ST上昇型急性冠症候群I：病因・病態機序・診断

🧠 全体像：STEMIは、急性冠動脈閉塞 coronary obstruction 冠動脈閉塞（coronary obstruction） coronary obstruction（冠動脈閉塞） を示唆する虚血症状と持続性ST上昇を中心に診断する急性冠症候群 acute coronary syndrome 急性冠症候群（acute coronary syndrome） acute coronary syndrome（急性冠症候群） である。責任冠動脈culprit (coronary) artery 責任冠動脈（culprit (coronary) artery）culprit (coronary) artery（責任冠動脈） は血栓性に閉塞していることが多いが、診断時点で完全閉塞 complete occlusion 完全閉塞（complete occlusion） complete occlusion（完全閉塞） や完成した貫壁性梗塞 transmural infarction 貫壁性梗塞（transmural infarction） transmural infarction（貫壁性梗塞） を必須条件とはせず、直ちに再灌流を進める。

病因と病態機序

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='atherosclerotic plaque'>アテローム硬化性プラーク</span>形成"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='plaque rupture'>プラーク破綻</span>・びらん（erosion）"]
  B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thrombogenic'>血栓形成性</span>表面の露出"]
  C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thrombus formation'>血栓形成</span>"]
  D --> E["冠動脈血流の急激な高度低下・閉塞"]
  E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='myocardial ischemia'>心筋虚血</span>"]
  F --> G["再灌流しなければ<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cardiomyocyte death'>心筋細胞死</span>"]

責任病変culprit lesion 責任病変（culprit lesion）culprit lesion（責任病変） の基質はプラーク破綻 plaque rupture プラーク破綻（plaque rupture） plaque rupture（プラーク破綻） が多いが、OCT研究ではプラークびらん plaque erosion プラークびらん（plaque erosion） plaque erosion（プラークびらん） や線維性被膜 fibrous cap 線維性被膜（fibrous cap） fibrous cap（線維性被膜） が破綻していない病変が約25〜33%を占めるとの報告がある¹²。少数だが、冠動脈塞栓coronary embolism冠動脈塞栓（coronary embolism）coronary embolism（冠動脈塞栓）、自然冠動脈解離spontaneous coronary artery dissection自然冠動脈解離（spontaneous coronary artery dissection）spontaneous coronary artery dissection（自然冠動脈解離）、冠攣縮coronary vasospasm 冠攣縮（coronary vasospasm）coronary vasospasm（冠攣縮） などの非アテローム性 atheromatous アテローム性（atheromatous） atheromatous（アテローム性） 機序でも同様の急性冠閉塞像を呈しうる³。

⚠️ 授業資料との差：授業は「冠動脈プラークcoronary plaque 冠動脈プラーク（coronary plaque）coronary plaque（冠動脈プラーク） 破綻が95%」と述べる。STEMI 822例のOCT研究ではプラーク破綻 plaque rupture プラーク破綻（plaque rupture） plaque rupture（プラーク破綻） が68.6%、びらんが25.4%で¹、「ほぼすべてが破綻」という整理は現行の知見と合わない。血栓の成り立ちは、GPIb受容体を介した血小板の粘着 adhesion 粘着（adhesion） adhesion（粘着） →活性化（アスピリン・クロピドグレルclopidogrel クロピドグレル（clopidogrel）clopidogrel（クロピドグレル） の標的）→GPIIb/IIIaを介した凝集の順に進み、各段階が抗血小板薬 antiplatelet drugs 抗血小板薬（antiplatelet drugs） antiplatelet drugs（抗血小板薬） の標的に対応する（抗血小板療法antiplatelet therapy 抗血小板療法（antiplatelet therapy）antiplatelet therapy（抗血小板療法） と適応）。

冠攣縮coronary vasospasm 冠攣縮（coronary vasospasm）coronary vasospasm（冠攣縮） と冠塞栓 coronary embolism冠塞栓（coronary embolism） coronary embolism（冠塞栓）：冠攣縮 coronary vasospasm 冠攣縮（coronary vasospasm） coronary vasospasm（冠攣縮） （異型狭心症Prinzmetal angina異型狭心症（Prinzmetal angina）Prinzmetal angina（異型狭心症））は一過性のST上昇を示し、虚血が長引けば心筋梗塞になる。冠塞栓coronary embolism 冠塞栓（coronary embolism）coronary embolism（冠塞栓） は心房細動や人工弁 prosthetic valve 人工弁（prosthetic valve） prosthetic valve（人工弁） などの塞栓源 embolic source 塞栓源（embolic source） embolic source（塞栓源） から起こる。いずれもプラーク破綻 plaque rupture プラーク破綻（plaque rupture） plaque rupture（プラーク破綻） を伴わず、攣縮ではニトログリセリン glyceryl trinitrate ニトログリセリン（glyceryl trinitrate） glyceryl trinitrate（ニトログリセリン） で血流が戻る（狭心症）。

生成模式図（実際の患者画像ではありません）。

院外死亡out-of-hospital death 院外死亡（out-of-hospital death）out-of-hospital death（院外死亡） は30–50%に達し、主因は心室細動ventricular fibrillation, VF心室細動（ventricular fibrillation, VF）ventricular fibrillation, VF（心室細動）である。

診断

典型的な虚血性胸痛と、隣接誘導で診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） を満たす持続性ST上昇があればSTEMIの暫定診断 working diagnosis 暫定診断（working diagnosis） working diagnosis（暫定診断） として直ちに再灌流を進め、バイオマーカーbiomarker バイオマーカー（biomarker）biomarker（バイオマーカー） 結果を待って遅らせない。新規または既知でないLBBB/RBBBだけではSTEMIの診断に十分ではないが、とくにRBBBは基準を満たさなくてもSTEMIであることが多く1年死亡も高い高リスク所見 high-risk findings 高リスク所見（high-risk findings） high-risk findings（高リスク所見） である⁴。症状、ST変化の一致性 concordance一致性（concordance） concordance（一致性）、過去ECG、緊急心エコーなどを総合し、持続する心筋虚血 myocardial ischemia 心筋虚血（myocardial ischemia） myocardial ischemia（心筋虚血） が強く疑われる場合は緊急冠動脈造影 coronary angiography 冠動脈造影（coronary angiography） coronary angiography（冠動脈造影） を検討する。心筋バイオマーカーcardiac biomarkers 心筋バイオマーカー（cardiac biomarkers）cardiac biomarkers（心筋バイオマーカー） は高感度心筋トロポニン high-sensitivity cardiac troponin (hs-cTn) 高感度心筋トロポニン（high-sensitivity cardiac troponin (hs-cTn)） high-sensitivity cardiac troponin (hs-cTn)（高感度心筋トロポニン） を中心に測定するが、初回値の感度は発症早期には不十分で、単独での除外はできない⁵。再梗塞reinfarction 再梗塞（reinfarction）reinfarction（再梗塞） が疑われる場合も直ちにトロポニン troponin トロポニン（troponin） troponin（トロポニン） を測り、連続測定で上昇傾向を確かめる。2018年の第4次定義は、高値のまま安定・低下している時点では2回目の検体で20%を超える上昇があれば再梗塞 reinfarction 再梗塞（reinfarction） reinfarction（再梗塞） とした⁶が、2026年の第5次定義は再発性MIの節で連続測定の上昇を重んじるだけで固定の相対値を挙げず、有意な上昇・下降に唯一の数値は当てはまらないとして臨床判断を求める⁷。CK-MBはトロポニン troponin トロポニン（troponin） troponin（トロポニン） が測定できない場合の代替にとどまる。

心エコーの役割とタイミング：心エコーは左右の心室機能 ventricular performance心室機能（ventricular performance） ventricular performance（心室機能）、局所の壁運動異常 wall motion abnormality壁運動異常（wall motion abnormality） wall motion abnormality（壁運動異常）、合併症（機械的合併症mechanical complications機械的合併症（mechanical complications）mechanical complications（機械的合併症）・心嚢液pericardial fluid 心嚢液（pericardial fluid）pericardial fluid（心嚢液） など）を調べる。STEMIでは冠動脈造影coronary angiography 冠動脈造影（coronary angiography）coronary angiography（冠動脈造影） を遅らせてまで行わない。合併症が疑われるとき、血行動態が不安定なときは、ただちに行う。

⭐ 時間は心筋、時間は命。 発症12時間以内は緊急再灌流の中心的な適応時間窓 time window 時間窓（time window） time window（時間窓） だが、12時間まで待ってよいという意味ではない。診断後は直ちに責任冠動脈 culprit (coronary) artery 責任冠動脈（culprit (coronary) artery） culprit (coronary) artery（責任冠動脈） の再灌流を進め、救済可能な心筋を守る。

ST変化の誘導と責任冠動脈

広範前壁 carotid wall 前壁（carotid wall） carotid wall（前壁） 梗塞の超急性期 hyperacute phase 超急性期（hyperacute phase） hyperacute phase（超急性期） は、授業の心電図例ではV2〜V6とIの非常に高いST上昇に、III・aVFの対側性（鏡像）のST低下 ST depressionST低下（ST depression） ST depression（ST低下）を伴う（例の図で矢印が付くのはこの誘導で、aVLとIIには付かない）。広範前壁 carotid wall 前壁（carotid wall） carotid wall（前壁） 梗塞のST上昇誘導として授業が挙げるのはV1〜V6とI・aVLである。対側性変化は、梗塞の反対側の誘導に出るST低下 ST depression ST低下（ST depression） ST depression（ST低下） で、STEMIの診断を支える。右側胸部誘導right precordial leads 右側胸部誘導（right precordial leads）right precordial leads（右側胸部誘導） は、授業ではV1R〜V6Rの全誘導を記録するが、右室梗塞right ventricular infarction 右室梗塞（right ventricular infarction）right ventricular infarction（右室梗塞） の確認にはV3R〜V4R（日本の指針ではV4R）が使われる。

STEMIのST上昇の基準

STEMIの暫定診断 working diagnosis 暫定診断（working diagnosis） working diagnosis（暫定診断） は、J点で連続する2誘導以上の新規ST上昇で行い、左室肥大left ventricular hypertrophy 左室肥大（left ventricular hypertrophy）left ventricular hypertrophy（左室肥大） や脚ブロック bundle branch block 脚ブロック（bundle branch block） bundle branch block（脚ブロック） が無いことが前提である⁸⁷。

後壁梗塞posterior wall infarction 後壁梗塞（posterior wall infarction）posterior wall infarction（後壁梗塞） は、V1〜V3のST低下 ST depression ST低下（ST depression） ST depression（ST低下） （1 mm以上。とくにV1・V2でR波がS波より大きい）で示唆され、後壁誘導のST上昇で確認する。新規または新規と推定される脚ブロック bundle branch block 脚ブロック（bundle branch block） bundle branch block（脚ブロック） は、他の虚血を示す所見を伴うときにSTEMI相当として扱い、脚ブロックbundle branch block 脚ブロック（bundle branch block）bundle branch block（脚ブロック） や心室ペーシングの患者では、Sgarbossa基準（QRSと同じ向きの1 mm以上のST上昇、V1〜V3の1 mm以上のST低下 ST depressionST低下（ST depression） ST depression（ST低下）、QRSと逆向きの5 mm以上のST上昇）が急性冠閉塞を示唆する⁷。

日本の急性冠症候群 acute coronary syndrome 急性冠症候群（acute coronary syndrome） acute coronary syndrome（急性冠症候群） ガイドライン（2018年改訂版）は、V2〜V3の閾値を普遍的定義と同じに置いたうえで、胸部症状を有する新規の左脚ブロック left bundle branch block左脚ブロック（left bundle branch block） left bundle branch block（左脚ブロック）と、標準12誘導でST上昇が見えない純後壁梗塞 posterior wall infarction後壁梗塞（posterior wall infarction） posterior wall infarction（後壁梗塞）もSTEMIとして扱う。右室梗塞right ventricular infarction 右室梗塞（right ventricular infarction）right ventricular infarction（右室梗塞） はV4Rで1.0 mm以上、後壁梗塞posterior wall infarction 後壁梗塞（posterior wall infarction）posterior wall infarction（後壁梗塞） は背側部誘導（V7〜V9）の隣接2誘導以上で0.5 mm以上のST上昇があればSTEMIとして再灌流療法 reperfusion therapy 再灌流療法（reperfusion therapy） reperfusion therapy（再灌流療法） の適応とし、ACSが疑われれば10分以内に12誘導ECGを記録する。つまり新規左脚ブロック left bundle branch block 左脚ブロック（left bundle branch block） left bundle branch block（左脚ブロック） は、欧州・普遍的定義では「それだけでは足りない」が、日本の指針では症状を伴えばSTEMI扱いである。ただしこの指針もSgarbossa基準の診断能は高くないとし、症状が持続しAMIが強く疑われる左脚ブロック left bundle branch block 左脚ブロック（left bundle branch block） left bundle branch block（左脚ブロック） では再灌流療法 reperfusion therapy 再灌流療法（reperfusion therapy） reperfusion therapy（再灌流療法） を念頭に置いた緊急冠動脈造影 coronary angiography 冠動脈造影（coronary angiography） coronary angiography（冠動脈造影） を勧める⁹。

⚠️ 授業資料との差：授業は心筋梗塞の定義を「胸痛20分超＋隣接2誘導でのST上昇（V1〜V3で2 mm以上、その他1 mm以上）またはST低下 ST depression ST低下（ST depression） ST depression（ST低下） 1 mm以上・T波陰転T-wave inversionT波陰転（T-wave inversion）T-wave inversion（T波陰転）・新規LBBB＋トロポニン troponinトロポニン（troponin） troponin（トロポニン）・CK・CK-MB」と述べ、「典型的な胸痛＋ST上昇または左脚・右脚ブロックright bundle branch block 右脚ブロック（right bundle branch block）right bundle branch block（右脚ブロック） があればSTEMIの診断に十分」とする。現行は、V2〜V3の閾値が年齢・性別で分かれ（男性40歳以上2 mm、女性1.5 mmなど）、脚ブロックbundle branch block 脚ブロック（bundle branch block）bundle branch block（脚ブロック） はそれだけでは診断に十分でない（他の虚血所見を伴うときに相当とする。日本の指針は症状を伴う新規左脚ブロック left bundle branch block 左脚ブロック（left bundle branch block） left bundle branch block（左脚ブロック） をSTEMIとして扱う点が異なる）。また診断は症状・ECG・高感度トロポニンhigh-sensitivity troponin (hs-cTn) 高感度トロポニン（high-sensitivity troponin (hs-cTn)）high-sensitivity troponin (hs-cTn)（高感度トロポニン） の総合であり、CKやCK-MBは補助にとどまる。授業の退院診断に出る「Q波梗塞／非Q波梗塞」は旧い用語で、現行は、病的Q波pathologic Q wave 病的Q波（pathologic Q wave）pathologic Q wave（病的Q波） は梗塞の必須条件ではなく、STEMI／NSTEMIで呼ぶ。

ECGの時間変化

心筋梗塞のECGは固定像ではない。超急性期hyperacute phase 超急性期（hyperacute phase）hyperacute phase（超急性期） の巨大T波 hyperacute T wave 巨大T波（hyperacute T wave） hyperacute T wave（巨大T波） からST上昇、病的Q波pathologic Q wave病的Q波（pathologic Q wave）pathologic Q wave（病的Q波）、T波陰転化T wave inversion T波陰転化（T wave inversion）T wave inversion（T波陰転化） へ進むことがあるが、再灌流によってこの典型的な順序をたどらないこともある。初回ECGが非診断的 nondiagnostic 非診断的（nondiagnostic） nondiagnostic（非診断的） でも、症状が持続・再発するときは連続ECGに加えて、後壁（V7–V9）と右室（V3R–V4R）の追加誘導 additional leads 追加誘導（additional leads） additional leads（追加誘導） を記録する。日本の急性冠症候群 acute coronary syndrome 急性冠症候群（acute coronary syndrome） acute coronary syndrome（急性冠症候群） ガイドライン（2018年改訂版）は、右室梗塞right ventricular infarction 右室梗塞（right ventricular infarction）right ventricular infarction（右室梗塞） の確認に右側胸部誘導 right precordial leads 右側胸部誘導（right precordial leads） right precordial leads（右側胸部誘導） （V4R）を挙げる。⁹

鑑別診断

• 肺塞栓症
• 大動脈解離aortic dissection大動脈解離（aortic dissection）aortic dissection（大動脈解離）
• 胸膜炎pleurisy胸膜炎（pleurisy）pleurisy（胸膜炎）
• 胃食道逆流症gastroesophageal reflux disease, GERD胃食道逆流症（gastroesophageal reflux disease, GERD）gastroesophageal reflux disease, GERD（胃食道逆流症）
• 筋炎
• 心膜炎pericarditis心膜炎（pericarditis）pericarditis（心膜炎）・心筋炎、Brugada pattern、早期再分極early repolarization早期再分極（early repolarization）early repolarization（早期再分極）、Takotsubo症候群などの非虚血性ST上昇パターン¹⁰

STEMI以外のST上昇の原因をECGの手がかり（広範なPR低下 PR-segment depressionPR低下（PR-segment depression） PR-segment depression（PR低下）、左室瘤left ventricular aneurysm左室瘤（left ventricular aneurysm）left ventricular aneurysm（左室瘤）、低体温のOsborn波 Osborn waveOsborn波（Osborn wave） Osborn wave（Osborn波）、二次性再分極異常 repolarization abnormality 再分極異常（repolarization abnormality） repolarization abnormality（再分極異常） など）で見分ける表は心電図の臨床判読に、たこつぼ症候群takotsubo syndrome たこつぼ症候群（takotsubo syndrome）takotsubo syndrome（たこつぼ症候群） は不整脈原性・拘束型・分類不能心筋症にまとめている。

まとめ

• STEMIの多くはプラーク破綻 plaque rupture プラーク破綻（plaque rupture） plaque rupture（プラーク破綻） またはびらんに続く血栓性冠動脈閉塞 coronary obstruction 冠動脈閉塞（coronary obstruction） coronary obstruction（冠動脈閉塞） で生じるが、完全閉塞complete occlusion 完全閉塞（complete occlusion）complete occlusion（完全閉塞） や完成した貫壁性梗塞 transmural infarction 貫壁性梗塞（transmural infarction） transmural infarction（貫壁性梗塞） を診断の必須条件とはしない。
• 典型的胸痛とECG所見で迅速に診断する。
• 発症12時間以内は重要な適応時間窓 time window 時間窓（time window） time window（時間窓） であり、診断後は遅滞なく再灌流する。