抗凝固療法と適応

🧠 全体像：抗凝固薬は凝固カスケード coagulation cascade 凝固カスケード（coagulation cascade） coagulation cascade（凝固カスケード） を抑えてフィブリン血栓 fibrin thrombus フィブリン血栓（fibrin thrombus） fibrin thrombus（フィブリン血栓） 形成を防ぐ。すべて出血を増やすため、血栓予防thrombosis prophylaxis 血栓予防（thrombosis prophylaxis）thrombosis prophylaxis（血栓予防） 利益と出血リスクの比較が必須である。

出血の危険因子と血栓の危険因子は大部分が重なるので、血栓リスクthrombotic risk 血栓リスク（thrombotic risk）thrombotic risk（血栓リスク） （CHA₂DS₂-VAなど）と出血リスク（HAS-BLEDなど）を並べて評価し、直せる因子を直す。HAS-BLEDは高血圧・腎肝機能異常 abnormal liver function肝機能異常（abnormal liver function） abnormal liver function（肝機能異常）・脳卒中・出血歴・不安定なINR・高齢・薬剤またはアルコールの7項目で、危険因子が増えるほど年間の大出血率が上がる¹。配点表と年間出血率 annual hemorrhage rate年間出血率（annual hemorrhage rate） annual hemorrhage rate（年間出血率）、PCI後のPRECISE-DAPT・ARC-HBRは心疾患・心臓処置の場面別抗血栓療法 antithrombotic therapy抗血栓療法（antithrombotic therapy） antithrombotic therapy（抗血栓療法）にまとめた。人工弁prosthetic valve人工弁（prosthetic valve）prosthetic valve（人工弁）・心腔内血栓intracavitary thrombus心腔内血栓（intracavitary thrombus）intracavitary thrombus（心腔内血栓）・周術期（ブリッジbridge (bridging therapy)ブリッジ（bridge (bridging therapy)）bridge (bridging therapy)（ブリッジ）・デバイス・カルディオバージョンcardioversionカルディオバージョン（cardioversion）cardioversion（カルディオバージョン）・肺静脈隔離pulmonary vein isolation肺静脈隔離（pulmonary vein isolation）pulmonary vein isolation（肺静脈隔離）・構造的介入）の処方も同じノートが扱う。

適応

• 心房細動：脳卒中／全身性塞栓症systemic embolism 全身性塞栓症（systemic embolism）systemic embolism（全身性塞栓症） 予防。機械弁mechanical valve 機械弁（mechanical valve）mechanical valve（機械弁） および中等度〜重度僧帽弁狭窄 mitral stenosis 僧帽弁狭窄（mitral stenosis） mitral stenosis（僧帽弁狭窄） を除き、NOACを優先²。授業は「弁膜症性心房細動valvular atrial fibrillation弁膜症性心房細動（valvular atrial fibrillation）valvular atrial fibrillation（弁膜症性心房細動）」を僧帽弁狭窄mitral stenosis 僧帽弁狭窄（mitral stenosis）mitral stenosis（僧帽弁狭窄） または機械弁 mechanical valve機械弁（mechanical valve） mechanical valve（機械弁）と定義し、生体弁bioprosthetic valve 生体弁（bioprosthetic valve）bioprosthetic valve（生体弁） を含むそれ以外は非弁膜症性 non-valvular 非弁膜症性（non-valvular） non-valvular（非弁膜症性） とする（ESC 2024の図でDOACを避ける対象は、機械弁mechanical valve 機械弁（mechanical valve）mechanical valve（機械弁） と中等度〜重度の僧帽弁狭窄 mitral stenosis僧帽弁狭窄（mitral stenosis） mitral stenosis（僧帽弁狭窄））。心房粗動atrial flutter 心房粗動（atrial flutter）atrial flutter（心房粗動） の抗凝固は心房細動と同じで、塞栓源embolic source 塞栓源（embolic source）embolic source（塞栓源） の約90%は左心耳 left atrial appendage 左心耳（left atrial appendage） left atrial appendage（左心耳） （授業の記載）である。経口抗凝固薬の適応は、CHA₂DS₂-VAが0点で不要（クラスIII）、1点で考慮（クラスIIa）、2点以上で強く推奨（クラスI）とする。VKAを使うならINR 2.0〜3.0。発作性心房細動atrial fibrillation 発作性心房細動（atrial fibrillation）atrial fibrillation（発作性心房細動） は洞調律 sinus rhythm 洞調律（sinus rhythm） sinus rhythm（洞調律） のときも抗凝固を続け、心房細動の脳卒中予防 stroke prophylaxis 脳卒中予防（stroke prophylaxis） stroke prophylaxis（脳卒中予防） に抗血小板薬 antiplatelet drugs 抗血小板薬（antiplatelet drugs） antiplatelet drugs（抗血小板薬） は適応にならない（授業が示すESC 2024のアルゴリズム図）。経口抗凝固薬は相対リスク relative risk, RR 相対リスク（relative risk, RR） relative risk, RR（相対リスク） を約3分の2減らす（授業の記載）
• CAD：安定CAD単独は慢性抗凝固療法 Anticoagulation therapy 抗凝固療法（Anticoagulation therapy） Anticoagulation therapy（抗凝固療法） の適応ではない。ACS急性期やPCI手技中には、適応と出血リスクに応じてUFH、LMWH、ビバリルジンbivalirudinビバリルジン（bivalirudin）bivalirudin（ビバリルジン）などの非経口抗凝固薬 parenteral anticoagulant 非経口抗凝固薬（parenteral anticoagulant） parenteral anticoagulant（非経口抗凝固薬） を使用する
• DVT/PEの治療と予防
• 機械弁mechanical valve 機械弁（mechanical valve）mechanical valve（機械弁） ：ビタミンK拮抗薬 vitamin K antagonist (VKA) ビタミンK拮抗薬（vitamin K antagonist (VKA)） vitamin K antagonist (VKA)（ビタミンK拮抗薬） （VKA、通常ワルファリン）を生涯使用し、目標INRは弁の位置・種類と血栓塞栓リスク因子 thromboembolic risk factor 血栓塞栓リスク因子（thromboembolic risk factor） thromboembolic risk factor（血栓塞栓リスク因子） に応じて設定する。機械僧帽弁 mitral valve 僧帽弁（mitral valve） mitral valve（僧帽弁） は機械大動脈弁より高い目標域を要することが多い³⁴。直接経口抗凝固薬direct oral anticoagulant (DOAC) 直接経口抗凝固薬（direct oral anticoagulant (DOAC)）direct oral anticoagulant (DOAC)（直接経口抗凝固薬） は使用しない。アセチルサリチル酸acetylsalicylic acidアセチルサリチル酸（acetylsalicylic acid）acetylsalicylic acid（アセチルサリチル酸）の一律併用は行わず、別の抗血小板薬 antiplatelet drugs 抗血小板薬（antiplatelet drugs） antiplatelet drugs（抗血小板薬） 適応がある場合や適切なINR下でも血栓塞栓を生じた場合などに個別検討する。弁の型・位置ごとのINR目標と、生体弁bioprosthetic valve生体弁（bioprosthetic valve）bioprosthetic valve（生体弁）・経カテーテル弁後の抗血栓療法 antithrombotic therapy 抗血栓療法（antithrombotic therapy） antithrombotic therapy（抗血栓療法） の期間は人工弁prosthetic valve人工弁（prosthetic valve）prosthetic valve（人工弁）の表にある
• 人工弁prosthetic valve 人工弁（prosthetic valve）prosthetic valve（人工弁） ：ヘパリンを長期予防目的で一律に用いない。機械弁mechanical valve 機械弁（mechanical valve）mechanical valve（機械弁） の長期血栓予防 thrombosis prophylaxis 血栓予防（thrombosis prophylaxis） thrombosis prophylaxis（血栓予防） はVKAが基本で、UFH/LMWHは選択された周術期のブリッジング bridging ブリッジング（bridging） bridging（ブリッジング） や急性血栓症 acute thrombosis 急性血栓症（acute thrombosis） acute thrombosis（急性血栓症） の治療など、限られた状況で一時的に用いる
• 心腔内血栓intracavitary thrombus 心腔内血栓（intracavitary thrombus）intracavitary thrombus（心腔内血栓） ：診断後ただちに治療量のUFH／LMWHで始め、少なくとも3〜6か月、基礎疾患によっては生涯、VKA（INR 2.0〜3.0）またはDOACを続ける。アミロイドーシスamyloidosisアミロイドーシス（amyloidosis）amyloidosis（アミロイドーシス）・左室緻密化障害left ventricular noncompaction (LVNC)左室緻密化障害（left ventricular noncompaction (LVNC)）left ventricular noncompaction (LVNC)（左室緻密化障害）・産褥puerperium (postpartum period) 産褥（puerperium (postpartum period)）puerperium (postpartum period)（産褥） 心筋症は、LVEFによらず予防的に適応になる（詳細は場面別抗血栓療法 antithrombotic therapy抗血栓療法（antithrombotic therapy） antithrombotic therapy（抗血栓療法））
• 非冠動脈構造的インターベンションnon-coronary structural intervention 非冠動脈構造的インターベンション（non-coronary structural intervention）non-coronary structural intervention（非冠動脈構造的インターベンション） ：左心系 left heart (left-sided) 左心系（left heart (left-sided)） left heart (left-sided)（左心系） の操作は全身塞栓 systemic embolism 全身塞栓（systemic embolism） systemic embolism（全身塞栓） のリスクがあり、術中にUFHを使う。術後の抗血栓療法 antithrombotic therapy 抗血栓療法（antithrombotic therapy） antithrombotic therapy（抗血栓療法） は手技ごとに異なる（場面別抗血栓療法 antithrombotic therapy抗血栓療法（antithrombotic therapy） antithrombotic therapy（抗血栓療法））
• 手術前のヘパリン／LMWHブリッジング bridging ブリッジング（bridging） bridging（ブリッジング） ：全例には行わない。血栓塞栓リスク因子thromboembolic risk factor 血栓塞栓リスク因子（thromboembolic risk factor）thromboembolic risk factor（血栓塞栓リスク因子） のない二葉弁機械大動脈弁では通常不要で、機械僧帽弁 mitral valve僧帽弁（mitral valve） mitral valve（僧帽弁）、旧世代機械弁 mechanical valve機械弁（mechanical valve） mechanical valve（機械弁）、または追加の血栓塞栓リスク thromboembolic risk 血栓塞栓リスク（thromboembolic risk） thromboembolic risk（血栓塞栓リスク） がある場合に出血リスクも踏まえて検討する。心房細動でワルファリンを中断する例では、ブリッジbridge (bridging therapy) ブリッジ（bridge (bridging therapy)）bridge (bridging therapy)（ブリッジ） は血栓塞栓を減らさず大出血を増やした（BRIDGE試験）。VKAの開始や一時中断でLMWHを重ねるのは、血栓リスクthrombotic risk 血栓リスク（thrombotic risk）thrombotic risk（血栓リスク） が高く、かつ出血リスクの高い手術・処置の場合に限る

CHA₂DS₂-VAScの配点表、年齢点の扱い、性別項目の位置づけ、点数別の年間リスクの注意に加え、日本の指針のリスクスコアの扱い（日本人のデータから作ったHELT-E₂S₂スコアの配点を含む）は、心房細動のCHA₂DS₂-VAScスコアに置く。2024年ESCは性別項目を除いたCHA₂DS₂-VAを用いる⁵。日本の2020年版（不整脈薬物治療）はCHADS₂スコアの使用をクラスI、CHA₂DS₂-VAScスコアと性別項目を除いたCHA₂DS₂-VAスコアの使用をいずれもクラスIIaとしていたが⁶、2024年のJCS/JHRSフォーカスアップデートはこれを改め、CHADS₂の使用をクラスI、HELT-E₂S₂の使用をIIa、CHA₂DS₂-VAScの使用をIIbとした（CHA₂DS₂-VAは記載がない）。CHADS₂ 1点以上で抗凝固療法 Anticoagulation therapy 抗凝固療法（Anticoagulation therapy） Anticoagulation therapy（抗凝固療法） を開始する流れは変わっていない⁷。採用する指針の違いに加え、弁膜症の種類、出血リスク、患者希望も統合して抗凝固の適応を決める。

薬剤分類

💡 フォンダパリヌクスfondaparinux フォンダパリヌクス（fondaparinux）fondaparinux（フォンダパリヌクス） は、アンチトロンビンantithrombin アンチトロンビン（antithrombin）antithrombin（アンチトロンビン） 経由で第Xa因子 factor Xa 第Xa因子（factor Xa） factor Xa（第Xa因子） だけを選択的に阻害する合成ペンタサッカライドで、LMWH（ヘパリンを短く切った製剤）の仲間ではない。ヘパリン起因性血小板減少症heparin-induced thrombocytopenia, HIT ヘパリン起因性血小板減少症（heparin-induced thrombocytopenia, HIT）heparin-induced thrombocytopenia, HIT（ヘパリン起因性血小板減少症） を起こしにくく、生物学的利用能bioavailability 生物学的利用能（bioavailability）bioavailability（生物学的利用能） は100%、半減期は長い。授業の補足は「最小のLMWH」と書くが、同じ授業の分類表（間接選択的Xa阻害薬のペンタサッカライド）と矛盾する誤りで、後者が正しい。

ヘパリン

UFHはアンチトロンビンIII antithrombin III アンチトロンビンIII（antithrombin III） antithrombin III（アンチトロンビンIII） と結合し、トロンビンや第Xa因子 factor Xa 第Xa因子（factor Xa） factor Xa（第Xa因子） などを不活化する。既存凝固因子に作用するため即効性 fast-acting (rapid-onset) 即効性（fast-acting (rapid-onset)） fast-acting (rapid-onset)（即効性） があり、aPTTでモニタリングする。LMWHはUFHより生物学的利用能 bioavailability 生物学的利用能（bioavailability） bioavailability（生物学的利用能） が高く作用時間 duration 作用時間（duration） duration（作用時間） が長いため1日1〜2回投与できる。

用量の数値は授業の記載で、ACSやPCI時の用量は虚血性心疾患ischemic heart disease (IHD) 虚血性心疾患（ischemic heart disease (IHD)）ischemic heart disease (IHD)（虚血性心疾患） の薬物療法を参照する。

心臓領域でのUFHの適応は、治療がACS・人工弁prosthetic valve 人工弁（prosthetic valve）prosthetic valve（人工弁） 血栓・急性肺塞栓症・深部静脈血栓症deep vein thrombosis, DVT深部静脈血栓症（deep vein thrombosis, DVT）deep vein thrombosis, DVT（深部静脈血栓症）、予防が体外循環 extracorporeal circulation 体外循環（extracorporeal circulation） extracorporeal circulation（体外循環） （人工心肺cardiopulmonary bypass人工心肺（cardiopulmonary bypass）cardiopulmonary bypass（人工心肺）・ECMO・補助人工心臓ventricular assist device補助人工心臓（ventricular assist device）ventricular assist device（補助人工心臓））、術中と術直後のICU、左心系left heart (left-sided)左心系（left heart (left-sided)）left heart (left-sided)（左心系）・動脈系の介入（PCI・TAVI・僧帽弁mitral valve 僧帽弁（mitral valve）mitral valve（僧帽弁） クリップ・肺静脈隔離pulmonary vein isolation肺静脈隔離（pulmonary vein isolation）pulmonary vein isolation（肺静脈隔離）・心房中隔欠損atrial septal defect, ASD心房中隔欠損（atrial septal defect, ASD）atrial septal defect, ASD（心房中隔欠損）・卵円孔開存patent foramen ovale, PFO 卵円孔開存（patent foramen ovale, PFO）patent foramen ovale, PFO（卵円孔開存） の閉鎖・左心耳left atrial appendage 左心耳（left atrial appendage）left atrial appendage（左心耳） 閉鎖）、蘇生後の低体温管理中、心房細動で重度の腎不全・不動・ICU滞在の例である。UFHは妊娠中も使える。LMWHはDOACの普及で出番が減ったが、深部静脈血栓症deep vein thrombosis, DVT深部静脈血栓症（deep vein thrombosis, DVT）deep vein thrombosis, DVT（深部静脈血栓症）、非大量の肺塞栓症（授業は100 IU/kgを12時間ごと）、ACS（エノキサパリンenoxaparinエノキサパリン（enoxaparin）enoxaparin（エノキサパリン））、妊娠中の治療に使い、予防では2000〜4000 IUを24時間ごとに皮下注する（長期臥床prolonged bed rest長期臥床（prolonged bed rest）prolonged bed rest（長期臥床）、下肢外傷、腹部・整形外科の周術期、深部静脈血栓症deep vein thrombosis, DVT深部静脈血栓症（deep vein thrombosis, DVT）deep vein thrombosis, DVT（深部静脈血栓症）・肺塞栓症の既往）。授業は心房細動の脳卒中予防 stroke prophylaxis 脳卒中予防（stroke prophylaxis） stroke prophylaxis（脳卒中予防） にもLMWH 100 IU/kgの12時間ごと投与を挙げるが、AFの長期の予防ではDOACを優先する（適応の節）。UFHはGPIIb/IIIa阻害薬の代わりではなく、PCIなどの手技中の血栓予防 thrombosis prophylaxis 血栓予防（thrombosis prophylaxis） thrombosis prophylaxis（血栓予防） の基本薬で、ACSでは抗血小板薬 antiplatelet drugs 抗血小板薬（antiplatelet drugs） antiplatelet drugs（抗血小板薬） と併用する。

直接阻害薬とワルファリン

• ビバリルジンbivalirudinビバリルジン（bivalirudin）bivalirudin（ビバリルジン）／ダビガトランエテキシラートdabigatran etexilate ダビガトランエテキシラート（dabigatran etexilate）dabigatran etexilate（ダビガトランエテキシラート） ：トロンビンの活性部位 active site活性部位（active site） active site（活性部位）／基質結合部位substrate-binding site 基質結合部位（substrate-binding site）substrate-binding site（基質結合部位） に結合。HIT時のヘパリン代替。ビバリルジンbivalirudin ビバリルジン（bivalirudin）bivalirudin（ビバリルジン） はPCIでアセチルサリチル酸 acetylsalicylic acid アセチルサリチル酸（acetylsalicylic acid） acetylsalicylic acid（アセチルサリチル酸） と併用
• ダビガトランエテキシラートdabigatran etexilate ダビガトランエテキシラート（dabigatran etexilate）dabigatran etexilate（ダビガトランエテキシラート） ：代表的用量は150 mg 1日2回。VTEでは少なくとも5日間の初期非経口抗凝固 parenteral anticoagulation 非経口抗凝固（parenteral anticoagulation） parenteral anticoagulation（非経口抗凝固） 後に開始し、腎機能、年齢、出血リスク、地域の承認用量で調整する¹⁰
• リバロキサバンrivaroxaban リバロキサバン（rivaroxaban）rivaroxaban（リバロキサバン） ：遊離型および凝固複合体内の第Xa因子 factor Xa 第Xa因子（factor Xa） factor Xa（第Xa因子） を直接阻害。ワルファリンより速い発現・短い半減期（rapid onset・short half-life）。AFの脳卒中／血栓塞栓症予防
• ワルファリン：ビタミンKエポキシド還元酵素 vitamin K epoxide reductase ビタミンKエポキシド還元酵素（vitamin K epoxide reductase） vitamin K epoxide reductase（ビタミンKエポキシド還元酵素） 阻害。発現は遅く、血中半減期plasma half-life 血中半減期（plasma half-life）plasma half-life（血中半減期） 8〜60時間。妊娠禁忌contraindicated in pregnancy妊娠禁忌（contraindicated in pregnancy）contraindicated in pregnancy（妊娠禁忌）。慢性抗凝固に使用

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='coagulation cascade'>凝固カスケード</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='factor Xa'>第Xa因子</span>"]
    B --> C["トロンビン（IIa因子）"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fibrin thrombus'>フィブリン血栓</span>"]
    E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='unfractionated heparin (UFH)'>未分画ヘパリン</span><br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='antithrombin'>アンチトロンビン</span>経由）"] --> B
    E --> C
    J["LMWH・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fondaparinux'>フォンダパリヌクス</span><br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='antithrombin'>アンチトロンビン</span>経由、主にXa）"] --> B
    F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rivaroxaban'>リバロキサバン</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='apixaban'>アピキサバン</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='edoxaban'>エドキサバン</span>"] --> B
    G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bivalirudin'>ビバリルジン</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dabigatran etexilate'>ダビガトランエテキシラート</span>"] --> C
    H["ワルファリン"] --> A
    I["開発中：第XIa因子阻害薬<br>アセンデキシアン・ミルベキシアン"] -.-> A

授業の凝固カスケード coagulation cascade 凝固カスケード（coagulation cascade） coagulation cascade（凝固カスケード） の解説では、開発中の第XIa因子阻害薬（アセンデキシアン、ミルベキシアン）が接触因子系の第XI因子 factor XI 第XI因子（factor XI） factor XI（第XI因子） の位置に点線で示される。臨床での位置づけは現況を確認する。

DOACの薬物動態

薬ごとに腎排泄 renal excretion (renal elimination) 腎排泄（renal excretion (renal elimination)） renal excretion (renal elimination)（腎排泄） の割合が違うことが、腎機能による用量調整 dose adjustment 用量調整（dose adjustment） dose adjustment（用量調整） と禁忌の線引き（ダビガトランdabigatran ダビガトラン（dabigatran）dabigatran（ダビガトラン） が最も厳しい）の理由である¹¹。

全薬がP糖タンパク質 P-glycoprotein, P-gp P糖タンパク質（P-glycoprotein, P-gp） P-glycoprotein, P-gp（P糖タンパク質） の基質で、CYP3A4を介した代謝を受けるものがある（ダビガトランdabigatran ダビガトラン（dabigatran）dabigatran（ダビガトラン） はCYPを介さない）。

VKAとDOACの比較（定量）

• 作用の発現と消失は、VKAが3〜5日、DOACが1〜2時間（リバーロキサバンrivaroxaban リバーロキサバン（rivaroxaban）rivaroxaban（リバーロキサバン） は2〜4時間）。
• VKAは安定していてもINRを月に1回測る。DOACは効果の監視が不要だが、腎機能の確認は必須で、クレアチニンクリアランスcreatinine clearance (CrCl) クレアチニンクリアランス（creatinine clearance (CrCl)）creatinine clearance (CrCl)（クレアチニンクリアランス） が60 mL/分以下なら「クレアチニンクリアランスcreatinine clearance (CrCl) クレアチニンクリアランス（creatinine clearance (CrCl)）creatinine clearance (CrCl)（クレアチニンクリアランス） ÷10」か月を再検査の最短間隔とする（クレアチニンクリアランスcreatinine clearance (CrCl) クレアチニンクリアランス（creatinine clearance (CrCl)）creatinine clearance (CrCl)（クレアチニンクリアランス） 40なら4か月ごと）¹¹。
• 相互作用のある薬は、VKA（CYP450）が約210、DOAC（P糖タンパク質P-glycoprotein, P-gpP糖タンパク質（P-glycoprotein, P-gp）P-glycoprotein, P-gp（P糖タンパク質））が約40（授業の記載）。
• 有害事象：VKAは出血・骨粗鬆症・脱毛・クマリン壊死・腎石灰化nephrocalcinosis腎石灰化（nephrocalcinosis）nephrocalcinosis（腎石灰化）、DOACは出血・消化不良dyspepsia (indigestion) 消化不良（dyspepsia (indigestion)）dyspepsia (indigestion)（消化不良） （主にダビガトラン dabigatranダビガトラン（dabigatran） dabigatran（ダビガトラン））。

⚠️ 授業資料との差：授業は「VKAは妊娠中も可」とする。ワルファリンは妊娠初期の胎芽症 embryopathy 胎芽症（embryopathy） embryopathy（胎芽症） などの胎児毒性 fetal toxicity 胎児毒性（fetal toxicity） fetal toxicity（胎児毒性） があるため、妊娠中は原則避け、LMWH（またはUFH）に置き換える（本ノートのワルファリンの項、抗凝固療法Anticoagulation therapy 抗凝固療法（Anticoagulation therapy）Anticoagulation therapy（抗凝固療法） の適応と実施）。DOACは妊娠・授乳中の安全性が確立しておらず原則として避ける（添付文書で禁忌とするか、有益性が危険性を上回る場合に限るかは薬剤と国で異なる）。

DOACとワルファリンの比較（非弁膜症性心房細動）

RE-LY・ROCKET AF・ARISTOTLE・ENGAGE AF-TIMI 48の4試験のメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） （DOAC 42,411例、ワルファリン約29,000例）では、DOACは脳卒中・全身塞栓systemic embolism 全身塞栓（systemic embolism）systemic embolism（全身塞栓） をワルファリンより19%減らした（相対リスクrelative risk, RR 相対リスク（relative risk, RR）relative risk, RR（相対リスク） 0.81）。大出血は同程度で、頭蓋内出血intracranial hemorrhage (intracranial bleeding) 頭蓋内出血（intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)）intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)（頭蓋内出血） と死亡は減り、消化管出血は増えた¹²。授業が示すフォレストプロットの個別の数値は次のとおりである。

💡 DOACは「頭蓋内の出血を減らし、消化管の出血を増やす」と覚える。心房細動で出血の既往が消化管にある例は、薬の選択と消化管の評価を合わせて考える。

血栓溶解薬

アルテプラーゼalteplaseアルテプラーゼ（alteplase）alteplase（アルテプラーゼ）、レテプラーゼreteplaseレテプラーゼ（reteplase）reteplase（レテプラーゼ）などtPAはプラスミノーゲン plasminogen プラスミノーゲン（plasminogen） plasminogen（プラスミノーゲン） をプラスミン plasmin プラスミン（plasmin） plasmin（プラスミン） へ変換し、フィブリン／フィブリノゲン分解産物degradation product フィブリノゲン分解産物（degradation product）degradation product（フィブリノゲン分解産物） を生じる。フィブリン結合時に活性が高く血栓選択性をもつ。すべてIVで、緊急冠動脈血栓coronary thrombosis 緊急冠動脈血栓（coronary thrombosis）coronary thrombosis（緊急冠動脈血栓） のPCI代替、血行動態不安定hemodynamic instability 血行動態不安定（hemodynamic instability）hemodynamic instability（血行動態不安定） または低血圧を伴うPE、STEMIなどに用い得る¹³¹⁴。

⚠️ 使用前に脳出血cerebral hemorrhage (cerebral bleeding)脳出血（cerebral hemorrhage (cerebral bleeding)）cerebral hemorrhage (cerebral bleeding)（脳出血）を除外する。

まとめ

• 抗凝固薬はフィブリン形成 fibrin formation フィブリン形成（fibrin formation） fibrin formation（フィブリン形成） を、血栓溶解薬Thrombolytics 血栓溶解薬（Thrombolytics）Thrombolytics（血栓溶解薬） は形成済み血栓の溶解を標的とする。
• ヘパリンは即効性 fast-acting (rapid-onset)即効性（fast-acting (rapid-onset)） fast-acting (rapid-onset)（即効性）、ワルファリンは遅効性 slow-acting (delayed-onset)遅効性（slow-acting (delayed-onset)） slow-acting (delayed-onset)（遅効性）、直接経口阻害薬direct oral inhibitor 直接経口阻害薬（direct oral inhibitor）direct oral inhibitor（直接経口阻害薬） は特定因子を直接阻害する。
• 適応ごとに薬を選び、必ず出血リスクを評価する。