下肢末梢動脈疾患の症状・診察・画像診断と糖尿病足

🧠 全体像：下肢動脈疾患 lower extremity artery disease (LEAD) 下肢動脈疾患（lower extremity artery disease (LEAD)） lower extremity artery disease (LEAD)（下肢動脈疾患） は慢性の跛行 claudication 跛行（claudication） claudication（跛行） から急性の「6P」まで幅広い。ABIで重症度を捉え、心血管イベント予防と患肢温存 limb salvage 患肢温存（limb salvage） limb salvage（患肢温存） を同時に進める。

危険因子と症状

非修正因子は年齢、性別、民族、遺伝背景、修正可能Modifiable 修正可能（Modifiable）Modifiable（修正可能） 因子は喫煙、高血圧、DM、脂質異常症dyslipidemia脂質異常症（dyslipidemia）dyslipidemia（脂質異常症）、肥満、運動不足、高尿酸血症hyperuricemia高尿酸血症（hyperuricemia）hyperuricemia（高尿酸血症）、高ホモシステイン血症Hyperhomocysteinemia高ホモシステイン血症（Hyperhomocysteinemia）Hyperhomocysteinemia（高ホモシステイン血症）、CKDである。患者の10〜35%は跛行 claudication跛行（claudication） claudication（跛行）、40〜50%は非典型的 non-conventional 非典型的（non-conventional） non-conventional（非典型的） 下肢痛、20〜50%は無症候性である。無症候例には、歩行量が少ないために症状が表面化しない患者も含まれる。PAD患者は心筋梗塞・脳卒中・心血管死のリスクも高く、患肢affected limb 患肢（affected limb）affected limb（患肢） だけの疾患として扱わない。

筋血流不足による疼痛・筋けいれんmuscle spasm 筋けいれん（muscle spasm）muscle spasm（筋けいれん） （cramp）は一定距離の歩行で出現して休息で軽快し（間欠性跛行intermittent claudication間欠性跛行（intermittent claudication）intermittent claudication（間欠性跛行））、このほか疲労、しびれnumbnessしびれ（numbness）numbness（しびれ）、鈍痛dull pain鈍痛（dull pain）dull pain（鈍痛）、患肢affected limb 患肢（affected limb）affected limb（患肢） 冷感 cold sensation冷感（cold sensation） cold sensation（冷感）、爪肥厚、平滑で光沢のある皮膚 shiny skin光沢のある皮膚（shiny skin） shiny skin（光沢のある皮膚）、脱毛、創傷治癒不良impaired wound healing 創傷治癒不良（impaired wound healing）impaired wound healing（創傷治癒不良） を認める。虚血性安静時痛ischemic rest pain 虚血性安静時痛（ischemic rest pain）ischemic rest pain（虚血性安静時痛） は下肢の挙上で悪化し、下垂で軽快することがある。

診断

両上肢血圧、心臓、腹部大動脈abdominal aorta腹部大動脈（abdominal aorta）abdominal aorta（腹部大動脈）、血管雑音bruit血管雑音（bruit）bruit（血管雑音）、下肢皮膚を診察し、頸動脈、橈骨動脈radial artery橈骨動脈（radial artery）radial artery（橈骨動脈）／尺骨動脈ulnar artery尺骨動脈（ulnar artery）ulnar artery（尺骨動脈）、大腿動脈femoral artery大腿動脈（femoral artery）femoral artery（大腿動脈）、膝窩動脈popliteal artery膝窩動脈（popliteal artery）popliteal artery（膝窩動脈）、足背動脈dorsalis pedis artery足背動脈（dorsalis pedis artery）dorsalis pedis artery（足背動脈）、後脛骨動脈posterior tibial artery 後脛骨動脈（posterior tibial artery）posterior tibial artery（後脛骨動脈） の拍動を触れる。脈拍振幅pulse amplitude 脈拍振幅（pulse amplitude）pulse amplitude（脈拍振幅） は0＝消失、1＝減弱、2＝正常、3＝跳動性 bounding 跳動性（bounding） bounding（跳動性） と記載する。緩徐立ち上がり upstroke立ち上がり（upstroke） upstroke（立ち上がり）・小脈pulsus parvus (small pulse) 小脈（pulsus parvus (small pulse)）pulsus parvus (small pulse)（小脈） や急峻 steep 急峻（steep） steep（急峻） 立ち上がり upstroke立ち上がり（upstroke） upstroke（立ち上がり）・大脈pulsus magnus (large-volume pulse) 大脈（pulsus magnus (large-volume pulse)）pulsus magnus (large-volume pulse)（大脈） は、強度グレードとは別に、立ち上がりupstroke立ち上がり（upstroke）upstroke（立ち上がり）・持続時間duration 持続時間（duration）duration（持続時間） を含む脈波形として評価する。

ABI ≤0.90は50%以上の狭窄に対して特異度83.3〜99.0%と高いが、感度は15〜79%と研究間でばらつき、とくに高齢者と糖尿病患者では低い。したがって正常ABIだけでPADを除外しない²。ESC 2024は、安静時ABIの感度を68〜84%、特異度を84〜99%と整理する³。

ABIを測るべき対象（臨床的にPADを疑う人、他の動脈硬化性疾患 atherosclerotic disease動脈硬化性疾患（atherosclerotic disease） atherosclerotic disease（動脈硬化性疾患）・AAA・CKD・心不全のある人、症状のない高齢者など）は末梢動脈疾患peripheral artery disease, PAD 末梢動脈疾患（peripheral artery disease, PAD）peripheral artery disease, PAD（末梢動脈疾患） の疫学・診断の進め方・スクリーニングの原則にまとめた。

ABIの感度を上げる方法と、ほかの血流評価

ABIは石灰化や、近位病変・多段病変で見落としうる。感度を上げる工夫は次のとおりである。

連続波ドプラcontinuous-wave Doppler 連続波ドプラ（continuous-wave Doppler）continuous-wave Doppler（連続波ドプラ） の波形分析では、三相性triphasic 三相性（triphasic）triphasic（三相性） が正常、二相性bi-phasic 二相性（bi-phasic）bi-phasic（二相性） （逆流成分が消える）が狭窄、単相性monophasic 単相性（monophasic）monophasic（単相性） で振幅が小さく平坦なものが高度狭窄 high-grade stenosis高度狭窄（high-grade stenosis） high-grade stenosis（高度狭窄）・閉塞を示す。全肢の波形とABIを一枚で示す検査（例：上腕196/208 mmHg、右足は後脛骨97 mmHg・足背dorsum of the foot 足背（dorsum of the foot）dorsum of the foot（足背） は聴取不能 inaudible / impalpable (Doppler pulse) 聴取不能（inaudible / impalpable (Doppler pulse)） inaudible / impalpable (Doppler pulse)（聴取不能） でABI 0.47、左足left leg, LL 左足（left leg, LL）left leg, LL（左足） は後脛骨114 mmHg・足背dorsum of the foot 足背（dorsum of the foot）dorsum of the foot（足背） 100 mmHgでABI 0.55）で、病変の高位 high 高位（high） high（高位） を推定する。

⚠️ TcPO₂の閾値：経皮的酸素分圧 partial pressure of oxygen 酸素分圧（partial pressure of oxygen） partial pressure of oxygen（酸素分圧） は、30 mmHg未満をCLTIの血行動態の基準の一つとし、安静時に30 mmHgを超えれば創傷治癒に有利な指標とする。皮膚の厚さ・プローブ温度・炎症・浮腫の影響を受けるため、基準部位・下肢挙上leg elevation下肢挙上（leg elevation）leg elevation（下肢挙上）・酸素吸入で再現性を上げる動的試験が提案されている。CLTIの血行動態の基準は、足関節ankle joint 足関節（ankle joint）ankle joint（足関節） 圧<50 mmHg・趾圧<30 mmHg・TcPO₂<30 mmHgのいずれかである³。TBI ≦0.70と趾圧<30 mmHgは別の指標なので、混ぜて覚えない。

異常ABI後は、ドプラUSDoppler ultrasonography ドプラUS（Doppler ultrasonography）Doppler ultrasonography（ドプラUS） を第一選択の画像として閉塞部位・範囲を調べる。CTAは動脈系を直接描出し、MRAは非侵襲的な高解像度3D評価が可能で、いずれも血行再建 revascularization 血行再建（revascularization） revascularization（血行再建） の計画と解剖の評価に用いる。カテーテル血管造影catheter angiography カテーテル血管造影（catheter angiography）catheter angiography（カテーテル血管造影） は診断と血管内プラーク切除術 atherectomy血管内プラーク切除術（atherectomy） atherectomy（血管内プラーク切除術）・血管形成術angioplasty血管形成術（angioplasty）angioplasty（血管形成術）・ステントstent ステント（stent）stent（ステント） 治療を同時に行え、主に治療を前提とする場合に選ぶ。

慢性虚血のFontaine分類／Rutherford分類

慢性LEADの臨床段階は次のように対応させる。ただし両分類の跛行 claudication 跛行（claudication） claudication（跛行） の区分は定義が異なるため、対応は目安である。後述する急性下肢虚血acute limb ischemia 急性下肢虚血（acute limb ischemia）acute limb ischemia（急性下肢虚血） のRutherford I–III分類とは別物である。

この症状分類だけで血行再建 revascularization 血行再建（revascularization） revascularization（血行再建） を決めない。Fontaine III・IVにあたる重症の慢性虚血は包括的高度慢性下肢虚血 chronic limb-threatening ischemia 包括的高度慢性下肢虚血（chronic limb-threatening ischemia） chronic limb-threatening ischemia（包括的高度慢性下肢虚血） （CLTI）と呼ばれ（定義と改称の経緯は動脈疾患の臨床像）、創傷・虚血・足部感染foot infection 足部感染（foot infection）foot infection（足部感染） を別々に採点するWIfI分類 WIfI classification WIfI分類（WIfI classification） WIfI classification（WIfI分類） で救肢リスク limb salvage risk 救肢リスク（limb salvage risk） limb salvage risk（救肢リスク） を評価する。CLTIを疑ったら、血管専門医へ緊急に紹介する⁴。

WIfI分類（創傷・虚血・足部感染）

灌流障害malperfusion 灌流障害（malperfusion）malperfusion（灌流障害） は、組織壊死tissue necrosis 組織壊死（tissue necrosis）tissue necrosis（組織壊死） の予後を決める単独の因子ではない。創傷（W）・虚血（I）・足部感染foot infection 足部感染（foot infection）foot infection（足部感染） （fI）をそれぞれ0〜3で採点し、組み合わせで1年後の切断リスクと、血行再建revascularization 血行再建（revascularization）revascularization（血行再建） の必要性・利益を推定する。CLTIを疑う全例に用い、血行再建revascularization血行再建（revascularization）revascularization（血行再建）・足部手術・感染治療treatment of infection 感染治療（treatment of infection）treatment of infection（感染治療） の後や悪化が疑われるときに再評価する⁴。

ABIが圧迫不能 noncompressible 圧迫不能（noncompressible） noncompressible（圧迫不能） （>1.3）のときは趾圧またはTcPO₂で評価し、糖尿病では趾圧を測る。趾圧とABIで等級が異なれば趾圧を優先する。

切断リスクは、W×I×fIの組み合わせでステージStage ステージ（Stage）Stage（ステージ） 1（きわめて低い）〜4（高い）に分ける。下の表は、創傷の等級（W）と虚血の等級（I）ごとに、足部感染foot infection 足部感染（foot infection）foot infection（足部感染） の等級（fI0・fI1・fI2・fI3）の順に並べた切断リスクである。

ステージStage ステージ（Stage）Stage（ステージ） 1＝きわめて低い、2＝低い、3＝中等度、4＝高い。ステージStage ステージ（Stage）Stage（ステージ） 5（救えない足）は表に含まれない。原典のステージ Stage ステージ（Stage） Stage（ステージ） 表には、W0 I1 fI2の記載の欠落と、W0 I2 fI1がステージ Stage ステージ（Stage） Stage（ステージ） 2と3の両方に載る重複があるため、上の組み合わせ表を正として読む⁴。

慢性LEADの治療

目標はAMI・脳卒中を減らす全身心血管リスク低減、症状とQOL・身体活動physical activity 身体活動（physical activity）physical activity（身体活動） の改善、組織欠損tissue loss 組織欠損（tissue loss）tissue loss（組織欠損） と大切断 major amputation 大切断（major amputation） major amputation（大切断） を防ぐ患肢温存 limb salvage 患肢温存（limb salvage） limb salvage（患肢温存） である。禁煙、生活改善、歩行訓練に加え、抗血小板薬antiplatelet drugs抗血小板薬（antiplatelet drugs）antiplatelet drugs（抗血小板薬）、降圧antihypertensive (blood-pressure lowering)降圧（antihypertensive (blood-pressure lowering)）antihypertensive (blood-pressure lowering)（降圧）、脂質低下、血糖管理glycemic control 血糖管理（glycemic control）glycemic control（血糖管理） を行い、足の診察、適切な靴、創傷・感染の早期治療も欠かさない。

全身性リスク低減

脂質低下は高強度スタチン high-intensity statin 高強度スタチン（high-intensity statin） high-intensity statin（高強度スタチン） を基本とし、LDL-Cをベースラインから50%以上下げて55 mg/dL未満にすることを目標にする。これは2019年ESC/EAS指針の超高リスク very high risk 超高リスク（very high risk） very high risk（超高リスク） 区分の目標（二次予防secondary prevention 二次予防（secondary prevention）secondary prevention（二次予防） でクラスI・エビデンスレベルlevel of evidence エビデンスレベル（level of evidence）level of evidence（エビデンスレベル） A）で⁵、2025年の焦点改訂でも変更されなかった⁶。同改訂は、治療目標Goals 治療目標（Goals）Goals（治療目標） の図で超高リスク very high risk 超高リスク（very high risk） very high risk（超高リスク） の下に「極めて高いリスク」の区分を置き、多血管床polyvascular bed 多血管床（polyvascular bed）polyvascular bed（多血管床） の動脈疾患（例：冠動脈と末梢動脈）と、最大耐容 tolerance (of a dose/treatment) 耐容（tolerance (of a dose/treatment)） tolerance (of a dose/treatment)（耐容） 量のスタチンを基礎とする治療下で血管イベント vascular events 血管イベント（vascular events） vascular events（血管イベント） を繰り返すASCVDに、40 mg/dL未満をクラスIIb（考慮してもよい）として示した⁶。冠動脈疾患を併せ持つPADはこの層に当たる。ただしこの区分は図にしか現れず、対応する推奨表はない。40 mg/dL未満という目標自体は新しくなく、2019年版が、最大耐容 tolerance (of a dose/treatment) 耐容（tolerance (of a dose/treatment)） tolerance (of a dose/treatment)（耐容） 量のスタチンを基礎とする治療中に2年以内に2回目の血管イベント vascular events 血管イベント（vascular events） vascular events（血管イベント） を起こしたASCVD患者に限って、同じクラスIIb・レベルBで示していた⁵。

症候性PADには抗血小板療法 antiplatelet therapy 抗血小板療法（antiplatelet therapy） antiplatelet therapy（抗血小板療法） を行い、虚血と出血のリスクに応じて低用量の抗凝固薬の併用を検討する。低用量リバーロキサバン rivaroxaban リバーロキサバン（rivaroxaban） rivaroxaban（リバーロキサバン） （2.5 mgを1日2回）とアスピリンの併用の根拠がCOMPASSとVOYAGER PADである。安定した動脈硬化性血管疾患27,395例を対象としたCOMPASSでは、アスピリン100 mgとの併用により、アスピリン単独に比べて心血管死・脳卒中・心筋梗塞の複合が5.4%から4.1%に減った（HR 0.76）が、大出血は1.9%から3.1%に増えた（HR 1.70）⁷。下肢血行再建 revascularization 血行再建（revascularization） revascularization（血行再建） 後の6,564例を対象としたVOYAGER PADでは、同じ用量で急性下肢虚血 acute limb ischemia急性下肢虚血（acute limb ischemia） acute limb ischemia（急性下肢虚血）・血管性大切断major vascular amputation血管性大切断（major vascular amputation）major vascular amputation（血管性大切断）・心筋梗塞・虚血性脳卒中ischemic stroke虚血性脳卒中（ischemic stroke）ischemic stroke（虚血性脳卒中）・心血管死の複合が3年で19.9%から17.3%に減り（HR 0.85）、TIMI大出血は有意には増えなかった（2.65% vs 1.87%）が、ISTH大出血は増えた（5.94% vs 4.06%）⁸。虚血リスクの高さと出血リスクを個別に秤にかける薬であって、症候性PAD全例に追加するものではない。

COMPASSの下肢PAD集団（6,391例）では、リバーロキサバンrivaroxaban リバーロキサバン（rivaroxaban）rivaroxaban（リバーロキサバン） ＋アスピリンはアスピリン単独に比べ、MACE・MALE・大切断major amputation 大切断（major amputation）major amputation（大切断） の複合を減らした（ハザード比hazard ratio ハザード比（hazard ratio）hazard ratio（ハザード比） 0.69、95%信頼区間0.56〜0.85）。リバーロキサバンrivaroxaban リバーロキサバン（rivaroxaban）rivaroxaban（リバーロキサバン） 単独はアスピリンと有意差がなかった（0.84、0.69〜1.02）。重大な下肢イベントを一度起こすと、1年で再入院 readmission 再入院（readmission） readmission（再入院） 61.5%・血管性切断20.5%・死亡8.3%と予後が悪く、併用の価値はその予防にある⁹。抗血小板薬antiplatelet drugs 抗血小板薬（antiplatelet drugs）antiplatelet drugs（抗血小板薬） （クロピドグレルclopidogrelクロピドグレル（clopidogrel）clopidogrel（クロピドグレル）・チカグレロルticagrelorチカグレロル（ticagrelor）ticagrelor（チカグレロル））の位置づけや、降圧antihypertensive (blood-pressure lowering)降圧（antihypertensive (blood-pressure lowering)）antihypertensive (blood-pressure lowering)（降圧）・血糖を含む2024年ESCの推奨クラス・レベルの表は末梢動脈疾患peripheral artery disease, PAD 末梢動脈疾患（peripheral artery disease, PAD）peripheral artery disease, PAD（末梢動脈疾患） の最適内科治療にまとめた。

歩行機能の改善と血行再建

歩行機能の改善には監督下運動療法 supervised exercise therapy 監督下運動療法（supervised exercise therapy） supervised exercise therapy（監督下運動療法） が基本で、跛行claudication 跛行（claudication）claudication（跛行） が出現する歩行と休息を反復する。32試験1835例のCochraneレビューでは、運動療法は通常ケアに比べて無痛歩行距離 pain-free walking distance 無痛歩行距離（pain-free walking distance） pain-free walking distance（無痛歩行距離） を平均82 m、最大歩行距離maximum walking distance 最大歩行距離（maximum walking distance）maximum walking distance（最大歩行距離） を平均120 m延ばし、効果は2年まで持続した（いずれも質の高いエビデンス）¹⁰。ただし運動療法はABIも死亡率も改善しない。ABIの平均差 mean difference 平均差（mean difference） mean difference（平均差） は0.04（95%CI 0.00〜0.08）で有意でなく、死亡（RR 0.92）・切断（RR 0.20）への効果を示す証拠もなかった¹⁰。改善するのは歩行機能であって血行動態や生命予後ではないため、全身の心血管リスク低減（禁煙・スタチン・抗血小板antiplatelet抗血小板（antiplatelet）antiplatelet（抗血小板））の代わりにはならない。

シロスタゾールcilostazolシロスタゾール（cilostazol）cilostazol（シロスタゾール）はPDE3阻害によりcAMPを増やし、血小板活性化platelet activation 血小板活性化（platelet activation）platelet activation（血小板活性化） 抑制と血管拡張を通じて跛行 claudication 跛行（claudication） claudication（跛行） の歩行距離を改善し得るが、心不全では禁忌である。ただし歩行距離の延長は軽度から中等度で、出血を増やす点にも注意する。国内の電子添文では、禁忌は出血している患者・うっ血性心不全congestive heart failure (CHF)うっ血性心不全（congestive heart failure (CHF)）congestive heart failure (CHF)（うっ血性心不全）・成分への過敏症の既往・妊婦の4項目で、抗血小板薬antiplatelet drugs 抗血小板薬（antiplatelet drugs）antiplatelet drugs（抗血小板薬） や抗凝固薬との併用は禁忌ではなく併用注意（出血の助長）である（欧州の資料で挙がる「6か月以内の心筋梗塞」などは国内の禁忌欄には無い）。詳細は末梢動脈疾患peripheral artery disease, PAD 末梢動脈疾患（peripheral artery disease, PAD）peripheral artery disease, PAD（末梢動脈疾患） の最適内科治療を参照する。十分な運動・薬物治療でも生活を制限する症状が続く場合や、CLTIでは再血行再建 revascularization 再血行再建（revascularization） revascularization（再血行再建） を評価する。血行再建revascularization 血行再建（revascularization）revascularization（血行再建） はPTA±ステント stentステント（stent） stent（ステント）、大伏在静脈great saphenous vein 大伏在静脈（great saphenous vein）great saphenous vein（大伏在静脈） などの自家静脈バイパス autologous vein bypass 自家静脈バイパス（autologous vein bypass） autologous vein bypass（自家静脈バイパス） で、救肢limb salvage 救肢（limb salvage）limb salvage（救肢） 不能時に切断を行う。浅大腿動脈superficial femoral artery 浅大腿動脈（superficial femoral artery）superficial femoral artery（浅大腿動脈） の慢性閉塞を細いワイヤーから段階的に拡げる血管内治療 endovascular treatment 血管内治療（endovascular treatment） endovascular treatment（血管内治療） の症例は循環器患者のIRにある。

急性下肢虚血

ALIは発症14日以内の著明な動脈血流障害で、救肢limb salvage 救肢（limb salvage）limb salvage（救肢） 可能な時間は側副血行 collateral circulation側副血行（collateral circulation） collateral circulation（側副血行）、閉塞部位、虚血の程度で異なる。日本の指針（2022年改訂版 末梢動脈疾患peripheral artery disease, PAD 末梢動脈疾患（peripheral artery disease, PAD）peripheral artery disease, PAD（末梢動脈疾患） ガイドライン、表8）は、カテゴリーIIaとIIbの症例は6時間以内、カテゴリーIの症例は24時間以内の血行再建 revascularization 血行再建（revascularization） revascularization（血行再建） が必要としている。¹¹「全例6時間」という固定閾値ではなく、下記のRutherford分類 Rutherford classificationRutherford分類（Rutherford classification） Rutherford classification（Rutherford分類）、特に運動障害を伴うIIbを見たら画像検査で再灌流を遅らせず直ちに介入する。原因は動脈／グラフト血栓症graft thrombosisグラフト血栓症（graft thrombosis）graft thrombosis（グラフト血栓症）、心原性塞栓cardioembolism 心原性塞栓（cardioembolism）cardioembolism（心原性塞栓） 症、解離、外傷、膝窩動脈捕捉症候群popliteal artery entrapment syndrome 膝窩動脈捕捉症候群（popliteal artery entrapment syndrome）popliteal artery entrapment syndrome（膝窩動脈捕捉症候群） で、最も多いのはアテロームatheroma アテローム（atheroma）atheroma（アテローム） 血栓による閉塞（既存の狭窄部での血栓性閉塞 thrombotic occlusion血栓性閉塞（thrombotic occlusion） thrombotic occlusion（血栓性閉塞））と塞栓である。ほかに、血管炎、奇異性塞栓paradoxical embolism 奇異性塞栓（paradoxical embolism）paradoxical embolism（奇異性塞栓） （卵円孔foramen ovale 卵円孔（foramen ovale）foramen ovale（卵円孔） などを通る静脈系の血栓）、コンパートメント症候群compartment syndromeコンパートメント症候群（compartment syndrome）compartment syndrome（コンパートメント症候群）、進行した左室不全、血栓性素因thrombophilia 血栓性素因（thrombophilia）thrombophilia（血栓性素因） も原因になる。

診察では、触診と視診 inspection 視診（inspection） inspection（視診） に加えてすべての動脈の触診、大腿動脈femoral artery 大腿動脈（femoral artery）femoral artery（大腿動脈） の雑音、拍動性pulsatile 拍動性（pulsatile）pulsatile（拍動性） の腹部腫瘤（動脈瘤）、内臓・脳血管の塞栓徴候の有無（同時に複数の領域へ塞栓していることがある）、ハンドヘルドドプラによる動静脈の聴取を確認する。画像はCT血管造影 CT angiography CT血管造影（CT angiography） CT angiography（CT血管造影） が第一選択で（非侵襲的で速く、他の血管領域 vascular territory 血管領域（vascular territory） vascular territory（血管領域） と血管外 extravascular 血管外（extravascular） extravascular（血管外） の所見も評価できる）、デュプレックスduplex ultrasonographyデュプレックス（duplex ultrasonography）duplex ultrasonography（デュプレックス）、MR血管造影magnetic resonance angiographyMR血管造影（magnetic resonance angiography）magnetic resonance angiography（MR血管造影）、DSAも用いる。血行再建revascularization 血行再建（revascularization）revascularization（血行再建） の方針は、患肢affected limb 患肢（affected limb）affected limb（患肢） の生存可能性 fetal viability 生存可能性（fetal viability） fetal viability（生存可能性） （Rutherford分類Rutherford classificationRutherford分類（Rutherford classification）Rutherford classification（Rutherford分類））と、基礎の血管病変の有無で分ける。ヘパリンと鎮痛のあと、Rutherford I（生存可能viable生存可能（viable）viable（生存可能））はDUS・CTA・DSAで評価して数時間以内の血行再建 revascularization 血行再建（revascularization） revascularization（血行再建） （血栓溶解・血栓摘除thrombectomy血栓摘除（thrombectomy）thrombectomy（血栓摘除）・バイパス）、II（切迫）は緊急の血行再建 revascularization血行再建（revascularization） revascularization（血行再建）、III（不可逆）は切断とし、基礎の血管病変があれば血管内治療 endovascular treatment 血管内治療（endovascular treatment） endovascular treatment（血管内治療） （必要に応じて手術を併用）、なければ内科治療と経過観察とする。

⭐ 6P（6 Ps）：疼痛、蒼白、脈拍消失pulselessness脈拍消失（pulselessness）pulselessness（脈拍消失）、麻痺、知覚異常paresthesia知覚異常（paresthesia）paresthesia（知覚異常）、変温性poikilothermia変温性（poikilothermia）poikilothermia（変温性）。

Rutherford分類による患肢生存性の評価

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute limb ischemia'>急性下肢虚血</span>"] --> B["静注ヘパリン＋鎮痛＋酸素投与"]
  B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='limb viability'>患肢生存性</span>を迅速評価"]
  C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='open surgery'>開放手術</span>：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='embolectomy'>塞栓摘出術</span>／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endarterectomy'>血管内膜摘除術</span>／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='patch'>パッチ</span>／バイパス"]
  C --> E["経皮的治療：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='catheter thrombolysis'>カテーテル血栓溶解術</span>／吸引／PTA／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='stent'>ステント</span>"]
  D --> F["再灌流・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='limb salvage'>患肢温存</span>"]
  E --> F

糖尿病足

高血糖に伴う内皮・平滑筋障害、炎症、凝固亢進hypercoagulability 凝固亢進（hypercoagulability）hypercoagulability（凝固亢進） が動脈硬化と虚血を促す。神経障害性neuropathic 神経障害性（neuropathic）neuropathic（神経障害性） 足は温かく乾燥し脈拍を触れるが、虚血性足は冷たく蒼白で脈拍を触れない。デブリードマンdebridementデブリードマン（debridement）debridement（デブリードマン）、ドレッシングdressingドレッシング（dressing）dressing（ドレッシング）、除圧decompression除圧（decompression）decompression（除圧）、感染時抗菌薬、PADへの血行再建 revascularization 血行再建（revascularization） revascularization（血行再建） を行い、最終手段として切断を考慮する。

糖尿病では診察の感度・特異度が下がり、足背dorsum of the foot足背（dorsum of the foot）dorsum of the foot（足背）・後脛骨動脈posterior tibial artery 後脛骨動脈（posterior tibial artery）posterior tibial artery（後脛骨動脈） を触れない割合は数%と少なく、皮膚温もかえって高くなりうるため、触れる脈だけで虚血を否定しない。糖尿病足病変diabetic foot 糖尿病足病変（diabetic foot）diabetic foot（糖尿病足病変） の約半数はPADを合併し（報告により10〜60%）、進行例でも跛行 claudication 跛行（claudication） claudication（跛行） より先に安静時痛 rest pain 安静時痛（rest pain） rest pain（安静時痛） が出るためCLTIの認識が遅れやすい。虚血が否定されるまでは、神経障害性neuropathic 神経障害性（neuropathic）neuropathic（神経障害性） ではなく神経虚血性の潰瘍として扱い、ABIが偽高値 falsely elevated (value) 偽高値（falsely elevated (value)） falsely elevated (value)（偽高値） なら趾圧・TBIや波形、TcPO₂で評価して早めに専門施設へ送る。疫学と見逃しの実態は末梢動脈疾患peripheral artery disease, PAD 末梢動脈疾患（peripheral artery disease, PAD）peripheral artery disease, PAD（末梢動脈疾患） の疫学・診断の進め方・スクリーニングの原則を参照する。足・下腿の潰瘍を静脈性 venous静脈性（venous） venous（静脈性）・動脈性arterial動脈性（arterial）arterial（動脈性）・神経障害性neuropathic 神経障害性（neuropathic）neuropathic（神経障害性） から壊疽性膿皮症 pyoderma gangrenosum壊疽性膿皮症（pyoderma gangrenosum） pyoderma gangrenosum（壊疽性膿皮症）・血管炎・腫瘍まで病因別に見分ける診察と検査は下腿潰瘍Leg ulcer 下腿潰瘍（Leg ulcer）Leg ulcer（下腿潰瘍） の病因診断・検査・局所療法local therapy局所療法（local therapy）local therapy（局所療法）にある。

まとめ

• LEADは無症候でも多く、脈拍診察とABIが第一選択である。
• 慢性例は全身リスク whole-body risk 全身リスク（whole-body risk） whole-body risk（全身リスク） 管理・歩行療法・薬物療法を基盤に、必要時血行再建 revascularization 血行再建（revascularization） revascularization（血行再建） する。歩行療法が改善するのは歩行機能だけで、ABIや予後は変えない。
• 重症の慢性虚血は包括的高度慢性下肢虚血 chronic limb-threatening ischemia 包括的高度慢性下肢虚血（chronic limb-threatening ischemia） chronic limb-threatening ischemia（包括的高度慢性下肢虚血） （CLTI）と呼び、WIfIで救肢リスク limb salvage risk 救肢リスク（limb salvage risk） limb salvage risk（救肢リスク） を評価して血管専門医へ紹介する。
• ALIの6Psは緊急所見で、ヘパリン開始後に迅速な開放／血管内再灌流を行う。