知覚異常

🧠 全体像：知覚異常 paresthesia 知覚異常（paresthesia） paresthesia（知覚異常） は、感覚が失われるしびれnumbnessしびれ（numbness）numbness（しびれ）とは軸が逆の症状で、刺激がないのにピリピリ・チクチクする陽性症状positive symptoms陽性症状（positive symptoms）positive symptoms（陽性症状）である。分布パターンから病変部位を絞る総論 common features 総論（common features） common features（総論） はしびれnumbnessしびれ（numbness）numbness（しびれ）に譲り、このノートでは知覚異常 paresthesia 知覚異常（paresthesia） paresthesia（知覚異常） が単独で臨床的な意味を持つ2つの場面——過換気症候群hyperventilation syndrome過換気症候群（hyperventilation syndrome）hyperventilation syndrome（過換気症候群）による周囲性の知覚異常 paresthesia 知覚異常（paresthesia） paresthesia（知覚異常） と、コンパートメント症候群compartment syndromeコンパートメント症候群（compartment syndrome）compartment syndrome（コンパートメント症候群）の初期徴候としての知覚異常 paresthesia 知覚異常（paresthesia） paresthesia（知覚異常） ——に絞って扱う。突然発症の片側の知覚異常 paresthesia 知覚異常（paresthesia） paresthesia（知覚異常） （脳卒中）、日の単位で上行する知覚異常 paresthesia 知覚異常（paresthesia） paresthesia（知覚異常） （ギラン・バレー症候群Guillain-Barré syndromeギラン・バレー症候群（Guillain-Barré syndrome）Guillain-Barré syndrome（ギラン・バレー症候群））、感覚レベルsensory level 感覚レベル（sensory level）sensory level（感覚レベル） や膀胱直腸障害を伴う知覚異常 paresthesia 知覚異常（paresthesia） paresthesia（知覚異常） （脊髄・馬尾cauda equina 馬尾（cauda equina）cauda equina（馬尾） の圧迫）といった緊急のパターンも、しびれnumbnessしびれ（numbness）numbness（しびれ）のノートの手順で評価する。

知覚異常が生じる機序

知覚異常paresthesia 知覚異常（paresthesia）paresthesia（知覚異常） は、感覚神経線維そのものが異常な自発発火 spontaneous firing 自発発火（spontaneous firing） spontaneous firing（自発発火） を起こすことで生じる。刺激を受け取る受容器の障害というより、神経線維nerve fiber 神経線維（nerve fiber）nerve fiber（神経線維） の興奮性が病的に高まっている状態と捉えるとよい。

過換気症候群による周囲性の知覚異常

過換気hyperventilation 過換気（hyperventilation）hyperventilation（過換気） になるとCO₂が過剰に排出され、呼吸性アルカローシスrespiratory alkalosis 呼吸性アルカローシス（respiratory alkalosis）respiratory alkalosis（呼吸性アルカローシス） が生じる。pHが上昇すると血漿蛋白 plasma proteins 血漿蛋白（plasma proteins） plasma proteins（血漿蛋白） （アルブミン）へのCa²⁺結合が増え、生理活性を持つイオン化カルシウム ionized calcium イオン化カルシウム（ionized calcium） ionized calcium（イオン化カルシウム） が総Ca濃度を変えないまま低下する。この急性の低イオン化カルシウム ionized calcium イオン化カルシウム（ionized calcium） ionized calcium（イオン化カルシウム） 血症が神経筋の興奮性を高め、口周囲・四肢末端の知覚異常 paresthesia知覚異常（paresthesia） paresthesia（知覚異常）、手足のこわばりを引き起こし、重症では手根足攣縮 carpopedal spasm 手根足攣縮（carpopedal spasm） carpopedal spasm（手根足攣縮） に至る（テタニーtetanyテタニー（tetany）tetany（テタニー））。副甲状腺機能低下症hypoparathyroidism副甲状腺機能低下症（hypoparathyroidism）hypoparathyroidism（副甲状腺機能低下症）などによる真の低Ca血症でも同じ分布の知覚異常 paresthesia 知覚異常（paresthesia） paresthesia（知覚異常） が起こるため、過換気hyperventilation 過換気（hyperventilation）hyperventilation（過換気） の誘因がはっきりしない例では血清Caを確かめる。

⚠️ 過換気hyperventilation 過換気（hyperventilation）hyperventilation（過換気） とその随伴症状（動悸palpitations動悸（palpitations）palpitations（動悸）・めまい・知覚異常paresthesia知覚異常（paresthesia）paresthesia（知覚異常））を安易に不安のせいと決めつけない。急性冠症候群acute coronary syndrome急性冠症候群（acute coronary syndrome）acute coronary syndrome（急性冠症候群）、肺血栓塞栓症pulmonary embolism, PE肺血栓塞栓症（pulmonary embolism, PE）pulmonary embolism, PE（肺血栓塞栓症）、糖尿病性ケトアシドーシスdiabetic ketoacidosis, DKA糖尿病性ケトアシドーシス（diabetic ketoacidosis, DKA）diabetic ketoacidosis, DKA（糖尿病性ケトアシドーシス）、甲状腺機能亢進症なども過換気 hyperventilation 過換気（hyperventilation） hyperventilation（過換気） を来しうるため、初発・非典型・高リスクの背景があれば身体疾患を先に除外する。

⭐ 誘発状況が明確で、数分の経過で自然に、あるいは呼吸を落ち着かせる指導で知覚異常 paresthesia 知覚異常（paresthesia） paresthesia（知覚異常） が軽快するパターンに一致すれば、過換気症候群hyperventilation syndrome 過換気症候群（hyperventilation syndrome）hyperventilation syndrome（過換気症候群） として対症的に扱ってよい。ただし「不安だから」という決めつけから評価を始めない。

コンパートメント症候群の初期徴候としての知覚異常

コンパートメント症候群compartment syndromeコンパートメント症候群（compartment syndrome）compartment syndrome（コンパートメント症候群）の中心となる所見は、損傷の程度に不釣り合いな疼痛と、関与筋の他動伸展時痛 pain on passive stretch 他動伸展時痛（pain on passive stretch） pain on passive stretch（他動伸展時痛） である¹。知覚異常paresthesia 知覚異常（paresthesia）paresthesia（知覚異常） は多くの場合それに続き、運動麻痺motor paralysis 運動麻痺（motor paralysis）motor paralysis（運動麻痺） より先に現れる中間段階の所見として位置づけられる。ただし出現の順序は一定ではなく、目安にとどまる。

💡 個々の臨床所見 clinical signs 臨床所見（clinical signs） clinical signs（臨床所見） は単独では当てにならない。下腿の前向き研究をまとめた系統的レビューでは、所見1つずつの感度は13〜19%と低く、特異度は97〜98%だった。所見が1つだけなら診断の確率はおよそ25%だが、3つそろうと93%に上がる²。1つの所見の有無で決めず、所見の組み合わせと経時的 serial 経時的（serial） serial（経時的） な変化で判断する。

flowchart TD
    A["急性の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='paresthesia'>知覚異常</span>"] --> B{"外傷・術後・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='plaster immobilization'>ギプス固定</span>など<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='compartment pressure'>区画内圧</span>上昇の背景があるか"}
    B -->|"あり"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pain on passive stretch'>他動伸展時痛</span>の有無も確認し<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='compartment syndrome'>コンパートメント症候群</span>を疑う"]
    B -->|"なし"| D{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hyperventilation'>過換気</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='palpitations'>動悸</span>・めまいを伴うか"}
    D -->|"あり"| E["身体疾患を除外したうえで<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='hyperventilation syndrome'>過換気症候群</span>を検討"]
    D -->|"なし"| F["局所神経障害など他の原因を検討"]

⚠️ 知覚異常paresthesia 知覚異常（paresthesia）paresthesia（知覚異常） が出現した時点で、すでに神経は虚血にさらされている。運動麻痺motor paralysis 運動麻痺（motor paralysis）motor paralysis（運動麻痺） や脈拍消失 pulselessness 脈拍消失（pulselessness） pulselessness（脈拍消失） の出現を待ってから対応するのでは遅い。 疼痛不釣合い・他動伸展時痛pain on passive stretch 他動伸展時痛（pain on passive stretch）pain on passive stretch（他動伸展時痛） に続いて知覚異常 paresthesia 知覚異常（paresthesia） paresthesia（知覚異常） が出現、あるいは増悪する場合は、遠位動脈の拍動が触れていても緊急に外科評価へつなぐ。英国整形外科学会の診療標準は、症状や徴候があれば全周性 circumferential 全周性（circumferential） circumferential（全周性） の包帯 compression stockings包帯（compression stockings） compression stockings（包帯）・ギプスcast (plaster cast) ギプス（cast (plaster cast)）cast (plaster cast)（ギプス） を解除して30分以内に再評価し、所見が決め手に欠けるか意識障害・区域麻酔regional anesthesia 区域麻酔（regional anesthesia）regional anesthesia（区域麻酔） で診察ができない患者では1時間ごとの診察と区画内圧 compartment pressure 区画内圧（compartment pressure） compartment pressure（区画内圧） の測定を考慮するよう求めている¹。

まとめ

• 知覚異常paresthesia 知覚異常（paresthesia）paresthesia（知覚異常） は感覚の消失ではなく、ピリピリ・チクチクする陽性症状 positive symptoms 陽性症状（positive symptoms） positive symptoms（陽性症状） である。分布パターンによる局在の総論 common features 総論（common features） common features（総論） はしびれnumbnessしびれ（numbness）numbness（しびれ）を参照する。
• 神経線維nerve fiber 神経線維（nerve fiber）nerve fiber（神経線維） の圧迫・虚血・変性再生、または血中イオン化カルシウム ionized calcium イオン化カルシウム（ionized calcium） ionized calcium（イオン化カルシウム） 低下による興奮性亢進 hyperexcitability 興奮性亢進（hyperexcitability） hyperexcitability（興奮性亢進） が主な機序である。
• 過換気症候群hyperventilation syndrome 過換気症候群（hyperventilation syndrome）hyperventilation syndrome（過換気症候群） では、呼吸性アルカローシスrespiratory alkalosis 呼吸性アルカローシス（respiratory alkalosis）respiratory alkalosis（呼吸性アルカローシス） によるイオン化カルシウム ionized calcium イオン化カルシウム（ionized calcium） ionized calcium（イオン化カルシウム） 低下が口周囲・四肢の知覚異常 paresthesia 知覚異常（paresthesia） paresthesia（知覚異常） を起こす。動悸palpitations動悸（palpitations）palpitations（動悸）・めまいを伴う過換気 hyperventilation 過換気（hyperventilation） hyperventilation（過換気） は、身体疾患を除外してから対症的に扱う。
• コンパートメント症候群compartment syndrome コンパートメント症候群（compartment syndrome）compartment syndrome（コンパートメント症候群） では、知覚異常paresthesia 知覚異常（paresthesia）paresthesia（知覚異常） は多くの場合、疼痛不釣合い・他動伸展時痛pain on passive stretch 他動伸展時痛（pain on passive stretch）pain on passive stretch（他動伸展時痛） に続き運動麻痺 motor paralysis 運動麻痺（motor paralysis） motor paralysis（運動麻痺） より先に出る中間段階の徴候である。個々の所見は感度が低いため組み合わせで判断し、脈拍が触れることはコンパートメント症候群 compartment syndrome コンパートメント症候群（compartment syndrome） compartment syndrome（コンパートメント症候群） を否定する根拠にならない。
• 知覚異常paresthesia 知覚異常（paresthesia）paresthesia（知覚異常） が進行する経過を見たら、麻痺や脈拍消失 pulselessness 脈拍消失（pulselessness） pulselessness（脈拍消失） という遅発所見を待たずに評価を進める。