ST上昇型急性冠症候群II：治療

🧠 全体像：STEMIでは診断後ただちに抗血栓・抗虚血治療を始め、一次PCIprimary PCI 一次PCI（primary PCI）primary PCI（一次PCI） を最優先し、時間内に実施できなければ血栓溶解療法 thrombolytic therapy 血栓溶解療法（thrombolytic therapy） thrombolytic therapy（血栓溶解療法） を検討する。

再灌流療法の歴史と一次PCIの根拠

STEMIの院内死亡率 in-hospital mortality 院内死亡率（in-hospital mortality） in-hospital mortality（院内死亡率） は、ここ数十年で劇的に下がった。授業のグラフでは、おおむね1960年代の約30%から、冠動脈集中治療室 intensive care unit (ICU) 集中治療室（intensive care unit (ICU)） intensive care unit (ICU)（集中治療室） と除細動器 defibrillators 除細動器（defibrillators） defibrillators（除細動器） の導入（1970年代、約15%）、血栓溶解療法thrombolytic therapy 血栓溶解療法（thrombolytic therapy）thrombolytic therapy（血栓溶解療法） （1980年代、約10%）、一次PCIprimary PCI 一次PCI（primary PCI）primary PCI（一次PCI） （1990年代、約7%）へと進み、再灌流の時代に入った（棒グラフの目読み）。救命の鍵は「不整脈を止める」（除細動defibrillation除細動（defibrillation）defibrillation（除細動））→「閉塞した血管を開ける」（血栓溶解→PCI）の順に増えてきた。

一次PCIprimary PCI 一次PCI（primary PCI）primary PCI（一次PCI） と血栓溶解を比べた古典的なメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） （Keeley、2003年、23試験、7,739例）では、一次PCIprimary PCI 一次PCI（primary PCI）primary PCI（一次PCI） が次の点で優れた¹。

長期でも一次PCI primary PCI 一次PCI（primary PCI） primary PCI（一次PCI） が優れ、血栓溶解薬Thrombolytics 血栓溶解薬（Thrombolytics）Thrombolytics（血栓溶解薬） の種類や、PCI施設への搬送の有無によらなかった。授業のグラフの長期の値は、死亡9%対13%、ショックを除く死亡6%対8%、再梗塞reinfarction 再梗塞（reinfarction）reinfarction（再梗塞） 4%対10%である（目読み。短期の再梗塞 reinfarction 再梗塞（reinfarction） reinfarction（再梗塞） は授業のグラフでは2%と読めるが、論文の抄録 abstract 抄録（abstract） abstract（抄録） は3%）。この成績が、一次PCIprimary PCI 一次PCI（primary PCI）primary PCI（一次PCI） を第一選択とする根拠である。

初期治療

典型的胸痛とST上昇で迅速に診断し、発症からの時間を確認する。診断はECGで行い、最初の医療従事者との接触から10分以内を目安に確定する。MONA/BASCは古典的な記憶法であり、全薬剤を一律には投与しない。アセチルサリチル酸acetylsalicylic acidアセチルサリチル酸（acetylsalicylic acid）acetylsalicylic acid（アセチルサリチル酸）に加えるP2Y12阻害薬 P2Y12 inhibitor P2Y12阻害薬（P2Y12 inhibitor） P2Y12 inhibitor（P2Y12阻害薬） と用量は再灌流法・年齢・出血リスクに応じて選ぶ。PCI施行例では一般にプラスグレル prasugrel プラスグレル（prasugrel） prasugrel（プラスグレル） またはチカグレロル ticagrelor チカグレロル（ticagrelor） ticagrelor（チカグレロル） をクロピドグレル clopidogrel クロピドグレル（clopidogrel） clopidogrel（クロピドグレル） より優先するが、禁忌・出血リスクや減量戦略を含め個別化する。^{2 3} 酸素は低酸素血症（目安としてSpO₂ <90%）、呼吸不全、ショックがある場合に用い、正常酸素飽和度 O₂ saturation 酸素飽和度（O₂ saturation） O₂ saturation（酸素飽和度） へはルーチンに投与しない。

日本の指針（JCS 2018）の用量は欧州と異なる。ACSが強く疑われる患者にはアスピリン162〜200 mgを咀嚼 mastication 咀嚼（mastication） mastication（咀嚼） 服用させ（I、A）、primary PCI前のP2Y12阻害薬 P2Y12 inhibitor P2Y12阻害薬（P2Y12 inhibitor） P2Y12 inhibitor（P2Y12阻害薬） はクロピドグレル clopidogrel クロピドグレル（clopidogrel） clopidogrel（クロピドグレル） 300 mg→75 mg/日、プラスグレルprasugrel プラスグレル（prasugrel）prasugrel（プラスグレル） 20 mg→3.75 mg/日がいずれもクラスI（A）である。プラスグレルprasugrel プラスグレル（prasugrel）prasugrel（プラスグレル） の維持量 maintenance dose 維持量（maintenance dose） maintenance dose（維持量） 3.75 mgは日本人向けに設定された用量で、欧米の約1/3にあたる（PRASFIT-ACS）。欧州がプラスグレル prasugrelプラスグレル（prasugrel） prasugrel（プラスグレル）・チカグレロルticagrelor チカグレロル（ticagrelor）ticagrelor（チカグレロル） をクロピドグレル clopidogrel クロピドグレル（clopidogrel） clopidogrel（クロピドグレル） より優先するのに対し、日本の表はクロピドグレル clopidogrel クロピドグレル（clopidogrel） clopidogrel（クロピドグレル） とプラスグレル prasugrel プラスグレル（prasugrel） prasugrel（プラスグレル） を同じクラスに並べ、チカグレロルticagrelor チカグレロル（ticagrelor）ticagrelor（チカグレロル） はチエノピリジン系 thienopyridines チエノピリジン系（thienopyridines） thienopyridines（チエノピリジン系） の投与が困難なときに考慮する（IIa、B）にとどめる⁴。

病院前の初期対応の流れは、迅速な診断（典型的胸痛とECG）→発症からの時間窓 time window 時間窓（time window） time window（時間窓） の確認→病院前治療（アスピリン、P2Y₁₂阻害薬、鎮痛、ニトログリセリンglyceryl trinitrateニトログリセリン（glyceryl trinitrate）glyceryl trinitrate（ニトログリセリン）、必要なら酸素）→PCI施設へ直接搬送である。ニトログリセリンglyceryl trinitrate ニトログリセリン（glyceryl trinitrate）glyceryl trinitrate（ニトログリセリン） は疼痛・高血圧・左心不全Left-sided heart failure / LHF 左心不全（Left-sided heart failure / LHF）Left-sided heart failure / LHF（左心不全） に使うが、右室梗塞right ventricular infarction 右室梗塞（right ventricular infarction）right ventricular infarction（右室梗塞） では著しい低血圧を起こしうる。

⚠️ 授業資料との差：授業は病院前治療として「アスピリン250 mg＋クロピドグレル clopidogrelクロピドグレル（clopidogrel） clopidogrel（クロピドグレル）／プラスグレルprasugrelプラスグレル（prasugrel）prasugrel（プラスグレル）／チカグレロルticagrelorチカグレロル（ticagrelor）ticagrelor（チカグレロル）」を挙げ、別の頁では「病院前のP2Y₁₂阻害薬の負荷はSTEMIでのみ必須」とする。現行（ESC 2023年版）は、アスピリンを経口150〜300 mgで負荷し、P2Y₁₂阻害薬の前投与はSTEMIの一次PCI primary PCI 一次PCI（primary PCI） primary PCI（一次PCI） では考慮してよい（クラスIIb）にとどまる（必須ではない）。用量と推奨の細部は虚血性心疾患ischemic heart disease (IHD) 虚血性心疾患（ischemic heart disease (IHD)）ischemic heart disease (IHD)（虚血性心疾患） の薬物療法に従う。プラスグレルprasugrel プラスグレル（prasugrel）prasugrel（プラスグレル） の負荷は、STEMIの一次PCI primary PCI 一次PCI（primary PCI） primary PCI（一次PCI） ではPCIの前に行う（日本の指針は施行前にプラスグレル prasugrel プラスグレル（prasugrel） prasugrel（プラスグレル） 20 mg）。冠動脈解剖coronary anatomy 冠動脈解剖（coronary anatomy）coronary anatomy（冠動脈解剖） が分かってから負荷するのは非ST上昇型で、日本の指針はCAG後にPCIの方針が決まった直後にプラスグレル prasugrel プラスグレル（prasugrel） prasugrel（プラスグレル） 20 mgを負荷するとする⁴。モルヒネは難治性疼痛 intractable pain 難治性疼痛（intractable pain） intractable pain（難治性疼痛） に限る。ニトログリセリンglyceryl trinitrateニトログリセリン（glyceryl trinitrate）glyceryl trinitrate（ニトログリセリン）は疼痛・高血圧・肺うっ血に有用だが、血圧と禁忌を確認し、低血圧、右室梗塞right ventricular infarction右室梗塞（right ventricular infarction）right ventricular infarction（右室梗塞）、PDE5阻害薬PDE5 inhibitors PDE5阻害薬（PDE5 inhibitors）PDE5 inhibitors（PDE5阻害薬） の使用中は避ける。

再灌流戦略

flowchart TD
  A["STEMI診断・発症時刻と禁忌を確認"] --> B{"診断から120分以内にPCIで再灌流可能"}
  B -->|"はい"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='primary PCI'>一次PCI</span>"]
  B -->|"いいえ・発症12時間以内・禁忌なし"| D["直ちに<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thrombolytic therapy'>血栓溶解療法</span>＋PCI施設へ搬送"]
  D --> E{"再灌流成功"}
  E -->|"不成功・再虚血・不安定"| F["緊急<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rescue PCI'>救済的PCI</span>（rescue PCI）"]
  E -->|"成功"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='early coronary angiography'>早期冠動脈造影</span>・PCI"]

一次PCIprimary PCI 一次PCI（primary PCI）primary PCI（一次PCI） は適時に実施できるSTEMIで第一選択の再血行再建 revascularization 再血行再建（revascularization） revascularization（再血行再建） である。判断の基準は、診断から責任冠動脈 culprit (coronary) artery 責任冠動脈（culprit (coronary) artery） culprit (coronary) artery（責任冠動脈） のワイヤー通過まで120分以内に実施できるかどうかで、この120分は待ってよい時間ではなく上限の目標である。120分以内のPCI再灌流が見込めず、発症早期で禁忌がない場合は血栓溶解療法 thrombolytic therapy 血栓溶解療法（thrombolytic therapy） thrombolytic therapy（血栓溶解療法） を速やかに行い、同時にPCI施設へ搬送する²。血栓溶解療法thrombolytic therapy 血栓溶解療法（thrombolytic therapy）thrombolytic therapy（血栓溶解療法） はSTEMIの代替の再灌流法であり、NSTE-ACSには行わない。血栓溶解療法thrombolytic therapy 血栓溶解療法（thrombolytic therapy）thrombolytic therapy（血栓溶解療法） 後も治療は完了ではなく、ST上昇の十分な改善がない、胸痛が持続する、血行動態・電気的に不安定なら緊急救済的PCI rescue PCI 救済的PCI（rescue PCI） rescue PCI（救済的PCI） を行う。再灌流に成功しても早期の冠動脈造影 coronary angiography 冠動脈造影（coronary angiography） coronary angiography（冠動脈造影） と必要なPCIを予定する。これが薬物侵襲的戦略pharmaco-invasive strategy薬物侵襲的戦略（pharmaco-invasive strategy）pharmaco-invasive strategy（薬物侵襲的戦略）である。日本の急性冠症候群 acute coronary syndrome 急性冠症候群（acute coronary syndrome） acute coronary syndrome（急性冠症候群） ガイドライン（2018年改訂版）は、STEMIの治療目標 Goals 治療目標（Goals） Goals（治療目標） を発症から120分以内の再灌流とし、PCIは最初の医療従事者との接触（救急隊を含む）から少なくとも90分以内の初回バルーンを目標とする。120分の起点は、欧州（診断）と日本（発症）で異なる。⁴

血栓溶解療法thrombolytic therapy 血栓溶解療法（thrombolytic therapy）thrombolytic therapy（血栓溶解療法） の薬と手順（授業の記載）は、テネクテプラーゼtenecteplase テネクテプラーゼ（tenecteplase）tenecteplase（テネクテプラーゼ） の静注ボーラス IV bolus静注ボーラス（IV bolus） IV bolus（静注ボーラス）、またはアルテプラーゼalteplase アルテプラーゼ（alteplase）alteplase（アルテプラーゼ） のボーラス bolus ボーラス（bolus） bolus（ボーラス） ＋90分の点滴 intravenous drip infusion (IV infusion)点滴（intravenous drip infusion (IV infusion)） intravenous drip infusion (IV infusion)（点滴）を、発症12時間以内に行い、抗血小板薬antiplatelet drugs 抗血小板薬（antiplatelet drugs）antiplatelet drugs（抗血小板薬） 2剤とUFHまたはエノキサパリン enoxaparin エノキサパリン（enoxaparin） enoxaparin（エノキサパリン） を通常どおり併用する。線溶後は必ず侵襲的検査（冠動脈造影coronary angiography冠動脈造影（coronary angiography）coronary angiography（冠動脈造影））へ進む。

⚠️ 日本の状況は授業と異なる。国内で急性心筋梗塞 Acute myocardial infarction / AMI 急性心筋梗塞（Acute myocardial infarction / AMI） Acute myocardial infarction / AMI（急性心筋梗塞） に承認されている血栓溶解薬 Thrombolytics 血栓溶解薬（Thrombolytics） Thrombolytics（血栓溶解薬） の添付文書は、アルテプラーゼalteplase アルテプラーゼ（alteplase）alteplase（アルテプラーゼ） （体重kg当たり29万〜43.5万国際単位 international unit 国際単位（international unit） international unit（国際単位） を静注、総量の10%を1〜2分で急速投与 rapid administration (bolus) 急速投与（rapid administration (bolus)） rapid administration (bolus)（急速投与） し、残りを1時間で投与）⁵とモンテプラーゼ（体重kgあたり27,500 IUを約1分で単回静注 single intravenous dose単回静注（single intravenous dose） single intravenous dose（単回静注））⁶で、どちらも効能は「発症後6時間以内」である。授業の「アルテプラーゼalteplase アルテプラーゼ（alteplase）alteplase（アルテプラーゼ） のボーラス bolus ボーラス（bolus） bolus（ボーラス） ＋90分の点滴 intravenous drip infusion (IV infusion)点滴（intravenous drip infusion (IV infusion)） intravenous drip infusion (IV infusion)（点滴）」は国内の用法ではなく、テネクテプラーゼtenecteplase テネクテプラーゼ（tenecteplase）tenecteplase（テネクテプラーゼ） の添付文書は2026-11-11のPMDA電子添文検索で見つからなかった。日本の急性冠症候群 acute coronary syndrome 急性冠症候群（acute coronary syndrome） acute coronary syndrome（急性冠症候群） ガイドライン（2018年改訂版）は、発症12時間以内で最初の接触から2時間以内にPCIができないと予想されるときに血栓溶解療法 thrombolytic therapy 血栓溶解療法（thrombolytic therapy） thrombolytic therapy（血栓溶解療法） を行う（I、A）、75歳以上は通常量の半量を考慮する（IIa、B）、ST上昇がない場合は行うべきでない（III、Harm）とし、絶対的禁忌absolute contraindication 絶対的禁忌（absolute contraindication）absolute contraindication（絶対的禁忌） に大動脈解離 aortic dissection 大動脈解離（aortic dissection） aortic dissection（大動脈解離） とその疑い・頭蓋内出血intracranial hemorrhage (intracranial bleeding) 頭蓋内出血（intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)）intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)（頭蓋内出血） の既往・6か月以内の脳梗塞 ischemic stroke (cerebral infarction)脳梗塞（ischemic stroke (cerebral infarction)） ischemic stroke (cerebral infarction)（脳梗塞）・頭蓋内新生物と動静脈奇形 arteriovenous malformation (AVM)動静脈奇形（arteriovenous malformation (AVM)） arteriovenous malformation (AVM)（動静脈奇形）・最近の主要外傷や手術や頭部外傷 head injury (head trauma)頭部外傷（head injury (head trauma)） head injury (head trauma)（頭部外傷）・1か月以内の消化管出血・活動性出血を挙げる。国内ではPCI施設が多く、血栓溶解療法thrombolytic therapy 血栓溶解療法（thrombolytic therapy）thrombolytic therapy（血栓溶解療法） は再灌流療法 reperfusion therapy 再灌流療法（reperfusion therapy） reperfusion therapy（再灌流療法） の10%以下とされる。血栓溶解療法thrombolytic therapy 血栓溶解療法（thrombolytic therapy）thrombolytic therapy（血栓溶解療法） 後にPCI施行施設へ搬送し、3〜24時間のうちにCAGとPCIを行う系統的PCIは、溶解療法単独より成績が良いと本文で述べ（ESC 2023年版の「2〜24時間」より下限が遅い）、推奨表では、再灌流不成功または再閉塞の証拠があれば救済的にPCIを考慮し（IIa、B）、安定した患者の溶解療法後2〜3時間以内のPCIは勧めない（III、No benefit）⁴。授業が併用薬に挙げるエノキサパリン enoxaparin エノキサパリン（enoxaparin） enoxaparin（エノキサパリン） の国内の電子添文の効能は静脈血栓塞栓症 venous thromboembolism, VTE 静脈血栓塞栓症（venous thromboembolism, VTE） venous thromboembolism, VTE（静脈血栓塞栓症） の発症抑制 prophylaxis (attack prevention) 発症抑制（prophylaxis (attack prevention)） prophylaxis (attack prevention)（発症抑制） で、急性冠症候群acute coronary syndrome 急性冠症候群（acute coronary syndrome）acute coronary syndrome（急性冠症候群） の効能はない（詳しくは非ST上昇型急性冠症候群 ST-elevation acute coronary syndrome ST上昇型急性冠症候群（ST-elevation acute coronary syndrome） ST-elevation acute coronary syndrome（ST上昇型急性冠症候群） II：治療の⚠️を参照）。

現行（ESC 2023年版）の時間の目安は次のとおりで、授業の図が引くESC 2012年版とは数字の起点が違う²。

⚠️ 授業資料との差：授業の図は旧版（ESC 2012年）で、時間の基準点 reference point 基準点（reference point） reference point（基準点） が「最初の医療従事者との接触」である。現行の120分は「診断」からで、日本（発症から120分、接触から90分以内の初回バルーン）とも起点が異なる。授業は「線溶後24時間以内の侵襲的検査が必須」とするが、現行は2〜24時間の窓を示す。また授業の「診断は典型的胸痛＋ST上昇または脚ブロックbundle branch block脚ブロック（bundle branch block）bundle branch block（脚ブロック）で十分」は旧基準で、脚ブロックbundle branch block 脚ブロック（bundle branch block）bundle branch block（脚ブロック） だけでは不十分である（ST上昇型ACS I）。

⚠️ 新規または推定新規LBBBだけではSTEMIや血栓溶解の適応を確定しない。臨床像、過去ECG、Sgarbossa基準、緊急画像・冠動脈造影coronary angiography 冠動脈造影（coronary angiography）coronary angiography（冠動脈造影） を統合する。日本の指針は胸部症状を有する新規左脚ブロック left bundle branch block 左脚ブロック（left bundle branch block） left bundle branch block（左脚ブロック） をSTEMIとして扱う点が欧州と異なる。血栓溶解療法thrombolytic therapy 血栓溶解療法（thrombolytic therapy）thrombolytic therapy（血栓溶解療法） の推奨表は「ST上昇が認められない場合（純後壁梗塞 posterior wall infarction 後壁梗塞（posterior wall infarction） posterior wall infarction（後壁梗塞） を除く）は行うべきでない」（III、Harm）と書き、本文は左脚ブロック left bundle branch block 左脚ブロック（left bundle branch block） left bundle branch block（左脚ブロック） を伴う急性心筋梗塞 Acute myocardial infarction / AMI 急性心筋梗塞（Acute myocardial infarction / AMI） Acute myocardial infarction / AMI（急性心筋梗塞） でも効果は確立されているとも述べる⁴。大動脈解離aortic dissection 大動脈解離（aortic dissection）aortic dissection（大動脈解離） を疑う患者への血栓溶解は危険である。

再灌流後の治療

• 血行動態と穿刺部が安定すれば早期離床 early mobilization早期離床（early mobilization） early mobilization（早期離床）・心臓リハビリテーションcardiac rehabilitation 心臓リハビリテーション（cardiac rehabilitation）cardiac rehabilitation（心臓リハビリテーション） を進める。
• ECG、尿素窒素urea nitrogen (BUN)尿素窒素（urea nitrogen (BUN)）urea nitrogen (BUN)（尿素窒素）・電解質（urea・electrolyte）、心筋バイオマーカーcardiac biomarkers 心筋バイオマーカー（cardiac biomarkers）cardiac biomarkers（心筋バイオマーカー） は症状と臨床経過に応じて反復する。
• 再灌流法と出血リスクに応じたDAPTおよび急性期抗凝固。DAPTはACSでは12か月が既定戦略で、そこから出血・虚血リスクに応じて短縮、de-escalation、延長を個別化する²。ワルファリンなどの長期経口抗凝固はAF、左室血栓left ventricular thrombus左室血栓（left ventricular thrombus）left ventricular thrombus（左室血栓）、機械弁mechanical valve 機械弁（mechanical valve）mechanical valve（機械弁） など別の適応がある場合に限る。
• β遮断薬、ACE阻害薬（不耐容intolerance 不耐容（intolerance）intolerance（不耐容） ならARB）、MRA、高強度の脂質低下療法 lipid-lowering therapy 脂質低下療法（lipid-lowering therapy） lipid-lowering therapy（脂質低下療法） による二次予防 secondary prevention 二次予防（secondary prevention） secondary prevention（二次予防） は、循環動態hemodynamics循環動態（hemodynamics）hemodynamics（循環動態）、LVEF、腎機能、禁忌を確認して導入する。禁煙、心臓リハビリテーションcardiac rehabilitation心臓リハビリテーション（cardiac rehabilitation）cardiac rehabilitation（心臓リハビリテーション）、血圧・糖尿病の管理も行う。
• 退院前にLVEFを評価して心不全治療を整え、突然死予防のICDの適応は、授業のとおり心筋梗塞後 post-MI 心筋梗塞後（post-MI） post-MI（心筋梗塞後） 6週にLVEFを再評価（LVEF <35%かつNYHA II〜III）して検討する。ただし植込み時期は心筋梗塞後 post-MI 心筋梗塞後（post-MI） post-MI（心筋梗塞後） 40日以降で、最適薬物治療を3か月以上続けてもLVEF ≤35%が続くことが条件になる（ICDとCRTの適応）。

まとめ

• STEMIでは一次PCI primary PCI 一次PCI（primary PCI） primary PCI（一次PCI） を最優先する。
• PCI再灌流が120分以内にできず適応・禁忌を満たせば血栓溶解療法 thrombolytic therapy 血栓溶解療法（thrombolytic therapy） thrombolytic therapy（血栓溶解療法） を行い、PCI施設へ搬送する。
• 血栓溶解療法thrombolytic therapy 血栓溶解療法（thrombolytic therapy）thrombolytic therapy（血栓溶解療法） 不成功なら救済的PCI rescue PCI救済的PCI（rescue PCI） rescue PCI（救済的PCI）、成功後も早期冠動脈造影 early coronary angiography 早期冠動脈造影（early coronary angiography） early coronary angiography（早期冠動脈造影） を行う。
• 急性期後も抗血栓療法 antithrombotic therapy 抗血栓療法（antithrombotic therapy） antithrombotic therapy（抗血栓療法） と心血管保護薬を継続する。