狭心症

🧠 全体像：狭心痛 angina 狭心痛（angina） angina（狭心痛） は可逆的な心筋虚血 myocardial ischemia 心筋虚血（myocardial ischemia） myocardial ischemia（心筋虚血） の症状であり、「固定狭窄による労作時」「プラーク破綻plaque rupture プラーク破綻（plaque rupture）plaque rupture（プラーク破綻） による不安定化」「冠攣縮coronary vasospasm冠攣縮（coronary vasospasm）coronary vasospasm（冠攣縮）」に分ける。

臨床像

胸骨後方痛retrosternal chest pain 胸骨後方痛（retrosternal chest pain）retrosternal chest pain（胸骨後方痛） が顎、肩、上肢へ放散し、労作、ストレス、運動で誘発されニトログリセリンglyceryl trinitrateニトログリセリン（glyceryl trinitrate）glyceryl trinitrate（ニトログリセリン）で軽快する。需要を増す心臓側因子には頻脈性／徐脈性不整脈、大動脈弁疾患aortic valve disease大動脈弁疾患（aortic valve disease）aortic valve disease（大動脈弁疾患）、心臓外因子extracardiac factor 心臓外因子（extracardiac factor）extracardiac factor（心臓外因子） には貧血、高血圧、発熱、甲状腺機能亢進症がある。

主要リスク因子は喫煙、DM、高コレステロール血症Hypercholesterolemia高コレステロール血症（Hypercholesterolemia）Hypercholesterolemia（高コレステロール血症）、HT、肥満、家族歴、年齢。重症度は強い運動のみ制限、通常労作で制限、日常生活制限、常時制限の4段階で捉える。

安定・不安定・異型狭心症

安定狭心症stable angina 安定狭心症（stable angina）stable angina（安定狭心症） ではHb、血糖、脂質など誘因を調べる。発作間欠期interictal 発作間欠期（interictal）interictal（発作間欠期） ECGは正常のこともある。安定狭心症stable angina 安定狭心症（stable angina）stable angina（安定狭心症） が疑われる場合はCCTAまたは負荷画像 stress imaging 負荷画像（stress imaging） stress imaging（負荷画像） 検査を優先し、運動負荷心電図exercise stress ECG 運動負荷心電図（exercise stress ECG）exercise stress ECG（運動負荷心電図） は診断能に限界があるため補助的に用いる（SCOT-HEART試験の事後解析 post hoc analysis 事後解析（post hoc analysis） post hoc analysis（事後解析） では感度39%・特異度91%）⁴⁵⁶。ドブタミンdobutamineドブタミン（dobutamine）dobutamine（ドブタミン）負荷心エコーstress echocardiography 負荷心エコー（stress echocardiography）stress echocardiography（負荷心エコー） で虚血を誘発する場合は低用量から段階的に増量し、低用量相low-dose phase 低用量相（low-dose phase）low-dose phase（低用量相） は主に心筋生存能評価 myocardial viability assessment 心筋生存能評価（myocardial viability assessment） myocardial viability assessment（心筋生存能評価） に用いる。冠動脈造影coronary angiography 冠動脈造影（coronary angiography）coronary angiography（冠動脈造影） は症状の重症度分類 severity classification 重症度分類（severity classification） severity classification（重症度分類） だけで自動決定せず、高リスク所見high-risk findings高リスク所見（high-risk findings）high-risk findings（高リスク所見）、薬物抵抗性症状、血行再建revascularization 血行再建（revascularization）revascularization（血行再建） を検討する場合に行う。

ABCDEは、アセチルサリチル酸acetylsalicylic acidアセチルサリチル酸（acetylsalicylic acid）acetylsalicylic acid（アセチルサリチル酸）（禁忌ならクロピドグレルclopidogrelクロピドグレル（clopidogrel）clopidogrel（クロピドグレル））と抗狭心症薬 Antianginal drugs抗狭心症薬（Antianginal drugs） Antianginal drugs（抗狭心症薬）、β遮断薬／CCBなどの症状治療、禁煙と高強度スタチン high-intensity statin高強度スタチン（high-intensity statin） high-intensity statin（高強度スタチン）、食事／DM管理、患者教育patient education患者教育（patient education）patient education（患者教育）／運動をまとめた旧来の記憶法である。ACEACE（angiotensin-converting enzyme）阻害薬や抗血小板薬 antiplatelet drugs 抗血小板薬（antiplatelet drugs） antiplatelet drugs（抗血小板薬） の適応、LDLLDL（low-density lipoprotein）目標は併存疾患 comorbidity 併存疾患（comorbidity） comorbidity（併存疾患） と最新ガイドラインで個別化する。

血管攣縮性狭心症vasospastic angina 血管攣縮性狭心症（vasospastic angina）vasospastic angina（血管攣縮性狭心症） では、発作時ictal 発作時（ictal）ictal（発作時） ECGまたはホルター心電図 Holter (ambulatory) ECG ホルター心電図（Holter (ambulatory) ECG） Holter (ambulatory) ECG（ホルター心電図） で一過性の虚血性変化 ischemic change 虚血性変化（ischemic change） ischemic change（虚血性変化） を捉える。疑いが強ければ、冠動脈造影coronary angiography 冠動脈造影（coronary angiography）coronary angiography（冠動脈造影） 下のアセチルコリンまたはエルゴノビン誘発試験が確定診断のゴールドスタンダード gold standard ゴールドスタンダード（gold standard） gold standard（ゴールドスタンダード） であり、CCTAのみでは否定できない⁷¹²⁸。

急性冠症候群

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='plaque rupture'>プラーク破綻</span>など"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute coronary thrombosis'>急性冠動脈血栓症</span>"]
    B --> C{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='presentation'>来院時</span>ECG"}
    C -->|"持続性ST上昇"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ST-elevation myocardial infarction'>STEMI</span>経路<br>緊急再灌流評価"]
    C -->|"持続性ST上昇なし"| E["NSTE-ACS"]
    E --> F{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cardiac troponin'>心筋トロポニン</span>の上昇・下降"}
    F -->|"あり"| G["NSTEMI"]
    F -->|"なし"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='unstable angina'>不安定狭心症</span><br>他の原因も再評価"]

血栓による閉塞度とECG分類は一対一ではない。完全閉塞complete occlusion 完全閉塞（complete occlusion）complete occlusion（完全閉塞） でもST上昇を示さない場合があり、部分閉塞partial 部分閉塞（partial）partial（部分閉塞） でも一過性ST上昇 transient ST-segment elevation 一過性ST上昇（transient ST-segment elevation） transient ST-segment elevation（一過性ST上昇） を示し得る。NSTE-ACSNSTE-ACS（non-ST-elevation acute coronary syndrome）ではST低下 ST depression ST低下（ST depression） ST depression（ST低下） やT波陰転 T-wave inversion T波陰転（T-wave inversion） T-wave inversion（T波陰転） を示すこともあるが、目立ったECG変化がなくても否定できないため、ECG、高感度心筋トロポニンhigh-sensitivity cardiac troponin (hs-cTn)高感度心筋トロポニン（high-sensitivity cardiac troponin (hs-cTn)）high-sensitivity cardiac troponin (hs-cTn)（高感度心筋トロポニン）、症状、冠動脈解剖coronary anatomy 冠動脈解剖（coronary anatomy）coronary anatomy（冠動脈解剖） を統合する⁹¹⁰。

ACSは生命を脅かす緊急事態で迅速な評価が必要。主な機序はプラーク破綻 plaque rupture プラーク破綻（plaque rupture） plaque rupture（プラーク破綻） と急性血栓形成 thrombus formation 血栓形成（thrombus formation） thrombus formation（血栓形成） で、ほかに冠攣縮 coronary vasospasm冠攣縮（coronary vasospasm） coronary vasospasm（冠攣縮）、冠動脈塞栓coronary embolism冠動脈塞栓（coronary embolism）coronary embolism（冠動脈塞栓）、自然冠動脈解離spontaneous coronary artery dissection 自然冠動脈解離（spontaneous coronary artery dissection）spontaneous coronary artery dissection（自然冠動脈解離） などがある。大出血、頻脈性不整脈tachyarrhythmia頻脈性不整脈（tachyarrhythmia）tachyarrhythmia（頻脈性不整脈）、重症高血圧などの需要供給不均衡 supply-demand mismatch 需要供給不均衡（supply-demand mismatch） supply-demand mismatch（需要供給不均衡） による心筋障害は、急性アテローム血栓症acute atherothrombosis 急性アテローム血栓症（acute atherothrombosis）acute atherothrombosis（急性アテローム血栓症） と区別して評価する。

診断は胸痛の性状・放散・発症、家族歴、喫煙、HT、DMを聴取し、呼吸困難、発汗、チアノーゼ、蒼白、頸静脈圧jugular venous pressure (JVP)頸静脈圧（jugular venous pressure (JVP)）jugular venous pressure (JVP)（頸静脈圧）、肺うっ血を診察する。12誘導ECGを速やかに記録し、ST低下ST depressionST低下（ST depression）ST depression（ST低下）、陰性T波T-wave inversion陰性T波（T-wave inversion）T-wave inversion（陰性T波）、一過性ST上昇transient ST-segment elevation 一過性ST上昇（transient ST-segment elevation）transient ST-segment elevation（一過性ST上昇） などを評価する。経時的serial 経時的（serial）serial（経時的） 高感度心筋トロポニン high-sensitivity cardiac troponin (hs-cTn) 高感度心筋トロポニン（high-sensitivity cardiac troponin (hs-cTn)） high-sensitivity cardiac troponin (hs-cTn)（高感度心筋トロポニン） IまたはTで上昇・下降を確認し、必要に応じCXRやCTCT（computed tomography）でPE、大動脈解離aortic dissection大動脈解離（aortic dissection）aortic dissection（大動脈解離）、胸膜肺疾患pleuropulmonary disease 胸膜肺疾患（pleuropulmonary disease）pleuropulmonary disease（胸膜肺疾患） などを鑑別する。

まとめ

• 狭心痛angina 狭心痛（angina）angina（狭心痛） は症状名で、背景の安定プラーク、急性血栓形成 thrombus formation血栓形成（thrombus formation） thrombus formation（血栓形成）、攣縮を区別する。
• 安定狭心症stable angina 安定狭心症（stable angina）stable angina（安定狭心症） は労作で再現し安静／ニトログリセリンglyceryl trinitrate ニトログリセリン（glyceryl trinitrate）glyceryl trinitrate（ニトログリセリン） で軽快する。
• ACSを疑う新規・増悪胸痛では、まず12誘導ECGと高感度心筋トロポニン high-sensitivity cardiac troponin (hs-cTn) 高感度心筋トロポニン（high-sensitivity cardiac troponin (hs-cTn)） high-sensitivity cardiac troponin (hs-cTn)（高感度心筋トロポニン） で速やかに評価し、リスクに応じて緊急対応・入院を判断する⁹¹¹。