パーキンソン病

🧠 全体像：パーキンソン病は、黒質線条体nigrostriatal 黒質線条体（nigrostriatal）nigrostriatal（黒質線条体） ドパミン神経の進行性変性によって、動作緩慢bradykinesia 動作緩慢（bradykinesia）bradykinesia（動作緩慢） を中心とする運動症状と多彩な非運動症状を生じる。診断は単一検査ではなく、パーキンソニズムparkinsonism パーキンソニズム（parkinsonism）parkinsonism（パーキンソニズム） を確認してから支持所見・除外基準exclusion criterion除外基準（exclusion criterion）exclusion criterion（除外基準）・警告所見warning sign (red flag) 警告所見（warning sign (red flag)）warning sign (red flag)（警告所見） を経時的 serial 経時的（serial） serial（経時的） に評価する。

定義

パーキンソン病は、黒質緻密部substantia nigra pars compacta 黒質緻密部（substantia nigra pars compacta）substantia nigra pars compacta（黒質緻密部） のドパミン作動性神経細胞が失われ、線条体ドパミンが不足する進行性神経変性疾患 neurodegenerative disease 神経変性疾患（neurodegenerative disease） neurodegenerative disease（神経変性疾患） である。

パーキンソニズムparkinsonism パーキンソニズム（parkinsonism）parkinsonism（パーキンソニズム） という運動症候 motor features 運動症候（motor features） motor features（運動症候） を呈する疾患の一つであり、薬剤性、血管性、正常圧水頭症normal pressure hydrocephalus (NPH)正常圧水頭症（normal pressure hydrocephalus (NPH)）normal pressure hydrocephalus (NPH)（正常圧水頭症）、多系統萎縮症multiple system atrophy (MSA)多系統萎縮症（multiple system atrophy (MSA)）multiple system atrophy (MSA)（多系統萎縮症）、進行性核上性麻痺progressive supranuclear palsy (PSP) 進行性核上性麻痺（progressive supranuclear palsy (PSP)）progressive supranuclear palsy (PSP)（進行性核上性麻痺） などと区別する。

病態生理と病理

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='substantia nigra pars compacta'>黒質緻密部</span>ドパミン神経の変性"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nigrostriatal pathway'>黒質線条体路</span>のドパミン低下"]
    B --> C["大脳基底核回路の出力異常"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bradykinesia'>動作緩慢</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rigidity'>固縮</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='resting tremor'>安静時振戦</span>"]
    A --> E["非ドパミン系にも病変が進展"]
    E --> F["自律神経・睡眠・気分・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cognitive symptoms'>認知症状</span>"]

病理学的には黒質・青斑核locus coeruleus 青斑核（locus coeruleus）locus coeruleus（青斑核） の退色 blanching 退色（blanching） blanching（退色） と神経細胞喪失を認め、残存神経細胞にα-シヌクレイン alpha-synuclein α-シヌクレイン（alpha-synuclein） alpha-synuclein（α-シヌクレイン） を主成分 main component 主成分（main component） main component（主成分） とするLewy小体 Lewy body Lewy小体（Lewy body） Lewy body（Lewy小体） がみられる。ただし臨床診断と病理学的確定は区別する。

多くは散発性だが家族性もある。加齢、遺伝的素因genetic predisposition遺伝的素因（genetic predisposition）genetic predisposition（遺伝的素因）、ミトコンドリア機能、タンパク質分解proteolysisタンパク質分解（proteolysis）proteolysis（タンパク質分解）、環境曝露など複数因子が関与する。

症状

運動症状

発症時の左右差と緩徐進行が典型である。姿勢保持障害postural instability 姿勢保持障害（postural instability）postural instability（姿勢保持障害） は重要だが、現行MDSMDS（myelodysplastic syndrome）基準でパーキンソニズム parkinsonism パーキンソニズム（parkinsonism） parkinsonism（パーキンソニズム） を定義する中核所見（動作緩慢bradykinesia 動作緩慢（bradykinesia）bradykinesia（動作緩慢） ＋安静時振戦 resting tremor 安静時振戦（resting tremor） resting tremor（安静時振戦） または筋強剛 rigidity (muscle rigidity)筋強剛（rigidity (muscle rigidity)） rigidity (muscle rigidity)（筋強剛））には含まれない¹。

非運動症状

• 嗅覚低下hyposmia嗅覚低下（hyposmia）hyposmia（嗅覚低下）、便秘、REM睡眠行動障害REM sleep behavior disorderREM睡眠行動障害（REM sleep behavior disorder）REM sleep behavior disorder（REM睡眠行動障害）は運動症状より先行し得る。
• 抑うつ、不安、アパシーapathyアパシー（apathy）apathy（アパシー）、疼痛、疲労。
• 起立性低血圧orthostatic hypotension (postural hypotension)起立性低血圧（orthostatic hypotension (postural hypotension)）orthostatic hypotension (postural hypotension)（起立性低血圧）、排尿障害voiding dysfunction排尿障害（voiding dysfunction）voiding dysfunction（排尿障害）、性機能障害sexual dysfunction 性機能障害（sexual dysfunction）sexual dysfunction（性機能障害） （男性では勃起障害erectile dysfunction勃起障害（erectile dysfunction）erectile dysfunction（勃起障害））、流涎drooling流涎（drooling）drooling（流涎）、嚥下障害。
• 幻視visual hallucination(s)幻視（visual hallucination(s)）visual hallucination(s)（幻視）、認知機能低下cognitive decline認知機能低下（cognitive decline）cognitive decline（認知機能低下）、認知症。
• 不眠、日中過眠excessive daytime sleepiness日中過眠（excessive daytime sleepiness）excessive daytime sleepiness（日中過眠）、むずむず脚症候群restless legs syndrome (RLS)むずむず脚症候群（restless legs syndrome (RLS)）restless legs syndrome (RLS)（むずむず脚症候群）。
• 皮膚症dermopathy 皮膚症（dermopathy）dermopathy（皮膚症） 状——脂漏性皮膚炎seborrheic dermatitis脂漏性皮膚炎（seborrheic dermatitis）seborrheic dermatitis（脂漏性皮膚炎）。ドイツの外来レセプトを用いた症例対照研究 case-control study 症例対照研究（case-control study） case-control study（症例対照研究） （PD 138,345例と年齢・性・地域で1:2に対応させた対照276,690例、平均6.0年の遡及）では、PD の診断に先行して脂漏性皮膚炎 seborrheic dermatitis 脂漏性皮膚炎（seborrheic dermatitis） seborrheic dermatitis（脂漏性皮膚炎） の診断が付いているオッズ比 odds ratio, OR オッズ比（odds ratio, OR） odds ratio, OR（オッズ比） は1.30（95%CI 1.15〜1.46）だった（同研究では乾癬1.13〈1.05〜1.21〉、皮膚糸状菌症dermatophytosis 皮膚糸状菌症（dermatophytosis）dermatophytosis（皮膚糸状菌症） 1.25〈1.19〜1.32〉にも同方向の関連がある）²。

💡 非運動症状は「ドパミンだけでは説明できない」ことの臨床的な現れである。 病理はα-シヌクレイン alpha-synuclein α-シヌクレイン（alpha-synuclein） alpha-synuclein（α-シヌクレイン） の蓄積として黒質以外——迷走神経背側核 dorsal vagal nucleus迷走神経背側核（dorsal vagal nucleus） dorsal vagal nucleus（迷走神経背側核）・嗅球olfactory bulb嗅球（olfactory bulb）olfactory bulb（嗅球）・青斑核locus coeruleus青斑核（locus coeruleus）locus coeruleus（青斑核）・末梢自律神経——にも及ぶため、嗅覚低下hyposmia嗅覚低下（hyposmia）hyposmia（嗅覚低下）・便秘・REM睡眠行動障害REM sleep behavior disorder REM睡眠行動障害（REM sleep behavior disorder）REM sleep behavior disorder（REM睡眠行動障害） のように運動症状の何年も前から出る症状がある。ここがα-シヌクレイノパチーalpha-synucleinopathyα-シヌクレイノパチー（alpha-synucleinopathy）alpha-synucleinopathy（α-シヌクレイノパチー）という括りで学ぶ意味であり、ドパミン補充で運動症状が良くなっても非運動症状はそのまま残ることの理由でもある。

⚠️ 上の皮膚症 dermopathy 皮膚症（dermopathy） dermopathy（皮膚症） 状の数値はレセプト病名を用いた観察研究であって、因果を示すものではない。 原著自身が診断の確からしさを検証できない点を限界に挙げており、受診行動の差（PD で医療機関にかかる回数が多ければ併存病名も付きやすい）という残余交絡 confounding 交絡（confounding） confounding（交絡） も残る。「脂漏性皮膚炎seborrheic dermatitis 脂漏性皮膚炎（seborrheic dermatitis）seborrheic dermatitis（脂漏性皮膚炎） があればパーキンソン病を疑う」という読み方はできない。

⚠️ 便秘を「よくある訴え」で終わらせない

便秘はパーキンソン病でもっとも頻度の高い自律神経症状である。ドイツ神経学会の診療ガイドラインは、その成立を神経原性neurogenic 神経原性（neurogenic）neurogenic（神経原性） の要因と非神経原性 neurogenic 神経原性（neurogenic） neurogenic（神経原性） の要因の両方——可動性の低下、腹筋の緊張低下、繊維の乏しい食事、水分摂取の不足——で決まるものとし、これらはいずれも消化管通過時間 Transit time 通過時間（Transit time） Transit time（通過時間） の延長に寄与し、ときに巨大結腸 megacolon 巨大結腸（megacolon） megacolon（巨大結腸） に至ると述べている³。⭐ したがって受け皿は薬だけではない。 通過時間Transit time 通過時間（Transit time）Transit time（通過時間） を延ばしている非神経原性 neurogenic 神経原性（neurogenic） neurogenic（神経原性） の要因は、そのまま介入できる項目でもある。

⚠️ 便秘を悪化させる薬が、パーキンソン病では二重に効く。 同ガイドラインは、抗パーキンソン病薬antiparkinsonian drug 抗パーキンソン病薬（antiparkinsonian drug）antiparkinsonian drug（抗パーキンソン病薬） とくに抗コリン薬anticholinergics抗コリン薬（anticholinergics）anticholinergics（抗コリン薬）に加え、オピオイド・三環系抗うつ薬tricyclic antidepressant三環系抗うつ薬（tricyclic antidepressant）tricyclic antidepressant（三環系抗うつ薬）・カルシウム含有制酸薬 antacids制酸薬（antacids） antacids（制酸薬）・降圧薬antihypertensives降圧薬（antihypertensives）antihypertensives（降圧薬）・鎮痙薬Antispasmodics鎮痙薬（Antispasmodics）Antispasmodics（鎮痙薬）・交感神経刺激薬sympathomimetic交感神経刺激薬（sympathomimetic）sympathomimetic（交感神経刺激薬）・利尿薬も便秘を悪化させうると挙げている³。💡 排便時に肛門括約筋 anal sphincter 肛門括約筋（anal sphincter） anal sphincter（肛門括約筋） が弛緩しない、あるいは不随意に収縮するanismusは、まれに「出口型便秘outlet constipation出口型便秘（outlet constipation）outlet constipation（出口型便秘）」を起こす³——通過時間 Transit time 通過時間（Transit time） Transit time（通過時間） の問題と出口の問題は別なので、下剤を増やしても改善しない便秘ではこちらを疑う。

⚠️ 進行した便秘は慢性巨大結腸 megacolon 巨大結腸（megacolon） megacolon（巨大結腸） 症という器質的 organic (structural, as opposed to functional) 器質的（organic (structural, as opposed to functional)） organic (structural, as opposed to functional)（器質的） な帰結を持つ。 慢性巨大結腸 megacolon 巨大結腸（megacolon） megacolon（巨大結腸） 症は宿便 fecal impaction 宿便（fecal impaction） fecal impaction（宿便） 塞栓・S状結腸捻転sigmoid volvulusS状結腸捻転（sigmoid volvulus）sigmoid volvulus（S状結腸捻転）・宿便fecal impaction 宿便（fecal impaction）fecal impaction（宿便） 性穿孔の入口になるので、腹部膨満の増悪や腹痛の性状変化は急性合併症への移行を疑う契機にする（→慢性巨大結腸 megacolon 巨大結腸（megacolon） megacolon（巨大結腸） 症）。

診断

パーキンソニズムの確認

まず動作緩慢 bradykinesia 動作緩慢（bradykinesia） bradykinesia（動作緩慢） を確認し、安静時振戦resting tremor 安静時振戦（resting tremor）resting tremor（安静時振戦） または筋強剛 rigidity (muscle rigidity) 筋強剛（rigidity (muscle rigidity)） rigidity (muscle rigidity)（筋強剛） の少なくとも一方を伴えばパーキンソニズム parkinsonism パーキンソニズム（parkinsonism） parkinsonism（パーキンソニズム） とする。

その後、MDS（国際パーキンソン病・運動障害学会）の2015年臨床診断基準¹に沿って支持基準、絶対的absolute 絶対的（absolute）absolute（絶対的） 除外基準 exclusion criterion除外基準（exclusion criterion） exclusion criterion（除外基準）、警告所見warning sign (red flag) 警告所見（warning sign (red flag)）warning sign (red flag)（警告所見） を評価する。

2つの確実性レベル

MDS基準は「あり／なし」ではなく、支持所見と警告所見 warning sign (red flag) 警告所見（warning sign (red flag)） warning sign (red flag)（警告所見） を数えて2段階の確実性に振り分ける¹。

⚠️ 支持所見は「4つの枠」で数える。 ①の代替判定（増量での改善・減量での悪化・明確なon-off変動）はどれも①の中にあり、別々に2つとは数えない。④は嗅覚低下 hyposmia 嗅覚低下（hyposmia） hyposmia（嗅覚低下） とMIBGのどちらか一方で満たされる項目なので、両方陽性でも1つと数える。後述の病理確認レビューは集計の都合でこれを6行に分解しているが、数える単位は原著の4項目である。分解したまま「2つ以上」を当てはめると、支持所見が実質1つの患者を臨床的確実に繰り上げてしまう。

💡 支持所見に挙がっている補助検査は嗅覚検査 olfactory testing 嗅覚検査（olfactory testing） olfactory testing（嗅覚検査） とMIBGの2つだけである。 「特異度の高い検査が陽性なら支持所見に数えてよい」という一般規則が置かれているわけではないので、DaT-SPECTや経頭蓋超音波の所見を支持所見の数に加えない。DaT-SPECTSPECT（single-photon emission computed tomography）は支持所見の側ではなく、正常であることが絶対的 absolute 絶対的（absolute） absolute（絶対的） 除外基準 exclusion criterion除外基準（exclusion criterion） exclusion criterion（除外基準）という形で基準に入っている¹。

⚠️ 警告所見warning sign (red flag) 警告所見（warning sign (red flag)）warning sign (red flag)（警告所見） と絶対的 absolute 絶対的（absolute） absolute（絶対的） 除外基準 exclusion criterion 除外基準（exclusion criterion） exclusion criterion（除外基準） を同じものとして扱わない。 絶対的absolute 絶対的（absolute）absolute（絶対的） 除外基準 exclusion criterion 除外基準（exclusion criterion） exclusion criterion（除外基準） は1つでも該当すればパーキンソン病と診断しないが、警告所見warning sign (red flag) 警告所見（warning sign (red flag)）warning sign (red flag)（警告所見） は支持所見で相殺 cancellation 相殺（cancellation） cancellation（相殺） できる。相殺cancellation 相殺（cancellation）cancellation（相殺） の規則を落とすと「早期転倒があるからパーキンソン病ではない」という読み方になり、逆に相殺 cancellation 相殺（cancellation） cancellation（相殺） の上限（警告所見warning sign (red flag) 警告所見（warning sign (red flag)）warning sign (red flag)（警告所見） は2つまで）を落とすと非定型パーキンソニズム atypical parkinsonism 非定型パーキンソニズム（atypical parkinsonism） atypical parkinsonism（非定型パーキンソニズム） を取り込む方向へずれる。

⭐ 数える所見の重みは同じではない。 病理確認例を集めた2025年のスコーピングレビュー（1988〜2024年の28文献）では、ドパミン作動性治療dopaminergic therapy ドパミン作動性治療（dopaminergic therapy）dopaminergic therapy（ドパミン作動性治療） への明瞭な反応が病理確認パーキンソン病の84.1%（範囲69〜100、n=917）にみられたのに対し多系統萎縮症 multiple system atrophy (MSA) 多系統萎縮症（multiple system atrophy (MSA)） multiple system atrophy (MSA)（多系統萎縮症） では35.9%（16〜54、n=293）・進行性核上性麻痺progressive supranuclear palsy (PSP) 進行性核上性麻痺（progressive supranuclear palsy (PSP)）progressive supranuclear palsy (PSP)（進行性核上性麻痺） では15%（7〜23、n=63）、四肢の安静時振戦 resting tremor 安静時振戦（resting tremor） resting tremor（安静時振戦） はパーキンソン病68%（43〜91、n=675）に対しレビー小体型認知症 dementia with Lewy bodies (DLB) レビー小体型認知症（dementia with Lewy bodies (DLB)） dementia with Lewy bodies (DLB)（レビー小体型認知症） 39%（n=39）・多系統萎縮症multiple system atrophy (MSA) 多系統萎縮症（multiple system atrophy (MSA)）multiple system atrophy (MSA)（多系統萎縮症） 28%（26〜30、n=256）・進行性核上性麻痺progressive supranuclear palsy (PSP) 進行性核上性麻痺（progressive supranuclear palsy (PSP)）progressive supranuclear palsy (PSP)（進行性核上性麻痺） 22%（7〜37、n=45）で、この2項目が最も鑑別に効いた。一方、支持所見に挙がるMIBGシンチグラフィ scintigraphy シンチグラフィ（scintigraphy） scintigraphy（シンチグラフィ） については病理確認研究のデータがまだ無い⁴。

⚠️ これらは研究ごとの割合を平均した値で、範囲が広い。 安静時振戦resting tremor 安静時振戦（resting tremor）resting tremor（安静時振戦） の43〜91%という開きが示すとおり、研究によって所見の記載の仕方が揃っていない（同レビューも、安静時と明記せず「振戦」とだけ報告した研究を集計から外したと述べている）。レビー小体型認知症dementia with Lewy bodies (DLB) レビー小体型認知症（dementia with Lewy bodies (DLB)）dementia with Lewy bodies (DLB)（レビー小体型認知症） の39%は1研究・39例だけの値である⁴。個々の患者の確率としてそのまま使える数字ではなく、項目どうしの重みの差を掴むための目安として読む。

💡 除外・警告warnings 警告（warnings）warnings（警告） の側にも例外がある。 同じレビューでは、核上性Supranuclear 核上性（Supranuclear）Supranuclear（核上性） 注視 gaze 注視（gaze） gaze（注視） 麻痺・車椅子wheelchair 車椅子（wheelchair）wheelchair（車椅子） を要するまでの急速な歩行障害 gait disturbance歩行障害（gait disturbance） gait disturbance（歩行障害）・両側性症状が、病理で確認されたパーキンソン病でも5%を超えて報告されている⁴。ただしレビュー自身が、注視gaze 注視（gaze）gaze（注視） 麻痺については多くの研究が方向（下方向か否か）を記載していないことが一因でありうると注記している。基準は確率を整えるための道具 tool 道具（tool） tool（道具） であって、単独の所見で診断を確定も否定もしない。

flowchart TD
    A["振戦・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rigidity'>固縮</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bradykinesia'>動作緩慢</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gait disturbance'>歩行障害</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bradykinesia'>動作緩慢</span>と反復運動の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tapering'>漸減</span>を確認"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='resting tremor'>安静時振戦</span>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rigidity (muscle rigidity)'>筋強剛</span>を確認"]
    C --> D["薬剤・毒物・血管障害・水頭症を検索"]
    D --> E["支持所見・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='exclusion criterion'>除外基準</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='warning sign (red flag)'>警告所見</span>を評価"]
    E --> F["パーキンソン病または他の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='parkinsonism'>パーキンソニズム</span>"]
    F --> G["経過中も診断を反復して見直す"]

検査の位置づけ

診断の中心は病歴と神経診察 neurological examination 神経診察（neurological examination） neurological examination（神経診察） である。MRIMRI（magnetic resonance imaging）・CTCT（computed tomography）は脳血管障害 Cerebrovascular disease脳血管障害（Cerebrovascular disease） Cerebrovascular disease（脳血管障害）、腫瘍、正常圧水頭症normal pressure hydrocephalus (NPH) 正常圧水頭症（normal pressure hydrocephalus (NPH)）normal pressure hydrocephalus (NPH)（正常圧水頭症） など構造性原因の除外に用いる。

短期のレボドパ levodopa レボドパ（levodopa） levodopa（レボドパ） 試験だけで確定診断しない。

α-シヌクレインalpha-synuclein α-シヌクレイン（alpha-synuclein）alpha-synuclein（α-シヌクレイン） のシード (radioactive) seed シード（(radioactive) seed） (radioactive) seed（シード） 増幅法（SAA）など、臨床像ではなく分子病理 molecular pathology 分子病理（molecular pathology） molecular pathology（分子病理） に基づいて病態を定義しようとする研究上の枠組みも提案されているが、感度・特異度の検証が続いている段階で、2025年時点では利用がおおむね研究に限られる⁴。日常診療の入口は依然として臨床診断である。

鑑別診断

治療

治療は症状と生活機能を改善するが、現在の標準治療は神経変性 neurodegeneration 神経変性（neurodegeneration） neurodegeneration（神経変性） の進行を止める根治療法ではない。

薬物療法

⚠️ 衝動制御障害impulse control disorder衝動制御障害（impulse control disorder）impulse control disorder（衝動制御障害）（病的賭博pathological gambling病的賭博（pathological gambling）pathological gambling（病的賭博）・買い物・過食hyperphagia過食（hyperphagia）hyperphagia（過食）・性欲亢進hypersexuality性欲亢進（hypersexuality）hypersexuality（性欲亢進））は本人からは申告されにくい。 ドパミン作動薬dopamine agonist ドパミン作動薬（dopamine agonist）dopamine agonist（ドパミン作動薬） でとくに問題になるので、家族も含めて能動的に聞く。麦角系ergot derivative麦角系（ergot derivative）ergot derivative（麦角系）・非麦角系non-ergot 非麦角系（non-ergot）non-ergot（非麦角系） のどちらでも起こる。

運動症状が生活の質へ影響する場合、レボドパlevodopa レボドパ（levodopa）levodopa（レボドパ） を不必要に遅らせない。早期パーキンソン病を対象としたLEAP試験（低用量のレボドパ levodopaレボドパ（levodopa） levodopa（レボドパ）／カルビドパcarbidopa カルビドパ（carbidopa）carbidopa（カルビドパ） 300/75 mg/日を80週間続ける早期開始群と、40週のプラセボ placebo プラセボ（placebo） placebo（プラセボ） 後に同じ用量を40週間投与する遅延開始群の無作為化 randomized 無作為化（randomized） randomized（無作為化） 比較）の5年追跡では、平方根変換した総UPDRSスコアに群間差はなく（推定差0.24、標準誤差0.13、P=0.07）、5年時点のジスキネジアdyskinesiaジスキネジア（dyskinesia）dyskinesia（ジスキネジア）は早期開始群160例中46例・遅延開始群161例中62例（P=0.06）、ウェアリングオフwearing-offウェアリングオフ（wearing-off）wearing-off（ウェアリングオフ）の頻度とレボドパ levodopa レボドパ（levodopa） levodopa（レボドパ） 換算1日投与量にも有意差がなかった⁵。⭐ 早期のジスキネジア dyskinesia ジスキネジア（dyskinesia） dyskinesia（ジスキネジア） 誘発を懸念して開始を先延ばしする根拠は乏しい。 ただしこの試験が比べたのは「40週の差」と「低用量」であって、生涯にわたる累積用量 cumulative dose 累積用量（cumulative dose） cumulative dose（累積用量） の大小を比べたものではない。薬剤の選択は年齢、認知・精神症状、転倒、生活目標、副作用リスクside-effect risk 副作用リスク（side-effect risk）side-effect risk（副作用リスク） を踏まえて個別化する。

⚠️ カベルゴリン・ペルゴリドは「使えるが二次選択」である（ブロモクリプチンは別扱い）

ドパミン作動薬dopamine agonist ドパミン作動薬（dopamine agonist）dopamine agonist（ドパミン作動薬） は麦角系ergot derivative 麦角系（ergot derivative）ergot derivative（麦角系） か非麦角系 non-ergot 非麦角系（non-ergot） non-ergot（非麦角系） かで扱いが分かれる。麦角系ergot derivative 麦角系（ergot derivative）ergot derivative（麦角系） のカベルゴリンcabergolineカベルゴリン（cabergoline）cabergoline（カベルゴリン）・ペルゴリドpergolideペルゴリド（pergolide）pergolide（ペルゴリド）は、ドパミン受容体とは別系統の5-HT2B受容体5-HT2B receptor5-HT2B受容体（5-HT2B receptor）5-HT2B receptor（5-HT2B受容体）を強く刺激し、心臓弁の間質細胞 stromal cell 間質細胞（stromal cell） stromal cell（間質細胞） の増殖から弁尖 valve leaflet 弁尖（valve leaflet） valve leaflet（弁尖） の線維化・逆流——すなわち心臓弁膜症valvular heart disease心臓弁膜症（valvular heart disease）valvular heart disease（心臓弁膜症）——を起こす。欧州医薬品庁European Medicines Agency (EMA) 欧州医薬品庁（European Medicines Agency (EMA)）European Medicines Agency (EMA)（欧州医薬品庁） （EMA）は2008年に麦角系ドパミン作動薬 ergot-derived dopamine agonist 麦角系ドパミン作動薬（ergot-derived dopamine agonist） ergot-derived dopamine agonist（麦角系ドパミン作動薬） 5剤を対象とするクラス審査を行い、5剤のうちカベルゴリン cabergoline カベルゴリン（cabergoline） cabergoline（カベルゴリン） とペルゴリド pergolide ペルゴリド（pergolide） pergolide（ペルゴリド） が5-HT2B受容体 5-HT2B receptor 5-HT2B受容体（5-HT2B receptor） 5-HT2B receptor（5-HT2B受容体） をもっとも強く刺激すること、両剤の添付文書には弁膜の病変がある患者への禁忌が既に置かれていること、パーキンソン病では他の治療を受けたことがあるか受けられない患者にのみ使うべきであることを確認したうえで、①投与開始前と投与中の心エコーによる監視の警告 warnings警告（warnings） warnings（警告）、②1日最大3 mgへの用量制限、③心線維症を very common（10人に1人超）の副作用として記載すること、を勧告した⁶。

💡 「麦角系ergot derivative 麦角系（ergot derivative）ergot derivative（麦角系） だから同じ」ではない。同じ審査がブロモクリプチン bromocriptine ブロモクリプチン（bromocriptine） bromocriptine（ブロモクリプチン） を別扱いにしている。 CHMPは審査対象の5剤（ブロモクリプチンbromocriptineブロモクリプチン（bromocriptine）bromocriptine（ブロモクリプチン）、カベルゴリンcabergolineカベルゴリン（cabergoline）cabergoline（カベルゴリン）、ジヒドロエルゴクリプチン、リスリド、ペルゴリドpergolideペルゴリド（pergolide）pergolide（ペルゴリド））について「線維症のリスクは5剤すべてで同じではないようだ」と明言したうえで、ブロモクリプチンbromocriptineブロモクリプチン（bromocriptine）bromocriptine（ブロモクリプチン）・ジヒドロエルゴクリプチン・リスリドには逐語で「心臓弁の線維症のリスクが増えるかを判定するだけの十分な根拠が無い（there is not enough evidence to determine whether there is an increased risk of fibrosis of the heart valves）」とした。したがって上の①投与中の定期的な心エコー監視、②1日最大3 mg、③心線維症を very common と記載、そしてパーキンソン病での二次選択への限定は、いずれもカベルゴリン cabergoline カベルゴリン（cabergoline） cabergoline（カベルゴリン） とペルゴリド pergolide ペルゴリド（pergolide） pergolide（ペルゴリド） の2剤に対する勧告であってブロモクリプチン bromocriptine ブロモクリプチン（bromocriptine） bromocriptine（ブロモクリプチン） には掛かっていない。ブロモクリプチンbromocriptine ブロモクリプチン（bromocriptine）bromocriptine（ブロモクリプチン） に勧告されたのは、高用量・長期使用での線維症の警告 warnings警告（warnings） warnings（警告）、1日30 mgへの用量制限、弁膜病変のある患者への禁忌の追加である（開始前に心臓に線維症が無いことを確かめる点は5剤に共通して求められている）⁶。

⭐ この線引きは、審査が各国の添付文書へ書かせた文言そのものを見ると一目でわかる。 同じ審査の附属書IIIは「カベルゴリンcabergoline カベルゴリン（cabergoline）cabergoline（カベルゴリン） とペルゴリド pergolideペルゴリド（pergolide） pergolide（ペルゴリド）」用と「ブロモクリプチンbromocriptineブロモクリプチン（bromocriptine）bromocriptine（ブロモクリプチン）・ジヒドロエルゴクリプチン・リスリド」用の2つの別の文書として発行されており、心臓弁膜症valvular heart disease 心臓弁膜症（valvular heart disease）valvular heart disease（心臓弁膜症） の頻度区分が正反対に割り当てられている。

💡 very common と very rare は同じクラスの薬に付く区分ではない。 「麦角系ergot derivative 麦角系（ergot derivative）ergot derivative（麦角系） だから弁膜症に注意」と一括りにすると、ブロモクリプチンbromocriptine ブロモクリプチン（bromocriptine）bromocriptine（ブロモクリプチン） には過剰な監視を課し、カベルゴリンcabergolineカベルゴリン（cabergoline）cabergoline（カベルゴリン）・ペルゴリドpergolide ペルゴリド（pergolide）pergolide（ペルゴリド） では「まれな副作用」と読み違えるという、両方向に誤った運用になる。⚠️ なお禁忌の文言は3剤で微妙に違う——ブロモクリプチン bromocriptine ブロモクリプチン（bromocriptine） bromocriptine（ブロモクリプチン） とカベルゴリン cabergoline カベルゴリン（cabergoline） cabergoline（カベルゴリン） は逐語 “For long-term treatment: Evidence of cardiac valvulopathy as determined by pre-treatment echocardiography” と長期投与に限定されるが、ペルゴリドpergolide ペルゴリド（pergolide）pergolide（ペルゴリド） だけはこの限定が無い（日本の電子添文でペルマックスの禁忌に期間の限定が付いていないのと整合する）⁷⁸。

⭐ この「二次選択」という線引きは、規制Regulation 規制（Regulation）Regulation（規制） 文書の側に書かれている。 日本の電子添文は、カベルゴリンcabergoline カベルゴリン（cabergoline）cabergoline（カベルゴリン） （カバサール）もペルゴリド pergolide ペルゴリド（pergolide） pergolide（ペルゴリド） （ペルマックス）も〈パーキンソン病〉の効能又は効果に関連する注意で逐語「非麦角製剤 ergot preparation 麦角製剤（ergot preparation） ergot preparation（麦角製剤） の治療効果が不十分又は忍容性 tolerability 忍容性（tolerability） tolerability（忍容性） に問題があると考えられる患者のみに投与すること」と限定する⁹¹⁰。スペインのカベルゴリン製剤 Sogilen カベルゴリン製剤（Sogilen） Sogilen（カベルゴリン製剤） のSmPCも、4.1の適応そのものを「非麦角系non-ergot 非麦角系（non-ergot）non-ergot（非麦角系） 誘導体に反応しない、または忍容 tolerability 忍容（tolerability） tolerability（忍容） できない患者における二次治療 second-line therapy二次治療（second-line therapy） second-line therapy（二次治療）」と書いている¹¹。💡 つまり上の表の非麦角系 non-ergot 非麦角系（non-ergot） non-ergot（非麦角系） 3剤とカベルゴリン cabergolineカベルゴリン（cabergoline） cabergoline（カベルゴリン）・ペルゴリドpergolide ペルゴリド（pergolide）pergolide（ペルゴリド） は同じ段に並ばない——ドパミン作動薬 dopamine agonist ドパミン作動薬（dopamine agonist） dopamine agonist（ドパミン作動薬） を選ぶ場面でまず出てくるのは非麦角系 non-ergot 非麦角系（non-ergot） non-ergot（非麦角系） で、この2剤はそれが効かない・使えないときの選択肢である。⚠️ ただしこの「二次選択」の限定は麦角系 ergot derivative 麦角系（ergot derivative） ergot derivative（麦角系） というクラスに掛かっているのではなく、この2剤に掛かっている（ブロモクリプチンbromocriptine ブロモクリプチン（bromocriptine）bromocriptine（ブロモクリプチン） には上記のとおり掛かっていない）。

⚠️ カベルゴリンcabergolineカベルゴリン（cabergoline）cabergoline（カベルゴリン）・ペルゴリドpergolide ペルゴリド（pergolide）pergolide（ペルゴリド） を使うなら心エコーが条件になる。 日本の電子添文は両剤とも長期投与について、投与開始前に聴診 auscultation 聴診（auscultation） auscultation（聴診） 等の身体所見と心エコー検査 echocardiography 心エコー検査（echocardiography） echocardiography（心エコー検査） で潜在する弁膜症の有無を確認し、投与開始後3〜6ヵ月以内、以降は少なくとも6〜12ヵ月ごとに心エコー検査 echocardiography 心エコー検査（echocardiography） echocardiography（心エコー検査） を行うよう求める。禁忌は「心エコー検査echocardiography 心エコー検査（echocardiography）echocardiography（心エコー検査） により、心臓弁尖肥厚、心臓弁可動制限及びこれらに伴う狭窄等の心臓弁膜の病変が確認された患者及びその既往のある患者」である⁹¹⁰。ペルゴリドpergolide ペルゴリド（pergolide）pergolide（ペルゴリド） の各国での流通状況は国ごとに違うので、剤ごとのノート（→ペルゴリドpergolideペルゴリド（pergolide）pergolide（ペルゴリド）・カベルゴリンcabergolineカベルゴリン（cabergoline）cabergoline（カベルゴリン））で確認する。

国内で承認されている補助薬

日本では、レボドパlevodopa レボドパ（levodopa）levodopa（レボドパ） を使ってもウェアリングオフ wearing-off ウェアリングオフ（wearing-off） wearing-off（ウェアリングオフ） が残る段階で追加する補助薬として次の3剤が使える。日本の処方を読むときに必要になるので、名前と位置づけを分けて覚える。

日本神経学会「パーキンソン病診療ガイドライン2018」は、ウェアリングオフwearing-off ウェアリングオフ（wearing-off）wearing-off（ウェアリングオフ） を呈する進行期 progressive stage 進行期（progressive stage） progressive stage（進行期） 患者へのゾニサミド zonisamide ゾニサミド（zonisamide） zonisamide（ゾニサミド） 追加とイストラデフィリン追加をどちらも2C（弱い推奨／エビデンスの質「低」）として提案している¹³。

⚠️ 「国内で使える」と「国際的に評価が定まっている」は別である。 同ガイドラインはこの2剤の推奨に同じ付帯事項を付け、本邦のみでの承認薬剤であるため海外での評価は定まっていないと注意を促している¹³。

⭐ ただしこの付帯事項は2018年時点のもので、イストラデフィリンについてはその後に各国の判断が出ている。 米国FDAFDA（Food and Drug Administration）は2019年8月27日にイストラデフィリン Nourianz イストラデフィリン（Nourianz） Nourianz（イストラデフィリン） をレボドパ levodopa レボドパ（levodopa） levodopa（レボドパ） 併用下のウェアリングオフ wearing-off ウェアリングオフ（wearing-off） wearing-off（ウェアリングオフ） を伴うパーキンソン病に承認した（過去20年でFDAが承認した初の非ドパミン系パーキンソン病治療薬である）¹⁶。一方、欧州医薬品庁European Medicines Agency (EMA) 欧州医薬品庁（European Medicines Agency (EMA)）European Medicines Agency (EMA)（欧州医薬品庁） （EMA）は同じ薬（Nouryant）の販売承認を拒否し、2021年11月11日の再審査でも拒否を維持して2022年1月6日付で最終決定した——8件の主要試験（3,245例）のうちオフ時間の短縮を示したのは4件にとどまり、増量しても効果は増大せず、EUEU（European Union）圏の患者を含む2試験（とくに最大限かつ最適な治療を受けている患者を対象とした最新の試験）では効果がみられなかったことを理由に、ベネフィットbenefits ベネフィット（benefits）benefits（ベネフィット） がリスクを上回らないと判断している¹⁷。💡 「海外での評価が定まっていない」は、その後「定まった」のではなく、地域ごとに逆向きに定まった。 規制Regulation 規制（Regulation）Regulation（規制） 上の位置づけは国ごとに別の当局文書が決めるので、1国の判断を他国へ持ち込まない。

💡 ゾニサミドzonisamide ゾニサミド（zonisamide）zonisamide（ゾニサミド） は同じ成分が別の販売名・別の用量帯で抗てんかん薬 Antiepileptics 抗てんかん薬（Antiepileptics） Antiepileptics（抗てんかん薬） としても流通している。 てんかんでは1日100〜600 mg（エクセグラン）、パーキンソン病では1日25〜50 mg（トレリーフ）で、一桁違う。処方を読むときは販売名と用量の組み合わせで適応を判定する（→ゾニサミドzonisamideゾニサミド（zonisamide）zonisamide（ゾニサミド））。

なおサフィナミドは2018年のガイドラインには取り上げられていない（第I編のMAOB阻害薬の章にも、運動合併症motor complications 運動合併症（motor complications）motor complications（運動合併症） を扱う第II編のCQ2にも一度も現れない）¹³。ガイドラインに載っていないことは「使わない」という意味ではなく、刊行後に加わった薬であることが多い。

⚠️ サフィナミドは、日本の電子添文では抗うつ薬との併用が「注意」ではなく禁忌である。 禁忌に挙がるのは、①他のMAO阻害剤 inhibitor 阻害剤（inhibitor） inhibitor（阻害剤） （セレギリンselegilineセレギリン（selegiline）selegiline（セレギリン）、ラサギリンrasagilineラサギリン（rasagiline）rasagiline（ラサギリン））投与中、②ペチジン pethidineペチジン（pethidine） pethidine（ペチジン）・トラマドールtramadolトラマドール（tramadol）tramadol（トラマドール）・タペンタドールtapentadol タペンタドール（tapentadol）tapentadol（タペンタドール） 含有製剤投与中、③三環系・四環系tetracyclic 四環系（tetracyclic）tetracyclic（四環系） 抗うつ剤、SSRI、SNRI、ボルチオキセチンvortioxetineボルチオキセチン（vortioxetine）vortioxetine（ボルチオキセチン）、アトモキセチンatomoxetineアトモキセチン（atomoxetine）atomoxetine（アトモキセチン）、ミルタザピンmirtazapineミルタザピン（mirtazapine）mirtazapine（ミルタザピン）、中枢神経刺激剤などを投与中、④重度の肝機能障害 liver dysfunction 肝機能障害（liver dysfunction） liver dysfunction（肝機能障害） （Child-PughChild-Pugh（Child-Pugh classification）分類C）、⑤本剤成分への過敏症、⑥妊婦または妊娠している可能性のある女性——の6項目である。このうち①〜③は高血圧クリーゼ hypertensive crisis 高血圧クリーゼ（hypertensive crisis） hypertensive crisis（高血圧クリーゼ） やセロトニン症候群 serotonin syndrome セロトニン症候群（serotonin syndrome） serotonin syndrome（セロトニン症候群） のおそれが理由で、切り替えには原則14日間（トラマドールtramadol トラマドール（tramadol）tramadol（トラマドール） 含有製剤からは2〜3日、フルボキサミンfluvoxamine フルボキサミン（fluvoxamine）fluvoxamine（フルボキサミン） からは7日など薬剤ごとに規定）の休薬期間 hormone-free interval (drug-free interval)休薬期間（hormone-free interval (drug-free interval)） hormone-free interval (drug-free interval)（休薬期間）が要る¹⁵。💡 抑うつはパーキンソン病の高頻度の非運動症状なので、この禁忌は机上の話ではなく日常的 routine 日常的（routine） routine（日常的） に当たる。中等度の肝機能障害 liver dysfunction 肝機能障害（liver dysfunction） liver dysfunction（肝機能障害） （Child-Pugh分類B）では1日50 mgを超えない¹⁵。

進行期治療

内服最適化後もオフ時間、ジスキネジアdyskinesiaジスキネジア（dyskinesia）dyskinesia（ジスキネジア）、薬剤反応性振戦が生活を妨げる場合、脳深部刺激療法deep brain stimulation, DBS脳深部刺激療法（deep brain stimulation, DBS）deep brain stimulation, DBS（脳深部刺激療法）、アポモルヒネapomorphineアポモルヒネ（apomorphine）apomorphine（アポモルヒネ）持続皮下投与continuous subcutaneous infusion持続皮下投与（continuous subcutaneous infusion）continuous subcutaneous infusion（持続皮下投与）、空腸レボドパ持続投与levodopa-carbidopa intestinal gel 空腸レボドパ持続投与（levodopa-carbidopa intestinal gel）levodopa-carbidopa intestinal gel（空腸レボドパ持続投与） に加え、米国で2024年10月に承認された皮下持続注入 continuous infusion 持続注入（continuous infusion） continuous infusion（持続注入） のフォスレボドパ foslevodopaフォスレボドパ（foslevodopa） foslevodopa（フォスレボドパ）・フォスカルビドパfoscarbidopa フォスカルビドパ（foscarbidopa）foscarbidopa（フォスカルビドパ） （Vyalev。適応は進行期 progressive stage 進行期（progressive stage） progressive stage（進行期） パーキンソン病の成人の運動変動 motor fluctuations運動変動（motor fluctuations） motor fluctuations（運動変動））¹⁸などのデバイス補助療法 adjuvant therapy 補助療法（adjuvant therapy） adjuvant therapy（補助療法） を専門チームで評価する。

脳深部刺激療法deep brain stimulation, DBS 脳深部刺激療法（deep brain stimulation, DBS）deep brain stimulation, DBS（脳深部刺激療法） はレボドパ levodopa レボドパ（levodopa） levodopa（レボドパ） 反応性症状と運動合併症 motor complications 運動合併症（motor complications） motor complications（運動合併症） を改善するが、病勢進行disease progression 病勢進行（disease progression）disease progression（病勢進行） を止めず、薬剤非反応性の姿勢保持障害 postural instability 姿勢保持障害（postural instability） postural instability（姿勢保持障害） や高度認知症には効果が限られる。

非薬物療法

• 定期的運動、理学療法physiotherapy理学療法（physiotherapy）physiotherapy（理学療法）、歩行・バランス訓練。
• 作業療法occupational therapy 作業療法（occupational therapy）occupational therapy（作業療法） による日常生活環境の調整。
• 言語聴覚療法speech and language therapy 言語聴覚療法（speech and language therapy）speech and language therapy（言語聴覚療法） による小声 hypophonia小声（hypophonia） hypophonia（小声）、構音、嚥下の評価。
• 便秘、起立性低血圧orthostatic hypotension (postural hypotension)起立性低血圧（orthostatic hypotension (postural hypotension)）orthostatic hypotension (postural hypotension)（起立性低血圧）、睡眠、気分、認知、幻覚hallucination 幻覚（hallucination）hallucination（幻覚） を個別に治療する。
• 転倒、運転、服薬時刻、介護者caregiver 介護者（caregiver）caregiver（介護者） 支援を継続的に見直す。

経過と合併症

進行は個人差 individual variation 個人差（individual variation） individual variation（個人差） が大きいが、運動症状はレボドパ levodopa レボドパ（levodopa） levodopa（レボドパ） への反応が保たれる時期を経て、やがて薬効の変動（ウェアリングオフwearing-offウェアリングオフ（wearing-off）wearing-off（ウェアリングオフ）、ジスキネジアdyskinesiaジスキネジア（dyskinesia）dyskinesia（ジスキネジア））と、レボドパlevodopa レボドパ（levodopa）levodopa（レボドパ） が効かない症状（姿勢保持障害postural instability姿勢保持障害（postural instability）postural instability（姿勢保持障害）、すくみ足freezing of gaitすくみ足（freezing of gait）freezing of gait（すくみ足）、認知・自律神経症状）が前景に出る。この全体の進み方を、左右差・姿勢保持障害postural instability 姿勢保持障害（postural instability）postural instability（姿勢保持障害） の有無・生活の自立度という大づかみな指標で5段階に区分したのがHoehn-Yahr重症度分類 severity classification重症度分類（severity classification） severity classification（重症度分類）であり、外来で経過を共有する共通言語として広く使われる。

⚠️ 薬剤で悪化させない

• 中枢のD2受容体を遮断する薬を避ける。 制吐薬antiemetics 制吐薬（antiemetics）antiemetics（制吐薬） （メトクロプラミドmetoclopramideメトクロプラミド（metoclopramide）metoclopramide（メトクロプラミド）、プロクロルペラジンprochlorperazineプロクロルペラジン（prochlorperazine）prochlorperazine（プロクロルペラジン））、定型抗精神病薬typical antipsychotics 定型抗精神病薬（typical antipsychotics）typical antipsychotics（定型抗精神病薬） （ハロペリドールhaloperidolハロペリドール（haloperidol）haloperidol（ハロペリドール）、クロルプロマジンchlorpromazineクロルプロマジン（chlorpromazine）chlorpromazine（クロルプロマジン））、リスペリドンrisperidoneリスペリドン（risperidone）risperidone（リスペリドン）・アミスルプリドamisulprideアミスルプリド（amisulpride）amisulpride（アミスルプリド）などが運動症状を悪化させる。D2遮断作用を持つカルシウム拮抗薬 calcium channel blockers カルシウム拮抗薬（calcium channel blockers） calcium channel blockers（カルシウム拮抗薬） （シナリジンcinnarizineシナリジン（cinnarizine）cinnarizine（シナリジン）、フルナリジンflunarizineフルナリジン（flunarizine）flunarizine（フルナリジン））も同様である。
• 精神症状に抗精神病薬が避けられない場合は、錐体外路症状extrapyramidal symptoms (EPS) 錐体外路症状（extrapyramidal symptoms (EPS)）extrapyramidal symptoms (EPS)（錐体外路症状） を悪化させにくいとされるクエチアピンquetiapineクエチアピン（quetiapine）quetiapine（クエチアピン）・クロザピンclozapineクロザピン（clozapine）clozapine（クロザピン）が選択肢に挙がる。
• ⚠️ レボドパlevodopaレボドパ（levodopa）levodopa（レボドパ）・ドパミン作動薬dopamine agonist ドパミン作動薬（dopamine agonist）dopamine agonist（ドパミン作動薬） を急に中止・減量しない。 絶食・手術・経管栄養tube feeding (enteral feeding) 経管栄養（tube feeding (enteral feeding)）tube feeding (enteral feeding)（経管栄養） への切り替え・服薬忘れをきっかけに、高熱・著明な筋強剛 rigidity (muscle rigidity)筋強剛（rigidity (muscle rigidity)） rigidity (muscle rigidity)（筋強剛）・意識障害・自律神経不安定autonomic instability 自律神経不安定（autonomic instability）autonomic instability（自律神経不安定） を呈する悪性症候群neuroleptic malignant syndrome悪性症候群（neuroleptic malignant syndrome）neuroleptic malignant syndrome（悪性症候群）と同じ病態（パーキンソニズム高熱症候群parkinsonism-hyperpyrexia syndromeパーキンソニズム高熱症候群（parkinsonism-hyperpyrexia syndrome）parkinsonism-hyperpyrexia syndrome（パーキンソニズム高熱症候群））が起こりうる。周術期は投与経路 route of administration 投与経路（route of administration） route of administration（投与経路） を含めて服薬継続 medication adherence 服薬継続（medication adherence） medication adherence（服薬継続） の計画を立てる。

まとめ

• 診断の入口は動作緩慢 bradykinesia 動作緩慢（bradykinesia） bradykinesia（動作緩慢） ＋安静時振戦 resting tremor 安静時振戦（resting tremor） resting tremor（安静時振戦） または筋強剛 rigidity (muscle rigidity) 筋強剛（rigidity (muscle rigidity)） rigidity (muscle rigidity)（筋強剛） である。
• 非対称性、緩徐進行、レボドパlevodopa レボドパ（levodopa）levodopa（レボドパ） 反応は支持的だが、単独で確定しない。
• MDS基準は支持所見と警告所見 warning sign (red flag) 警告所見（warning sign (red flag)） warning sign (red flag)（警告所見） を数えて確実性を決める。支持所見は4項目（④は嗅覚低下 hyposmia 嗅覚低下（hyposmia） hyposmia（嗅覚低下） かMIBGのどちらか一方で1つ）、警告所見warning sign (red flag) 警告所見（warning sign (red flag)）warning sign (red flag)（警告所見） は10項目で、うち7項目が発症からの年数で限定される（吸気性の呼吸障害 respiratory impairment呼吸障害（respiratory impairment） respiratory impairment（呼吸障害）・他に説明のつかない錐体路徴候 pyramidal signs錐体路徴候（pyramidal signs） pyramidal signs（錐体路徴候）・左右対称性発症の3項目には年数の限定が無い）。絶対的absolute 絶対的（absolute）absolute（絶対的） 除外は1つで否定、警告所見warning sign (red flag) 警告所見（warning sign (red flag)）warning sign (red flag)（警告所見） は支持所見で相殺 cancellation 相殺（cancellation） cancellation（相殺） できる（最大2つまで）。
• 早期転倒、注視gaze 注視（gaze）gaze（注視） 麻痺、重度自律神経障害 autonomic dysfunction (neuropathy)自律神経障害（autonomic dysfunction (neuropathy)） autonomic dysfunction (neuropathy)（自律神経障害）、急速進行は非定型疾患を疑う。ただし病理確認例でもこれらが5%を超えて報告されており、単独の所見で否定しない。
• 治療はレボドパ levodopa レボドパ（levodopa） levodopa（レボドパ） を中心に、非運動症状、リハビリ、進行期progressive stage 進行期（progressive stage）progressive stage（進行期） 治療を組み合わせる。運動症状が生活へ影響するなら開始を先延ばししない。
• ドパミン作動薬dopamine agonist ドパミン作動薬（dopamine agonist）dopamine agonist（ドパミン作動薬） は麦角系ergot derivative 麦角系（ergot derivative）ergot derivative（麦角系） と非麦角系 non-ergot 非麦角系（non-ergot） non-ergot（非麦角系） を同じ段に置かない。カベルゴリンcabergolineカベルゴリン（cabergoline）cabergoline（カベルゴリン）・ペルゴリドpergolide ペルゴリド（pergolide）pergolide（ペルゴリド） は5-HT2B作動による心臓弁膜症valvular heart disease心臓弁膜症（valvular heart disease）valvular heart disease（心臓弁膜症）のため、日本の電子添文もスペインのSmPCも非麦角製剤 ergot preparation 麦角製剤（ergot preparation） ergot preparation（麦角製剤） が無効または忍容 tolerability 忍容（tolerability） tolerability（忍容） できない患者に限るという限定を付けており、EMAの2008年のクラス審査も同じ位置づけと、投与前・投与中の心エコー監視・1日最大3 mgを勧告している⁹¹⁰¹¹⁶。⚠️ この限定は「麦角系ergot derivative 麦角系（ergot derivative）ergot derivative（麦角系） だから」ではなくこの2剤に掛かっている——同じEMA審査はブロモクリプチンbromocriptineブロモクリプチン（bromocriptine）bromocriptine（ブロモクリプチン）について弁の線維症リスクが増えるかを判定する根拠が足りないとし、二次選択への限定も投与中の定期的な心エコーも課していない（勧告は高用量・長期使用の線維症の警告 warnings警告（warnings） warnings（警告）、1日30 mgの上限、弁膜病変のある患者への禁忌）⁶。
• 日本にはウェアリングオフ wearing-off ウェアリングオフ（wearing-off） wearing-off（ウェアリングオフ） に追加する補助薬としてゾニサミド zonisamideゾニサミド（zonisamide） zonisamide（ゾニサミド）・イストラデフィリン・サフィナミドがあり、前2剤は2018年ガイドラインで2C（弱い推奨）である。同ガイドラインが付けた「本邦のみでの承認薬剤」という但し書きは2018年時点のもので、イストラデフィリンはその後米国が承認・EUが拒否と地域で逆向きに判断が分かれた。規制Regulation 規制（Regulation）Regulation（規制） 上の位置づけは国ごとの当局文書で確かめる。
• ⚠️ サフィナミドは日本の電子添文で三環系・四環系抗うつ薬tetracyclic antidepressant四環系抗うつ薬（tetracyclic antidepressant）tetracyclic antidepressant（四環系抗うつ薬）・SSRI・SNRIなどとの併用が禁忌（注意ではない）であり、切り替えには原則14日間の休薬期間 hormone-free interval (drug-free interval) 休薬期間（hormone-free interval (drug-free interval)） hormone-free interval (drug-free interval)（休薬期間） が要る。抑うつはパーキンソン病の高頻度の非運動症状なので日常的 routine 日常的（routine） routine（日常的） に当たる。
• ⚠️ D2遮断薬（制吐薬antiemetics制吐薬（antiemetics）antiemetics（制吐薬）・抗精神病薬）を避け、ドパミン作動薬dopamine agonist ドパミン作動薬（dopamine agonist）dopamine agonist（ドパミン作動薬） を急に中止しない（悪性症候群neuroleptic malignant syndrome 悪性症候群（neuroleptic malignant syndrome）neuroleptic malignant syndrome（悪性症候群） と同じ病態を起こす）。