循環器患者のIR：周術期管理・穿刺合併症・閉鎖デバイスと症例での意思決定

🧠 全体像：循環器患者のIRは、手技の前（準備・薬剤）→ 手技の中（穿刺部位puncture site穿刺部位（puncture site）puncture site（穿刺部位）・Seldinger法）→ 手技の後（止血・閉鎖デバイス・合併症）という安全の流れと、症例ごとの器材の選び方の2本立てで学ぶ。穿刺部位puncture site 穿刺部位（puncture site）puncture site（穿刺部位） の合併症は、ほとんどの血管内治療 endovascular treatment 血管内治療（endovascular treatment） endovascular treatment（血管内治療） に共通する。個々の疾患の適応（頸動脈・腸間膜・動脈瘤など）は各疾患のノートが正本で、本ノートはIRの手順と症例での判断を扱う。

手技前：準備と薬剤

⚠️ 授業資料との差（メトホルミンmetformin メトホルミン（metformin）metformin（メトホルミン） と絶食）：メトホルミン metformin メトホルミン（metformin） metformin（メトホルミン） は「全例で1〜2日前に中止」ではなく、現行の指針ではeGFR 30以上で急性腎障害 acute kidney injury, AKI 急性腎障害（acute kidney injury, AKI） acute kidney injury, AKI（急性腎障害） がなければ中止不要である。eGFR 30未満、急性腎障害acute kidney injury, AKI急性腎障害（acute kidney injury, AKI）acute kidney injury, AKI（急性腎障害）、腎動脈renal artery 腎動脈（renal artery）renal artery（腎動脈） へ造影剤や塞栓物質が直接流れうる動脈カテーテル検査では、造影剤投与の時点から中止して48時間休薬 drug holiday (treatment interruption) 休薬（drug holiday (treatment interruption)） drug holiday (treatment interruption)（休薬） し、腎機能を再評価して再開する。^{1 2} 造影剤のための絶食も、現在の低浸透圧・等浸透圧造影剤iso-osmolar contrast medium 等浸透圧造影剤（iso-osmolar contrast medium）iso-osmolar contrast medium（等浸透圧造影剤） では予防効果を示すデータがなく、通常の血管内造影の前には不要とされる。¹ 鎮静・麻酔を伴う手技では麻酔の規定に従う。造影剤腎症contrast-induced nephropathy 造影剤腎症（contrast-induced nephropathy）contrast-induced nephropathy（造影剤腎症） の危険因子と予防の詳細はCTの原理を参照。

⚠️ 抗血小板薬antiplatelet drugs 抗血小板薬（antiplatelet drugs）antiplatelet drugs（抗血小板薬） を継続する、DOACを何日前に止めるといった具体は、手技の出血リスクと薬剤の種類、施設の規定で決まる。生検・ドレナージなど出血リスクの高い手技（生検・ドレナージ・胆道・尿路）や、焼灼ablation 焼灼（ablation）ablation（焼灼） の準備（局所領域治療）では絶食時間などが異なる。

手技中：穿刺部位とSeldinger法

Seldinger法の手順は総論common features総論（common features）common features（総論）にある。局所麻酔local anesthesia 局所麻酔（local anesthesia）local anesthesia（局所麻酔） のうえで、針で穿刺→ワイヤー→針の抜去 removal (of a tube/catheter/drain) 抜去（removal (of a tube/catheter/drain)） removal (of a tube/catheter/drain)（抜去） →シース sheathシース（sheath） sheath（シース）、の順に進む。超音波ガイドは、肥満・脈が触れにくい・解剖変異のある例で血管を確実に捉えるのに役立つ（血管の画像診断とIVR）。

大腿動脈の穿刺位置

穿刺は大腿骨頭head of femur 大腿骨頭（head of femur）head of femur（大腿骨頭） の高さで、下腹壁動脈inferior epigastric artery 下腹壁動脈（inferior epigastric artery）inferior epigastric artery（下腹壁動脈） （IEA）の起始より遠位、大腿動脈femoral artery 大腿動脈（femoral artery）femoral artery（大腿動脈） の分岐部（BIF）より近位の「標的域」にとる。高すぎると後腹膜出血 retroperitoneal hemorrhage後腹膜出血（retroperitoneal hemorrhage） retroperitoneal hemorrhage（後腹膜出血）、低すぎると分岐後の浅大腿動脈 superficial femoral artery 浅大腿動脈（superficial femoral artery） superficial femoral artery（浅大腿動脈） や深大腿動脈 profunda femoris artery 深大腿動脈（profunda femoris artery） profunda femoris artery（深大腿動脈） に入り、仮性動脈瘤pseudoaneurysm 仮性動脈瘤（pseudoaneurysm）pseudoaneurysm（仮性動脈瘤） や動静脈瘻 arteriovenous fistula 動静脈瘻（arteriovenous fistula） arteriovenous fistula（動静脈瘻） を起こしやすい。肥満では皮下脂肪 subcutaneous fat 皮下脂肪（subcutaneous fat） subcutaneous fat（皮下脂肪） が厚く、皮膚の皺（鼠径皺）が鼠径靱帯 inguinal ligament 鼠径靱帯（inguinal ligament） inguinal ligament（鼠径靱帯） より下方にずれ、皺を目印にすると穿刺が低くなりやすい。

手技後：止血と閉鎖デバイス

Angio-Sealは、動脈の内側に置く生体吸収性のアンカーと、動脈の外側のコラーゲン栓を縫合糸でつなぎ、動脈壁を内外から挟んで閉じる構造である。アンカーが血管内に残る分、血管の閉塞を起こす例がありうる（症例5）。

⚠️ 授業資料との差（安静時間）：安静の時間は施設と止血法で異なる。血管の画像診断のノートでは運用例として約7時間（順行性antegrade 順行性（antegrade）antegrade（順行性） では7〜18時間）が挙げられ、大腿動脈femoral artery 大腿動脈（femoral artery）femoral artery（大腿動脈） の穿刺後8〜12時間とは一致しない。閉鎖デバイスを使うと早期離床 early mobilization 早期離床（early mobilization） early mobilization（早期離床） が可能で、安静時間は短くなる。固定の時間として暗記せず、止血法と施設の規定で決める。

穿刺合併症

合併症が多い条件は、肥満、順行性antegrade 順行性（antegrade）antegrade（順行性） 穿刺、脈が触れない、解剖の変異（大腿・上腕）、術後である。カテーテル後の大腿動脈 femoral artery 大腿動脈（femoral artery） femoral artery（大腿動脈） の仮性動脈瘤 pseudoaneurysm 仮性動脈瘤（pseudoaneurysm） pseudoaneurysm（仮性動脈瘤） は、超音波ガイド下ultrasound-guided 超音波ガイド下（ultrasound-guided）ultrasound-guided（超音波ガイド下） の圧迫よりトロンビン注入の方が成功率が高い（97.4%対69.3%）、合併症はどちらも少なかったと報告される。³ 日本ではトロンビン製剤の添付文書の適応に仮性動脈瘤 pseudoaneurysm 仮性動脈瘤（pseudoaneurysm） pseudoaneurysm（仮性動脈瘤） への瘤内注入は含まれない点は血管の画像診断とIVRに整理してある。

ステントグラフトの特徴

ステントグラフトstent-graft ステントグラフト（stent-graft）stent-graft（ステントグラフト） は動脈瘤の治療、血管損傷の血管内治療 endovascular treatment血管内治療（endovascular treatment） endovascular treatment（血管内治療）、再狭窄restenosis 再狭窄（restenosis）restenosis（再狭窄） 率の低下に使う。弱点は穿刺径が大きい、側枝を覆う、高価の3つである。

症例で学ぶ意思決定

症例1：浅大腿動脈（SFA）の慢性閉塞

71歳男性。高血圧とCOPD、回旋枝circumflex branch (circumflex artery) 回旋枝（circumflex branch (circumflex artery)）circumflex branch (circumflex artery)（回旋枝） のPCI（2018年）、右の大腿膝窩静脈 popliteal vein 膝窩静脈（popliteal vein） popliteal vein（膝窩静脈） バイパス（2018年）、左の大腿膝窩動脈 femoropopliteal artery 大腿膝窩動脈（femoropopliteal artery） femoropopliteal artery（大腿膝窩動脈） の血管内治療 endovascular treatment 血管内治療（endovascular treatment） endovascular treatment（血管内治療） と膝窩動脈 popliteal artery 膝窩動脈（popliteal artery） popliteal artery（膝窩動脈） ステント stent ステント（stent） stent（ステント） （2019年）の既往。2023年9月に安静時痛 rest pain 安静時痛（rest pain） rest pain（安静時痛） と短い跛行 claudication 跛行（claudication） claudication（跛行） （5〜10 m）が数週間で悪化し、診断造影で左大腿膝窩動脈 femoropopliteal artery 大腿膝窩動脈（femoropopliteal artery） femoropopliteal artery（大腿膝窩動脈） の閉塞を認めた。

flowchart TD
  A["V-18コントロールワイヤー"] --> B["ASAHI Gladius 0.014 inch"]
  B --> C["Astato XS 20 0.014 inch<br>閉塞部を通過"]
  C --> D["冠動脈用バルーン 1.2×20 mm"]
  D --> E["Passeo-14 バルーン 2×140 mm"]
  E --> F["Passeo-18 バルーン 3×200 mm"]
  F --> G["Passeo-18 バルーン 6×200 mm"]
  G --> H["Supera <span class='jp-term jp-term-diagram' title='self-expanding'>自己拡張型</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='stent'>ステント</span> 5.5×150 mm"]
  H --> I["16か月後 ドプラで<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='stent'>ステント</span>内に血流あり"]

💡 細いワイヤーで通過し、小さなバルーンから段階的に拡げ、最後にステント stent ステント（stent） stent（ステント） で保持するという流れである。長い閉塞では、いきなり太い器具を使わない。

症例2：頭蓋外の巨大椎骨動脈瘤（ステントグラフト）

症例3：薬剤溶出ステント（DES）とステント内再狭窄（ISR）

51歳女性（高血圧、喫煙、左下肢の深部静脈血栓症 deep vein thrombosis, DVT 深部静脈血栓症（deep vein thrombosis, DVT） deep vein thrombosis, DVT（深部静脈血栓症） の既往）。2014年4月に慢性の左下腿潰瘍 Leg ulcer下腿潰瘍（Leg ulcer） Leg ulcer（下腿潰瘍）。

💡 ISRは繰り返しうるが、最後にDESを使い、長期の開存を得た例である。ステント内再狭窄in-stent restenosis ステント内再狭窄（in-stent restenosis）in-stent restenosis（ステント内再狭窄） は内膜増殖によるため、薬剤で抑える器材が有効になる。

症例4：上大静脈症候群の血管内治療

56歳男性。2004年5月に小細胞肺癌 small cell lung cancer (SCLC) 小細胞肺癌（small cell lung cancer (SCLC)） small cell lung cancer (SCLC)（小細胞肺癌） と上大静脈症候群 superior vena cava syndrome, SVCS 上大静脈症候群（superior vena cava syndrome, SVCS） superior vena cava syndrome, SVCS（上大静脈症候群） と診断され、放射線療法に続く化学療法を受けたが、症状が再燃 relapse 再燃（relapse） relapse（再燃） した。造影で上大静脈 superior vena cava (SVC) 上大静脈（superior vena cava (SVC)） superior vena cava (SVC)（上大静脈） の閉塞と側副路 collateral pathway 側副路（collateral pathway） collateral pathway（側副路） を確認し、閉塞部をワイヤーで通過してステント stent ステント（stent） stent（ステント） を展開し、留置後の造影で内腔が開通した。有効で合併症の少ない手技という位置づけは血管の画像診断とIVRを参照。

症例5：問答で学ぶSFA病変の治療

61歳女性。糖尿病・脂質異常症dyslipidemia脂質異常症（dyslipidemia）dyslipidemia（脂質異常症）・肥満の危険因子があり、開放手術open surgery 開放手術（open surgery）open surgery（開放手術） や血管内治療 endovascular treatment 血管内治療（endovascular treatment） endovascular treatment（血管内治療） の既往はない。跛行claudication 跛行（claudication）claudication（跛行） と左足 left leg, LL 左足（left leg, LL） left leg, LL（左足） 関節の上の潰瘍。造影でSFAの病変。次の6つの判断を順に行った。

⚠️ 授業資料との差：この症例の「ステントstentステント（stent）stent（ステント）」の選択（1回目は入れない、合併症の修復後は2本）の理由は、示されていない。長い病変・解離・残存狭窄の有無でステント stent ステント（stent） stent（ステント） の要否を決める一般の考え方は基本的血管内治療手技basic endovascular techniques基本的血管内治療手技（basic endovascular techniques）basic endovascular techniques（基本的血管内治療手技）にある。

症例6：出血する顎顔面動静脈奇形の塞栓

43歳女性。左臼歯の抜歯 tooth extraction 抜歯（tooth extraction） tooth extraction（抜歯） 後に、拍動性pulsatile 拍動性（pulsatile）pulsatile（拍動性） で痛みのある腫瘤と出血が出現した。

疾患別のIRの要点（疾患側のノートが正本）

⚠️ 授業資料との差（頸動脈）：頸動脈狭窄 carotid stenosis 頸動脈狭窄（carotid stenosis） carotid stenosis（頸動脈狭窄） の適応を「症候性50%以上、無症候70%超（費用対効果cost-effectiveness 費用対効果（cost-effectiveness）cost-effectiveness（費用対効果） を考慮）」とする古い目安が使われてきた。現行の欧州脳卒中機構（ESO）の推奨は、症候性の70〜99%に内膜剥離術 endarterectomy 内膜剥離術（endarterectomy） endarterectomy（内膜剥離術） を推奨し、50〜69%では提案し、無症候では内科治療でも脳卒中リスク stroke risk 脳卒中リスク（stroke risk） stroke risk（脳卒中リスク） が高いと考えられる60〜99%の選択例に推奨する。⁴ 現行値と使い分けは弓上動脈と上肢動脈を参照。

内臓動脈瘤の介入の目安（旧来の部位別基準）

⚠️ 授業資料との差：部位ごとに大きさの閾値を示す表（下）が教材で使われるが、内臓動脈瘤visceral artery aneurysm 内臓動脈瘤（visceral artery aneurysm）visceral artery aneurysm（内臓動脈瘤） は部位・病因・性別・妊娠可能性で破裂リスク rupture risk 破裂リスク（rupture risk） rupture risk（破裂リスク） が異なり、現行の診療では単一の閾値を適用しない。腎・内臓血管疾患visceral vascular disease内臓血管疾患（visceral vascular disease）visceral vascular disease（内臓血管疾患）の整理を優先し、下表は旧来の目安として読む。

血管内治療endovascular treatment 血管内治療（endovascular treatment）endovascular treatment（血管内治療） の代表は、コイルによる塞栓術である。方法は、瘤内をコイルで充填して親血管を温存する瘤内塞栓（瘤の頸部が広ければバルーンまたはステント stent ステント（stent） stent（ステント） で補助）と、瘤の遠位と近位の親血管を閉塞するサンドイッチ法sandwich method (immunoassay)サンドイッチ法（sandwich method (immunoassay)）sandwich method (immunoassay)（サンドイッチ法）である。サンドイッチ法sandwich method (immunoassay) サンドイッチ法（sandwich method (immunoassay)）sandwich method (immunoassay)（サンドイッチ法） は灌流臓器に十分な側副血行 collateral circulation 側副血行（collateral circulation） collateral circulation（側副血行） があるとき（脾動脈瘤splenic artery aneurysm脾動脈瘤（splenic artery aneurysm）splenic artery aneurysm（脾動脈瘤）、総肝動脈common hepatic artery 総肝動脈（common hepatic artery）common hepatic artery（総肝動脈） 瘤）に有効で、側副路collateral pathway 側副路（collateral pathway）collateral pathway（側副路） が乏しく親血管の温存が必要なとき（腎動脈瘤renal artery aneurysm腎動脈瘤（renal artery aneurysm）renal artery aneurysm（腎動脈瘤）、上腸間膜動脈superior mesenteric artery, SMA 上腸間膜動脈（superior mesenteric artery, SMA）superior mesenteric artery, SMA（上腸間膜動脈） 瘤）は瘤内塞栓を選ぶ。ステントグラフトstent-graft ステントグラフト（stent-graft）stent-graft（ステントグラフト） は海外で成績が報告された選択肢だが、日本では真性 true 真性（true） true（真性） 内臓動脈瘤 visceral artery aneurysm 内臓動脈瘤（visceral artery aneurysm） visceral artery aneurysm（内臓動脈瘤） への保険償還が認められておらず一般的でない。⁵脾動脈瘤splenic artery aneurysm 脾動脈瘤（splenic artery aneurysm）splenic artery aneurysm（脾動脈瘤） の外科側の基準は腹部内臓血管 splanchnic vessels 内臓血管（splanchnic vessels） splanchnic vessels（内臓血管） の解剖にある。

まとめ

• 手技前は、同意・検査・薬剤の整理。メトホルミンmetformin メトホルミン（metformin）metformin（メトホルミン） は現行ではeGFR 30以上で急性腎障害 acute kidney injury, AKI 急性腎障害（acute kidney injury, AKI） acute kidney injury, AKI（急性腎障害） がなければ中止不要、造影剤のための絶食も通常は不要。
• 穿刺は大腿・上腕・橈骨が主。大腿動脈femoral artery 大腿動脈（femoral artery）femoral artery（大腿動脈） は大腿骨頭 head of femur 大腿骨頭（head of femur） head of femur（大腿骨頭） の高さの標的域に刺す。安静の目安は大腿8〜12時間、上腕の包帯 compression stockings 包帯（compression stockings） compression stockings（包帯） 6〜8時間、橈骨2〜3時間で、閉鎖デバイスで早期離床 early mobilization 早期離床（early mobilization） early mobilization（早期離床） できる。
• 穿刺合併症は血腫・仮性動脈瘤pseudoaneurysm仮性動脈瘤（pseudoaneurysm）pseudoaneurysm（仮性動脈瘤）・後腹膜出血retroperitoneal hemorrhage後腹膜出血（retroperitoneal hemorrhage）retroperitoneal hemorrhage（後腹膜出血）・動静脈瘻arteriovenous fistula動静脈瘻（arteriovenous fistula）arteriovenous fistula（動静脈瘻）・血栓症で、肥満・順行性antegrade順行性（antegrade）antegrade（順行性）・脈が触れない・解剖変異・術後で多い。
• 症例では、細いワイヤーから段階的にバルーンで拡げ、ステント内再狭窄in-stent restenosis ステント内再狭窄（in-stent restenosis）in-stent restenosis（ステント内再狭窄） は繰り返しうるがDESで長期開存を得た例があり、閉鎖デバイスの閉塞はIR医が自分で修復を試みる判断もある。高流量high flow 高流量（high flow）high flow（高流量） AVMは液体塞栓物質で経動脈塞栓 arterial embolism 動脈塞栓（arterial embolism） arterial embolism（動脈塞栓） する。
• 疾患ごとの適応（頸動脈・腸間膜・動脈瘤・FMD・血管奇形vascular malformations血管奇形（vascular malformations）vascular malformations（血管奇形）・May–Thurner）は各疾患のノートが正本で、授業の数値のうち旧来の基準は差を確認する。