ST上昇型急性冠症候群II：治療

🧠 全体像：STEMISTEMI（ST-elevation myocardial infarction）では診断後ただちに抗血栓・抗虚血治療を始め、一次PCIprimary PCI 一次PCI（primary PCI）primary PCI（一次PCI） （primary PCIPCI（percutaneous coronary intervention））を最優先し、時間内に実施できなければ血栓溶解療法 thrombolytic therapy 血栓溶解療法（thrombolytic therapy） thrombolytic therapy（血栓溶解療法） を検討する。

初期治療

典型的胸痛とST上昇で迅速に診断し、発症からの時間を確認する。MONA/BASCは古典的な記憶法であり、全薬剤を一律には投与しない。アセチルサリチル酸acetylsalicylic acidアセチルサリチル酸（acetylsalicylic acid）acetylsalicylic acid（アセチルサリチル酸）に加えるP2Y12P2Y12（P2Y12 receptor）阻害薬と用量は再灌流法・年齢・出血リスクに応じて選ぶ。PCI施行例では一般にプラスグレル prasugrel プラスグレル（prasugrel） prasugrel（プラスグレル） またはチカグレロル ticagrelor チカグレロル（ticagrelor） ticagrelor（チカグレロル） をクロピドグレル clopidogrel クロピドグレル（clopidogrel） clopidogrel（クロピドグレル） より優先するが、禁忌・出血リスクや減量戦略を含め個別化する。^{1 2} 酸素は低酸素血症、モルヒネは難治性疼痛 intractable pain難治性疼痛（intractable pain） intractable pain（難治性疼痛）、ニトログリセリンglyceryl trinitrateニトログリセリン（glyceryl trinitrate）glyceryl trinitrate（ニトログリセリン）は血圧と禁忌を確認した場合に用いる。

再灌流戦略

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ST-elevation myocardial infarction'>STEMI</span>診断・発症時刻と禁忌を確認"] --> B{"診断から120分以内に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='percutaneous coronary intervention'>PCI</span>で再灌流可能"}
  B -->|"はい"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='primary PCI'>一次PCI</span>"]
  B -->|"いいえ・発症12時間以内・禁忌なし"| D["直ちに<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thrombolytic therapy'>血栓溶解療法</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='percutaneous coronary intervention'>PCI</span>施設へ搬送"]
  D --> E{"再灌流成功"}
  E -->|"不成功・再虚血・不安定"| F["緊急<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rescue PCI'>救済的PCI</span>（rescue <span class='jp-term jp-term-diagram' title='percutaneous coronary intervention'>PCI</span>）"]
  E -->|"成功"| G["早期<span class='jp-term jp-term-diagram' title='coronary angiography'>冠動脈造影</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='percutaneous coronary intervention'>PCI</span>"]

一次PCIprimary PCI 一次PCI（primary PCI）primary PCI（一次PCI） は適時に実施できるSTEMIで第一選択の再血行再建 revascularization 再血行再建（revascularization） revascularization（再血行再建） である。120分以内のPCI再灌流が見込めず、発症早期で禁忌がない場合は血栓溶解療法 thrombolytic therapy 血栓溶解療法（thrombolytic therapy） thrombolytic therapy（血栓溶解療法） を速やかに行い、同時にPCI施設へ搬送する。¹血栓溶解療法thrombolytic therapy 血栓溶解療法（thrombolytic therapy）thrombolytic therapy（血栓溶解療法） 後も治療は完了ではなく、ST上昇の十分な改善がない、胸痛が持続する、血行動態・電気的に不安定なら緊急救済的PCI rescue PCI 救済的PCI（rescue PCI） rescue PCI（救済的PCI） を行う。再灌流に成功しても早期の冠動脈造影 coronary angiography 冠動脈造影（coronary angiography） coronary angiography（冠動脈造影） と必要なPCIを予定する。これが薬物侵襲的戦略pharmaco-invasive strategy薬物侵襲的戦略（pharmaco-invasive strategy）pharmaco-invasive strategy（薬物侵襲的戦略）である。

⚠️ 新規または推定新規LBBBだけではSTEMIや血栓溶解の適応を確定しない。臨床像、過去ECG、Sgarbossa基準、緊急画像・冠動脈造影coronary angiography 冠動脈造影（coronary angiography）coronary angiography（冠動脈造影） を統合する。大動脈解離aortic dissection 大動脈解離（aortic dissection）aortic dissection（大動脈解離） を疑う患者への血栓溶解は危険である。

再灌流後の治療

• 血行動態と穿刺部が安定すれば早期離床 early mobilization早期離床（early mobilization） early mobilization（早期離床）・心臓リハビリテーションcardiac rehabilitation 心臓リハビリテーション（cardiac rehabilitation）cardiac rehabilitation（心臓リハビリテーション） を進める。
• ECG、尿素窒素urea nitrogen (BUN)尿素窒素（urea nitrogen (BUN)）urea nitrogen (BUN)（尿素窒素）・電解質（urea・electrolyte）、心筋バイオマーカーcardiac biomarkers 心筋バイオマーカー（cardiac biomarkers）cardiac biomarkers（心筋バイオマーカー） は症状と臨床経過に応じて反復する。
• 再灌流法と出血リスクに応じたDAPTDAPT（dual antiplatelet therapy）および急性期抗凝固。ワルファリンなどの長期経口抗凝固はAFAF（atrial fibrillation）、左室血栓left ventricular thrombus左室血栓（left ventricular thrombus）left ventricular thrombus（左室血栓）、機械弁mechanical valve 機械弁（mechanical valve）mechanical valve（機械弁） など別の適応がある場合に限る。
• β遮断薬、ACEACE（angiotensin-converting enzyme）阻害薬、スタチンによる二次予防 secondary prevention二次予防（secondary prevention） secondary prevention（二次予防）。

まとめ

• STEMIでは一次PCI primary PCI 一次PCI（primary PCI） primary PCI（一次PCI） を最優先する。
• PCI再灌流が120分以内にできず適応・禁忌を満たせば血栓溶解療法 thrombolytic therapy 血栓溶解療法（thrombolytic therapy） thrombolytic therapy（血栓溶解療法） を行い、PCI施設へ搬送する。
• 血栓溶解療法thrombolytic therapy 血栓溶解療法（thrombolytic therapy）thrombolytic therapy（血栓溶解療法） 不成功なら救済的PCI rescue PCI救済的PCI（rescue PCI） rescue PCI（救済的PCI）、成功後も早期冠動脈造影 coronary angiography 冠動脈造影（coronary angiography） coronary angiography（冠動脈造影） を行う。
• 急性期後も抗血栓療法 antithrombotic therapy 抗血栓療法（antithrombotic therapy） antithrombotic therapy（抗血栓療法） と心血管保護薬を継続する。