糖尿病性ニューロパチー

🧠 全体像：糖尿病性ニューロパチー diabetic neuropathy 糖尿病性ニューロパチー（diabetic neuropathy） diabetic neuropathy（糖尿病性ニューロパチー） は1つの病型ではなく、侵される神経の分布が違う4つの型の総称である。しかし臨床の判断を決めるのは、型の名前よりも「どの太さの線維が落ちているか」という一本の軸である。大径線維large fiber 大径線維（large fiber）large fiber（大径線維） （振動覚・位置覚position sense (proprioception)位置覚（position sense (proprioception)）position sense (proprioception)（位置覚）・腱反射）が落ちれば足の感覚が消えて潰瘍と転倒のリスクになり、小径線維small fiber 小径線維（small fiber）small fiber（小径線維） （温痛覚pain and temperature sensation温痛覚（pain and temperature sensation）pain and temperature sensation（温痛覚）・自律神経）が落ちれば灼けるような痛みが出る。⚠️ そして小径線維 small fiber 小径線維（small fiber） small fiber（小径線維） は神経伝導検査 nerve conduction study (NCS) 神経伝導検査（nerve conduction study (NCS)） nerve conduction study (NCS)（神経伝導検査） に映らない。「電気生理electrophysiology 電気生理（electrophysiology）electrophysiology（電気生理） は正常だった」は小径線維 small fiber 小径線維（small fiber） small fiber（小径線維） 障害を否定しない——この一点が、痛みを訴える患者を「異常なし」で帰してしまう事故を防ぐ。もう一つの幹は、これが除外診断 diagnosis of exclusion 除外診断（diagnosis of exclusion） diagnosis of exclusion（除外診断） であるということ。糖尿病があるという事実は、他の治療可能な原因を探さない理由にはならない。

病型を分ける

米国糖尿病学会の分類は、びまん性・単ニューロパチーmononeuropathy単ニューロパチー（mononeuropathy）mononeuropathy（単ニューロパチー）・神経根症radiculopathy 神経根症（radiculopathy）radiculopathy（神経根症） の3群からなる¹。

💡 糖尿病性筋萎縮diabetic amyotrophy 糖尿病性筋萎縮（diabetic amyotrophy）diabetic amyotrophy（糖尿病性筋萎縮） は「対称・遠位・感覚優位」というDSPNの型から3つとも外れる。 非対称で、近位で、痛みと運動麻痺 motor paralysis 運動麻痺（motor paralysis） motor paralysis（運動麻痺） が主役になる。この非典型パターンを見たら、椎間板変性intervertebral disc degeneration椎間板変性（intervertebral disc degeneration）intervertebral disc degeneration（椎間板変性）・腫瘍・感染・炎症性脊椎疾患inflammatory spinal disease 炎症性脊椎疾患（inflammatory spinal disease）inflammatory spinal disease（炎症性脊椎疾患） を電気生理 electrophysiology 電気生理（electrophysiology） electrophysiology（電気生理） と画像で除外する必要がある¹。

大径線維と小径線維で、症状も検査も違う

⚠️ 神経伝導検査nerve conduction study (NCS) 神経伝導検査（nerve conduction study (NCS)）nerve conduction study (NCS)（神経伝導検査） が正常でも小径線維 small fiber 小径線維（small fiber） small fiber（小径線維） 障害は否定できない。 小径線維small fiber 小径線維（small fiber）small fiber（小径線維） は伝導が遅く、神経伝導検査nerve conduction study (NCS) 神経伝導検査（nerve conduction study (NCS)）nerve conduction study (NCS)（神経伝導検査） ではそもそも捉えられない。この検査が見ているのは大径線維 large fiber 大径線維（large fiber） large fiber（大径線維） だけであり、小径線維small fiber 小径線維（small fiber）small fiber（小径線維） が単独で侵された患者では神経伝導検査 nerve conduction study (NCS) 神経伝導検査（nerve conduction study (NCS)） nerve conduction study (NCS)（神経伝導検査） も針筋電図 needle electromyography 針筋電図（needle electromyography） needle electromyography（針筋電図） も正常に出る²。疑いが残るなら皮膚生検による表皮内神経線維密度intraepidermal nerve fiber density表皮内神経線維密度（intraepidermal nerve fiber density）intraepidermal nerve fiber density（表皮内神経線維密度）や自律神経機能検査 autonomic function test 自律神経機能検査（autonomic function test） autonomic function test（自律神経機能検査） へ進む（詳細は小径線維ニューロパチーsmall fiber neuropathy小径線維ニューロパチー（small fiber neuropathy）small fiber neuropathy（小径線維ニューロパチー））。

💡 早期に出るのは小径線維 small fiber 小径線維（small fiber） small fiber（小径線維） 症状の方である。 痛み・異常感覚paresthesia 異常感覚（paresthesia）paresthesia（異常感覚） といった小径線維 small fiber 小径線維（small fiber） small fiber（小径線維） 由来の訴えが最初に受診の動機になり、DSPN患者の最大25%が神経障害性疼痛 neuropathic pain 神経障害性疼痛（neuropathic pain） neuropathic pain（神経障害性疼痛） を持つ¹。逆に大径線維 large fiber 大径線維（large fiber） large fiber（大径線維） が落ちると「厚い靴下を履いて歩いている感じ」という表現になり、痛みという警告 warnings 警告（warnings） warnings（警告） が失われるために潰瘍の上を歩き続けてしまう¹。

診断は除外診断である

⚠️ 糖尿病があるというだけでDSPNと決めつけない。 家族歴・服薬歴medication history 服薬歴（medication history）medication history（服薬歴） を聴取したうえで、血清ビタミンB12・葉酸・甲状腺機能・血算・代謝パネルmetabolic panel代謝パネル（metabolic panel）metabolic panel（代謝パネル）・血清蛋白免疫電気泳動serum protein immunoelectrophoresis血清蛋白免疫電気泳動（serum protein immunoelectrophoresis）serum protein immunoelectrophoresis（血清蛋白免疫電気泳動）を確認して他の原因を除外する¹。挙げられている鑑別には甲状腺疾患 thyroid disease 甲状腺疾患（thyroid disease） thyroid disease（甲状腺疾患） （頻度が高い）、腎疾患、傍蛋白血症paraproteinemia 傍蛋白血症（paraproteinemia）paraproteinemia（傍蛋白血症） （頻度が高い）、アミロイドーシスamyloidosisアミロイドーシス（amyloidosis）amyloidosis（アミロイドーシス）、血管炎、HIVHIV（human immunodeficiency virus）、慢性炎症性脱髄性多発根ニューロパチーchronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy (CIDP)慢性炎症性脱髄性多発根ニューロパチー（chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy (CIDP)）chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy (CIDP)（慢性炎症性脱髄性多発根ニューロパチー）、ビタミンB12欠乏（亜急性連合性脊髄変性症subacute combined degeneration of the spinal cord亜急性連合性脊髄変性症（subacute combined degeneration of the spinal cord）subacute combined degeneration of the spinal cord（亜急性連合性脊髄変性症））、アルコール・アミオダロンamiodaroneアミオダロン（amiodarone）amiodarone（アミオダロン）・コルヒチンcolchicineコルヒチン（colchicine）colchicine（コルヒチン）・ダプソンdapsoneダプソン（dapsone）dapsone（ダプソン）・ビンカアルカロイド系vinca alkaloidsビンカアルカロイド系（vinca alkaloids）vinca alkaloids（ビンカアルカロイド系）・プラチナ製剤platinum agentプラチナ製剤（platinum agent）platinum agent（プラチナ製剤）・タキサン系taxanesタキサン系（taxanes）taxanes（タキサン系）、ヒ素arsenicヒ素（arsenic）arsenic（ヒ素）・水銀mercury水銀（mercury）mercury（水銀）、遺伝性ニューロパチーhereditary neuropathy 遺伝性ニューロパチー（hereditary neuropathy）hereditary neuropathy（遺伝性ニューロパチー） が含まれる¹。

⭐ 電気生理検査electrophysiologic study 電気生理検査（electrophysiologic study）electrophysiologic study（電気生理検査） や神経内科紹介は、診断のためには通常必要ない。 典型的な症候と左右対称・遠位優位の感覚脱失 sensory loss 感覚脱失（sensory loss） sensory loss（感覚脱失） があれば臨床診断でよい。紹介の閾値になるのは非典型所見——①感覚障害より運動障害が強い、②急速に進行する、③左右非対称——の3つである¹。

flowchart TD
    A["糖尿病患者の足の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='numbness'>しびれ</span>・痛み"] --> B{"分布は左右対称で<br>遠位優位か"}
    B -->|"いいえ（非対称・近位・運動優位）"| C["非典型パターン<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='electrophysiology'>電気生理</span>と画像へ<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='diabetic amyotrophy'>糖尿病性筋萎縮</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mononeuritis multiplex'>多発単神経炎</span>・<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='compressive lesion'>圧迫性病変</span>を鑑別"]
    B -->|"はい"| D["他原因の除外検査<br>B12・葉酸・甲状腺機能・血算・<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='metabolic panel'>代謝パネル</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='serum protein immunoelectrophoresis'>血清蛋白免疫電気泳動</span>"]
    D --> E{"他の原因で説明できるか"}
    E -->|"できる"| F["その原因の治療を優先"]
    E -->|"できない"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='distal symmetric polyneuropathy'>遠位対称性多発ニューロパチー</span>と診断"]
    G --> H["線維の太さを診察で分ける"]
    H --> I["大径：128 Hz<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tuning fork'>音叉</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='position sense (proprioception)'>位置覚</span>・<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='Achilles reflex'>アキレス腱反射</span>・10 g<span class='jp-term jp-term-diagram' title='monofilament (Semmes-Weinstein test)'>モノフィラメント</span>"]
    H --> J["小径：痛覚・温度覚"]
    I --> K["潰瘍リスクの層別と<br>予防的<span class='jp-term jp-term-diagram' title='foot care'>フットケア</span>教育"]
    J --> L["疼痛が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chief complaint'>主訴</span>なら薬物療法へ"]

スクリーニングと足病変の予防

💡 前糖尿病Prediabetes 前糖尿病（Prediabetes）Prediabetes（前糖尿病） も対象になりうる。 ADA 2017 は「末梢神経障害の症状がある前糖尿病 Prediabetes 前糖尿病（Prediabetes） Prediabetes（前糖尿病） の患者ではスクリーニングを考慮する」（グレードB）としており、耐糖能異常impaired glucose tolerance 耐糖能異常（impaired glucose tolerance）impaired glucose tolerance（耐糖能異常） の10〜30%に遠位対称性多発ニューロパチー distal symmetric polyneuropathy 遠位対称性多発ニューロパチー（distal symmetric polyneuropathy） distal symmetric polyneuropathy（遠位対称性多発ニューロパチー） がみられると述べている¹。

• 2型は診断時から、1型は診断5年後から、少なくとも年1回評価する¹。2型では診断以前に無症候性高血糖 asymptomatic hyperglycemia 無症候性高血糖（asymptomatic hyperglycemia） asymptomatic hyperglycemia（無症候性高血糖） が長く続いていることが多いため、開始時期が1型と異なる。
• 評価は問診medical interview (history-taking) 問診（medical interview (history-taking)）medical interview (history-taking)（問診） ＋温度覚か痛覚（小径線維small fiber小径線維（small fiber）small fiber（小径線維））＋128 Hz音叉 tuning fork 音叉（tuning fork） tuning fork（音叉） による振動覚（大径線維large fiber大径線維（large fiber）large fiber（大径線維））で行い、全例に年1回の10 gモノフィラメント monofilament (Semmes-Weinstein test) モノフィラメント（monofilament (Semmes-Weinstein test)） monofilament (Semmes-Weinstein test)（モノフィラメント） 検査を加える¹。2種類以上の検査を組み合わせると検出の感度・特異度が上がる¹。
• ⚠️ 10 gモノフィラメント monofilament (Semmes-Weinstein test) モノフィラメント（monofilament (Semmes-Weinstein test)） monofilament (Semmes-Weinstein test)（モノフィラメント） を早期発見の道具 tool 道具（tool） tool（道具） と誤解しない。 これは主に進行した神経障害を拾い、潰瘍・切断のリスクが高い足を同定するための検査である¹。年1回のスクリーニングとしての実施法（母趾hallux 母趾（hallux）hallux（母趾） 背面から開始し近位へ）と、「ハイリスク足」の判定法（各足4部位）は目的も手順も別物である¹。
• ⚠️ DSPNは足潰瘍 foot ulcer 足潰瘍（foot ulcer） foot ulcer（足潰瘍） の最大の原因であり、Charcot関節Charcot jointCharcot関節（Charcot joint）Charcot joint（Charcot関節）の発症にも必須の前提条件である¹。感覚と固有感覚 proprioception 固有感覚（proprioception） proprioception（固有感覚） と温度識別が同時に落ちることで転倒・骨折も増える¹。
• DSPN患者の最大50%は無症状であり、症状が無いことは神経障害が無いことを意味しない¹。無痛性の足潰瘍 foot ulcer 足潰瘍（foot ulcer） foot ulcer（足潰瘍） が初発症状になることがある。

疼痛の薬物療法

⚠️ NSAIDsNSAIDs（nonsteroidal anti-inflammatory drugs）・アセトアミノフェンacetaminophen アセトアミノフェン（acetaminophen）acetaminophen（アセトアミノフェン） の増量は答えにならない。 神経障害性疼痛neuropathic pain 神経障害性疼痛（neuropathic pain）neuropathic pain（神経障害性疼痛） の機序に基づいた薬剤を選ぶ（総論common features 総論（common features）common features（総論） は神経障害性疼痛neuropathic pain神経障害性疼痛（neuropathic pain）neuropathic pain（神経障害性疼痛））。米国糖尿病学会の推奨は薬剤ごとにグレードが違う¹。

以下は2017年版の位置づけである。

⭐ 2026年版で階層が消えた。 ADA Standards of Care 2026 の推奨12.22 は、ガバペンチノイドgabapentinoidガバペンチノイド（gabapentinoid）gabapentinoid（ガバペンチノイド）・SNRISNRI（serotonin-noradrenaline reuptake inhibitor）・三環系抗うつ薬tricyclic antidepressant三環系抗うつ薬（tricyclic antidepressant）tricyclic antidepressant（三環系抗うつ薬）・ナトリウムチャネル遮断薬sodium channel blocker ナトリウムチャネル遮断薬（sodium channel blocker）sodium channel blocker（ナトリウムチャネル遮断薬） の4クラスを横並びの初期選択（グレードA）とし、これらの併用が追加の鎮痛をもたらすことも A で認めた。ナトリウムチャネル遮断薬sodium channel blocker ナトリウムチャネル遮断薬（sodium channel blocker）sodium channel blocker（ナトリウムチャネル遮断薬） にはラモトリギン lamotrigineラモトリギン（lamotrigine） lamotrigine（ラモトリギン）・ラコサミドlacosamideラコサミド（lacosamide）lacosamide（ラコサミド）・カルバマゼピン・オクスカルバゼピンoxcarbazepineオクスカルバゼピン（oxcarbazepine）oxcarbazepine（オクスカルバゼピン）・バルプロ酸が含まれる。オピオイド（トラマドールtramadolトラマドール（tramadol）tramadol（トラマドール）・タペンタドールtapentadol タペンタドール（tapentadol）tapentadol（タペンタドール） を含む）は「まれな状況を除き用いるべきでない」とグレードEからBへ変わった³。⚠️ 年数を書かずに「グレードA」「グレードE」と引かない。

⚠️ 「血糖を整えれば痛みも取れる」と説明しない。 血糖コントロールglycemic control 血糖コントロール（glycemic control）glycemic control（血糖コントロール） や生活習慣 Lifestyle 生活習慣（Lifestyle） Lifestyle（生活習慣） の改善そのものが神経障害性疼痛 neuropathic pain 神経障害性疼痛（neuropathic pain） neuropathic pain（神経障害性疼痛） の治療になるという説得力ある証拠は無い¹。確立した神経障害を元に戻す薬剤も、現時点では存在しない¹。

予防——1型と2型で血糖管理の効き方が違う

⭐ これは糖尿病合併症 diabetic complication 糖尿病合併症（diabetic complication） diabetic complication（糖尿病合併症） の中でも、1型と2型の差が最も際立つ場面である。

💡 差が生まれる理由は「2型では血糖以外の要因が多すぎる」ことにある。 併存症・多剤併用combination therapy / polypharmacy多剤併用（combination therapy / polypharmacy）combination therapy / polypharmacy（多剤併用）・低血糖・体重増加が血糖管理 glycemic control 血糖管理（glycemic control） glycemic control（血糖管理） の効果を打ち消し、さらに診断前に無症候性高血糖 asymptomatic hyperglycemia 無症候性高血糖（asymptomatic hyperglycemia） asymptomatic hyperglycemia（無症候性高血糖） が何年も続いていた分の障害は取り返せない¹。だから2型では、血糖だけを追うのではなく血圧・脂質・生活習慣Lifestyle 生活習慣（Lifestyle）Lifestyle（生活習慣） を含めた多因子アプローチが推奨される（グレードC）¹。

💡 逆に急激な血糖改善が神経障害を起こすこともある。 慢性高血糖の状態から血糖を急に改善させたときに生じる医原性の小径線維ニューロパチー small fiber neuropathy 小径線維ニューロパチー（small fiber neuropathy） small fiber neuropathy（小径線維ニューロパチー） （治療誘発性ニューロパチー neuropathyニューロパチー（neuropathy） neuropathy（ニューロパチー）、旧称インスリン神経炎 insulin neuritisインスリン神経炎（insulin neuritis） insulin neuritis（インスリン神経炎））が知られており、特にコントロールが極端に悪かった患者で起こるとされる¹。

まとめ

• 糖尿病性ニューロパチーdiabetic neuropathy 糖尿病性ニューロパチー（diabetic neuropathy）diabetic neuropathy（糖尿病性ニューロパチー） は、びまん性（遠位対称性多発ニューロパチーdistal symmetric polyneuropathy 遠位対称性多発ニューロパチー（distal symmetric polyneuropathy）distal symmetric polyneuropathy（遠位対称性多発ニューロパチー） と自律神経障害 autonomic dysfunction (neuropathy)自律神経障害（autonomic dysfunction (neuropathy)） autonomic dysfunction (neuropathy)（自律神経障害））・単ニューロパチーmononeuropathy単ニューロパチー（mononeuropathy）mononeuropathy（単ニューロパチー）／多発単神経炎mononeuritis multiplex多発単神経炎（mononeuritis multiplex）mononeuritis multiplex（多発単神経炎）・神経根症radiculopathy 神経根症（radiculopathy）radiculopathy（神経根症） （糖尿病性筋萎縮diabetic amyotrophy糖尿病性筋萎縮（diabetic amyotrophy）diabetic amyotrophy（糖尿病性筋萎縮））の総称で、DSPNが約75%を占める。
• 判断の軸は線維の太さ。大径線維large fiber 大径線維（large fiber）large fiber（大径線維） は振動覚・位置覚position sense (proprioception)位置覚（position sense (proprioception)）position sense (proprioception)（位置覚）・腱反射・10 gモノフィラメント monofilament (Semmes-Weinstein test) モノフィラメント（monofilament (Semmes-Weinstein test)） monofilament (Semmes-Weinstein test)（モノフィラメント） で、小径線維small fiber 小径線維（small fiber）small fiber（小径線維） は痛覚・温度覚で診る。
• ⚠️ 小径線維small fiber 小径線維（small fiber）small fiber（小径線維） は神経伝導検査 nerve conduction study (NCS) 神経伝導検査（nerve conduction study (NCS)） nerve conduction study (NCS)（神経伝導検査） に映らない。電気生理electrophysiology 電気生理（electrophysiology）electrophysiology（電気生理） が正常でも小径線維 small fiber 小径線維（small fiber） small fiber（小径線維） 障害は否定できない。
• 除外診断diagnosis of exclusion 除外診断（diagnosis of exclusion）diagnosis of exclusion（除外診断） である。B12・葉酸・甲状腺機能・血算・代謝パネルmetabolic panel代謝パネル（metabolic panel）metabolic panel（代謝パネル）・血清蛋白免疫電気泳動serum protein immunoelectrophoresis 血清蛋白免疫電気泳動（serum protein immunoelectrophoresis）serum protein immunoelectrophoresis（血清蛋白免疫電気泳動） で他の原因を外す。運動優位・急速進行・非対称という非典型所見は神経内科紹介の閾値になる。
• スクリーニングは2型が診断時から、1型が診断5年後から年1回。10 gモノフィラメント monofilament (Semmes-Weinstein test) モノフィラメント（monofilament (Semmes-Weinstein test)） monofilament (Semmes-Weinstein test)（モノフィラメント） は早期発見ではなく潰瘍・切断リスクの同定に使う。DSPNは足潰瘍 foot ulcer 足潰瘍（foot ulcer） foot ulcer（足潰瘍） とCharcot関節 Charcot joint Charcot関節（Charcot joint） Charcot joint（Charcot関節） の前提条件で、患者の最大半数は無症状である。
• 疼痛の初期選択は、2017年版ではプレガバリン pregabalinプレガバリン（pregabalin） pregabalin（プレガバリン）・デュロキセチンduloxetine デュロキセチン（duloxetine）duloxetine（デュロキセチン） （A）＞ガバペンチン gabapentinガバペンチン（gabapentin） gabapentin（ガバペンチン）・三環系抗うつ薬tricyclic antidepressant 三環系抗うつ薬（tricyclic antidepressant）tricyclic antidepressant（三環系抗うつ薬） （B）という階層だったが、2026年版では4クラス（ガバペンチノイドgabapentinoidガバペンチノイド（gabapentinoid）gabapentinoid（ガバペンチノイド）・SNRI・三環系・ナトリウムチャネル遮断薬sodium channel blockerナトリウムチャネル遮断薬（sodium channel blocker）sodium channel blocker（ナトリウムチャネル遮断薬））が横並びのAになり併用もAで認められた。オピオイドはE→B（まれな状況を除き用いない）。血糖管理glycemic control 血糖管理（glycemic control）glycemic control（血糖管理） は痛みの治療にならない。
• 厳格な血糖管理 glycemic control 血糖管理（glycemic control） glycemic control（血糖管理） はDSPNを1型で78%、2型では5〜9%しか減らさない。2型では多因子介入 multifactorial intervention 多因子介入（multifactorial intervention） multifactorial intervention（多因子介入） が要る。