進行性核上性麻痺

🧠 全体像：進行性核上性麻痺 progressive supranuclear palsy (PSP) 進行性核上性麻痺（progressive supranuclear palsy (PSP)） progressive supranuclear palsy (PSP)（進行性核上性麻痺） （PSP）は、パーキンソン病と同じ「動作緩慢bradykinesia 動作緩慢（bradykinesia）bradykinesia（動作緩慢） ＋パーキンソニズム parkinsonismパーキンソニズム（parkinsonism） parkinsonism（パーキンソニズム）」から出発しながら、まったく別の軌道 orbital 軌道（orbital） orbital（軌道） をたどる4リピートタウオパチーfour-repeat tauopathy4リピートタウオパチー（four-repeat tauopathy）four-repeat tauopathy（4リピートタウオパチー）である。鑑別の軸は3つに絞られる——垂直方向、とくに下方の核上性 Supranuclear 核上性（Supranuclear） Supranuclear（核上性） 眼球運動障害 impaired ocular motility (ophthalmoparesis)眼球運動障害（impaired ocular motility (ophthalmoparesis)） impaired ocular motility (ophthalmoparesis)（眼球運動障害）、発症早期からの後方への易転倒、そしてレボドパlevodopa レボドパ（levodopa）levodopa（レボドパ） への反応が乏しいこと。この3点が揃えば、パーキンソン病として長期にレボドパ levodopa レボドパ（levodopa） levodopa（レボドパ） を漸増する前に立ち止まる価値がある。

概要

進行性核上性麻痺progressive supranuclear palsy (PSP) 進行性核上性麻痺（progressive supranuclear palsy (PSP)）progressive supranuclear palsy (PSP)（進行性核上性麻痺） は、脳幹・大脳基底核・小脳歯状核dentate nucleus of the cerebellum 小脳歯状核（dentate nucleus of the cerebellum）dentate nucleus of the cerebellum（小脳歯状核） などに4リピートタウ 4-repeat tau 4リピートタウ（4-repeat tau） 4-repeat tau（4リピートタウ） が異常蓄積する孤発性 sporadic 孤発性（sporadic） sporadic（孤発性） の神経変性疾患 neurodegenerative disease 神経変性疾患（neurodegenerative disease） neurodegenerative disease（神経変性疾患） である。歴史的にはSteele・Richardson・Olszewskiの3名が報告したことからSteele-Richardson-Olszewski症候群とも呼ばれる。パーキンソン病に次いで頻度の高い非定型パーキンソニズム atypical parkinsonism 非定型パーキンソニズム（atypical parkinsonism） atypical parkinsonism（非定型パーキンソニズム） の一つに数えられ、大脳皮質基底核変性症corticobasal degeneration 大脳皮質基底核変性症（corticobasal degeneration）corticobasal degeneration（大脳皮質基底核変性症） （CBD）とともに4リピートタウオパチー four-repeat tauopathy 4リピートタウオパチー（four-repeat tauopathy） four-repeat tauopathy（4リピートタウオパチー） の代表疾患を構成する。

病態

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='4-repeat tau'>4リピートタウ</span>の異常凝集"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='midbrain tegmentum'>中脳被蓋</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pretectal area'>視蓋前域</span>・大脳基底核の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neuronal loss'>神経細胞脱落</span>"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rostral interstitial nucleus of the MLF'>riMLF</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='interstitial nucleus of Cajal'>Cajal間質核</span>など垂直方向の<br>眼球運動中枢の障害"]
    B --> D["大脳基底核・脳幹の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='postural control'>姿勢制御</span>回路の障害"]
    B --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nigrostriatal system'>黒質線条体系</span>の変性"]
    C --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vertical supranuclear gaze palsy'>垂直性核上性注視麻痺</span>"]
    D --> G["軸性の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rigidity (muscle rigidity)'>筋強剛</span>・後方への易転倒"]
    E --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='parkinsonism'>パーキンソニズム</span>だが<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='levodopa'>レボドパ</span>への反応は乏しい"]

パーキンソン病がα-シヌクレイン alpha-synuclein α-シヌクレイン（alpha-synuclein） alpha-synuclein（α-シヌクレイン） を主体とするLewy小体 Lewy body Lewy小体（Lewy body） Lewy body（Lewy小体） 病であるのに対し、PSPは微小管結合4リピートを主とするタウ tau (protein) タウ（tau (protein)） tau (protein)（タウ） の脳内凝集で神経病理学的に定義される¹。病変が黒質だけでなく脳幹・大脳基底核・小脳歯状核dentate nucleus of the cerebellum 小脳歯状核（dentate nucleus of the cerebellum）dentate nucleus of the cerebellum（小脳歯状核） へ広く及ぶため、ドパミン補充だけでは症状を十分に補えない。

臨床像

⭐ 垂直性核上性注視麻痺vertical supranuclear gaze palsy 垂直性核上性注視麻痺（vertical supranuclear gaze palsy）vertical supranuclear gaze palsy（垂直性核上性注視麻痺） と早期の後方転倒が揃えば、この2所見だけで、臨床亜型 PSP-RS として生前に到達しうる最も高い確実性区分である probable** を満たしうる**¹。一方でPSPには複数の臨床亜型があり、パーキンソニズムparkinsonism パーキンソニズム（parkinsonism）parkinsonism（パーキンソニズム） が前景に立ち経過も緩徐でパーキンソン病と紛らわしいPSP-P（パーキンソニズムparkinsonism パーキンソニズム（parkinsonism）parkinsonism（パーキンソニズム） 優位型）、前頭葉症状frontal lobe signs 前頭葉症状（frontal lobe signs）frontal lobe signs（前頭葉症状） が前景に立つPSP-F、大脳皮質基底核症候群corticobasal syndrome 大脳皮質基底核症候群（corticobasal syndrome）corticobasal syndrome（大脳皮質基底核症候群） を呈するPSP-CBSなども含まれる¹。

診断

MDS 2017年臨床診断基準

眼球運動障害impaired ocular motility (ophthalmoparesis) 眼球運動障害（impaired ocular motility (ophthalmoparesis)）impaired ocular motility (ophthalmoparesis)（眼球運動障害） （O）・姿勢保持障害postural instability 姿勢保持障害（postural instability）postural instability（姿勢保持障害） （P）・無動akinesia 無動（akinesia）akinesia（無動） （A）・認知機能障害cognitive impairment 認知機能障害（cognitive impairment）cognitive impairment（認知機能障害） （C）の4領域を評価し、それぞれに確実性の高い順でレベル1〜3を割り当てる。

(O1またはO2) ＋ (P1またはP2) の組合せは、感度は高くないが特異度が高いprobable PSP-RSを定義する¹。

⚠️ レボドパlevodopa レボドパ（levodopa）levodopa（レボドパ） への反応の乏しさは診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） に組み込まれた所見であり、単なる印象ではない。 レボドパ抵抗性levodopa-resistant レボドパ抵抗性（levodopa-resistant）levodopa-resistant（レボドパ抵抗性） は「MDSMDS（myelodysplastic syndrome）-UPDRS運動スコアの改善が30%以下」と操作的に定義され、軸性優位でレボドパ抵抗性 levodopa-resistant レボドパ抵抗性（levodopa-resistant） levodopa-resistant（レボドパ抵抗性） のパーキンソニズム parkinsonism パーキンソニズム（parkinsonism） parkinsonism（パーキンソニズム） はレボドパ levodopa レボドパ（levodopa） levodopa（レボドパ） 反応性のパーキンソニズム parkinsonism パーキンソニズム（parkinsonism） parkinsonism（パーキンソニズム） より高い診断確実性に位置づけられる¹。長期にわたって用量を漸増してもなお反応に乏しい経過そのものが、パーキンソン病との鑑別情報になる。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='parkinsonism'>パーキンソニズム</span>を呈する患者を診察"] --> B{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vertical supranuclear gaze palsy'>垂直性核上性注視麻痺</span>と<br>発症早期からの後方転倒があるか"}
    B -->|"両方あり"| C["probable PSP-RSとして高い確実性で診断"]
    B -->|"一方または両方が乏しい"| D{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='levodopa'>レボドパ</span>への反応は明瞭で持続するか"}
    D -->|"乏しい・限定的"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='square wave jerks'>方形波ジャーク</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='apraxia of eyelid opening'>眼瞼開放失行</span>・<br>認知/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='behavioral symptoms'>行動症状</span>の有無を評価"]
    E --> F["他のPSP亜型（PSP-P・PSP-F・PSP-CBSなど）を検討"]
    D -->|"明瞭で持続する"| G["パーキンソン病を優先して検討"]

画像検査の位置づけ

正中矢状断midsagittal section 正中矢状断（midsagittal section）midsagittal section（正中矢状断） MRIMRI（magnetic resonance imaging）で中脳被蓋 midbrain tegmentum 中脳被蓋（midbrain tegmentum） midbrain tegmentum（中脳被蓋） が萎縮し橋が保たれることで生じるハチドリ（ハミングバード）徴候は、PSPをパーキンソン病・多系統萎縮症multiple system atrophy (MSA) 多系統萎縮症（multiple system atrophy (MSA)）multiple system atrophy (MSA)（多系統萎縮症） から鑑別する補助所見として広く用いられる²。

DaT-SPECTはパーキンソン病同様にPSPでも集積低下 reduced uptake 集積低下（reduced uptake） reduced uptake（集積低下） を示し、両疾患を単独で区別できない。MIBGMIBG（metaiodobenzylguanidine）心筋シンチグラフィ myocardial scintigraphy心筋シンチグラフィ（myocardial scintigraphy） myocardial scintigraphy（心筋シンチグラフィ）は、節後性交感神経終末postganglionic sympathetic nerve terminal 節後性交感神経終末（postganglionic sympathetic nerve terminal）postganglionic sympathetic nerve terminal（節後性交感神経終末） が保たれるPSPでは正常範囲にとどまりやすく、節後性postganglionic 節後性（postganglionic）postganglionic（節後性） 障害を反映して低下するパーキンソン病との鑑別に補助的に用いられる。いずれの画像検査も単独で確定診断とはならず、臨床所見clinical signs 臨床所見（clinical signs）clinical signs（臨床所見） （垂直性注視麻痺vertical gaze palsy垂直性注視麻痺（vertical gaze palsy）vertical gaze palsy（垂直性注視麻痺）・早期転倒・レボドパlevodopa レボドパ（levodopa）levodopa（レボドパ） 反応）が診断の中心であり続ける。

治療

PSPの神経変性 neurodegeneration 神経変性（neurodegeneration） neurodegeneration（神経変性） そのものを止める治療は確立していない。対応は症状ごとの対症療法とリハビリテーションが中心になる。

• パーキンソニズムparkinsonism パーキンソニズム（parkinsonism）parkinsonism（パーキンソニズム） へのレボドパlevodopaレボドパ（levodopa）levodopa（レボドパ）：明瞭な反応は期待しにくいが、部分反応がありうるため一定期間・十分量での試験投与 test dose 試験投与（test dose） test dose（試験投与） が行われる。反応に乏しければ長期漫然投与を避け、非薬物的対応へ重心を移す。
• 眼瞼開放失行apraxia of eyelid opening眼瞼開放失行（apraxia of eyelid opening）apraxia of eyelid opening（眼瞼開放失行）：ボツリヌス毒素botulinum toxinボツリヌス毒素（botulinum toxin）botulinum toxin（ボツリヌス毒素）の眼輪筋眼瞼前部 palpebral portion of the orbicularis oculi 眼輪筋眼瞼前部（palpebral portion of the orbicularis oculi） palpebral portion of the orbicularis oculi（眼輪筋眼瞼前部） 注射が選択肢になる。詳細は眼瞼開放失行apraxia of eyelid opening眼瞼開放失行（apraxia of eyelid opening）apraxia of eyelid opening（眼瞼開放失行）を参照。
• 転倒予防fall prevention転倒予防（fall prevention）fall prevention（転倒予防）：歩行補助具 walking aid 歩行補助具（walking aid） walking aid（歩行補助具） の導入、環境調整、理学療法physiotherapy 理学療法（physiotherapy）physiotherapy（理学療法） による姿勢・バランス訓練を早期から行う。後方への易転倒性 propensity to fall 易転倒性（propensity to fall） propensity to fall（易転倒性） は骨折・頭部外傷head injury (head trauma) 頭部外傷（head injury (head trauma)）head injury (head trauma)（頭部外傷） に直結するため、対症薬より生活環境の整備が対応の中心になる。
• 構音・嚥下障害：言語聴覚療法 speech and language therapy 言語聴覚療法（speech and language therapy） speech and language therapy（言語聴覚療法） による評価と食形態 food texture 食形態（food texture） food texture（食形態） の調整、誤嚥性肺炎aspiration pneumonia 誤嚥性肺炎（aspiration pneumonia）aspiration pneumonia（誤嚥性肺炎） の予防。
• 意思決定支援：進行性で予後不良な経過をたどるため、嚥下機能低下や経管栄養 tube feeding (enteral feeding) 経管栄養（tube feeding (enteral feeding)） tube feeding (enteral feeding)（経管栄養） の要否などを含めた事前ケア計画 advance care planning 事前ケア計画（advance care planning） advance care planning（事前ケア計画） を早期から本人・家族と共有する。

まとめ

• PSPは4リピートタウオパチー four-repeat tauopathy 4リピートタウオパチー（four-repeat tauopathy） four-repeat tauopathy（4リピートタウオパチー） であり、α-シヌクレイン病alpha-synucleinopathy α-シヌクレイン病（alpha-synucleinopathy）alpha-synucleinopathy（α-シヌクレイン病） であるパーキンソン病とは病理学的に異なる。
• 臨床的には垂直性核上性注視麻痺 vertical supranuclear gaze palsy垂直性核上性注視麻痺（vertical supranuclear gaze palsy） vertical supranuclear gaze palsy（垂直性核上性注視麻痺）、発症早期からの後方への易転倒、レボドパlevodopa レボドパ（levodopa）levodopa（レボドパ） への反応の乏しさの3点がパーキンソン病との鑑別の軸になる。
• MDS 2017年基準は眼球運動・姿勢保持・無動akinesia無動（akinesia）akinesia（無動）・認知の4領域をレベル1〜3で評価し、垂直性核上性注視麻痺vertical supranuclear gaze palsy 垂直性核上性注視麻痺（vertical supranuclear gaze palsy）vertical supranuclear gaze palsy（垂直性核上性注視麻痺） ＋早期転倒でprobable PSP-RSを高い確実性で診断できる。レボドパ抵抗性levodopa-resistant レボドパ抵抗性（levodopa-resistant）levodopa-resistant（レボドパ抵抗性） はMDS-UPDRS運動スコア改善30%以下と操作的に定義される。
• MRIのハチドリ徴候 hummingbird sign ハチドリ徴候（hummingbird sign） hummingbird sign（ハチドリ徴候） （中脳被蓋midbrain tegmentum 中脳被蓋（midbrain tegmentum）midbrain tegmentum（中脳被蓋） 萎縮・橋保持）は鑑別の補助所見であり、DaT-SPECTSPECT（single-photon emission computed tomography）はパーキンソン病と区別できないが、MIBG心筋シンチグラフィ myocardial scintigraphy 心筋シンチグラフィ（myocardial scintigraphy） myocardial scintigraphy（心筋シンチグラフィ） は節後性交感神経 postganglionic sympathetic 節後性交感神経（postganglionic sympathetic） postganglionic sympathetic（節後性交感神経） が保たれるPSPで正常域にとどまりやすい。
• 神経変性neurodegeneration 神経変性（neurodegeneration）neurodegeneration（神経変性） そのものへの治療はなく、レボドパlevodopa レボドパ（levodopa）levodopa（レボドパ） の試験投与 test dose試験投与（test dose） test dose（試験投与）、眼瞼開放失行apraxia of eyelid opening 眼瞼開放失行（apraxia of eyelid opening）apraxia of eyelid opening（眼瞼開放失行） へのボツリヌス毒素 botulinum toxinボツリヌス毒素（botulinum toxin） botulinum toxin（ボツリヌス毒素）、転倒予防fall prevention 転倒予防（fall prevention）fall prevention（転倒予防） と嚥下管理を中心とした対症療法・リハビリテーションが対応の柱になる。