ST上昇型急性冠症候群I：病因・病態機序・診断

🧠 全体像：STEMISTEMI（ST-elevation myocardial infarction）は、急性冠動脈閉塞 coronary obstruction 冠動脈閉塞（coronary obstruction） coronary obstruction（冠動脈閉塞） を示唆する虚血症状と持続性ST上昇を中心に診断する急性冠症候群 acute coronary syndrome, ACS 急性冠症候群（acute coronary syndrome, ACS） acute coronary syndrome, ACS（急性冠症候群） である。責任冠動脈culprit (coronary) artery 責任冠動脈（culprit (coronary) artery）culprit (coronary) artery（責任冠動脈） は血栓性に閉塞していることが多いが、診断時点で完全閉塞 complete occlusion 完全閉塞（complete occlusion） complete occlusion（完全閉塞） や完成した貫壁性梗塞 transmural infarction 貫壁性梗塞（transmural infarction） transmural infarction（貫壁性梗塞） を必須条件とはせず、直ちに再灌流を進める。

病因と病態機序

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='atherosclerotic plaque'>アテローム硬化性プラーク</span>形成"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='plaque rupture'>プラーク破綻</span>・びらん（erosion）"]
  B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thrombogenic'>血栓形成性</span>表面の露出"]
  C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thrombus formation'>血栓形成</span>"]
  D --> E["冠動脈血流の急激な高度低下・閉塞"]
  E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='myocardial ischemia'>心筋虚血</span>"]
  F --> G["再灌流しなければ<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cardiomyocyte death'>心筋細胞死</span>"]

責任病変culprit lesion 責任病変（culprit lesion）culprit lesion（責任病変） の基質はプラーク破綻 plaque rupture プラーク破綻（plaque rupture） plaque rupture（プラーク破綻） が多いが、OCT研究ではプラークびらんや線維性被膜 fibrous cap 線維性被膜（fibrous cap） fibrous cap（線維性被膜） が破綻していない病変が約25〜33%を占めるとの報告がある¹²。少数だが、冠動脈塞栓coronary embolism冠動脈塞栓（coronary embolism）coronary embolism（冠動脈塞栓）、自然冠動脈解離spontaneous coronary artery dissection自然冠動脈解離（spontaneous coronary artery dissection）spontaneous coronary artery dissection（自然冠動脈解離）、冠攣縮coronary vasospasm 冠攣縮（coronary vasospasm）coronary vasospasm（冠攣縮） などの非アテローム性 atheromatous アテローム性（atheromatous） atheromatous（アテローム性） 機序でも同様の急性冠閉塞像を呈しうる³。

院外死亡out-of-hospital death 院外死亡（out-of-hospital death）out-of-hospital death（院外死亡） は30–50%に達し、主因は心室細動ventricular fibrillation, VF心室細動（ventricular fibrillation, VF）ventricular fibrillation, VF（心室細動）である。

診断

典型的な虚血性胸痛と、隣接誘導で診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） を満たす持続性ST上昇があればSTEMIの暫定診断 working diagnosis 暫定診断（working diagnosis） working diagnosis（暫定診断） として直ちに再灌流を進め、バイオマーカーBiomarkers バイオマーカー（Biomarkers）Biomarkers（バイオマーカー） 結果を待って遅らせない。新規または既知でないLBBB/RBBBだけではSTEMIの診断に十分ではないが、とくにRBBBは基準を満たさなくてもSTEMIであることが多く1年死亡も高い高リスク所見 high-risk findings 高リスク所見（high-risk findings） high-risk findings（高リスク所見） である⁴。症状、ST変化の一致性 concordance一致性（concordance） concordance（一致性）、過去ECG、緊急心エコーなどを総合し、持続する心筋虚血 myocardial ischemia 心筋虚血（myocardial ischemia） myocardial ischemia（心筋虚血） が強く疑われる場合は緊急冠動脈造影 coronary angiography 冠動脈造影（coronary angiography） coronary angiography（冠動脈造影） を検討する。心筋バイオマーカーcardiac biomarkers 心筋バイオマーカー（cardiac biomarkers）cardiac biomarkers（心筋バイオマーカー） は高感度心筋トロポニン high-sensitivity cardiac troponin (hs-cTn) 高感度心筋トロポニン（high-sensitivity cardiac troponin (hs-cTn)） high-sensitivity cardiac troponin (hs-cTn)（高感度心筋トロポニン） を中心に測定するが、初回値の感度は発症早期には不十分で、単独での除外はできない⁵。再梗塞reinfarction 再梗塞（reinfarction）reinfarction（再梗塞） が疑われる場合も直ちにトロポニン troponin トロポニン（troponin） troponin（トロポニン） を測り、値が高値のまま安定・低下している時点なら2回目の検体で20%を超える上昇があるかで判定する。CK-MBはトロポニン troponin トロポニン（troponin） troponin（トロポニン） が測定できない場合の代替にとどまる。

⭐ 時間は心筋、時間は命 Time is myocardium, time is life命（Time is myocardium, time is life） Time is myocardium, time is life（命）。 発症12時間以内は緊急再灌流の中心的な適応時間窓 time window 時間窓（time window） time window（時間窓） だが、12時間まで待ってよいという意味ではない。診断後は直ちに責任冠動脈 culprit (coronary) artery 責任冠動脈（culprit (coronary) artery） culprit (coronary) artery（責任冠動脈） の再灌流を進め、救済可能な心筋を守る。

鑑別診断

• 肺塞栓症
• 大動脈解離aortic dissection大動脈解離（aortic dissection）aortic dissection（大動脈解離）
• 胸膜炎pleurisy胸膜炎（pleurisy）pleurisy（胸膜炎）
• 胃食道逆流症gastroesophageal reflux disease, GERD胃食道逆流症（gastroesophageal reflux disease, GERD）gastroesophageal reflux disease, GERD（胃食道逆流症）
• 筋炎
• 心膜炎pericarditis心膜炎（pericarditis）pericarditis（心膜炎）・心筋炎、Brugada pattern、早期再分極early repolarization早期再分極（early repolarization）early repolarization（早期再分極）、Takotsubo症候群などの非虚血性ST上昇パターン⁶

まとめ

• STEMIの多くはプラーク破綻 plaque rupture プラーク破綻（plaque rupture） plaque rupture（プラーク破綻） またはびらんに続く血栓性冠動脈閉塞 coronary obstruction 冠動脈閉塞（coronary obstruction） coronary obstruction（冠動脈閉塞） で生じるが、完全閉塞complete occlusion 完全閉塞（complete occlusion）complete occlusion（完全閉塞） や完成した貫壁性梗塞 transmural infarction 貫壁性梗塞（transmural infarction） transmural infarction（貫壁性梗塞） を診断の必須条件とはしない。
• 典型的胸痛とECG所見で迅速に診断する。
• 発症12時間以内は重要な適応時間窓 time window 時間窓（time window） time window（時間窓） であり、診断後は遅滞なく再灌流する。