糖尿病

🧠 全体像：糖尿病は、機序の異なる複数の疾患が「慢性の高血糖」という共通の終着点を共有する疾患群 disease group 疾患群（disease group） disease group（疾患群） である。膵β細胞pancreatic beta cell 膵β細胞（pancreatic beta cell）pancreatic beta cell（膵β細胞） が自己免疫で破壊されてインスリンが絶対的 absolute 絶対的（absolute） absolute（絶対的） に欠乏する1型、インスリン抵抗性に相対的な分泌不全が重なる2型、妊娠後半の胎盤ホルモンが引き金となる妊娠糖尿病gestational diabetes mellitus, GDM妊娠糖尿病（gestational diabetes mellitus, GDM）gestational diabetes mellitus, GDM（妊娠糖尿病）は発症機序 pathogenesis (mechanism of onset) 発症機序（pathogenesis (mechanism of onset)） pathogenesis (mechanism of onset)（発症機序） も治療の出発点も異なるが、診断基準diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria）diagnostic criteria（診断基準） （HbA1c・空腹時血糖fasting blood glucose空腹時血糖（fasting blood glucose）fasting blood glucose（空腹時血糖）・OGTT・随時血糖random plasma glucose 随時血糖（random plasma glucose）random plasma glucose（随時血糖） の閾値）は非妊娠者で共通であり、細小血管microvascular細小血管（microvascular）microvascular（細小血管）・大血管合併症macrovascular complications 大血管合併症（macrovascular complications）macrovascular complications（大血管合併症） は病型を問わず同じ枠組みでスクリーニング・管理する。糖尿病性ケトアシドーシスdiabetic ketoacidosis, DKA 糖尿病性ケトアシドーシス（diabetic ketoacidosis, DKA）diabetic ketoacidosis, DKA（糖尿病性ケトアシドーシス） （DKA）・高浸透圧高血糖状態hyperosmolar hyperglycemic state, HHS 高浸透圧高血糖状態（hyperosmolar hyperglycemic state, HHS）hyperosmolar hyperglycemic state, HHS（高浸透圧高血糖状態） （HHS）はどの病型でも起こりうる急性合併症であり、独立した病型ではない。

分類の軸

糖尿病の病型は、高血糖に至る機序と発症の文脈で分ける。

flowchart TD
    A["慢性の高血糖を確認"] --> B{"中心となる機序"}
    B -->|"自己免疫性β細胞破壊による<span class='jp-term jp-term-diagram' title='absolute'>絶対的</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='absolute deficiency'>インスリン欠乏</span>"| C["1型糖尿病"]
    B -->|"インスリン抵抗性＋進行性の相対的分泌不全"| D["2型糖尿病"]
    B -->|"妊娠中に初めて診断された<span class='jp-term jp-term-diagram' title='glucose metabolism'>糖代謝</span>異常"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gestational diabetes mellitus, GDM'>妊娠糖尿病</span>"]

1型は1型糖尿病、2型は2型糖尿病、妊娠期発症は妊娠糖尿病gestational diabetes mellitus, GDM妊娠糖尿病（gestational diabetes mellitus, GDM）gestational diabetes mellitus, GDM（妊娠糖尿病）としてそれぞれ扱う。

💡 年齢や体格だけで1型・2型を決めてはならない。肥満のある1型、痩せ型・若年で発症する2型がともに存在するため、自己抗体・Cペプチド・発症様式Onset 発症様式（Onset）Onset（発症様式） を組み合わせて機序から判断する。

共通の初期アプローチ（診断基準）

病型を問わず、非妊娠者の糖尿病は次のいずれかで診断する。

• 典型症状や高血糖クリーゼ hyperglycemic crisis 高血糖クリーゼ（hyperglycemic crisis） hyperglycemic crisis（高血糖クリーゼ） を伴う明白な高血糖 overt hyperglycemia 明白な高血糖（overt hyperglycemia） overt hyperglycemia（明白な高血糖） でなければ、同一検体の別検査または別日の同一検査で2つ目の異常結果を確認してから診断を確定する。
• 妊娠糖尿病gestational diabetes mellitus, GDM 妊娠糖尿病（gestational diabetes mellitus, GDM）gestational diabetes mellitus, GDM（妊娠糖尿病） だけは別枠の基準を用いる。通常24〜28週に75 g OGTTを行い、空腹時5.1、1時間10.0、2時間8.5 mmol/Lのいずれか1つ以上を満たせば診断する。

⚠️ 妊娠、急性出血acute blood loss急性出血（acute blood loss）acute blood loss（急性出血）・輸血、溶血、透析、エリスロポエチン治療erythropoietin therapyエリスロポエチン治療（erythropoietin therapy）erythropoietin therapy（エリスロポエチン治療）、G6PD欠損などがあるとHbA1cは実際の血糖と乖離するため、その場合は血漿ブドウ糖 plasma glucose 血漿ブドウ糖（plasma glucose） plasma glucose（血漿ブドウ糖） 基準を優先する。

下位型の判別

総論としての治療原則

各病型の血糖管理 glycemic control 血糖管理（glycemic control） glycemic control（血糖管理） レジメンの詳細は、1型糖尿病・2型糖尿病・妊娠糖尿病gestational diabetes mellitus, GDM妊娠糖尿病（gestational diabetes mellitus, GDM）gestational diabetes mellitus, GDM（妊娠糖尿病）の各ノートに譲る。総論common features 総論（common features）common features（総論） として押さえるべき原則は次の2点である。

• インスリンはどの病型でも使える共通の治療選択 therapeutic options 治療選択（therapeutic options） therapeutic options（治療選択） 肢である。 1型では診断時から必須、2型では経口薬 oral drugs 経口薬（oral drugs） oral drugs（経口薬） で不十分なとき、妊娠糖尿病gestational diabetes mellitus, GDM 妊娠糖尿病（gestational diabetes mellitus, GDM）gestational diabetes mellitus, GDM（妊娠糖尿病） では生活療法で目標未達のときに、いずれも同じグラルギンインスリン insulin glargine グラルギンインスリン（insulin glargine） insulin glargine（グラルギンインスリン） などの製剤が選択肢に入る。
• 合併症の管理は病型を問わず同じ枠組みで行う。 細小血管合併症microvascular complications 細小血管合併症（microvascular complications）microvascular complications（細小血管合併症） （網膜症retinopathy網膜症（retinopathy）retinopathy（網膜症）・腎症・神経障害）は病型に応じたスクリーニング開始時期（2型は診断時、1型は発症後5年など）の違いはあるが、評価項目（眼底、UACR・eGFR、モノフィラメントmonofilament (Semmes-Weinstein test) モノフィラメント（monofilament (Semmes-Weinstein test)）monofilament (Semmes-Weinstein test)（モノフィラメント） など）と管理原則 Management principles 管理原則（Management principles） Management principles（管理原則） は共通する。神経障害は感覚・運動神経motor neuron 運動神経（motor neuron）motor neuron（運動神経） だけでなく自律神経にも及び、心血管・消化管・泌尿生殖器など複数臓器の症状として現れる。大血管合併症macrovascular complications 大血管合併症（macrovascular complications）macrovascular complications（大血管合併症） （冠動脈疾患、脳卒中、末梢動脈疾患peripheral artery disease, PAD末梢動脈疾患（peripheral artery disease, PAD）peripheral artery disease, PAD（末梢動脈疾患））の予防も、高血圧症・脂質異常症dyslipidemia脂質異常症（dyslipidemia）dyslipidemia（脂質異常症）・肥満症Obesity肥満症（Obesity）Obesity（肥満症）・喫煙といった共通の危険因子管理が基盤になる。

⚠️ 合併症の枠組みは細小血管 microvascular細小血管（microvascular） microvascular（細小血管）・大血管だけではない。 運動器では凍結肩frozen shoulder 凍結肩（frozen shoulder）frozen shoulder（凍結肩） （癒着性関節包炎adhesive capsulitis癒着性関節包炎（adhesive capsulitis）adhesive capsulitis（癒着性関節包炎））が代表で、糖尿病患者の発症オッズ odds オッズ（odds） odds（オッズ） は非糖尿病者の約3.7倍、罹病期間duration of disease 罹病期間（duration of disease）duration of disease（罹病期間） が長いほど治療成績も不良になりやすい。肩の可動域制限を「加齢」で片づけない。

⭐ SGLT2阻害薬・GLP-1受容体作動薬は、血糖コントロールglycemic control 血糖コントロール（glycemic control）glycemic control（血糖コントロール） 目標の達成状況にかかわらず、心血管・腎保護を目的に2型糖尿病で積極的に用いられるようになっている。

⚠️ 糖尿病があると使えない薬がある。 抗精神病薬のクエチアピンquetiapineクエチアピン（quetiapine）quetiapine（クエチアピン）は、日本の電子添文（速放錠immediate-release tablet 速放錠（immediate-release tablet）immediate-release tablet（速放錠） セロクエル・徐放錠extended-release tablet 徐放錠（extended-release tablet）extended-release tablet（徐放錠） ビプレッソとも）が著しい血糖上昇 hyperglycemia 血糖上昇（hyperglycemia） hyperglycemia（血糖上昇） による糖尿病性ケトアシドーシス diabetic ketoacidosis, DKA糖尿病性ケトアシドーシス（diabetic ketoacidosis, DKA） diabetic ketoacidosis, DKA（糖尿病性ケトアシドーシス）・糖尿病性昏睡を警告 warnings 警告（warnings） warnings（警告） し、糖尿病の患者と糖尿病の既往歴のある患者を禁忌とする¹²。米国の添付文書では糖尿病は禁忌ではなく、高血糖の警告 warnings 警告（warnings） warnings（警告） として血糖の定期的な監視を求める³。オランザピンolanzapineオランザピン（olanzapine）olanzapine（オランザピン）も日本の電子添文が同じ警告 warnings 警告（warnings） warnings（警告） を置き、統合失調症schizophrenia統合失調症（schizophrenia）schizophrenia（統合失調症）・双極性障害bipolar disorder 双極性障害（bipolar disorder）bipolar disorder（双極性障害） の効能では糖尿病の患者と糖尿病の既往歴のある患者を禁忌とする。ただし抗悪性腫瘍剤に伴う悪心・嘔吐の効能では禁忌ではなく、有益性が危険性を上回る場合以外は投与せず、投与前から毎日頻回に血糖を測るという警告 warnings 警告（warnings） warnings（警告） の扱いになる⁴。米国では単剤での禁忌は無く、糖尿病や境界域の血糖の人では利益と危険を比べて血糖の悪化を定期的に確かめる⁵。

⚠️ 糖尿病性ケトアシドーシスdiabetic ketoacidosis, DKA糖尿病性ケトアシドーシス（diabetic ketoacidosis, DKA）diabetic ketoacidosis, DKA（糖尿病性ケトアシドーシス）・高浸透圧高血糖状態hyperosmolar hyperglycemic state, HHS 高浸透圧高血糖状態（hyperosmolar hyperglycemic state, HHS）hyperosmolar hyperglycemic state, HHS（高浸透圧高血糖状態） は、感染や治療中断などを契機にどの病型でも起こりうる急性合併症であり、本ノートおよび各病型ノートが扱う「病型」そのものではない。

まとめ

• 糖尿病は1型（自己免疫性の絶対的 absolute 絶対的（absolute） absolute（絶対的） インスリン欠乏 absolute deficiencyインスリン欠乏（absolute deficiency） absolute deficiency（インスリン欠乏））・2型（インスリン抵抗性＋相対的分泌不全）・妊娠糖尿病gestational diabetes mellitus, GDM 妊娠糖尿病（gestational diabetes mellitus, GDM）gestational diabetes mellitus, GDM（妊娠糖尿病） （妊娠期の発症）に分かれるが、機序と治療の出発点はそれぞれ異なる。
• 非妊娠者の診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） （HbA1c ≥6.5%、空腹時血糖fasting blood glucose空腹時血糖（fasting blood glucose）fasting blood glucose（空腹時血糖） ≥7.0 mmol/L、OGTT 2時間値 ≥11.1 mmol/L、随時血糖random plasma glucose 随時血糖（random plasma glucose）random plasma glucose（随時血糖） ＋症状）は病型を問わず共通で、妊娠糖尿病gestational diabetes mellitus, GDM 妊娠糖尿病（gestational diabetes mellitus, GDM）gestational diabetes mellitus, GDM（妊娠糖尿病） のみ別基準を用いる。
• 年齢・体格だけで病型を決めず、自己抗体・Cペプチド・発症様式Onset 発症様式（Onset）Onset（発症様式） を統合して判断する。
• 細小血管microvascular細小血管（microvascular）microvascular（細小血管）・大血管合併症macrovascular complications 大血管合併症（macrovascular complications）macrovascular complications（大血管合併症） は病型を問わず共通の枠組みでスクリーニング・管理し、DKA/HHSはどの病型でも起こりうる急性合併症であって独立した病型ではない。
• 詳細な薬物療法・食事療法dietary therapy食事療法（dietary therapy）dietary therapy（食事療法）・妊娠管理は各病型のノートに譲る。