多系統萎縮症

🧠 全体像：多系統萎縮症MSA多系統萎縮症（MSA）MSA（多系統萎縮症）は、神経細胞ではなくグリア細胞neurogliaグリア細胞（neuroglia）neuroglia（グリア細胞）（乏突起膠細胞oligodendrocyte乏突起膠細胞（oligodendrocyte）oligodendrocyte（乏突起膠細胞））の細胞質内にαシヌクレインalpha-synucleinαシヌクレイン（alpha-synuclein）alpha-synuclein（αシヌクレイン）が蓄積するという、他のシヌクレイノパチーとは蓄積する細胞が異なる神経変性疾患neurodegenerative disease神経変性疾患（neurodegenerative disease）neurodegenerative disease（神経変性疾患）である。この病理が黒質線条体系nigrostriatal system黒質線条体系（nigrostriatal system）nigrostriatal system（黒質線条体系）・小脳・自律神経系autonomic nervous system (ANS)自律神経系（autonomic nervous system (ANS)）autonomic nervous system (ANS)（自律神経系）に及ぶため、パーキンソニズムparkinsonismパーキンソニズム（parkinsonism）parkinsonism（パーキンソニズム）または小脳失調cerebellar ataxia小脳失調（cerebellar ataxia）cerebellar ataxia（小脳失調）のどちらが前景に立つかでMSA-P（パーキンソニズムparkinsonismパーキンソニズム（parkinsonism）parkinsonism（パーキンソニズム）優位型）とMSA-C（小脳失調cerebellar ataxia小脳失調（cerebellar ataxia）cerebellar ataxia（小脳失調）優位型）に分けるが、両病型を貫く核心は自律神経障害autonomic neuropathy自律神経障害（autonomic neuropathy）autonomic neuropathy（自律神経障害）が病初期から必発することにある。パーキンソン病との最大の分かれ目もここで、起立性低血圧orthostatic hypotension (postural hypotension)起立性低血圧（orthostatic hypotension (postural hypotension)）orthostatic hypotension (postural hypotension)（起立性低血圧）・排尿障害voiding dysfunction排尿障害（voiding dysfunction）voiding dysfunction（排尿障害）が運動症状と同時期かそれ以前から重度に出現し、レボドパlevodopaレボドパ（levodopa）levodopa（レボドパ）への反応は乏しいか一過性にとどまる。

病態

MSAはαシヌクレイノパチーの一つだが、Lewy小体Lewy bodyLewy小体（Lewy body）Lewy body（Lewy小体）型認知症・パーキンソン病がニューロン内にαシヌクレインalpha-synucleinαシヌクレイン（alpha-synuclein）alpha-synuclein（αシヌクレイン）を蓄積させるのに対し、MSAでは乏突起膠細胞oligodendrocyte乏突起膠細胞（oligodendrocyte）oligodendrocyte（乏突起膠細胞）の細胞質内にグリア細胞質内封入体GCIグリア細胞質内封入体（GCI）GCI（グリア細胞質内封入体）としてαシヌクレインalpha-synucleinαシヌクレイン（alpha-synuclein）alpha-synuclein（αシヌクレイン）が蓄積する点が病理学的に対照的である。この違いが、蓄積する部位・広がり方・臨床像の違いに反映される。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='oligodendrocyte'>乏突起膠細胞</span>内への<span class='jp-term jp-term-diagram' title='alpha-synuclein'>αシヌクレイン</span>蓄積"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='GCI'>グリア細胞質内封入体</span>の形成"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nigrostriatal system'>黒質線条体系</span>の変性"]
    B --> D["小脳・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pontine nuclei'>橋核</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inferior olivary nucleus'>下オリーブ核</span>の変性"]
    B --> E["脊髄中間質外側核など自律神経中枢の変性"]
    C --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='MSA-P'>パーキンソニズム</span>"]
    D --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='MSA-C'>小脳性運動失調</span>"]
    E --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='orthostatic hypotension (postural hypotension)'>起立性低血圧</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='voiding dysfunction'>排尿障害</span>が病初期から必発"]

黒質線条体系nigrostriatal system黒質線条体系（nigrostriatal system）nigrostriatal system（黒質線条体系）の変性が優位な例をMSA-P、橋核pontine nuclei橋核（pontine nuclei）pontine nuclei（橋核）・小脳・下オリーブ核inferior olivary nucleus下オリーブ核（inferior olivary nucleus）inferior olivary nucleus（下オリーブ核）（オリーブolivesオリーブ（olives）olives（オリーブ）橋小脳萎縮cerebral atrophy脳萎縮（cerebral atrophy）cerebral atrophy（脳萎縮）に相当する経路）の変性が優位な例をMSA-Cと呼ぶ¹。しかしどちらの病型でも自律神経系autonomic nervous system (ANS)自律神経系（autonomic nervous system (ANS)）autonomic nervous system (ANS)（自律神経系）の変性は共通して早期から生じるため、パーキンソニズムparkinsonismパーキンソニズム（parkinsonism）parkinsonism（パーキンソニズム）または小脳失調cerebellar ataxia小脳失調（cerebellar ataxia）cerebellar ataxia（小脳失調）のいずれが前景でも、自律神経症候の有無を必ず確認する。

臨床像：自律神経障害が最大の鑑別点

⭐ 早期・重度の起立性低血圧orthostatic hypotension (postural hypotension)起立性低血圧（orthostatic hypotension (postural hypotension)）orthostatic hypotension (postural hypotension)（起立性低血圧）と排尿障害voiding dysfunction排尿障害（voiding dysfunction）voiding dysfunction（排尿障害）（切迫性尿失禁urgency urinary incontinence, UUI切迫性尿失禁（urgency urinary incontinence, UUI）urgency urinary incontinence, UUI（切迫性尿失禁）から進行して尿閉に至る）が、運動症状の発症とほぼ同時期から生じるのがMSAの最大の特徴であり、これがパーキンソン病との分かれ目になる。パーキンソン病でも自律神経障害autonomic neuropathy自律神経障害（autonomic neuropathy）autonomic neuropathy（自律神経障害）は生じるが、通常は運動症状より遅れて軽度に出現する。

⚠️ 夜間の吸気性喘鳴inspiratory stridor吸気性喘鳴（inspiratory stridor）inspiratory stridor（吸気性喘鳴）は、単なる「いびき」として見過ごしてはならない警告所見warning警告所見（warning）warning（警告所見）である。 声帯外転筋の麻痺による上気道閉塞upper airway obstruction上気道閉塞（upper airway obstruction）upper airway obstruction（上気道閉塞）を反映し、後述する突然死のリスクと直結する。

診断：MDS 2022年基準

現行の診断基準diagnostic criteria診断基準（diagnostic criteria）diagnostic criteria（診断基準）は2022年のMDS（国際パーキンソン病・運動障害学会）基準であり、旧来のGilman基準（第2次コンセンサス声明）ではない。 MDS 2022年基準は診断確実性を4段階（神経病理学的確定・臨床的確実・臨床的疑い・可能性のある前駆期Prodromal stage前駆期（Prodromal stage）Prodromal stage（前駆期）MSA）に分ける¹。

⭐ 自律神経障害autonomic neuropathy自律神経障害（autonomic neuropathy）autonomic neuropathy（自律神経障害）の基準は「血圧低下と排尿障害voiding dysfunction排尿障害（voiding dysfunction）voiding dysfunction（排尿障害）の両方」ではなく、次の3項目のうち少なくとも1つ（OR）を満たせばよい。

臨床的確実例Definite確実例（Definite）Definite（確実例）ではさらに、被殻putamen被殻（putamen）putamen（被殻）萎縮・鉄沈着、hot cross bun sign、橋・小脳中脚の萎縮または拡散能diffusing capacity (DLCO)拡散能（diffusing capacity (DLCO)）diffusing capacity (DLCO)（拡散能）亢進のうち少なくとも1つの構造MRIマーカーが必須である。臨床的疑い例suspected case疑い例（suspected case）suspected case（疑い例）ではMRIマーカーは必須ではない¹。

臨床的確実例Definite確実例（Definite）Definite（確実例）では、レボドパlevodopaレボドパ（levodopa）levodopa（レボドパ）反応性の乏しさも基準に組み込まれている。1000 mgまでのレボドパlevodopaレボドパ（levodopa）levodopa（レボドパ）を1か月以上使用してもMDS-UPDRS運動スコアの改善が30%未満であることが求められる一方、MSA-P患者の42.5〜56.7%には一過性のレボドパlevodopaレボドパ（levodopa）levodopa（レボドパ）反応と運動合併症（ジスキネジアdyskinesiaジスキネジア（dyskinesia）dyskinesia（ジスキネジア）など）がみられたとする報告もあり、「レボドパlevodopaレボドパ（levodopa）levodopa（レボドパ）が全く効かない」と単純化しない¹。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='parkinsonism'>パーキンソニズム</span>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cerebellar ataxia'>小脳失調</span>"] --> B{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='autonomic neuropathy'>自律神経障害</span>が早期・重度にあるか"}
    B -->|"乏しい・遅発性"| C["パーキンソン病を優先して検討"]
    B -->|"早期・重度"| D["MSAを疑う"]
    D --> E["起立性血圧低下・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='post-void residual volume (PVR)'>残尿量</span>を評価"]
    E --> F["構造MRIで<span class='jp-term jp-term-diagram' title='putamen'>被殻</span>・橋・小脳中脚を評価"]
    F --> G["MDS 2022年基準で確実性を判定"]
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='levodopa'>レボドパ</span>反応性・進行速度を継続評価"]

画像所見

橋の軸位MRIで橋底部Basis pontis橋底部（Basis pontis）Basis pontis（橋底部）（橋横走線維）の変性が十字型の高信号として描出されるhot cross bun sign、被殻putamen被殻（putamen）putamen（被殻）萎縮・鉄沈着、中小脳脚middle cerebellar peduncle中小脳脚（middle cerebellar peduncle）middle cerebellar peduncle（中小脳脚）の萎縮がMDS基準の構造MRIマーカーとして用いられる¹。

⚠️ 被殻putamen被殻（putamen）putamen（被殻）外側縁の線状高信号putaminal rim sign線状高信号（putaminal rim sign）putaminal rim sign（線状高信号）は、かつてMSA-Pの特徴的所見Characteristic findings特徴的所見（Characteristic findings）Characteristic findings（特徴的所見）として教えられたが、現行のMDS 2022年基準の構成要素からは明示的に除外されている。 3.0T MRIでは健常者にも高頻度にみられ、鑑別診断differential diagnosis鑑別診断（differential diagnosis）differential diagnosis（鑑別診断）的価値が限定的と判断されたためである¹。この所見だけでMSAを疑わない。DaT-SPECTは線条体ドパミントランスポーターdopamine transporter (DAT)ドパミントランスポーター（dopamine transporter (DAT)）dopamine transporter (DAT)（ドパミントランスポーター）取り込み低下を示すがパーキンソン病と区別できない。MIBGシンチグラフィMIBG scintigraphyMIBGシンチグラフィ（MIBG scintigraphy）MIBG scintigraphy（MIBGシンチグラフィ）は、心臓の節後性交感神経終末postganglionic sympathetic nerve terminal節後性交感神経終末（postganglionic sympathetic nerve terminal）postganglionic sympathetic nerve terminal（節後性交感神経終末）がMSAでは比較的保たれるため取り込み低下が目立ちにくく、節後性postganglionic節後性（postganglionic）postganglionic（節後性）障害を反映して低下しやすいパーキンソン病との鑑別の補助になる。

鑑別診断

治療

MSAの神経変性neurodegeneration神経変性（neurodegeneration）neurodegeneration（神経変性）そのものを止める治療は確立していない。対症療法とリハビリテーションが中心になる。

• 起立性低血圧orthostatic hypotension (postural hypotension)起立性低血圧（orthostatic hypotension (postural hypotension)）orthostatic hypotension (postural hypotension)（起立性低血圧）：弾性ストッキングelastic stocking弾性ストッキング（elastic stocking）elastic stocking（弾性ストッキング）、塩分・水分摂取の調整、頭部挙上での睡眠などの非薬物療法Non-pharmacological非薬物療法（Non-pharmacological）Non-pharmacological（非薬物療法）を優先し、必要に応じて昇圧薬vasopressor昇圧薬（vasopressor）vasopressor（昇圧薬）を検討する。
• 排尿障害voiding dysfunction排尿障害（voiding dysfunction）voiding dysfunction（排尿障害）：残尿量post-void residual volume (PVR)残尿量（post-void residual volume (PVR)）post-void residual volume (PVR)（残尿量）の定期評価、間欠導尿intermittent catheterization間欠導尿（intermittent catheterization）intermittent catheterization（間欠導尿）の導入。
• パーキンソニズムparkinsonismパーキンソニズム（parkinsonism）parkinsonism（パーキンソニズム）：レボドパlevodopaレボドパ（levodopa）levodopa（レボドパ）の試験投与を行うが、反応は乏しいか一過性にとどまることが多い¹。
• 小脳失調cerebellar ataxia小脳失調（cerebellar ataxia）cerebellar ataxia（小脳失調）：確立した薬物治療はなく、理学療法physiotherapy理学療法（physiotherapy）physiotherapy（理学療法）・作業療法occupational therapy作業療法（occupational therapy）occupational therapy（作業療法）によるバランス訓練が中心。
• 吸気性喘鳴inspiratory stridor吸気性喘鳴（inspiratory stridor）inspiratory stridor（吸気性喘鳴）：夜間の睡眠評価を行い、重症例では気管切開tracheotomy/tracheostomy気管切開（tracheotomy/tracheostomy）tracheotomy/tracheostomy（気管切開）を含む気道確保を検討する。

予後：夜間喘鳴と突然死

⚠️ 夜間の吸気性喘鳴inspiratory stridor吸気性喘鳴（inspiratory stridor）inspiratory stridor（吸気性喘鳴）は突然死の危険因子である。 中国人MSA患者131例の後方視的retrospectively後方視的（retrospectively）retrospectively（後方視的）検討では、死因の第1位は呼吸器感染（65.6%）だが、第2位は突然死（14.5%）であり、夜間喘鳴を有する患者では突然死の頻度が有意に高かった（42.9% 対 9.1%、P<0.001）²。声帯外転筋麻痺による上気道閉塞upper airway obstruction上気道閉塞（upper airway obstruction）upper airway obstruction（上気道閉塞）に加え、自律神経障害autonomic neuropathy自律神経障害（autonomic neuropathy）autonomic neuropathy（自律神経障害）そのものが低酸素・高炭酸ガス血症hypercapnia高炭酸ガス血症（hypercapnia）hypercapnia（高炭酸ガス血症）に対する覚醒・心血管応答を鈍らせるため、閉塞から回復できずに睡眠中に死亡すると考えられている。夜間喘鳴を確認したら、単なる経過観察にとどめず気道管理の適応を積極的に検討する。

まとめ

• MSAはαシヌクレインalpha-synucleinαシヌクレイン（alpha-synuclein）alpha-synuclein（αシヌクレイン）が乏突起膠細胞oligodendrocyte乏突起膠細胞（oligodendrocyte）oligodendrocyte（乏突起膠細胞）内にグリア細胞質内封入体GCIグリア細胞質内封入体（GCI）GCI（グリア細胞質内封入体）として蓄積する変性疾患で、MSA-P（パーキンソニズムparkinsonismパーキンソニズム（parkinsonism）parkinsonism（パーキンソニズム）優位型）とMSA-C（小脳失調cerebellar ataxia小脳失調（cerebellar ataxia）cerebellar ataxia（小脳失調）優位型）に分けるが、両病型で自律神経障害autonomic neuropathy自律神経障害（autonomic neuropathy）autonomic neuropathy（自律神経障害）が病初期から必発する点が共通の核心である。
• 早期・重度の起立性低血圧orthostatic hypotension (postural hypotension)起立性低血圧（orthostatic hypotension (postural hypotension)）orthostatic hypotension (postural hypotension)（起立性低血圧）と排尿障害voiding dysfunction排尿障害（voiding dysfunction）voiding dysfunction（排尿障害）が、レボドパlevodopaレボドパ（levodopa）levodopa（レボドパ）への反応が乏しいこととあわせて、パーキンソン病との最大の鑑別点になる。
• 現行の診断基準diagnostic criteria診断基準（diagnostic criteria）diagnostic criteria（診断基準）は2022年のMDS基準（臨床的確実・臨床的疑い・可能性のある前駆期Prodromal stage前駆期（Prodromal stage）Prodromal stage（前駆期）MSAなど4段階）で、旧Gilman基準ではない。自律神経障害autonomic neuropathy自律神経障害（autonomic neuropathy）autonomic neuropathy（自律神経障害）基準は排尿困難voiding difficulty排尿困難（voiding difficulty）voiding difficulty（排尿困難）・尿失禁・起立性低血圧orthostatic hypotension (postural hypotension)起立性低血圧（orthostatic hypotension (postural hypotension)）orthostatic hypotension (postural hypotension)（起立性低血圧）のいずれか1つ（OR）で足り、臨床的確実例Definite確実例（Definite）Definite（確実例）ではこれに加えてhot cross bun signなど構造MRIマーカーが少なくとも1つ必要である。被殻putamen被殻（putamen）putamen（被殻）外側の線状高信号putaminal rim sign線状高信号（putaminal rim sign）putaminal rim sign（線状高信号）は現行基準からは除外されている。
• 夜間の吸気性喘鳴inspiratory stridor吸気性喘鳴（inspiratory stridor）inspiratory stridor（吸気性喘鳴）は声帯外転筋麻痺と自律神経障害autonomic neuropathy自律神経障害（autonomic neuropathy）autonomic neuropathy（自律神経障害）を反映する警告所見warning警告所見（warning）warning（警告所見）で、突然死のリスクと有意に関連する。
• 治療は対症療法が中心で、神経変性neurodegeneration神経変性（neurodegeneration）neurodegeneration（神経変性）そのものを止める治療は確立していない。