アテローム性動脈硬化症（アテローム硬化）

🧠 全体像：アテローム性動脈硬化症 Atherosclerosis / AS アテローム性動脈硬化症（Atherosclerosis / AS） Atherosclerosis / AS（アテローム性動脈硬化症） は「傷害反応説response-to-injury hypothesis傷害反応説（response-to-injury hypothesis）response-to-injury hypothesis（傷害反応説）」の一言に尽きる——内皮傷害 endothelial injury 内皮傷害（endothelial injury） endothelial injury（内皮傷害） から始まり、酸化LDLoxidized LDL 酸化LDL（oxidized LDL）oxidized LDL（酸化LDL） の取り込みで生まれる泡沫細胞 foam cells 泡沫細胞（foam cells） foam cells（泡沫細胞） が慢性炎症を維持し、平滑筋細胞smooth muscle cells 平滑筋細胞（smooth muscle cells）smooth muscle cells（平滑筋細胞） の増殖が線維性被膜 fibrous cap 線維性被膜（fibrous cap） fibrous cap（線維性被膜） を作る。試験で問われるのは「どの段階で何が破綻するとどの合併症が起こるか」（被膜が破れれば血栓、中膜が脆弱化 detrusor weakness 脆弱化（detrusor weakness） detrusor weakness（脆弱化） すれば動脈瘤）という一点。

定義

• 動脈硬化 ＝ 動脈壁の全般的な肥厚＋弾性の喪失。
• アテローム性動脈硬化症Atherosclerosis / ASアテローム性動脈硬化症（Atherosclerosis / AS）Atherosclerosis / AS（アテローム性動脈硬化症） ＝ その一亜型。血管壁の慢性炎症反応（内皮傷害endothelial injury内皮傷害（endothelial injury）endothelial injury（内皮傷害）、マクロファージ・平滑筋細胞smooth muscle cells 平滑筋細胞（smooth muscle cells）smooth muscle cells（平滑筋細胞） への脂質蓄積 lipid accumulation脂質蓄積（lipid accumulation） lipid accumulation（脂質蓄積）、血栓症）。
• 内膜プラークintimal plaque内膜プラーク（intimal plaque）intimal plaque（内膜プラーク） ＝ 脂質（壊死）核（コレステロール結晶cholesterol crystalsコレステロール結晶（cholesterol crystals）cholesterol crystals（コレステロール結晶）、細胞破片、泡沫細胞foam cells泡沫細胞（foam cells）foam cells（泡沫細胞））＋線維性被膜fibrous cap線維性被膜（fibrous cap）fibrous cap（線維性被膜）（平滑筋細胞smooth muscle cells平滑筋細胞（smooth muscle cells）smooth muscle cells（平滑筋細胞）、コラーゲン、内皮、血管新生）。

危険因子

是正不能

• 加齢（中年以降に臓器障害）、男性・閉経後（閉経前はエストロゲンが保護的）、遺伝（家族性高コレステロール血症familial hypercholesterolemia, FH 家族性高コレステロール血症（familial hypercholesterolemia, FH）familial hypercholesterolemia, FH（家族性高コレステロール血症） のほか、糖尿病・高血圧の家族集積 familial aggregation家族集積（familial aggregation） familial aggregation（家族集積）。糖尿病・高血圧そのものは下の是正可能 modifiable 是正可能（modifiable） modifiable（是正可能） 因子）。

是正可能（主要）

• 高脂血症Hyperlipidemia高脂血症（Hyperlipidemia）Hyperlipidemia（高脂血症）： LDLの上昇（「悪玉」、コレステロールを組織へ運ぶ）、HDLの低下（「善玉」、コレステロールを肝へ戻す）。リポタンパク(a)は冠動脈リスクを上げる。
• 高血圧（血管傷害）、喫煙（1日1箱 → 約2倍のリスク）、糖尿病。
• 因子が重なるとリスクは乗算的に増える（2因子で約3倍、3因子で約7倍）。

その他

• 炎症（CRP上昇）、肥満、運動不足、ストレス、タイプA性格Type A personalityタイプA性格（Type A personality）Type A personality（タイプA性格）。

発生機序（傷害反応説）

1. 慢性的chronic 慢性的（chronic）chronic（慢性的） な内皮傷害 endothelial injury内皮傷害（endothelial injury） endothelial injury（内皮傷害）（内皮剥離を伴わない。高血圧の乱流 turbulent flow乱流（turbulent flow） turbulent flow（乱流）、高脂血症Hyperlipidemia 高脂血症（Hyperlipidemia）Hyperlipidemia（高脂血症） による）→ ROS増加、NO低下。分岐部・彎曲curvature 彎曲（curvature）curvature（彎曲） 部は低く乱れたずり応力 shear stress ずり応力（shear stress） shear stress（ずり応力） にさらされるため、直線部の高いずり応力 shear stress ずり応力（shear stress） shear stress（ずり応力） に比べて動脈硬化を促進する内皮の遺伝子・蛋白発現が誘導されやすく、これが好発部位を規定する一因になる¹。
2. 内膜へのリポタンパクの蓄積 → LDLの酸化（酸化LDLoxidized LDL酸化LDL（oxidized LDL）oxidized LDL（酸化LDL））。
3. 単球の接着・遊走 → マクロファージがスカベンジャー受容体scavenger receptorスカベンジャー受容体（scavenger receptor）scavenger receptor（スカベンジャー受容体）を介し酸化LDL oxidized LDL 酸化LDL（oxidized LDL） oxidized LDL（酸化LDL） を取り込む → 泡沫細胞foam cells泡沫細胞（foam cells）foam cells（泡沫細胞）。
4. 血小板の接着＋増殖因子growth factor増殖因子（growth factor）growth factor（増殖因子）（マクロファージ、内皮、血小板由来）→ 平滑筋細胞smooth muscle cells 平滑筋細胞（smooth muscle cells）smooth muscle cells（平滑筋細胞） の遊走・増殖＋細胞外基質 extracellular matrix 細胞外基質（extracellular matrix） extracellular matrix（細胞外基質） （被膜を安定化）。
5. 脂質の蓄積（細胞内・細胞外）。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chronic'>慢性的</span>な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endothelial injury'>内皮傷害</span><br>（高血圧の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='turbulent flow'>乱流</span>、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Hyperlipidemia'>高脂血症</span>）"] --> B["内膜へのリポタンパク蓄積<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='low-density lipoprotein'>LDL</span>の酸化"]
    B --> C["単球の接着・遊走<br>マクロファージが<span class='jp-term jp-term-diagram' title='oxidized LDL'>酸化LDL</span>を取り込む"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='foam cells'>泡沫細胞</span>の形成"]
    D --> E["血小板の接着＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='growth factor'>増殖因子</span>放出"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='smooth muscle cells'>平滑筋細胞</span>の遊走・増殖<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='extracellular matrix'>細胞外基質</span>の産生"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lipid core'>脂質核</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fibrous cap'>線維性被膜</span>＝<span class='jp-term jp-term-diagram' title='atherosclerotic plaque'>アテローム性プラーク</span>"]
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='complicated plaque'>複雑病変</span>：破裂・血栓・動脈瘤・石灰化"]

形態

1. 脂肪線条fatty streak脂肪線条（fatty streak）fatty streak（脂肪線条） — 内膜の泡沫細胞 foam cells泡沫細胞（foam cells） foam cells（泡沫細胞）。血流障害はなく、乳児にも見られる。⚠️ 若年でも既に進行しうる病変で、外因死violent death 外因死（violent death）violent death（外因死） した15〜34歳2876例の剖検（PDAY研究）では隆起性脂肪線条 fatty streak 脂肪線条（fatty streak） fatty streak（脂肪線条） が腹部大動脈 abdominal aorta 腹部大動脈（abdominal aorta） abdominal aorta（腹部大動脈） で15〜19歳の約20%から30〜34歳の約40%へ、右冠動脈right coronary artery (RCA) 右冠動脈（right coronary artery (RCA)）right coronary artery (RCA)（右冠動脈） で約10%から約30%へと年齢とともに増加し、冠危険因子との関連は10代後半から認められている²。
2. アテローム性プラークatherosclerotic plaqueアテローム性プラーク（atherosclerotic plaque）atherosclerotic plaque（アテローム性プラーク） — 白黄色の隆起病変（細胞＋細胞外基質 extracellular matrix 細胞外基質（extracellular matrix） extracellular matrix（細胞外基質） ＋脂質核 lipid core脂質核（lipid core） lipid core（脂質核））。辺縁に血管新生。
3. 複雑病変complicated plaque複雑病変（complicated plaque）complicated plaque（複雑病変） — 動脈瘤（中膜の脆弱化 detrusor weakness脆弱化（detrusor weakness） detrusor weakness（脆弱化））、潰瘍・破裂、血栓（→ 心筋梗塞・脳卒中・塞栓）、プラーク内出血、アテローム塞栓Atheroembolismアテローム塞栓（Atheroembolism）Atheroembolism（アテローム塞栓）、石灰化。

⭐ 不安定プラークunstable (vulnerable) plaque 不安定プラーク（unstable (vulnerable) plaque）unstable (vulnerable) plaque（不安定プラーク） は、薄い線維性被膜 fibrous cap線維性被膜（fibrous cap） fibrous cap（線維性被膜）・大きな脂質壊死コア necrotic core壊死コア（necrotic core） necrotic core（壊死コア）・活発なマクロファージ浸潤 macrophage infiltration マクロファージ浸潤（macrophage infiltration） macrophage infiltration（マクロファージ浸潤） を特徴とする。 プラーク表面の破綻には2つの機序がある。古典的なプラーク破裂は活性化マクロファージ activated macrophage活性化マクロファージ（activated macrophage） activated macrophage（活性化マクロファージ）・Th1細胞由来のマトリックスメタロプロテイナーゼが被膜の膠原線維 collagen fiber 膠原線維（collagen fiber） collagen fiber（膠原線維） を分解して起こり、急性冠症候群acute coronary syndrome, ACS急性冠症候群（acute coronary syndrome, ACS）acute coronary syndrome, ACS（急性冠症候群）の60〜80%にみられるとされる。内皮が剥離するびらんは冠動脈血栓症 coronary thrombosis 冠動脈血栓症（coronary thrombosis） coronary thrombosis（冠動脈血栓症） 例の20〜40%にみられ、女性・若年の突然死例に多いとされる（いずれも総説が先行研究をまとめた値で、分母が異なる）。近年は破裂に対するびらんの割合が増える傾向にあると報告されている³。光干渉断層法optical coherence tomography (OCT) 光干渉断層法（optical coherence tomography (OCT)）optical coherence tomography (OCT)（光干渉断層法） （OCT）で急性冠症候群 acute coronary syndrome, ACS 急性冠症候群（acute coronary syndrome, ACS） acute coronary syndrome, ACS（急性冠症候群） 患者126例の責任病変 culprit lesion 責任病変（culprit lesion） culprit lesion（責任病変） を分類した前向き研究では、破裂43.7%・びらん31.0%・石灰化結節7.9%であり、びらんは破裂例より若年（53.8歳対60.6歳）で非ST上昇型急性冠症候群 ST-elevation acute coronary syndrome ST上昇型急性冠症候群（ST-elevation acute coronary syndrome） ST-elevation acute coronary syndrome（ST上昇型急性冠症候群） に多かった⁴。

好発部位と予防

• 部位・臨床： 冠動脈（心筋梗塞）、頸動脈・脳動脈（脳卒中）、大動脈（腹部大動脈瘤abdominal aortic aneurysm, AAA腹部大動脈瘤（abdominal aortic aneurysm, AAA）abdominal aortic aneurysm, AAA（腹部大動脈瘤））、末梢（末梢動脈疾患peripheral artery disease, PAD末梢動脈疾患（peripheral artery disease, PAD）peripheral artery disease, PAD（末梢動脈疾患）・間欠性跛行intermittent claudication間欠性跛行（intermittent claudication）intermittent claudication（間欠性跛行））。
• 一次予防primary prevention 一次予防（primary prevention）primary prevention（一次予防） ： 危険因子の管理、食事・運動、禁煙。
• 二次予防secondary prevention 二次予防（secondary prevention）secondary prevention（二次予防） ： スタチン、アスピリン、血圧管理BP control血圧管理（BP control）BP control（血圧管理）、冠動脈バイパス。⭐ 血管がLDLLDL（low-density lipoprotein）コレステロールにさらされる絶対量とアテローム性動脈硬化 atherosclerosis アテローム性動脈硬化（atherosclerosis） atherosclerosis（アテローム性動脈硬化） 性心血管疾患のリスクは用量依存的 dose-dependent 用量依存的（dose-dependent） dose-dependent（用量依存的） な対数線形の関係にあり、曝露期間が長いほど影響が大きい。したがってLDLを下げる効果は、その絶対低下幅と低い状態が続いた期間の累積 cumulative 累積（cumulative） cumulative（累積） に比例すると結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） されている（LDL粒子数も同じだけ下がり、有害な標的外作用がないことが前提）⁵。

💡 ポイント： プラーク ＝ 脂質核lipid core 脂質核（lipid core）lipid core（脂質核） ＋線維性被膜 fibrous cap線維性被膜（fibrous cap） fibrous cap（線維性被膜）。酸化LDLoxidized LDL酸化LDL（oxidized LDL）oxidized LDL（酸化LDL） → 泡沫細胞foam cells泡沫細胞（foam cells）foam cells（泡沫細胞）が重要な初期段階。プラーク破裂 → 急性血栓症が心筋梗塞・脳卒中の基盤。喫煙とLDL上昇が主要な是正可能 modifiable 是正可能（modifiable） modifiable（是正可能） リスク。

まとめ

• アテローム性動脈硬化症Atherosclerosis / AS アテローム性動脈硬化症（Atherosclerosis / AS）Atherosclerosis / AS（アテローム性動脈硬化症） は血管壁の慢性炎症反応で、脂質核lipid core 脂質核（lipid core）lipid core（脂質核） ＋線維性被膜 fibrous cap 線維性被膜（fibrous cap） fibrous cap（線維性被膜） からなる内膜プラーク intimal plaque 内膜プラーク（intimal plaque） intimal plaque（内膜プラーク） を形成する。
• 傷害反応説response-to-injury hypothesis 傷害反応説（response-to-injury hypothesis）response-to-injury hypothesis（傷害反応説） の流れ：慢性的 chronic 慢性的（chronic） chronic（慢性的） な内皮傷害 endothelial injury 内皮傷害（endothelial injury） endothelial injury（内皮傷害） →酸化LDL oxidized LDL 酸化LDL（oxidized LDL） oxidized LDL（酸化LDL） の取り込み→泡沫細胞 foam cells 泡沫細胞（foam cells） foam cells（泡沫細胞） 形成→平滑筋細胞 smooth muscle cells 平滑筋細胞（smooth muscle cells） smooth muscle cells（平滑筋細胞） の遊走・増殖→脂質蓄積 lipid accumulation脂質蓄積（lipid accumulation） lipid accumulation（脂質蓄積）。
• 是正不能Non-modifiable 是正不能（Non-modifiable）Non-modifiable（是正不能） な危険因子は加齢・男性/閉経後・遺伝、是正可能modifiable 是正可能（modifiable）modifiable（是正可能） な主要因子は高脂血症 Hyperlipidemia 高脂血症（Hyperlipidemia） Hyperlipidemia（高脂血症） （LDL上昇・HDLHDL（high-density lipoprotein）低下）・高血圧・喫煙・糖尿病で、因子が重なるとリスクは乗算的に増える。
• 複雑病変complicated plaque 複雑病変（complicated plaque）complicated plaque（複雑病変） として動脈瘤（中膜の脆弱化 detrusor weakness脆弱化（detrusor weakness） detrusor weakness（脆弱化））、潰瘍・破裂・血栓（心筋梗塞・脳卒中の基盤）、プラーク内出血Intraplaque hemorrhageプラーク内出血（Intraplaque hemorrhage）Intraplaque hemorrhage（プラーク内出血）、石灰化がある。
• 好発部位は冠動脈・頸動脈/脳動脈・大動脈（腹部大動脈瘤abdominal aortic aneurysm, AAA腹部大動脈瘤（abdominal aortic aneurysm, AAA）abdominal aortic aneurysm, AAA（腹部大動脈瘤））・末梢動脈で、二次予防secondary prevention 二次予防（secondary prevention）secondary prevention（二次予防） にはスタチン・アスピリン・血圧管理BP control 血圧管理（BP control）BP control（血圧管理） を用いる。