ミドドリン

🧠 全体像：ミドドリン midodrine ミドドリン（midodrine） midodrine（ミドドリン） は経口投与 oral 経口投与（oral） oral（経口投与） できるプロドラッグ prodrugs プロドラッグ（prodrugs） prodrugs（プロドラッグ） で、活性代謝物active metabolite活性代謝物（active metabolite）active metabolite（活性代謝物）デスグリミドドリンdesglymidodrineデスグリミドドリン（desglymidodrine）desglymidodrine（デスグリミドドリン）が末梢選択的 peripherally selective 末梢選択的（peripherally selective） peripherally selective（末梢選択的） にα1受容体を刺激し静脈・動脈を収縮させることで血圧を上げる。⚠️ デスグリミドドリンdesglymidodrine デスグリミドドリン（desglymidodrine）desglymidodrine（デスグリミドドリン） は血液脳関門をほとんど通過しないため中枢性の副作用が少ないという利点があり、これが同じα1作動薬 alpha-1 adrenergic agonist α1作動薬（alpha-1 adrenergic agonist） alpha-1 adrenergic agonist（α1作動薬） でも中枢移行性 central nervous system penetration 中枢移行性（central nervous system penetration） central nervous system penetration（中枢移行性） を持つ他の昇圧薬 vasopressor 昇圧薬（vasopressor） vasopressor（昇圧薬） との違いを生む。一方で末梢の血管収縮は座位・立位だけでなく臥位でも起こるため、臥位高血圧supine hypertension 臥位高血圧（supine hypertension）supine hypertension（臥位高血圧） が最も重要な副作用になる——「立っているときだけ血圧を上げてほしい」という薬の願いと、薬理学的にそれができないという現実のギャップを理解することが、実務での安全な使い方の核心になる。

薬効群の中での位置づけ

A5の中でミドドリン midodrine ミドドリン（midodrine） midodrine（ミドドリン） は、フェニレフリンphenylephrineフェニレフリン（phenylephrine）phenylephrine（フェニレフリン）と同じ「直接・選択的α1作動薬selective alpha1 agonist選択的α1作動薬（selective alpha1 agonist）selective alpha1 agonist（選択的α1作動薬）」に分類されるが、想定する臨床の時間軸がまったく異なる。

⭐ 同じ神経原性起立性低血圧 neurogenic orthostatic hypotension 神経原性起立性低血圧（neurogenic orthostatic hypotension） neurogenic orthostatic hypotension（神経原性起立性低血圧） の治療でも、フルドロコルチゾンfludrocortisoneフルドロコルチゾン（fludrocortisone）fludrocortisone（フルドロコルチゾン）とは作用点 target 作用点（target） target（作用点） が根本的に異なる。 フルドロコルチゾンfludrocortisone フルドロコルチゾン（fludrocortisone）fludrocortisone（フルドロコルチゾン） はミネラルコルチコイド受容体 mineralocorticoid receptor ミネラルコルチコイド受容体（mineralocorticoid receptor） mineralocorticoid receptor（ミネラルコルチコイド受容体） を介した循環血漿量circulating plasma volume 循環血漿量（circulating plasma volume）circulating plasma volume（循環血漿量） の拡大で血圧を底上げするのに対し、ミドドリンmidodrine ミドドリン（midodrine）midodrine（ミドドリン） はα1受容体を介した末梢血管の直接収縮で血圧を上げる。両者は作用機序が異なるため併用されることもあるが、いずれも臥位高血圧 supine hypertension臥位高血圧（supine hypertension） supine hypertension（臥位高血圧）・体液貯留fluid retention 体液貯留（fluid retention）fluid retention（体液貯留） のリスクを共有する。

機序

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='midodrine'>ミドドリン</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='prodrugs'>プロドラッグ</span>）を<span class='jp-term jp-term-diagram' title='oral'>経口投与</span>"] --> B["加水分解を受け<span class='jp-term jp-term-diagram' title='active metabolite'>活性代謝物</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='desglymidodrine'>デスグリミドドリン</span>に変換"]
    B --> C["末梢のα1受容体を選択的に刺激"]
    C --> D["静脈<span class='jp-term jp-term-diagram' title='smooth muscle contraction'>平滑筋収縮</span>"]
    C --> E["動脈<span class='jp-term jp-term-diagram' title='smooth muscle contraction'>平滑筋収縮</span>"]
    D --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='venous return'>静脈還流量</span>が増加"]
    E --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='peripheral vascular resistance'>末梢血管抵抗</span>が上昇"]
    F --> H["起立時の血圧低下が軽減"]
    G --> H
    G --> I["臥位でも血管収縮が持続"]
    I --> J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='supine hypertension'>臥位高血圧</span>のリスク"]
    B -.->|"血液脳関門をほとんど通過しない"| K["中枢性の副作用は少ない"]

薬物動態

適応

神経原性起立性低血圧neurogenic orthostatic hypotension 神経原性起立性低血圧（neurogenic orthostatic hypotension）neurogenic orthostatic hypotension（神経原性起立性低血圧） を対象とした無作為化 randomized 無作為化（randomized） randomized（無作為化） 二重盲検 double-blind 二重盲検（double-blind） double-blind（二重盲検） 試験では、プラセボplacebo プラセボ（placebo）placebo（プラセボ） に比べ起立時の収縮期血圧 systolic blood pressure, SBP収縮期血圧（systolic blood pressure, SBP） systolic blood pressure, SBP（収縮期血圧）・症状スコアsymptom score症状スコア（symptom score）symptom score（症状スコア）・全般的症状改善度のいずれも有意に優れていた³。⚠️ この試験に組み入れられたのは起立性低血圧 orthostatic hypotension (postural hypotension) 起立性低血圧（orthostatic hypotension (postural hypotension)） orthostatic hypotension (postural hypotension)（起立性低血圧） の患者171例だが、服薬不遵守medication nonadherence 服薬不遵守（medication nonadherence）medication nonadherence（服薬不遵守） や血管作動薬 vasoactive drug 血管作動薬（vasoactive drug） vasoactive drug（血管作動薬） の併用で9例が評価不能となっており、上記のP値は評価可能例についてのものである。原著は施設・起立性低血圧orthostatic hypotension (postural hypotension) 起立性低血圧（orthostatic hypotension (postural hypotension)）orthostatic hypotension (postural hypotension)（起立性低血圧） の重症度・フルドロコルチゾンfludrocortisone フルドロコルチゾン（fludrocortisone）fludrocortisone（フルドロコルチゾン） や弾性衣の使用・診断名のいずれによっても効果に差は無かったと述べている³。

⚠️ 透析中の低血圧intradialytic hypotension 透析中の低血圧（intradialytic hypotension）intradialytic hypotension（透析中の低血圧） と肝硬変の腹水は、欧州・日本・米国のいずれの効能・効果にも挙がっていない。 下の3つの添付文書はどれも「起立性低血圧orthostatic hypotension (postural hypotension) 起立性低血圧（orthostatic hypotension (postural hypotension)）orthostatic hypotension (postural hypotension)（起立性低血圧） （と本態性低血圧）」という症候で適応を定めており、肝硬変という疾患名は現れない。腹水への使用は適応外使用 off-label 適応外使用（off-label） off-label（適応外使用） であり、根拠は40例の無作為化 randomized 無作為化（randomized） randomized（無作為化） パイロット試験 pilot trial パイロット試験（pilot trial） pilot trial（パイロット試験） にとどまる²。

症候で書かれた適応に、どの疾患名までを数えるか（このボルトでは未決）

⚠️ 4つの規制 Regulation 規制（Regulation） Regulation（規制） 文書を全文で引き直したところ、パーキンソン病という語はハンガリー・英国・スペインのSmPCにも日本の電子添文にも米国の添付文書にも1回も現れない（2026-09-07に再取得して逐語で確認）。糖尿病を指す語も、効能の欄には一度も現れない——現れるのは欧州3か国の禁忌欄の「増殖糖尿病網膜症proliferative diabetic retinopathy, PDR増殖糖尿病網膜症（proliferative diabetic retinopathy, PDR）proliferative diabetic retinopathy, PDR（増殖糖尿病網膜症）／増殖糖尿病神経障害」と、米国添付文書の警告 warnings 警告（warnings） warnings（警告） （糖尿病を合併する起立性低血圧 orthostatic hypotension (postural hypotension) 起立性低血圧（orthostatic hypotension (postural hypotension)） orthostatic hypotension (postural hypotension)（起立性低血圧） の患者では慎重に使う）だけで、日本の電子添文には0回である⁴⁵⁶⁷¹。

💡 ここで2つの読み方が衝突している。 本ノートの indicationDiseases には糖尿病性自律神経障害 diabetic autonomic neuropathy 糖尿病性自律神経障害（diabetic autonomic neuropathy） diabetic autonomic neuropathy（糖尿病性自律神経障害） とパーキンソン病の2件が入っているが、これは後者の読み方に立った書き方であって、このボルトの規約が指示していることではない。

⚠️ この監査ではフィールドを変更していない。 規約側を採ると2件が外れ、パーキンソン病と糖尿病性自律神経障害diabetic autonomic neuropathy糖尿病性自律神経障害（diabetic autonomic neuropathy）diabetic autonomic neuropathy（糖尿病性自律神経障害）の各ノートから逆参照の「適応薬：ミドドリン midodrineミドドリン（midodrine） midodrine（ミドドリン）」が消える。同じ線引きは症候で効能を定める薬すべてに掛かるので、1剤の監査ではなく方針として決めるべきものである。💡 どちらの読み方を採っても結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） が変わらない部分もある——肝硬変の難治性腹水 refractory ascites 難治性腹水（refractory ascites） refractory ascites（難治性腹水） と透析中の低血圧 intradialytic hypotension 透析中の低血圧（intradialytic hypotension） intradialytic hypotension（透析中の低血圧） は起立性低血圧orthostatic hypotension (postural hypotension) 起立性低血圧（orthostatic hypotension (postural hypotension)）orthostatic hypotension (postural hypotension)（起立性低血圧） そのものではないので、いずれの読み方でも承認適応 authorized indications 承認適応（authorized indications） authorized indications（承認適応） には入らない。

欧州の効能・効果（Gutron）

⭐ 欧州では起立性低血圧 orthostatic hypotension (postural hypotension) 起立性低血圧（orthostatic hypotension (postural hypotension)） orthostatic hypotension (postural hypotension)（起立性低血圧） の中でも対象がいちばん狭く書かれている。 ハンガリーのGutron 2,5 mg錠のSmPCは、治療適応therapeutic indications 治療適応（therapeutic indications）therapeutic indications（治療適応） を 「自律神経系autonomic nervous system (ANS) 自律神経系（autonomic nervous system (ANS)）autonomic nervous system (ANS)（自律神経系） の機能障害による重症の起立性低血圧 orthostatic hypotension (postural hypotension) 起立性低血圧（orthostatic hypotension (postural hypotension)） orthostatic hypotension (postural hypotension)（起立性低血圧） の治療。補正しうる要因が除外されている場合」 の1文だけで定めている⁴。英国のSmPCも同じ枠組みで、“severe orthostatic hypotension due to autonomic dysfunction when corrective factors have been ruled out and other forms of treatment are inadequate”（成人）と、さらに「他の治療法では不十分」という条件を明記する⁵。スペインのGutron 5 mg錠のSmPCも英国と同じ2条件を課している⁶。

💡 3つの国・地域で、適応の絞り方が3通りに分かれている。

⚠️ 日本だけが「本態性低血圧」を含み、原因も重症度も限定しない。 欧州・米国は「重症」「日常生活が著しく損なわれる」という重症度の条件を課しており、⭐ 国内の書き方をそのまま欧州の試験に持ち込むと適応を広く取りすぎる。

日本の効能・効果（メトリジン）

⭐ 国内の電子添文が効能・効果として挙げているのは「本態性低血圧」「起立性低血圧orthostatic hypotension (postural hypotension)起立性低血圧（orthostatic hypotension (postural hypotension)）orthostatic hypotension (postural hypotension)（起立性低血圧）」の2つで、原因疾患による限定が置かれていない⁷。「効能又は効果に関連する注意」の節そのものが置かれていないため、米国添付文書のように「症候性の神経原性起立性低血圧 neurogenic orthostatic hypotension神経原性起立性低血圧（neurogenic orthostatic hypotension） neurogenic orthostatic hypotension（神経原性起立性低血圧）」へ絞る書き方とは適応の範囲の切り方が異なる。

💡 この書き方の違いが実務では効いてくる。 起立性低血圧orthostatic hypotension (postural hypotension) 起立性低血圧（orthostatic hypotension (postural hypotension)）orthostatic hypotension (postural hypotension)（起立性低血圧） という症候さえあれば原因疾患を問わず処方できる国内の書き方に対し、米国の添付文書は「標準治療でも日常生活が著しく損なわれている症候性の起立性低血圧 orthostatic hypotension (postural hypotension)起立性低血圧（orthostatic hypotension (postural hypotension)） orthostatic hypotension (postural hypotension)（起立性低血圧）」に限る枠組み警告 boxed warning 枠組み警告（boxed warning） boxed warning（枠組み警告） つきの書き方をしている。

⭐ 国内の「本態性低血圧」という適応を支えているのは、国内の承認時試験である。 電子添文の17.1（有効性及び安全性に関する試験）は、国内第II相の一般試験・第III相の二重盲検 double-blind 二重盲検（double-blind） double-blind（二重盲検） 比較試験および一般試験の成績として、中等度改善以上の改善率を本態性低血圧 58.2%（89/153例）・起立性低血圧orthostatic hypotension (postural hypotension)起立性低血圧（orthostatic hypotension (postural hypotension)）orthostatic hypotension (postural hypotension)（起立性低血圧） 66.7%（336/504例）と示している（承認用量と異なる症例を含む）⁷。⚠️ 「承認適応authorized indications 承認適応（authorized indications）authorized indications（承認適応） が広い＝根拠が無い」と読まない。 国内の本態性低血圧という適応には、この国内試験という根拠がある。💡 ただしこれは対照群を持たない一般試験を含む改善率であって、プラセボ対照試験の効果量ではない。

⚠️ 一方、本ノートが引いている無作為化 randomized 無作為化（randomized） randomized（無作為化） 二重盲検 double-blind 二重盲検（double-blind） double-blind（二重盲検） 試験が対象としたのは「神経原性neurogenic神経原性（neurogenic）neurogenic（神経原性）」起立性低血圧 orthostatic hypotension (postural hypotension) 起立性低血圧（orthostatic hypotension (postural hypotension)） orthostatic hypotension (postural hypotension)（起立性低血圧） である³。⭐ 効能の文言を支えている試験は国ごとに別である。 国内の効能の広さを欧米の試験成績で正当化 justification (radiological protection principle) 正当化（justification (radiological protection principle)） justification (radiological protection principle)（正当化） することも、逆に欧米の適応の狭さを国内へ持ち込むこともしない。

用法・用量

欧州のSmPC（Gutron）

1回2.5mg（1錠）を1日2〜3回で開始し、患者の反応と忍容性 tolerability 忍容性（tolerability） tolerability（忍容性） を見ながら3〜4日以上の間隔をおいて、1回10mgを1日3回という維持量 maintenance dose 維持量（maintenance dose） maintenance dose（維持量） まで増量できる。1日最大量は30mg。服用間隔は3〜4時間とし、1回目は朝起きる直前または直後、2回目は正午、3回目は午後遅くに服用する⁴。⚠️ 最終用量は就寝の4時間以上前に服用する。 治療開始時は少なくとも週2回、臥位・立位／座位の両方で血圧を測り、臥位高血圧supine hypertension 臥位高血圧（supine hypertension）supine hypertension（臥位高血圧） が強まれば中止する⁴。

⭐ 欧州は「12歳超の青年」まで適応があり、12歳未満には推奨されない⁴。日本は小児の用量を持ち（1日最高量6mg）⁷、米国は小児での安全性・有効性を確立していないとする。⚠️ 増量の間隔も国で違う——ハンガリーのSmPCは「3〜4日以上の間隔」、英国のSmPCは「週ごと」で、米国は増量の間隔そのものを定めていない⁴⁵。

日本の電子添文（メトリジンD錠）

⚠️ 国内の用量は欧米よりはるかに少ない。 成人は通常1日4mgを2回に分けて経口投与oral 経口投与（oral）oral（経口投与） し、症状により適宜増減する。重症の場合は1日8mgまで増量できる。小児は通常1日4mgを2回に分割し、適宜増減するが1日最高量は6mgとする⁷。

⚠️ 国内の電子添文は「就寝◯時間前まで」という時刻の規定を置いていないが、外国で実施された神経原性起立性低血圧 neurogenic orthostatic hypotension 神経原性起立性低血圧（neurogenic orthostatic hypotension） neurogenic orthostatic hypotension（神経原性起立性低血圧） の二重盲検 double-blind 二重盲検（double-blind） double-blind（二重盲検） 試験で臥位血圧が過度に上昇した症例が報告されているとして、動悸palpitations動悸（palpitations）palpitations（動悸）・頭痛は臥位血圧の上昇による可能性があること、減量または頭部を高くして寝ることで調節できること、臥位高血圧supine hypertension 臥位高血圧（supine hypertension）supine hypertension（臥位高血圧） が続く場合には投与を中止することを重要な基本的注意に定めている⁷。

米国添付文書（PROAMATINE）

10mgを1日3回、日中（起床時・正午・夕方早め）に経口投与 oral 経口投与（oral） oral（経口投与） する¹。

⚠️ 夕食後または就寝4時間以内は投与しない。 就寝中は臥位が続き血圧が下がりにくいため、この時間帯に投与すると臥位高血圧 supine hypertension 臥位高血圧（supine hypertension） supine hypertension（臥位高血圧） を助長する¹。就寝時は頭部を挙上した体位をとることで、就寝中の臥位高血圧 supine hypertension 臥位高血圧（supine hypertension） supine hypertension（臥位高血圧） をある程度軽減できる。

腎障害患者では2.5mgから開始することが推奨される（デスグリミドドリンdesglymidodrine デスグリミドドリン（desglymidodrine）desglymidodrine（デスグリミドドリン） が腎排泄 renal excretion (renal elimination) 腎排泄（renal excretion (renal elimination)） renal excretion (renal elimination)（腎排泄） されるため）¹。

3つの添付文書の比較

禁忌・注意

• ⚠️ 枠組み警告boxed warning 枠組み警告（boxed warning）boxed warning（枠組み警告） ：臥位高血圧supine hypertension臥位高血圧（supine hypertension）supine hypertension（臥位高血圧）（臥位血圧の著明な上昇）。 標準治療でも生活が著しく損なわれている患者に限って使用する。有効性は「起立1分後の収縮期血圧 systolic blood pressure, SBP 収縮期血圧（systolic blood pressure, SBP） systolic blood pressure, SBP（収縮期血圧） 上昇」という代用エンドポイント surrogate endpoint 代用エンドポイント（surrogate endpoint） surrogate endpoint（代用エンドポイント） に基づいており、日常生活動作activities of daily living, ADL 日常生活動作（activities of daily living, ADL）activities of daily living, ADL（日常生活動作） の改善という臨床的benefitは確立していない¹
• ⚠️ 欧州のSmPCの禁忌は12項目あり、3つの添付文書のうち最も広い⁴。ハンガリー・英国・スペインのいずれも12項目だが、中身が完全には一致しない（下表）⁵⁶
• 米国添付文書の禁忌：重篤な器質的心疾患 structural heart disease器質的心疾患（structural heart disease） structural heart disease（器質的心疾患）、急性腎疾患acute renal disease急性腎疾患（acute renal disease）acute renal disease（急性腎疾患）、尿閉、褐色細胞腫pheochromocytoma褐色細胞腫（pheochromocytoma）pheochromocytoma（褐色細胞腫）、甲状腺中毒症thyrotoxicosis甲状腺中毒症（thyrotoxicosis）thyrotoxicosis（甲状腺中毒症）、持続的で過度の臥位高血圧 supine hypertension臥位高血圧（supine hypertension） supine hypertension（臥位高血圧）¹
• 日本の電子添文の禁忌は2項目だけ：甲状腺機能亢進症、褐色細胞腫pheochromocytoma褐色細胞腫（pheochromocytoma）pheochromocytoma（褐色細胞腫）又はパラガングリオーマ paragangliomaパラガングリオーマ（paraganglioma） paraganglioma（パラガングリオーマ）⁷

⚠️ 同じ薬で禁忌が2項目から12項目まで開く。 欧州でだけ禁忌なのは高血圧・閉塞隅角緑内障angle-closure glaucoma閉塞隅角緑内障（angle-closure glaucoma）angle-closure glaucoma（閉塞隅角緑内障）・妊娠授乳・増殖糖尿病網膜症proliferative diabetic retinopathy, PDR 増殖糖尿病網膜症（proliferative diabetic retinopathy, PDR）proliferative diabetic retinopathy, PDR（増殖糖尿病網膜症） で、日本は同じ状態の多くを禁忌ではなく9項（特定の背景を有する患者に関する注意）に置いている⁴⁷。💡 「禁忌の数が少ない＝安全」ではない——区分の置き方が違うだけで、注意すべき病態はほぼ重なる。

⚠️ 上の表の最終項は、欧州の中でも版によって語が違う。 英国のBramox SmPCは Proliferative diabetic retinopathy.（増殖糖尿病網膜症）と書き⁵、スペインのGutron SmPCも Retinopatía diabética proliferativa（同じく増殖糖尿病網膜症）と書く⁶。一方ハンガリーのGutron SmPCの同じ位置は Proliferatív diabéteszes neuropátia（増殖糖尿病神経障害）である⁴。⭐ 「増殖」は網膜症 retinopathy 網膜症（retinopathy） retinopathy（網膜症） の病期を指す語で、神経障害の病期分類 staging 病期分類（staging） staging（病期分類） には使わない。 3か国のうち2か国が網膜症 retinopathy 網膜症（retinopathy） retinopathy（網膜症） と書いており、contraindicatedDiseases は糖尿病網膜症diabetic retinopathy糖尿病網膜症（diabetic retinopathy）diabetic retinopathy（糖尿病網膜症）の増殖期 proliferative phase 増殖期（proliferative phase） proliferative phase（増殖期） として保存してある。⚠️ ハンガリー版が誤記であると断定はしていない——版どうしの差を出版元へ照会したわけではないので、ハンガリーの資料だけを読んだ読者が「神経障害」と答える可能性は残る。

⭐ 禁忌のうち4つは、なぜ禁忌なのかが薬理から一続きに説明できる。 ミドドリンmidodrine ミドドリン（midodrine）midodrine（ミドドリン） の活性代謝物 active metabolite 活性代謝物（active metabolite） active metabolite（活性代謝物） デスグリミドドリン desglymidodrine デスグリミドドリン（desglymidodrine） desglymidodrine（デスグリミドドリン） は末梢のα1受容体を選択的に刺激する——この1つの作用が、臓器ごとに別々の禁忌として現れる。

⚠️ contraindicatedDiseases（承認上の禁忌疾患）には、この4つを欧州のSmPCに従って登録してある。 日本の電子添文はいずれも禁忌ではなく9項に置くが、このボルトは規制 Regulation 規制（Regulation） Regulation（規制） 上の区分が国で割れたとき欧州のSmPCを正本とする方針なので、日本の区分は上の表と9項の説明で残している。 ⚠️ 緑内障と糖尿病網膜症 diabetic retinopathy 糖尿病網膜症（diabetic retinopathy） diabetic retinopathy（糖尿病網膜症） は限定つきの禁忌である——禁忌なのは閉塞隅角緑内障と増殖糖尿病網膜症diabetic retinopathy 糖尿病網膜症（diabetic retinopathy）diabetic retinopathy（糖尿病網膜症） であって、原発開放隅角緑内障primary open-angle glaucoma 原発開放隅角緑内障（primary open-angle glaucoma）primary open-angle glaucoma（原発開放隅角緑内障） や単純網膜症 background (simple) retinopathy 単純網膜症（background (simple) retinopathy） background (simple) retinopathy（単純網膜症） まで含まない。「緑内障だから使えない」「糖尿病網膜症diabetic retinopathy 糖尿病網膜症（diabetic retinopathy）diabetic retinopathy（糖尿病網膜症） だから使えない」と平坦化しない。

• ⚠️ 反射性徐脈reflex bradycardia 反射性徐脈（reflex bradycardia）reflex bradycardia（反射性徐脈） に注意する。 欧州のSmPCは、直接または間接に徐脈をきたす薬（ジギタリスdigitalisジギタリス（digitalis）digitalis（ジギタリス）、β遮断薬、向精神薬psychotropic drug向精神薬（psychotropic drug）psychotropic drug（向精神薬））との併用に注意を促し、ジギタリスdigitalis ジギタリス（digitalis）digitalis（ジギタリス） 配糖体 glycoside 配糖体（glycoside） glycoside（配糖体） との併用は徐脈を増強し心ブロックheart block 心ブロック（heart block）heart block（心ブロック） を起こしうるとして推奨していない。脈拍低下・前胸部precordium 前胸部（precordium）precordium（前胸部） 不快感・めまいの増強・意識消失loss of consciousness 意識消失（loss of consciousness）loss of consciousness（意識消失） が出たら直ちに中止して受診するよう患者に説明する⁴
• ミドドリンmidodrine ミドドリン（midodrine）midodrine（ミドドリン） はCYP2D6CYP2D6（cytochrome P450 2D6）の阻害薬であり、この酵素で代謝される薬（ペルフェナジン、アミオダロンamiodaroneアミオダロン（amiodarone）amiodarone（アミオダロン）、メトクロプラミドmetoclopramide メトクロプラミド（metoclopramide）metoclopramide（メトクロプラミド） など）の代謝に影響しうる⁴
• ⚠️ フルドロコルチゾンfludrocortisone フルドロコルチゾン（fludrocortisone）fludrocortisone（フルドロコルチゾン） との併用では眼圧上昇 elevated intraocular pressure 眼圧上昇（elevated intraocular pressure） elevated intraocular pressure（眼圧上昇） に注意する。 欧州のSmPCは、緑内障や眼圧上昇 elevated intraocular pressure 眼圧上昇（elevated intraocular pressure） elevated intraocular pressure（眼圧上昇） のおそれがある患者と、ミネラルコルチコイドmineralocorticoid ミネラルコルチコイド（mineralocorticoid）mineralocorticoid（ミネラルコルチコイド） （フルドロコルチゾンfludrocortisoneフルドロコルチゾン（fludrocortisone）fludrocortisone（フルドロコルチゾン））を併用中の患者に注意を求めている⁴。長期投与例では腎機能のモニタリングが推奨される⁴
• ⚠️ 国内の禁忌欄に挙がっていない項目が「安全」という意味ではない。 それらは9項（特定の背景を有する患者に関する注意）に置かれている——重篤な心臓障害 Heart Damage心臓障害（Heart Damage） Heart Damage（心臓障害）・重篤な血管障害（閉塞性動脈硬化obstructive atherosclerosis 閉塞性動脈硬化（obstructive atherosclerosis）obstructive atherosclerosis（閉塞性動脈硬化） 症など）・高血圧・前立腺肥大benign prostatic hyperplasia (BPH) 前立腺肥大（benign prostatic hyperplasia (BPH)）benign prostatic hyperplasia (BPH)（前立腺肥大） に伴う排尿困難 voiding difficulty 排尿困難（voiding difficulty） voiding difficulty（排尿困難） がここに挙げられ、重篤な腎機能障害 renal impairment 腎機能障害（renal impairment） renal impairment（腎機能障害） では消失半減期 elimination half-life 消失半減期（elimination half-life） elimination half-life（消失半減期） の延長により血中濃度が持続するため投与間隔dosing interval 投与間隔（dosing interval）dosing interval（投与間隔） をあけて使用するとされる⁷。禁忌欄の項目数だけを比べて「国内のほうが使いやすい」と読まない
• 妊婦：国内の電子添文は妊婦又は妊娠している可能性のある女性には投与しないことが望ましいとする（ラットrat ラット（rat）rat（ラット） で胎児への移行・吸収胚の増加・胎児体重低値・骨化遅延delayed ossification骨化遅延（delayed ossification）delayed ossification（骨化遅延）、ウサギで死胚胎児の増加・骨化遅延delayed ossification骨化遅延（delayed ossification）delayed ossification（骨化遅延））⁷
• 市販marketing 市販（marketing）marketing（市販） の風邪薬・ダイエット用品など昇圧作用 pressor effect 昇圧作用（pressor effect） pressor effect（昇圧作用） を持つ成分との併用は、ミドドリンmidodrine ミドドリン（midodrine）midodrine（ミドドリン） の昇圧効果を増強しうるため注意する¹

副作用

⚠️ 欧州のSmPCは、臥位高血圧supine hypertension 臥位高血圧（supine hypertension）supine hypertension（臥位高血圧） の頻度を用量で分けて書いている——臥位で180/110 mmHg以上になることが、30mgを超える用量では「高頻度」（≥1/100）、7.5mg以下の用量でも「時に」（≥1/1000）起こるとする⁴。💡 少量でも起こる副作用であって、増量したときだけ気にすればよいものではない。 同じSmPCは立毛piloerector立毛（piloerector）piloerector（立毛）13%と排尿困難voiding difficulty排尿困難（voiding difficulty）voiding difficulty（排尿困難）13%を「非常に高頻度」（≥1/10）、尿閉6%を「高頻度」に分類し、まれな副作用として心室性不整脈ventricular arrhythmia心室性不整脈（ventricular arrhythmia）ventricular arrhythmia（心室性不整脈）と肝機能異常 abnormal liver function肝機能異常（abnormal liver function） abnormal liver function（肝機能異常）・肝酵素上昇elevated liver enzymes 肝酵素上昇（elevated liver enzymes）elevated liver enzymes（肝酵素上昇） を挙げている⁴。

まとめ

• ミドドリンmidodrine ミドドリン（midodrine）midodrine（ミドドリン） はプロドラッグ prodrugs プロドラッグ（prodrugs） prodrugs（プロドラッグ） で、活性代謝物active metabolite 活性代謝物（active metabolite）active metabolite（活性代謝物） デスグリミドドリン desglymidodrine デスグリミドドリン（desglymidodrine） desglymidodrine（デスグリミドドリン） が末梢選択的 peripherally selective 末梢選択的（peripherally selective） peripherally selective（末梢選択的） にα1受容体を刺激し静脈・動脈を収縮させて血圧を上げる。
• ⚠️ デスグリミドドリンdesglymidodrine デスグリミドドリン（desglymidodrine）desglymidodrine（デスグリミドドリン） は血液脳関門をほとんど通過しないため中枢性の副作用が少ないが、末梢の血管収縮は臥位でも起こるため臥位高血圧supine hypertension 臥位高血圧（supine hypertension）supine hypertension（臥位高血圧） が最重要の副作用になる。就寝4時間以内は投与しない、就寝時は頭側挙上 head-of-bed elevation頭側挙上（head-of-bed elevation） head-of-bed elevation（頭側挙上）、が実務上の対策。
• 立毛piloerector立毛（piloerector）piloerector（立毛）・掻痒感itch掻痒感（itch）itch（掻痒感）・感覚異常sensory disturbance (paresthesia) 感覚異常（sensory disturbance (paresthesia)）sensory disturbance (paresthesia)（感覚異常） が高頻度の副作用で、尿閉にも注意する。
• ⚠️ 禁忌の数が国で大きく違う。 欧州のSmPCは過敏症・重篤な器質的心疾患 structural heart disease器質的心疾患（structural heart disease） structural heart disease（器質的心疾患）・高血圧・重篤な閉塞性／攣縮性血管疾患・急性腎疾患acute renal disease急性腎疾患（acute renal disease）acute renal disease（急性腎疾患）・腎不全・前立腺肥大benign prostatic hyperplasia (BPH)前立腺肥大（benign prostatic hyperplasia (BPH)）benign prostatic hyperplasia (BPH)（前立腺肥大）／尿閉・褐色細胞腫pheochromocytoma褐色細胞腫（pheochromocytoma）pheochromocytoma（褐色細胞腫）・甲状腺機能亢進症・閉塞隅角緑内障angle-closure glaucoma閉塞隅角緑内障（angle-closure glaucoma）angle-closure glaucoma（閉塞隅角緑内障）・増殖糖尿病網膜症proliferative diabetic retinopathy, PDR 増殖糖尿病網膜症（proliferative diabetic retinopathy, PDR）proliferative diabetic retinopathy, PDR（増殖糖尿病網膜症） などの12項目⁴⁵⁶、米国添付文書は重篤な器質的心疾患 structural heart disease器質的心疾患（structural heart disease） structural heart disease（器質的心疾患）・急性腎疾患acute renal disease急性腎疾患（acute renal disease）acute renal disease（急性腎疾患）・尿閉・褐色細胞腫pheochromocytoma褐色細胞腫（pheochromocytoma）pheochromocytoma（褐色細胞腫）・甲状腺中毒症thyrotoxicosis甲状腺中毒症（thyrotoxicosis）thyrotoxicosis（甲状腺中毒症）・持続的過度の臥位高血圧 supine hypertension 臥位高血圧（supine hypertension） supine hypertension（臥位高血圧） の6項目¹、日本の電子添文は甲状腺機能亢進症と褐色細胞腫 pheochromocytoma褐色細胞腫（pheochromocytoma） pheochromocytoma（褐色細胞腫）／パラガングリオーマparaganglioma パラガングリオーマ（paraganglioma）paraganglioma（パラガングリオーマ） の2項目だけで残りは9項（特定の背景を有する患者）に置かれている⁷。⚠️ 欧州の12項目は3か国とも同数だが中身が同じではない——妊娠・授乳を4.3に置くのはハンガリー版だけ、前立腺肥大benign prostatic hyperplasia (BPH) 前立腺肥大（benign prostatic hyperplasia (BPH)）benign prostatic hyperplasia (BPH)（前立腺肥大） に「残尿residual urine (post-void residual) 残尿（residual urine (post-void residual)）residual urine (post-void residual)（残尿） を伴う」という限定を付けるのもハンガリー版だけである。💡 項目数の差は区分の置き方の差であって、注意すべき病態はほぼ重なる。
• ⭐ 効能・効果の絞り方も3通り。 欧州は「自律神経機能障害による重症の起立性低血圧orthostatic hypotension (postural hypotension)起立性低血圧（orthostatic hypotension (postural hypotension)）orthostatic hypotension (postural hypotension)（起立性低血圧）、補正しうる要因を除外していること」⁴、米国は「標準治療でも日常生活が著しく損なわれる症候性の起立性低血圧 orthostatic hypotension (postural hypotension)起立性低血圧（orthostatic hypotension (postural hypotension)） orthostatic hypotension (postural hypotension)（起立性低血圧）」¹、日本は「本態性低血圧、起立性低血圧orthostatic hypotension (postural hypotension)起立性低血圧（orthostatic hypotension (postural hypotension)）orthostatic hypotension (postural hypotension)（起立性低血圧）」で原因も重症度も限定しない⁷。用量も成人1日4mg（重症時8mgまで）と、欧米の1日最大30mgより大幅に少ない。⭐ 国内の本態性低血圧という適応は、国内の承認時試験（中等度改善以上の改善率58.2%＝89/153例）に支えられている⁷。本ノートが引いている無作為化 randomized 無作為化（randomized） randomized（無作為化） 二重盲検 double-blind 二重盲検（double-blind） double-blind（二重盲検） 試験が対象としたのは神経原性起立性低血圧 neurogenic orthostatic hypotension 神経原性起立性低血圧（neurogenic orthostatic hypotension） neurogenic orthostatic hypotension（神経原性起立性低血圧） である³。効能の文言を支えている試験が国で違うので、適応の広さを直接比べない。
• 神経原性起立性低血圧neurogenic orthostatic hypotension 神経原性起立性低血圧（neurogenic orthostatic hypotension）neurogenic orthostatic hypotension（神経原性起立性低血圧） （糖尿病性自律神経障害diabetic autonomic neuropathy糖尿病性自律神経障害（diabetic autonomic neuropathy）diabetic autonomic neuropathy（糖尿病性自律神経障害）・パーキンソン病など）に用いる。⚠️ 透析中の低血圧intradialytic hypotension 透析中の低血圧（intradialytic hypotension）intradialytic hypotension（透析中の低血圧） と肝硬変の難治性腹水 refractory ascites 難治性腹水（refractory ascites） refractory ascites（難治性腹水） は、欧州・米国・日本のいずれの効能・効果にも無く適応外使用 off-label適応外使用（off-label） off-label（適応外使用）である。腹水では標準治療への上乗せ add-on (incremental benefit) 上乗せ（add-on (incremental benefit)） add-on (incremental benefit)（上乗せ） で腹水コントロールを改善したとする40例の無作為化 randomized 無作為化（randomized） randomized（無作為化） パイロット試験 pilot trial パイロット試験（pilot trial） pilot trial（パイロット試験） がある²。
• ⚠️ CYP2D6を阻害し、ジギタリスdigitalisジギタリス（digitalis）digitalis（ジギタリス）・β遮断薬との併用で徐脈を増強し、ジギタリスdigitalis ジギタリス（digitalis）digitalis（ジギタリス） 配糖体 glycoside 配糖体（glycoside） glycoside（配糖体） との併用では心ブロック heart block 心ブロック（heart block） heart block（心ブロック） も起こしうる⁴。
• 同じ起立性低血圧 orthostatic hypotension (postural hypotension) 起立性低血圧（orthostatic hypotension (postural hypotension)） orthostatic hypotension (postural hypotension)（起立性低血圧） 治療薬のフルドロコルチゾンfludrocortisoneフルドロコルチゾン（fludrocortisone）fludrocortisone（フルドロコルチゾン）は循環血漿量 circulating plasma volume 循環血漿量（circulating plasma volume） circulating plasma volume（循環血漿量） 拡大という別の機序で働き、ミドドリンmidodrine ミドドリン（midodrine）midodrine（ミドドリン） の血管収縮作用とは区別して理解する。