心疾患・心臓処置の場面別抗血栓療法

🧠 全体像：抗血栓薬 antithrombotic agent 抗血栓薬（antithrombotic agent） antithrombotic agent（抗血栓薬） の「薬」は抗凝固療法Anticoagulation therapy 抗凝固療法（Anticoagulation therapy）Anticoagulation therapy（抗凝固療法） と適応と抗血小板療法antiplatelet therapy 抗血小板療法（antiplatelet therapy）antiplatelet therapy（抗血小板療法） と適応で学ぶ。このノートは「場面」から入る。血栓ができる場所（心房・心室・人工弁prosthetic valve人工弁（prosthetic valve）prosthetic valve（人工弁）・ステントstentステント（stent）stent（ステント）・カテーテル操作部位）と、出血する場所（手術創surgical wound手術創（surgical wound）surgical wound（手術創）・ポケット・消化管）が重なる場面で、何をどれだけ使い、何を使わないかを決める。合言葉は、有効な抗血栓薬 antithrombotic agent 抗血栓薬（antithrombotic agent） antithrombotic agent（抗血栓薬） は例外なく出血を増やす（併用ほど増える）、血栓の危険因子と出血の危険因子はかなり重なる、だから経過中ずっと「効果と出血」を秤にかける。

出血リスクの評価

出血と血栓の危険因子は重なる（高齢・腎機能低下・高血圧・脳卒中既往など）。血栓リスクthrombotic risk 血栓リスク（thrombotic risk）thrombotic risk（血栓リスク） の点数だけで決めず、出血リスクを同時に点数化して「直せる因子」を直すために使う。授業では次のスコアを挙げる：心房細動の血栓リスク thrombotic risk 血栓リスク（thrombotic risk） thrombotic risk（血栓リスク） のCHA₂DS₂-VA、出血リスクのHAS-BLED、ABC、PCI後のPRECISE-DAPT、高出血リスクを定義するARC-HBR。

CHA₂DS₂-VAの配点表は心房細動、DOACの用量表は心房細動の薬物療法が正本である。

授業の表では、合計点ごとの年間大出血率（100患者年 patient-years 患者年（patient-years） patient-years（患者年） あたり）は、0点で1.13、1点で1.02、2点で1.88、3点で3.74、4点で8.70、5点以上で12.5である。点が高いほど出血が増える¹。

⚠️ 授業資料との差：授業は「HAS-BLEDはワルファリンで検証されDOACでは未検証」と注記する。この注記は点数の由来（元の研究はワルファリン時代の集団）を指すもので、点数が高いからといって抗凝固を差し控える道具 tool 道具（tool） tool（道具） ではない。授業が引くESC 2024のアルゴリズム図も、CHA₂DS₂-VAが2点以上なら禁忌を確かめ、修正できる出血危険因子（血圧・アルコール・NSAID・不安定なINRなど）を是正したうえで経口抗凝固薬を始めるという流れである。

PRECISE-DAPTとARC-HBRはPCI後のDAPT期間を決めるときの出血予測である。授業が示す出血危険因子の一覧は、75歳以上、腎疾患、肝疾患、活動性のがん、貧血、血小板減少、脳卒中・脳内出血intracerebral hemorrhage (ICH)脳内出血（intracerebral hemorrhage (ICH)）intracerebral hemorrhage (ICH)（脳内出血）、出血素因、出血歴・輸血歴、経口抗凝固薬、NSAID・ステロイド、予定している手術である。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='antithrombotic therapy'>抗血栓療法</span>を始める・続ける"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thrombotic risk'>血栓リスク</span>を評価<br>心房細動はCHA₂DS₂-VA"]
    A --> C["出血リスクを評価<br>HAS-BLED・PRECISE-DAPT・ARC-HBR"]
    B --> D["重なる危険因子を拾う<br>高齢・腎機能・高血圧・脳卒中"]
    C --> D
    D --> E["直せる因子を是正<br>血圧・NSAID・アルコール・INR管理・PPI"]
    E --> F["薬の種類・用量・期間を決める"]
    F --> G["経過中に再評価<br>出血リスクは時間とともに変わる"]

心腔内血栓

左房の血栓は左心耳left atrial appendage左心耳（left atrial appendage）left atrial appendage（左心耳）にできることが多く（心房細動の塞栓源 embolic source 塞栓源（embolic source） embolic source（塞栓源） の約90%が左心耳 left atrial appendage 左心耳（left atrial appendage） left atrial appendage（左心耳） とされる）、左室の血栓は急性心筋梗塞 Acute myocardial infarction / AMI 急性心筋梗塞（Acute myocardial infarction / AMI） Acute myocardial infarction / AMI（急性心筋梗塞） 後の前壁 carotid wall 前壁（carotid wall） carotid wall（前壁） の無収縮 akinesis / acontractility 無収縮（akinesis / acontractility） akinesis / acontractility（無収縮） 部位、拡張型心筋症dilated cardiomyopathy, DCM拡張型心筋症（dilated cardiomyopathy, DCM）dilated cardiomyopathy, DCM（拡張型心筋症）・重症心不全severe heart failure重症心不全（severe heart failure）severe heart failure（重症心不全）、心室瘤ventricular aneurysm 心室瘤（ventricular aneurysm）ventricular aneurysm（心室瘤） などにできる。心房粗動atrial flutter 心房粗動（atrial flutter）atrial flutter（心房粗動） の抗凝固は心房細動と同じに扱う。

💡 左室血栓left ventricular thrombus 左室血栓（left ventricular thrombus）left ventricular thrombus（左室血栓） は消えても再発しやすい。血栓が消えた115例の後ろ向き研究 retrospective study 後ろ向き研究（retrospective study） retrospective study（後ろ向き研究） では、約4分の1が再発し、左室瘤left ventricular aneurysm 左室瘤（left ventricular aneurysm）left ventricular aneurysm（左室瘤） があり抗凝固を受けなかった例の再発は69.5%、瘤が無く抗凝固を受けた例は0%だった⁴。血栓が消えた時点で自動的に中止せず、瘤や無収縮 akinesis / acontractility 無収縮（akinesis / acontractility） akinesis / acontractility（無収縮） の残存を確かめて期間を決める。

人工弁・弁形成術後

人工弁prosthetic valve 人工弁（prosthetic valve）prosthetic valve（人工弁） の血栓には、弁尖valve leaflet 弁尖（valve leaflet）valve leaflet（弁尖） の動きが制限され圧較差 pressure gradient 圧較差（pressure gradient） pressure gradient（圧較差） が上がる閉塞性と、血流は妨げないが塞栓源 embolic source 塞栓源（embolic source） embolic source（塞栓源） になりうる非閉塞性がある。人工弁prosthetic valve 人工弁（prosthetic valve）prosthetic valve（人工弁） そのものの種類と選び方、閉塞の鑑別（血栓・パンヌスPannusパンヌス（Pannus）Pannus（パンヌス）・心内膜炎）、弁周囲逆流paravalvular regurgitation 弁周囲逆流（paravalvular regurgitation）paravalvular regurgitation（弁周囲逆流） と弁内弁は人工弁prosthetic valve人工弁（prosthetic valve）prosthetic valve（人工弁）で扱う。

機械弁

機械弁mechanical valve 機械弁（mechanical valve）mechanical valve（機械弁） は生涯VKAで、DOACは使わない（ダビガトランdabigatran ダビガトラン（dabigatran）dabigatran（ダビガトラン） で血栓が増えて試験が中止された）。目標INRは弁の型・位置（ボール弁・傾斜円板弁と、僧帽弁mitral valve 僧帽弁（mitral valve）mitral valve（僧帽弁） 位・三尖弁tricuspid valve 三尖弁（tricuspid valve）tricuspid valve（三尖弁） 位の機械弁 mechanical valve 機械弁（mechanical valve） mechanical valve（機械弁） は高め）と患者の血栓危険因子で決まり、アスピリンの追加は症候性の動脈硬化性疾患 atherosclerotic disease 動脈硬化性疾患（atherosclerotic disease） atherosclerotic disease（動脈硬化性疾患） がある例などに選択的で、DOACと二剤抗血小板療法 dual antiplatelet therapy 二剤抗血小板療法（dual antiplatelet therapy） dual antiplatelet therapy（二剤抗血小板療法） は推奨されない。目標INRの表、血栓危険因子、出血リスクが高い例の扱い、閉塞性の人工弁 prosthetic valve 人工弁（prosthetic valve） prosthetic valve（人工弁） 血栓症の管理は人工弁prosthetic valve 人工弁（prosthetic valve）prosthetic valve（人工弁） ：機械弁 mechanical valve機械弁（mechanical valve） mechanical valve（機械弁）が正本である⁵。

⚠️ 授業資料との差：授業は「機械弁mechanical valve 機械弁（mechanical valve）mechanical valve（機械弁） はVKAにアスピリン100 mgを生涯併用」「目標INRは僧帽弁 mitral valve僧帽弁（mitral valve） mitral valve（僧帽弁）・三尖弁tricuspid valve 三尖弁（tricuspid valve）tricuspid valve（三尖弁） 2.5〜3.5、大動脈弁2.0〜3.0」とする。現行はアスピリンを一律には併用せず、INR目標も弁の型・位置と血栓危険因子で細かく分かれる。現行の数値は人工弁prosthetic valve 人工弁（prosthetic valve）prosthetic valve（人工弁） ：機械弁 mechanical valve機械弁（mechanical valve） mechanical valve（機械弁）を参照する。

生体弁・経カテーテル弁・弁形成術

生体弁bioprosthetic valve生体弁（bioprosthetic valve）bioprosthetic valve（生体弁）・TAVI・弁形成術valvuloplasty 弁形成術（valvuloplasty）valvuloplasty（弁形成術） 後は、期間を区切った抗血栓療法 antithrombotic therapy 抗血栓療法（antithrombotic therapy） antithrombotic therapy（抗血栓療法） が中心である。TAVI後は低用量アスピリン low-dose aspirin 低用量アスピリン（low-dose aspirin） low-dose aspirin（低用量アスピリン） が第一選択で、二剤抗血小板療法dual antiplatelet therapy 二剤抗血小板療法（dual antiplatelet therapy）dual antiplatelet therapy（二剤抗血小板療法） は勧められず、抗凝固の適応（心房細動など）が無ければ日常的 routine 日常的（routine） routine（日常的） な経口抗凝固薬も勧められない。抗凝固の適応があれば経口抗凝固を継続する。位置・術式ごとの期間と推奨度、心房細動を伴うときのDOACとVKAの選び方（外科的生体弁 bioprosthetic valve 生体弁（bioprosthetic valve） bioprosthetic valve（生体弁） とTAVI後で異なる）は人工弁prosthetic valve 人工弁（prosthetic valve）prosthetic valve（人工弁） ：生体弁 bioprosthetic valve生体弁（bioprosthetic valve） bioprosthetic valve（生体弁）が正本である⁵。

⚠️ 授業資料との差：授業は「TAVIはアスピリンまたはクロピドグレル clopidogrel クロピドグレル（clopidogrel） clopidogrel（クロピドグレル） 単剤、洞調律sinus rhythm 洞調律（sinus rhythm）sinus rhythm（洞調律） なら生涯アスピリン」「僧帽弁mitral valve 僧帽弁（mitral valve）mitral valve（僧帽弁） 位の生体弁 bioprosthetic valve 生体弁（bioprosthetic valve） bioprosthetic valve（生体弁） はVKA 3か月のあとアスピリン3か月」「三尖弁tricuspid valve 三尖弁（tricuspid valve）tricuspid valve（三尖弁） 位はVKA生涯」とする。三尖弁tricuspid valve 三尖弁（tricuspid valve）tricuspid valve（三尖弁） 位や弁形成 valve repair 弁形成（valve repair） valve repair（弁形成） 後の細かな期間は授業の施設プロトコール（ハンガリー）に由来し、現行指針の推奨とは一致しない部分がある。TAVI後の第一選択は、現行ではアスピリンである。

心臓手術前後

術中はUFHをACTで調節し、手術の終わりにプロタミン protamine プロタミン（protamine） protamine（プロタミン） で中和する。術直後のICUではUFHをaPTTで調節し、安定してから経口抗凝固薬を始め、重なる期間をつくる。機械弁mechanical valve 機械弁（mechanical valve）mechanical valve（機械弁） の術後は、UFHまたはLMWHのブリッジ bridge (bridging therapy) ブリッジ（bridge (bridging therapy)） bridge (bridging therapy)（ブリッジ） とVKAを早期に始める（時期と推奨度は人工弁prosthetic valve 人工弁（prosthetic valve）prosthetic valve（人工弁） ：機械弁 mechanical valve機械弁（mechanical valve） mechanical valve（機械弁））。授業は術直後のLMWHを避けるとするが、現行は術後のブリッジ bridge (bridging therapy) ブリッジ（bridge (bridging therapy)） bridge (bridging therapy)（ブリッジ） にLMWHも認める。

PCI・ACS・慢性冠症候群の抗血栓

薬の組合せと期間は虚血性心疾患ischemic heart disease (IHD) 虚血性心疾患（ischemic heart disease (IHD)）ischemic heart disease (IHD)（虚血性心疾患） の薬物療法が正本である（DAPTの期間、P2Y₁₂阻害薬の選び方、AF＋PCIの併用期間）。この節では場面の考え方だけを示す。

ステントstent ステント（stent）stent（ステント） では、早まってDAPTを単剤にするとステント血栓症 stent thrombosis ステント血栓症（stent thrombosis） stent thrombosis（ステント血栓症） が増える。手術のためにDAPTを止めるとき、抗血小板薬antiplatelet drugs 抗血小板薬（antiplatelet drugs）antiplatelet drugs（抗血小板薬） の代わりにUFHやLMWHへ「切り替えて」もステント血栓症 stent thrombosis ステント血栓症（stent thrombosis） stent thrombosis（ステント血栓症） は防げない。ステント血栓症stent thrombosis ステント血栓症（stent thrombosis）stent thrombosis（ステント血栓症） は頻度こそ低い（授業は0.6〜1.0%）が死亡率が高く（授業は約50%）、STEMIのように急激に発症する。危険因子は、内皮化の遅れ、併存症（心不全・STEMI）、複雑病変complicated plaque 複雑病変（complicated plaque）complicated plaque（複雑病変） やステント stent ステント（stent） stent（ステント） の拡張不良、抗血小板薬antiplatelet drugs 抗血小板薬（antiplatelet drugs）antiplatelet drugs（抗血小板薬） の不十分な服用（非反応・服薬不良）である。ステント内再狭窄in-stent restenosis ステント内再狭窄（in-stent restenosis）in-stent restenosis（ステント内再狭窄） は新生内膜増殖 neointimal proliferation 新生内膜増殖（neointimal proliferation） neointimal proliferation（新生内膜増殖） が遅れて起こり、授業では金属ステント stent ステント（stent） stent（ステント） で25〜30%、薬剤溶出ステントdrug-eluting stent 薬剤溶出ステント（drug-eluting stent）drug-eluting stent（薬剤溶出ステント） で5〜10%と述べ、死亡率は高くないとされる。これらの数値は授業のもので、現行の頻度は一次資料では確認していない。第3世代の薬剤溶出ステント drug-eluting stent 薬剤溶出ステント（drug-eluting stent） drug-eluting stent（薬剤溶出ステント） はステント血栓症 stent thrombosis ステント血栓症（stent thrombosis） stent thrombosis（ステント血栓症） のリスクが金属ステント stent ステント（stent） stent（ステント） 並みに下がっており、薬剤溶出ステントdrug-eluting stent 薬剤溶出ステント（drug-eluting stent）drug-eluting stent（薬剤溶出ステント） が優先される。

⚠️ 授業資料との差：授業は「病院前のP2Y₁₂阻害薬の負荷はSTEMIでのみ必須」とする。現行のESC 2023はSTEMIの一次PCI primary PCI 一次PCI（primary PCI） primary PCI（一次PCI） でも前投与は「考慮してよい」（クラスIIb）で、冠動脈解剖coronary anatomy 冠動脈解剖（coronary anatomy）coronary anatomy（冠動脈解剖） が不明でNSTE-ACSの早期造影 early angiography 早期造影（early angiography） early angiography（早期造影） を予定する例では行わない。現行の整理は虚血性心疾患ischemic heart disease (IHD) 虚血性心疾患（ischemic heart disease (IHD)）ischemic heart disease (IHD)（虚血性心疾患） の薬物療法に従う。授業は「心房細動＋PCIは1年後にDOAC単剤」とするが、現行は慢性冠症候群 chronic coronary syndrome (stable angina) 慢性冠症候群（chronic coronary syndrome (stable angina)） chronic coronary syndrome (stable angina)（慢性冠症候群） のPCIでは、アスピリンを1週以内に中止してOACとクロピドグレル clopidogrel クロピドグレル（clopidogrel） clopidogrel（クロピドグレル） を6か月（ただし虚血リスクが高ければ最長12か月）続け、その後OAC単独にする（ESC 2024、I、A）⁶。ACSでは12か月と区別する。

処置・手術の前後

ブリッジングは必要か

DOACは作用の消失が予測できるため、術前にヘパリンでつなぐ必要が無く、DOAC投与中のブリッジ bridge (bridging therapy) ブリッジ（bridge (bridging therapy)） bridge (bridging therapy)（ブリッジ） は勧められない。VKAでもブリッジbridge (bridging therapy) ブリッジ（bridge (bridging therapy)）bridge (bridging therapy)（ブリッジ） は血栓塞栓を減らさず出血を増やすことが示されている。

結論conclusion 結論（conclusion）conclusion（結論） は、ブリッジbridge (bridging therapy) ブリッジ（bridge (bridging therapy)）bridge (bridging therapy)（ブリッジ） 群で出血が有意に多く、血栓塞栓は同じである。BRIDGE試験は機械弁 mechanical valve 機械弁（mechanical valve） mechanical valve（機械弁） を対象にしていないので、機械弁mechanical valve 機械弁（mechanical valve）mechanical valve（機械弁） の扱いは別に決める。

flowchart TD
    A["抗凝固中の患者が処置を受ける"] --> B{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thrombotic risk'>血栓リスク</span>が高いか<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='mechanical valve'>機械弁</span>・最近の塞栓・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rheumatic'>リウマチ性</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='mitral stenosis'>僧帽弁狭窄</span>など"}
    B -->|"高くない"| C["DOACまたはVKAを短期中断<br>ヘパリンの<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bridge (bridging therapy)'>ブリッジ</span>はしない"]
    B -->|"高い"| D{"処置の出血リスクは"}
    D -->|"低い<br>デバイス植込み・カテーテル検査・PVI"| E["VKAは中断せず<br>治療域のINRで実施"]
    D -->|"高い<br>大きな手術"| F["VKAを約4日前に中断<br>INRが治療域を下回ったらUFHまたはLMWHで<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bridge (bridging therapy)'>ブリッジ</span>"]

機械弁mechanical valve 機械弁（mechanical valve）mechanical valve（機械弁） （僧帽弁mitral valve 僧帽弁（mitral valve）mitral valve（僧帽弁） 位・三尖弁tricuspid valve 三尖弁（tricuspid valve）tricuspid valve（三尖弁） 位、または追加の血栓危険因子あり）の大きな手術では、VKAを少なくとも4日前に中断してINRを1.5未満にし、INRが治療域を下回った時点でLMWHまたはUFH（重い腎臓病ではUFH）でつなぎ、術後24時間以内に再開する。新世代の大動脈弁位機械弁 mechanical valve 機械弁（mechanical valve） mechanical valve（機械弁） で危険因子が無ければ、大きな手術でもVKAを3〜4日前に中断し、ブリッジbridge (bridging therapy) ブリッジ（bridge (bridging therapy)）bridge (bridging therapy)（ブリッジ） は通常しない。皮膚・眼の小手術、歯科処置、ペースメーカーpacemakerペースメーカー（pacemaker）pacemaker（ペースメーカー）・デバイス植込み、診断的カテーテル検査ではVKAを中断しない⁵。

デバイス植込み・ジェネレータ交換

ペースメーカーpacemakerペースメーカー（pacemaker）pacemaker（ペースメーカー）・ICDの植込み（複雑な手技を除く）は出血リスクの小さい処置に分類され、DOACの中断を最小限にして（または中断せずに）実施しうる³。授業が示す整理は次のとおりである。

授業が示す「高い」の定義は、CHA₂DS₂-VAが男性3以上・女性4以上の心房細動、機械弁mechanical valve機械弁（mechanical valve）mechanical valve（機械弁）、リウマチ性rheumatic リウマチ性（rheumatic）rheumatic（リウマチ性） 僧帽弁狭窄 mitral stenosis僧帽弁狭窄（mitral stenosis） mitral stenosis（僧帽弁狭窄）、3か月以内の塞栓・一過性脳虚血発作transient ischemic attack, TIA一過性脳虚血発作（transient ischemic attack, TIA）transient ischemic attack, TIA（一過性脳虚血発作）・脳卒中、重い血栓性素因 thrombophilia 血栓性素因（thrombophilia） thrombophilia（血栓性素因） （第V因子ライデンFactor V Leiden 第V因子ライデン（Factor V Leiden）Factor V Leiden（第V因子ライデン） のホモ接合体 homozygoteホモ接合体（homozygote） homozygote（ホモ接合体）・抗リン脂質抗体症候群antiphospholipid syndrome, APS抗リン脂質抗体症候群（antiphospholipid syndrome, APS）antiphospholipid syndrome, APS（抗リン脂質抗体症候群））、術中カルディオバージョン cardioversion カルディオバージョン（cardioversion） cardioversion（カルディオバージョン） を予定する心房細動、経中隔の左室リード left ventricular lead 左室リード（left ventricular lead） left ventricular lead（左室リード） 植込みである。

授業のDOAC休薬時間 drug-free interval (nitrate-free interval) 休薬時間（drug-free interval (nitrate-free interval)） drug-free interval (nitrate-free interval)（休薬時間） の表（最終服用から処置までの時間）は、クレアチニンクリアランスcreatinine clearance (CrCl) クレアチニンクリアランス（creatinine clearance (CrCl)）creatinine clearance (CrCl)（クレアチニンクリアランス） 80以上でダビガトラン dabigatranダビガトラン（dabigatran） dabigatran（ダビガトラン）・アピキサバンapixabanアピキサバン（apixaban）apixaban（アピキサバン）・リバーロキサバンrivaroxabanリバーロキサバン（rivaroxaban）rivaroxaban（リバーロキサバン）・エドキサバンedoxaban エドキサバン（edoxaban）edoxaban（エドキサバン） がいずれも24時間以上、50〜80でダビガトラン dabigatran ダビガトラン（dabigatran） dabigatran（ダビガトラン） のみ36時間以上、30〜50でダビガトラン dabigatran ダビガトラン（dabigatran） dabigatran（ダビガトラン） 48時間以上（Xa阻害薬は24時間以上）、15〜30でダビガトラン dabigatran ダビガトラン（dabigatran） dabigatran（ダビガトラン） は不可（Xa阻害薬は36時間以上）である。この表は授業の記載で、EHRAの図は画像のため本文では確認していない。実際の休薬時間 drug-free interval (nitrate-free interval) 休薬時間（drug-free interval (nitrate-free interval)） drug-free interval (nitrate-free interval)（休薬時間） は施設の手順とEHRAの図に従う。

カルディオバージョン

手順の詳細は電気的・薬理学的カルディオバージョンpharmacological cardioversion薬理学的カルディオバージョン（pharmacological cardioversion）pharmacological cardioversion（薬理学的カルディオバージョン）にある。抗凝固の要点を表にする。

時間の境は指針の版で24時間と48時間の差がある。EHRAの実践ガイド（2021年）は「48時間超または不明」を基準にし、CHA₂DS₂-VAScが男性2以上・女性3以上なら成否によらず長期の抗凝固をクラスIとする。継続時間が確実に24時間以内で血栓リスク thrombotic risk 血栓リスク（thrombotic risk） thrombotic risk（血栓リスク） が極めて低い例では、施行後の抗凝固を省略できる可能性にも触れている³。

肺静脈隔離

左房の周術期の血栓形成性 thrombogenic 血栓形成性（thrombogenic） thrombogenic（血栓形成性） が極めて高いため、抗凝固を中断せず継続し、術中はUFHでACT 250〜350秒を目標にする。LMWHでブリッジ bridge (bridging therapy) ブリッジ（bridge (bridging therapy)） bridge (bridging therapy)（ブリッジ） するより出血が有意に少ない。VKAはアブレーション ablation アブレーション（ablation） ablation（アブレーション） 当日も飲み、INR 2.0〜2.5を目標にする。DOACは前夜が最終で当日朝は飲まず、止血が安定していれば静脈圧迫を外した3〜4時間後に再開する（ヘパリンとの重なりは不要）。術後はCHA₂DS₂-VAが0でも全例で少なくとも2か月抗凝固を続ける。EHRAの実践ガイドも、電気生理検査electrophysiologic study電気生理検査（electrophysiologic study）electrophysiologic study（電気生理検査）・カテーテルアブレーションcatheter ablation カテーテルアブレーション（catheter ablation）catheter ablation（カテーテルアブレーション） （複雑な手技を除く）は出血リスクの小さい処置で、DOACの中断を最小にして実施できるとする³。アブレーションablation アブレーション（ablation）ablation（アブレーション） そのものは不整脈のアブレーション ablation アブレーション（ablation） ablation（アブレーション） 治療を参照。

非冠動脈の構造的介入

左心系left heart (left-sided) 左心系（left heart (left-sided)）left heart (left-sided)（左心系） の操作は全身塞栓 systemic embolism 全身塞栓（systemic embolism） systemic embolism（全身塞栓） のリスクがある。洞調律sinus rhythm 洞調律（sinus rhythm）sinus rhythm（洞調律） の患者では術前にDAPTを負荷し、術中はUFHをACT 200〜300秒に調節して終了時にプロタミン protamine プロタミン（protamine） protamine（プロタミン） で中和する。術後の方針は、授業自身が「エビデンスは弱く、試験が進行中」と述べる。手技そのものは非冠動脈の構造的介入を参照。

TAVI以外の行は授業の記載で、現行指針の推奨は確認していない。左心耳left atrial appendage 左心耳（left atrial appendage）left atrial appendage（左心耳） 閉鎖は出血リスクが高く経口抗凝固薬を続けられない心房細動例が対象で、閉鎖後の抗血栓療法 antithrombotic therapy 抗血栓療法（antithrombotic therapy） antithrombotic therapy（抗血栓療法） も確立していない。

まとめ

• 抗血栓薬antithrombotic agent 抗血栓薬（antithrombotic agent）antithrombotic agent（抗血栓薬） は出血を増やす。血栓リスクthrombotic risk 血栓リスク（thrombotic risk）thrombotic risk（血栓リスク） と出血リスクを同時に点数化し、直せる出血因子を是正してから使い、経過中も再評価する。
• 機械弁mechanical valve 機械弁（mechanical valve）mechanical valve（機械弁） はVKA（DOACは禁忌）で、目標INRは弁の型・位置と危険因子で決める。アスピリンの一律併用は行わない。生体弁bioprosthetic valve生体弁（bioprosthetic valve）bioprosthetic valve（生体弁）・TAVI・弁形成valve repair 弁形成（valve repair）valve repair（弁形成） 後は期間限定の抗血栓療法 antithrombotic therapy 抗血栓療法（antithrombotic therapy） antithrombotic therapy（抗血栓療法） で、TAVIは低用量アスピリン low-dose aspirin 低用量アスピリン（low-dose aspirin） low-dose aspirin（低用量アスピリン） が第一選択。
• 心腔内血栓intracavitary thrombus心腔内血栓（intracavitary thrombus）intracavitary thrombus（心腔内血栓）はUFH／LMWHで始め、3〜6か月以上のVKAまたはDOACを続ける。アミロイドーシスamyloidosisアミロイドーシス（amyloidosis）amyloidosis（アミロイドーシス）・左室緻密化障害left ventricular noncompaction (LVNC)左室緻密化障害（left ventricular noncompaction (LVNC)）left ventricular noncompaction (LVNC)（左室緻密化障害）・産褥puerperium (postpartum period) 産褥（puerperium (postpartum period)）puerperium (postpartum period)（産褥） 心筋症は予防的に抗凝固を考える。
• ブリッジbridge (bridging therapy) ブリッジ（bridge (bridging therapy)）bridge (bridging therapy)（ブリッジ） は血栓を減らさず出血を増やす。例外は機械弁 mechanical valve 機械弁（mechanical valve） mechanical valve（機械弁） など血栓リスク thrombotic risk 血栓リスク（thrombotic risk） thrombotic risk（血栓リスク） が高く、出血リスクも高い大きな手術。デバイス植込み・PVIでは抗凝固を中断せずに行う。
• ステント血栓症stent thrombosis ステント血栓症（stent thrombosis）stent thrombosis（ステント血栓症） は抗血小板薬 antiplatelet drugs 抗血小板薬（antiplatelet drugs） antiplatelet drugs（抗血小板薬） の中断で起こり、ヘパリンへの切り替えでは防げない。DAPTの期間は虚血性心疾患ischemic heart disease (IHD) 虚血性心疾患（ischemic heart disease (IHD)）ischemic heart disease (IHD)（虚血性心疾患） の薬物療法を参照する。