作間欠期） ECGは正常のこともある。安定狭心症stable angina 安定狭心症（stable angina）stable angina（安定狭心症） が疑われる場合はCCTAまたは負荷画像 stress imaging 負荷画像（stress imaging） stress imaging（負荷画像） 検査を優先し、運動負荷心電図exercise stress ECG 運動負荷心電図（exercise stress ECG）exercise stress ECG（運動負荷心電図） は診断能に限界があるため補助的に用いる（SCOT-HEART試験の事後解析 post hoc analysis 事後解析（post hoc analysis） post hoc analysis（事後解析） では感度39%・特異度91%）⁴⁵⁶。ドブタミンdobutamineドブタミン（dobutamine）dobutamine（ドブタミン）負荷心エコーstress echocardiography 負荷心エコー（stress echocardiography）stress echocardiography（負荷心エコー） で虚血を誘発する場合は低用量から段階的に増量し、低用量相low-dose phase 低用量相（low-dose phase）low-dose phase（低用量相） は主に心筋生存能評価 myocardial viability assessment 心筋生存能評価（myocardial viability assessment） myocardial viability assessment（心筋生存能評価） に用いる。冠動脈造影coronary angiography 冠動脈造影（coronary angiography）coronary angiography（冠動脈造影） は症状の重症度分類 severity classification 重症度分類（severity classification） severity classification（重症度分類） だけで自動決定せず、高リスク所見high-risk findings高リスク所見（high-risk findings）high-risk findings（高リスク所見）、薬物抵抗性症状、血行再建revascularization 血行再建（revascularization）revascularization（血行再建） を検討する場合に行う。

血管攣縮性狭心症vasospastic angina 血管攣縮性狭心症（vasospastic angina）vasospastic angina（血管攣縮性狭心症） では、発作時ictal 発作時（ictal）ictal（発作時） ECGまたはホルター心電図 Holter (ambulatory) ECG ホルター心電図（Holter (ambulatory) ECG） Holter (ambulatory) ECG（ホルター心電図） で一過性の虚血性変化 ischemic change 虚血性変化（ischemic change） ischemic change（虚血性変化） を捉える。疑いが強ければ、冠動脈造影coronary angiography 冠動脈造影（coronary angiography）coronary angiography（冠動脈造影） 下のアセチルコリンまたはエルゴノビン誘発試験が確定診断のゴールドスタンダード gold standard ゴールドスタンダード（gold standard） gold standard（ゴールドスタンダード） であり、CCTAのみでは否定できない⁷¹²⁸。

異型狭心症Prinzmetal angina 異型狭心症（Prinzmetal angina）Prinzmetal angina（異型狭心症） （プリンツメタル狭心症）の特徴を授業の整理で補う。

• 一過性の部分または完全な冠動脈閉塞 coronary obstruction 冠動脈閉塞（coronary obstruction） coronary obstruction（冠動脈閉塞） （攣縮）で、主に明け方に起こり、授業は喫煙者や中年女性に多いとする（下の⚠️を参照）。虚血が長引けば心筋梗塞になり、心室細動ventricular fibrillation, VF心室細動（ventricular fibrillation, VF）ventricular fibrillation, VF（心室細動）をきたしうるので、緊急冠動脈造影 coronary angiography冠動脈造影（coronary angiography） coronary angiography（冠動脈造影）が必要になる。
• 診断例では、24時間ホルター心電図 Holter (ambulatory) ECG ホルター心電図（Holter (ambulatory) ECG） Holter (ambulatory) ECG（ホルター心電図） で痛みと同時に一過性のST上昇を捉え、造影で狭窄の無い一過性の閉塞（攣縮）を示し、冠動脈内にニトログリセリン glyceryl trinitrate ニトログリセリン（glyceryl trinitrate） glyceryl trinitrate（ニトログリセリン） を入れると血流が正常に戻る。
• 予後は狭窄の有無で分かれる。冠動脈に有意狭窄 significant stenosis 有意狭窄（significant stenosis） significant stenosis（有意狭窄） があって血行再建 revascularization 血行再建（revascularization） revascularization（血行再建） を受けなければ不良、血行再建revascularization 血行再建（revascularization）revascularization（血行再建） すれば良好。狭窄が無く、薬物治療（Ca拮抗薬など）で良好である。

⚠️ 授業資料との差：「中年女性に多い」は日本の患者像と合わない。日本冠攣縮 coronary vasospasm 冠攣縮（coronary vasospasm） coronary vasospasm（冠攣縮） 学会の全国登録（血管攣縮性狭心症vasospastic angina 血管攣縮性狭心症（vasospastic angina）vasospastic angina（血管攣縮性狭心症） 1,429例、年齢中央値66歳）は男性1,090例・女性339例で、喫煙率は男性72%・女性20%、女性は男性より高齢（中央値69歳対66歳）だった⁹。日本では「喫煙歴のある中高年の男性に多い」と覚え、女性例は高齢で喫煙歴が少ないことに注意する。

💡 ACSの機序（プラーク破綻plaque ruptureプラーク破綻（plaque rupture）plaque rupture（プラーク破綻）、冠攣縮coronary vasospasm冠攣縮（coronary vasospasm）coronary vasospasm（冠攣縮）、冠塞栓coronary embolism冠塞栓（coronary embolism）coronary embolism（冠塞栓））のうち、冠攣縮coronary vasospasm 冠攣縮（coronary vasospasm）coronary vasospasm（冠攣縮） は「プラークが無くても起こる」唯一の機序で、コカインcocaine コカイン（cocaine）cocaine（コカイン） 使用やたこつぼ症候群 takotsubo syndrome たこつぼ症候群（takotsubo syndrome） takotsubo syndrome（たこつぼ症候群） でも起こる。攣縮が主役ならニトログリセリン glyceryl trinitrate ニトログリセリン（glyceryl trinitrate） glyceryl trinitrate（ニトログリセリン） とCa拮抗薬が効き、β遮断薬は単独では避ける（攣縮を助長しうる。授業ではなく一般的な注意）。

安定狭心症stable angina 安定狭心症（stable angina）stable angina（安定狭心症） が疑われる患者の診断の進め方（臨床尤度 likelihood 尤度（likelihood） likelihood（尤度） RF-CLの表、尤度likelihood 尤度（likelihood）likelihood（尤度） の区分ごとの第一選択検査、検査ごとの感度・特異度、FFR）は慢性冠症候群chronic coronary syndrome (stable angina) 慢性冠症候群（chronic coronary syndrome (stable angina)）chronic coronary syndrome (stable angina)（慢性冠症候群） ：診断アルゴリズムと血行再建 revascularization 血行再建（revascularization） revascularization（血行再建） の選択にまとめた。

安定狭心症の治療

治療は症状の軽減と心血管イベントの予防を並行する。ABCDEは、アセチルサリチル酸acetylsalicylic acidアセチルサリチル酸（acetylsalicylic acid）acetylsalicylic acid（アセチルサリチル酸）（禁忌ならクロピドグレルclopidogrelクロピドグレル（clopidogrel）clopidogrel（クロピドグレル））と抗狭心症薬 Antianginal drugs抗狭心症薬（Antianginal drugs） Antianginal drugs（抗狭心症薬）、β遮断薬／CCBなどの症状治療、禁煙と高強度スタチン high-intensity statin高強度スタチン（high-intensity statin） high-intensity statin（高強度スタチン）、食事／DM管理、患者教育patient education患者教育（patient education）patient education（患者教育）／運動をまとめた旧来の記憶法である。

心血管イベントの予防

禁煙、運動、体重・血圧・糖尿病の管理に加え、高強度スタチンhigh-intensity statin 高強度スタチン（high-intensity statin）high-intensity statin（高強度スタチン） を基本としてLDLコレステロール LDL cholesterol LDLコレステロール（LDL cholesterol） LDL cholesterol（LDLコレステロール） を下げる。確立した冠動脈疾患は超高リスク very high risk 超高リスク（very high risk） very high risk（超高リスク） に当たり、目標は LDL-C <55 mg/dL かつベースラインから50%以上の低下である。この目標はESC/EASの2019年版が定めたもの（二次予防secondary prevention 二次予防（secondary prevention）secondary prevention（二次予防） でクラスI・エビデンスレベルlevel of evidence エビデンスレベル（level of evidence）level of evidence（エビデンスレベル） A）で¹⁰、2025年の焦点改訂でも据え置かれた¹¹。

⚠️ さらに低い <40 mg/dL は「考慮してもよい」（クラスIIb）どまりで、冠動脈疾患があれば全例に課される目標ではない。2019年版はこれを、最大耐容 tolerance (of a dose/treatment) 耐容（tolerance (of a dose/treatment)） tolerance (of a dose/treatment)（耐容） 量のスタチンを基礎とする治療中に2年以内に2回目の血管イベント vascular events 血管イベント（vascular events） vascular events（血管イベント） を起こしたASCVD患者に限って示していた¹⁰。2025年の焦点改訂は治療目標 Goals 治療目標（Goals） Goals（治療目標） の図でこの層に「極めて高いリスク」という区分名（図中の表記は Extreme risk）を与え、多血管床polyvascular bed 多血管床（polyvascular bed）polyvascular bed（多血管床） （例：冠動脈と末梢動脈）の動脈疾患を対象に加えたが、対応する推奨表は置かれておらず、推奨の強さはIIbのままである¹¹。

確立した動脈硬化性冠動脈疾患では抗血小板療法 antiplatelet therapy 抗血小板療法（antiplatelet therapy） antiplatelet therapy（抗血小板療法） を検討するが、出血リスクと併存する抗凝固療法 Anticoagulation therapy 抗凝固療法（Anticoagulation therapy） Anticoagulation therapy（抗凝固療法） を考慮する。ACE阻害薬／ARBは高血圧、心不全、糖尿病、腎疾患などの併存に応じて用いる。

抗血小板療法antiplatelet therapy抗血小板療法（antiplatelet therapy）antiplatelet therapy（抗血小板療法）（薬の用量・期間は虚血性心疾患ischemic heart disease (IHD) 虚血性心疾患（ischemic heart disease (IHD)）ischemic heart disease (IHD)（虚血性心疾患） の薬物療法が正本）は、診断が確定した慢性冠症候群 chronic coronary syndrome (stable angina) 慢性冠症候群（chronic coronary syndrome (stable angina)） chronic coronary syndrome (stable angina)（慢性冠症候群） でアスピリン75〜100 mgの単剤が基本で、アスピリンの過敏・不耐、または脳血管疾患 cerebrovascular disease脳血管疾患（cerebrovascular disease） cerebrovascular disease（脳血管疾患）・末梢動脈疾患peripheral artery disease, PAD 末梢動脈疾患（peripheral artery disease, PAD）peripheral artery disease, PAD（末梢動脈疾患） の合併ではクロピドグレル clopidogrel クロピドグレル（clopidogrel） clopidogrel（クロピドグレル） 75 mgを選ぶ。PCI（薬剤溶出ステントdrug-eluting stent薬剤溶出ステント（drug-eluting stent）drug-eluting stent（薬剤溶出ステント））後にDAPTを6〜18か月続けた5,530例をクロピドグレル clopidogrel クロピドグレル（clopidogrel） clopidogrel（クロピドグレル） 単剤とアスピリン単剤に割り付けたHOST-EXAM試験では、24か月の主要複合エンドポイント composite endpoint 複合エンドポイント（composite endpoint） composite endpoint（複合エンドポイント） （全死亡all-cause mortality全死亡（all-cause mortality）all-cause mortality（全死亡）・非致死性心筋梗塞non-fatal myocardial infarction非致死性心筋梗塞（non-fatal myocardial infarction）non-fatal myocardial infarction（非致死性心筋梗塞）・脳卒中・ACSによる再入院 readmission再入院（readmission） readmission（再入院）・BARC 3以上の出血）がクロピドグレル clopidogrel クロピドグレル（clopidogrel） clopidogrel（クロピドグレル） 群5.7%、アスピリン群7.7%（ハザード比hazard ratio ハザード比（hazard ratio）hazard ratio（ハザード比） 0.73、95%信頼区間0.59〜0.90）で、クロピドグレルclopidogrel クロピドグレル（clopidogrel）clopidogrel（クロピドグレル） が優れた¹²。多枝病変に糖尿病・末梢動脈疾患peripheral artery disease, PAD末梢動脈疾患（peripheral artery disease, PAD）peripheral artery disease, PAD（末梢動脈疾患）・慢性腎臓病chronic kidney disease, CKD慢性腎臓病（chronic kidney disease, CKD）chronic kidney disease, CKD（慢性腎臓病）・再発する心筋梗塞を伴う高リスク例では、アスピリン＋リバロキサバン rivaroxaban リバロキサバン（rivaroxaban） rivaroxaban（リバロキサバン） 2.5 mg 1日2回が単剤より有効とされる（授業の記載）。ただし出血リスクが高くない例に限る。授業の記載には条件が無いが、ESC 2024年版のPAD推奨表ではこの併用は高虚血リスクで出血リスクが高くない例が対象（クラスIIa、レベルA）である¹³。

冠動脈疾患が確認されていない人へのアスピリンは、一次予防primary prevention 一次予防（primary prevention）primary prevention（一次予防） としては原則勧めない。授業は「糖尿病などで心血管リスクが高くても勧めない」と書くが、現行のESC指針はそこまで強く否定していない。ESC 2024年版は、無症候性PADと糖尿病を併せもち禁忌が無い人に、一次予防primary prevention 一次予防（primary prevention）primary prevention（一次予防） の低用量アスピリン low-dose aspirin 低用量アスピリン（low-dose aspirin） low-dose aspirin（低用量アスピリン） （75〜100 mg）を「考慮してもよい」（クラスIIb、レベルA）とする¹³（末梢動脈疾患peripheral artery disease, PAD 末梢動脈疾患（peripheral artery disease, PAD）peripheral artery disease, PAD（末梢動脈疾患） の最適内科治療の推奨表）。糖尿病で高リスクの一次予防 primary prevention 一次予防（primary prevention） primary prevention（一次予防） 一般でも、ESC 2021年予防指針・2023年糖尿病指針が同じ「考慮してもよい」の強さと報告されている（原文は未確認）。

⚠️ 授業資料との差：授業の1枚は「アスピリン75〜100 mgを全員に（またはクロピドグレル clopidogrel クロピドグレル（clopidogrel） clopidogrel（クロピドグレル） 75 mg）」とHOST-EXAMの結果（クロピドグレルclopidogrel クロピドグレル（clopidogrel）clopidogrel（クロピドグレル） 有利）を並べており、文言が一貫しない。ESC 2024年版では、PCI後の単剤としてクロピドグレル clopidogrel クロピドグレル（clopidogrel） clopidogrel（クロピドグレル） はアスピリンの安全で有効な代替としてクラスIで記載されている（虚血性心疾患ischemic heart disease (IHD) 虚血性心疾患（ischemic heart disease (IHD)）ischemic heart disease (IHD)（虚血性心疾患） の薬物療法）。

糖尿病・肥満の薬：2型糖尿病を合併する慢性冠症候群 chronic coronary syndrome (stable angina) 慢性冠症候群（chronic coronary syndrome (stable angina)） chronic coronary syndrome (stable angina)（慢性冠症候群） では、心血管への利益が証明されたSGLT2阻害薬またはGLP-1受容体作動薬を、HbA1cの水準や併用薬によらず推奨する（クラスI、レベルA）。糖尿病が無くても、過体重Overweight 過体重（Overweight）Overweight（過体重） （BMI 27 kg/m²超）または肥満の慢性冠症候群 chronic coronary syndrome (stable angina) 慢性冠症候群（chronic coronary syndrome (stable angina)） chronic coronary syndrome (stable angina)（慢性冠症候群） では、心血管死・心筋梗塞・脳卒中を減らす目的でセマグルチド semaglutide セマグルチド（semaglutide） semaglutide（セマグルチド） を考慮する¹⁴（クラスIIa、レベルB、2024年版の新規。クラスは授業の図の記載）。

抗炎症療法：低用量コルヒチン colchicine コルヒチン（colchicine） colchicine（コルヒチン） （0.5 mg 1日1回）は、LoDoCo2試験（慢性冠動脈疾患5,522例、主要複合エンドポイント composite endpoint 複合エンドポイント（composite endpoint） composite endpoint（複合エンドポイント） 6.8%対9.6%、ハザード比hazard ratio ハザード比（hazard ratio）hazard ratio（ハザード比） 0.69）¹⁵とCOLCOT試験（心筋梗塞後post-MI 心筋梗塞後（post-MI）post-MI（心筋梗塞後） 30日以内の4,745例、5.5%対7.1%、ハザード比hazard ratio ハザード比（hazard ratio）hazard ratio（ハザード比） 0.77）¹⁶で心血管イベントを減らした。ESC 2024年版は、動脈硬化性冠動脈疾患で心筋梗塞・脳卒中・血行再建revascularization 血行再建（revascularization）revascularization（血行再建） の必要を減らすために低用量コルヒチン colchicine コルヒチン（colchicine） colchicine（コルヒチン） を考慮する（クラスIIa、レベルA、新規）とする（授業の記載）。副作用・注意はCYP3A4の基質であること、腎不全、消化器症状である（授業の記載）。COLCOTでは肺炎が重篤な有害事象として多かった（0.9%対0.4%）。

抗狭心症薬

再血行再建

十分な薬物治療でも生活を制限する症状が残る場合や、左主幹部left main (coronary artery)左主幹部（left main (coronary artery)）left main (coronary artery)（左主幹部）・近位LADを含む高リスク解剖 high-risk anatomy高リスク解剖（high-risk anatomy） high-risk anatomy（高リスク解剖）、広範な虚血、左室機能低下left ventricular dysfunction 左室機能低下（left ventricular dysfunction）left ventricular dysfunction（左室機能低下） などでは、PCIまたはCABGをハートチーム heart team ハートチーム（heart team） heart team（ハートチーム） で検討する。選択は冠動脈解剖 coronary anatomy冠動脈解剖（coronary anatomy） coronary anatomy（冠動脈解剖）、糖尿病、手術リスクsurgical risk手術リスク（surgical risk）surgical risk（手術リスク）、患者の希望を統合して決める。

血行再建revascularization 血行再建（revascularization）revascularization（血行再建） の適応の考え方（広い虚血領域・FFR 0.80以下の病変・左主幹部left main (coronary artery) 左主幹部（left main (coronary artery)）left main (coronary artery)（左主幹部） や近位LADの高リスク解剖 high-risk anatomy高リスク解剖（high-risk anatomy） high-risk anatomy（高リスク解剖））と、PCIかCABGかをSYNTAXスコアで選ぶ枠組みは慢性冠症候群chronic coronary syndrome (stable angina) 慢性冠症候群（chronic coronary syndrome (stable angina)）chronic coronary syndrome (stable angina)（慢性冠症候群） ：診断アルゴリズムと血行再建 revascularization 血行再建（revascularization） revascularization（血行再建） の選択を参照する。

安定例では、「虚血があるから早く血行再建 revascularization 血行再建（revascularization） revascularization（血行再建） する」という考え方がISCHEMIA試験以降に後退 retraction 後退（retraction） retraction（後退） した。中等度〜高度の心筋虚血 myocardial ischemia 心筋虚血（myocardial ischemia） myocardial ischemia（心筋虚血） をもつ安定冠動脈疾患 stable coronary artery disease 安定冠動脈疾患（stable coronary artery disease） stable coronary artery disease（安定冠動脈疾患） 5,179例を初期侵襲的戦略 early invasive strategy 初期侵襲的戦略（early invasive strategy） early invasive strategy（初期侵襲的戦略） と初期保存的戦略 initial conservative strategy 初期保存的戦略（initial conservative strategy） initial conservative strategy（初期保存的戦略） に割り付けたところ、5年累積 cumulative 累積（cumulative） cumulative（累積） イベント率は16.4%対18.2%で差がなく、6か月時点ではむしろ侵襲的戦略のほうがイベントが多かった（5.3%対3.4%）¹⁷。したがって安定例の血行再建 revascularization 血行再建（revascularization） revascularization（血行再建） は、症状の改善と、左主幹部病変left main disease左主幹部病変（left main disease）left main disease（左主幹部病変）・左室機能低下left ventricular dysfunction 左室機能低下（left ventricular dysfunction）left ventricular dysfunction（左室機能低下） といった限られた予後的適応に位置づけ、虚血の広がりだけを理由に一律に前倒ししない。

急性冠症候群

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='plaque rupture'>プラーク破綻</span>など"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute coronary thrombosis'>急性冠動脈血栓症</span>"]
    B --> C{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='presentation'>来院時</span>ECG"}
    C -->|"持続性ST上昇"| D["STEMI経路<br>緊急再灌流評価"]
    C -->|"持続性ST上昇なし"| E["NSTE-ACS"]
    E --> F{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cardiac troponin'>心筋トロポニン</span>の上昇・下降"}
    F -->|"あり"| G["NSTEMI"]
    F -->|"なし"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='unstable angina'>不安定狭心症</span><br>他の原因も再評価"]

病型ごとの基本戦略は、STEMIが緊急再灌流、NSTEMIと不安定狭心症 unstable angina 不安定狭心症（unstable angina） unstable angina（不安定狭心症） が臨床リスクに応じた早期の侵襲的評価と治療である（STEMIの治療、NSTE-ACSの治療）。ESC 2023年版は、従来別々だったNSTE-ACSとSTEMIの指針を1本にまとめ、診断・初期治療・抗血栓療法antithrombotic therapy抗血栓療法（antithrombotic therapy）antithrombotic therapy（抗血栓療法）・二次予防secondary prevention 二次予防（secondary prevention）secondary prevention（二次予防） を共通の枠組みで進めるものとし、分岐するのは再灌流の緊急度 urgency 緊急度（urgency） urgency（緊急度） だと整理した¹⁸。

血栓による閉塞度とECG分類は一対一ではない。完全閉塞complete occlusion 完全閉塞（complete occlusion）complete occlusion（完全閉塞） でもST上昇を示さない場合があり、部分閉塞partial obstruction 部分閉塞（partial obstruction）partial obstruction（部分閉塞） でも一過性ST上昇 transient ST-segment elevation 一過性ST上昇（transient ST-segment elevation） transient ST-segment elevation（一過性ST上昇） を示し得る。NSTE-ACSではST低下 ST depression ST低下（ST depression） ST depression（ST低下） やT波陰転 T-wave inversion T波陰転（T-wave inversion） T-wave inversion（T波陰転） を示すこともあるが、目立ったECG変化がなくても否定できないため、ECG、高感度心筋トロポニンhigh-sensitivity cardiac troponin (hs-cTn)高感度心筋トロポニン（high-sensitivity cardiac troponin (hs-cTn)）high-sensitivity cardiac troponin (hs-cTn)（高感度心筋トロポニン）、症状、冠動脈解剖coronary anatomy 冠動脈解剖（coronary anatomy）coronary anatomy（冠動脈解剖） を統合する¹⁹²⁰。

ACSは生命を脅かす緊急事態で迅速な評価が必要。主な機序はプラーク破綻 plaque rupture プラーク破綻（plaque rupture） plaque rupture（プラーク破綻） と急性血栓形成 thrombus formation 血栓形成（thrombus formation） thrombus formation（血栓形成） で、ほかに冠攣縮 coronary vasospasm冠攣縮（coronary vasospasm） coronary vasospasm（冠攣縮）、冠動脈塞栓coronary embolism冠動脈塞栓（coronary embolism）coronary embolism（冠動脈塞栓）、自然冠動脈解離spontaneous coronary artery dissection 自然冠動脈解離（spontaneous coronary artery dissection）spontaneous coronary artery dissection（自然冠動脈解離） などがある。大出血、頻脈性不整脈tachyarrhythmia頻脈性不整脈（tachyarrhythmia）tachyarrhythmia（頻脈性不整脈）、重症高血圧などの需要供給不均衡 supply-demand mismatch 需要供給不均衡（supply-demand mismatch） supply-demand mismatch（需要供給不均衡） による心筋障害は、急性アテローム血栓症acute atherothrombosis 急性アテローム血栓症（acute atherothrombosis）acute atherothrombosis（急性アテローム血栓症） と区別して評価する。

診断は胸痛の性状・放散・発症、家族歴、喫煙、HT、DMを聴取し、呼吸困難、発汗、チアノーゼ、蒼白、頸静脈圧jugular venous pressure (JVP)頸静脈圧（jugular venous pressure (JVP)）jugular venous pressure (JVP)（頸静脈圧）、肺うっ血を診察する。12誘導ECGを来院後10分以内を目標に記録し、ST低下ST depressionST低下（ST depression）ST depression（ST低下）、陰性T波T-wave inversion陰性T波（T-wave inversion）T-wave inversion（陰性T波）、一過性ST上昇transient ST-segment elevation 一過性ST上昇（transient ST-segment elevation）transient ST-segment elevation（一過性ST上昇） などを評価する¹⁹。初回が診断的でなくても、症状が持続・再発するときは繰り返し記録する。経時的serial 経時的（serial）serial（経時的） 高感度心筋トロポニン high-sensitivity cardiac troponin (hs-cTn) 高感度心筋トロポニン（high-sensitivity cardiac troponin (hs-cTn)） high-sensitivity cardiac troponin (hs-cTn)（高感度心筋トロポニン） IまたはTで上昇・下降を確認し、必要に応じCXRやCTでPE、大動脈解離aortic dissection大動脈解離（aortic dissection）aortic dissection（大動脈解離）、胸膜肺疾患pleuropulmonary disease 胸膜肺疾患（pleuropulmonary disease）pleuropulmonary disease（胸膜肺疾患） などを鑑別する。

まとめ

• 狭心痛angina 狭心痛（angina）angina（狭心痛） は症状名で、背景の安定プラーク、急性血栓形成 thrombus formation血栓形成（thrombus formation） thrombus formation（血栓形成）、攣縮を区別する。
• 安定狭心症stable angina 安定狭心症（stable angina）stable angina（安定狭心症） は労作で再現し安静／ニトログリセリンglyceryl trinitrate ニトログリセリン（glyceryl trinitrate）glyceryl trinitrate（ニトログリセリン） で軽快する。治療は症状の軽減と、禁煙・脂質・血圧・糖代謝glucose metabolism糖代謝（glucose metabolism）glucose metabolism（糖代謝）・抗血栓療法antithrombotic therapy 抗血栓療法（antithrombotic therapy）antithrombotic therapy（抗血栓療法） によるイベント予防を並行し、血行再建revascularization 血行再建（revascularization）revascularization（血行再建） は症状の改善と限られた予後的適応に位置づける。
• ACSを疑う新規・増悪胸痛では、まず12誘導ECGと高感度心筋トロポニン high-sensitivity cardiac troponin (hs-cTn) 高感度心筋トロポニン（high-sensitivity cardiac troponin (hs-cTn)） high-sensitivity cardiac troponin (hs-cTn)（高感度心筋トロポニン） で速やかに評価し、リスクに応じて緊急対応・入院を判断する¹⁹²¹。