多系統萎縮症

🧠 全体像：多系統萎縮症 multiple system atrophy (MSA) 多系統萎縮症（multiple system atrophy (MSA)） multiple system atrophy (MSA)（多系統萎縮症） （MSA）は、神経細胞ではなくグリア細胞neuroglia グリア細胞（neuroglia）neuroglia（グリア細胞） （乏突起膠細胞oligodendrocyte乏突起膠細胞（oligodendrocyte）oligodendrocyte（乏突起膠細胞））の細胞質内にαシヌクレイン alpha-synuclein αシヌクレイン（alpha-synuclein） alpha-synuclein（αシヌクレイン） が蓄積するという、他のシヌクレイノパチー synucleinopathy シヌクレイノパチー（synucleinopathy） synucleinopathy（シヌクレイノパチー） とは蓄積する細胞が異なる神経変性疾患 neurodegenerative disease 神経変性疾患（neurodegenerative disease） neurodegenerative disease（神経変性疾患） である。この病理が黒質線条体系 nigrostriatal system黒質線条体系（nigrostriatal system） nigrostriatal system（黒質線条体系）・小脳・自律神経系autonomic nervous system (ANS) 自律神経系（autonomic nervous system (ANS)）autonomic nervous system (ANS)（自律神経系） に及ぶため、パーキンソニズムparkinsonism パーキンソニズム（parkinsonism）parkinsonism（パーキンソニズム） または小脳失調 cerebellar ataxia 小脳失調（cerebellar ataxia） cerebellar ataxia（小脳失調） のどちらが前景に立つかでMSA-P（パーキンソニズムparkinsonism パーキンソニズム（parkinsonism）parkinsonism（パーキンソニズム） 優位型）とMSA-C（小脳失調cerebellar ataxia 小脳失調（cerebellar ataxia）cerebellar ataxia（小脳失調） 優位型）に分けるが、両病型を貫く核心は自律神経障害autonomic dysfunction (neuropathy) 自律神経障害（autonomic dysfunction (neuropathy)）autonomic dysfunction (neuropathy)（自律神経障害） が病初期から前景に立つことにある。パーキンソン病との最大の分かれ目もここで、起立性低血圧orthostatic hypotension (postural hypotension)起立性低血圧（orthostatic hypotension (postural hypotension)）orthostatic hypotension (postural hypotension)（起立性低血圧）・排尿障害voiding dysfunction 排尿障害（voiding dysfunction）voiding dysfunction（排尿障害） が運動症状と同時期かそれ以前から重度に出現し、レボドパlevodopa レボドパ（levodopa）levodopa（レボドパ） への反応は乏しいか一過性にとどまる。⚠️ ただし「必発」ではない——MDSMDS（myelodysplastic syndrome） 2022年基準の臨床的ほぼ確実MSAは、自律神経障害autonomic dysfunction (neuropathy) 自律神経障害（autonomic dysfunction (neuropathy)）autonomic dysfunction (neuropathy)（自律神経障害） を欠くパーキンソニズム parkinsonism パーキンソニズム（parkinsonism） parkinsonism（パーキンソニズム） ＋小脳徴候 cerebellar signs 小脳徴候（cerebellar signs） cerebellar signs（小脳徴候） の組み合わせも認めている（後述）。

病態

MSAはαシヌクレイノパチーalpha-synucleinopathyαシヌクレイノパチー（alpha-synucleinopathy）alpha-synucleinopathy（αシヌクレイノパチー）の一つだが、レビー小体型認知症dementia with Lewy bodies (DLB)レビー小体型認知症（dementia with Lewy bodies (DLB)）dementia with Lewy bodies (DLB)（レビー小体型認知症）・パーキンソン病がニューロン内にαシヌクレイン alpha-synuclein αシヌクレイン（alpha-synuclein） alpha-synuclein（αシヌクレイン） を蓄積させるのに対し、MSAでは乏突起膠細胞 oligodendrocyte 乏突起膠細胞（oligodendrocyte） oligodendrocyte（乏突起膠細胞） の細胞質内にグリア細胞質内封入体 glial cytoplasmic inclusion, GCI グリア細胞質内封入体（glial cytoplasmic inclusion, GCI） glial cytoplasmic inclusion, GCI（グリア細胞質内封入体） （GCI）としてαシヌクレイン alpha-synuclein αシヌクレイン（alpha-synuclein） alpha-synuclein（αシヌクレイン） が蓄積する点が病理学的に対照的である。この違いが、蓄積する部位・広がり方・臨床像の違いに反映される。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='oligodendrocyte'>乏突起膠細胞</span>内への<span class='jp-term jp-term-diagram' title='alpha-synuclein'>αシヌクレイン</span>蓄積"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='glial cytoplasmic inclusion, GCI'>グリア細胞質内封入体</span>（GCI）の形成"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nigrostriatal system'>黒質線条体系</span>の変性"]
    B --> D["小脳・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pontine nuclei'>橋核</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inferior olivary nucleus'>下オリーブ核</span>の変性"]
    B --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intermediolateral nucleus of the spinal cord'>脊髄中間質外側核</span>など自律神経中枢の変性"]
    C --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='parkinsonism'>パーキンソニズム</span>（MSA-P）"]
    D --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cerebellar ataxia'>小脳性運動失調</span>（MSA-C）"]
    E --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='orthostatic hypotension (postural hypotension)'>起立性低血圧</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='voiding dysfunction'>排尿障害</span>が病初期から前景に立つ"]

黒質線条体系nigrostriatal system 黒質線条体系（nigrostriatal system）nigrostriatal system（黒質線条体系） の変性が優位な例をMSA-P、橋核pontine nuclei橋核（pontine nuclei）pontine nuclei（橋核）・小脳・下オリーブ核inferior olivary nucleus 下オリーブ核（inferior olivary nucleus）inferior olivary nucleus（下オリーブ核） （オリーブ橋小脳萎縮olivopontocerebellar atrophy オリーブ橋小脳萎縮（olivopontocerebellar atrophy）olivopontocerebellar atrophy（オリーブ橋小脳萎縮） に相当する経路）の変性が優位な例をMSA-Cと呼ぶ¹。しかしどちらの病型でも自律神経系 autonomic nervous system (ANS) 自律神経系（autonomic nervous system (ANS)） autonomic nervous system (ANS)（自律神経系） の変性は共通して早期から生じるため、パーキンソニズムparkinsonism パーキンソニズム（parkinsonism）parkinsonism（パーキンソニズム） または小脳失調 cerebellar ataxia 小脳失調（cerebellar ataxia） cerebellar ataxia（小脳失調） のいずれが前景でも、自律神経症候autonomic features 自律神経症候（autonomic features）autonomic features（自律神経症候） の有無を必ず確認する。

臨床像：自律神経障害が最大の鑑別点

⭐ 早期・重度の起立性低血圧orthostatic hypotension (postural hypotension)起立性低血圧（orthostatic hypotension (postural hypotension)）orthostatic hypotension (postural hypotension)（起立性低血圧）と排尿障害 voiding dysfunction 排尿障害（voiding dysfunction） voiding dysfunction（排尿障害） （切迫性尿失禁urgency urinary incontinence, UUI切迫性尿失禁（urgency urinary incontinence, UUI）urgency urinary incontinence, UUI（切迫性尿失禁）から進行して尿閉に至る）が、運動症状の発症とほぼ同時期から生じるのがMSAの最大の特徴であり、これがパーキンソン病との分かれ目になる。パーキンソン病でも自律神経障害 autonomic dysfunction (neuropathy) 自律神経障害（autonomic dysfunction (neuropathy)） autonomic dysfunction (neuropathy)（自律神経障害） は生じるが、通常は運動症状より遅れて軽度に出現する。

⭐ 排尿症状voiding symptoms 排尿症状（voiding symptoms）voiding symptoms（排尿症状） は運動症状に先行しうる。 MDS基準の本文は、下部尿路症状lower urinary tract symptoms, LUTS 下部尿路症状（lower urinary tract symptoms, LUTS）lower urinary tract symptoms, LUTS（下部尿路症状） がMSAの唯一の初発症状である患者が18%にのぼり、その発症は運動症状の発症に平均2.8年先行すると報告されているとし、対照的に下部尿路の機能障害はパーキンソン病および孤発性 sporadic 孤発性（sporadic） sporadic（孤発性） 成人発症失調症の早期にはきわめてまれであるとしている¹。💡 「排尿だけがおかしい」段階で運動症状を待って診断を先送りにすると、数年を失う。 初回評価では、蓄尿症状storage symptoms 蓄尿症状（storage symptoms）storage symptoms（蓄尿症状） （尿意切迫urgency尿意切迫（urgency）urgency（尿意切迫）・昼間頻尿・夜間頻尿nocturia夜間頻尿（nocturia）nocturia（夜間頻尿）・切迫性尿失禁urgency urinary incontinence, UUI切迫性尿失禁（urgency urinary incontinence, UUI）urgency urinary incontinence, UUI（切迫性尿失禁））と排出症状 voiding symptoms 排出症状（voiding symptoms） voiding symptoms（排出症状） （排尿遅延・尿線途絶urinary intermittency 尿線途絶（urinary intermittency）urinary intermittency（尿線途絶） または尿勢低下 decreased urinary stream尿勢低下（decreased urinary stream） decreased urinary stream（尿勢低下）・残尿感sensation of incomplete emptying残尿感（sensation of incomplete emptying）sensation of incomplete emptying（残尿感）・二段排尿double voiding二段排尿（double voiding）double voiding（二段排尿））の問診 medical interview (history-taking) 問診（medical interview (history-taking)） medical interview (history-taking)（問診） に加え、3日間の排尿日誌 bladder diary 排尿日誌（bladder diary） bladder diary（排尿日誌） が推奨されている¹。

⚠️ 夜間の吸気性喘鳴 inspiratory stridor 吸気性喘鳴（inspiratory stridor） inspiratory stridor（吸気性喘鳴） は、単なる「いびき」として見過ごしてはならない警告所見 warning sign (red flag) 警告所見（warning sign (red flag)） warning sign (red flag)（警告所見） である。 声帯外転筋 abductor 外転筋（abductor） abductor（外転筋） の麻痺による上気道閉塞 upper airway obstruction 上気道閉塞（upper airway obstruction） upper airway obstruction（上気道閉塞） を反映し、後述する突然死のリスクと直結する。

診断：MDS 2022年基準

現行の診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） は2022年のMDS（国際パーキンソン病・運動障害学会）基準であり、旧来のGilman基準（第2次コンセンサス声明）ではない。 MDS 2022年基準は診断確実性を4段階（神経病理学的確定・臨床的確実・臨床的ほぼ確実・可能性のある前駆期 Prodromal stage 前駆期（Prodromal stage） Prodromal stage（前駆期） MSA）に分ける¹。

⚠️ 純粋自律神経不全症pure autonomic failure純粋自律神経不全症（pure autonomic failure）pure autonomic failure（純粋自律神経不全症）（孤立性自律神経不全 autonomic failure自律神経不全（autonomic failure） autonomic failure（自律神経不全））の一部は本症へ移行する。 MDS基準の本文は、報告されているMSAへの移行率を8〜28%とし、移行は孤立性自律神経不全 autonomic failure 自律神経不全（autonomic failure） autonomic failure（自律神経不全） の発症から2年〜10年超を経て生じるとしている。移行の予測因子として挙げられているのは、臥位ノルアドレナリン100 pg/mL超・嗅覚が保たれること・臥位心拍70 bpm超・50歳代前半の発症・起立3分以内の心拍10 bpm超の上昇・CASSCASS（Composite Autonomic Severity Score）迷走神経スコア2未満・節前性preganglionic 節前性（preganglionic）preganglionic（節前性） の発汗低下 hypohidrosis 発汗低下（hypohidrosis） hypohidrosis（発汗低下） パターン・パーキンソニズムparkinsonism パーキンソニズム（parkinsonism）parkinsonism（パーキンソニズム） や失調の診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） を満たさない軽微な運動徴候である¹。⚠️ この8〜28%は「自律神経不全autonomic failure 自律神経不全（autonomic failure）autonomic failure（自律神経不全） から出発した患者のうちMSAへ移行した割合」であって、「移行した患者のうちMSAが占める割合」ではない。

⭐ 自律神経障害autonomic dysfunction (neuropathy) 自律神経障害（autonomic dysfunction (neuropathy)）autonomic dysfunction (neuropathy)（自律神経障害） の基準は「血圧低下と排尿障害 voiding dysfunction 排尿障害（voiding dysfunction） voiding dysfunction（排尿障害） の両方」ではなく、次の3項目のうち少なくとも1つ（OR）を満たせばよい。

⚠️ 残尿residual urine (post-void residual) 残尿（residual urine (post-void residual)）residual urine (post-void residual)（残尿） の閾値は出典自身の中で割れている。 臨床的確実例 Definite 確実例（Definite） Definite（確実例） の基準について、Table 1 は post‐void urinary residual volume ≥100 mL（100 mL以上）と書く一方、用語定義の Table 3 は同じ区分を Voiding difficulties with >100 mL of urine (for clinically established MSA)、本文も An arbitrary cutoff at >100 mL PVR volume is set to secure high specificity と超で書いている。本ノートは定義集と本文の多数派に従って「100 mL超」を採るが、100 mL ちょうどの症例では原文からは決まらない¹。

⚠️ 収縮期基準だけで診断してよいが、拡張期の低下だけを根拠にしてはならない。 神経原性起立性低血圧neurogenic orthostatic hypotension 神経原性起立性低血圧（neurogenic orthostatic hypotension）neurogenic orthostatic hypotension（神経原性起立性低血圧） の95%は収縮期基準だけで同定できるため基準は収縮期のみでの診断を許容する一方、原文は拡張期血圧diastolic BP 拡張期血圧（diastolic BP）diastolic BP（拡張期血圧） 低下の基準は非特異的で単独では用いるべきでないと明記している¹。

⚠️ この表は自律神経障害 autonomic dysfunction (neuropathy) 自律神経障害（autonomic dysfunction (neuropathy)） autonomic dysfunction (neuropathy)（自律神経障害） の下位 lower 下位（lower） lower（下位） 基準だけを示している。診断そのものの組み立ては確実性の段階で異なる。 臨床的確実例 Definite 確実例（Definite） Definite（確実例） は「自律神経障害autonomic dysfunction (neuropathy) 自律神経障害（autonomic dysfunction (neuropathy)）autonomic dysfunction (neuropathy)（自律神経障害） の中核所見が1つ以上」＋「レボドパlevodopa レボドパ（levodopa）levodopa（レボドパ） 反応性の乏しいパーキンソニズム parkinsonism パーキンソニズム（parkinsonism） parkinsonism（パーキンソニズム） または小脳症候 cerebellar signs 小脳症候（cerebellar signs） cerebellar signs（小脳症候） （あるいはその両方）」＋「支持所見2つ以上」＋「MRIMRI（magnetic resonance imaging）マーカー1つ以上」＋「除外基準exclusion criterion 除外基準（exclusion criterion）exclusion criterion（除外基準） なし」で定義される。これに対し臨床的ほぼ確実例 Definite 確実例（Definite） Definite（確実例） は、自律神経障害autonomic dysfunction (neuropathy)自律神経障害（autonomic dysfunction (neuropathy)）autonomic dysfunction (neuropathy)（自律神経障害）・パーキンソニズムparkinsonismパーキンソニズム（parkinsonism）parkinsonism（パーキンソニズム）・小脳障害の3領域の中核所見のうち少なくとも2つを任意の組み合わせで満たせばよく、自律神経障害autonomic dysfunction (neuropathy) 自律神経障害（autonomic dysfunction (neuropathy)）autonomic dysfunction (neuropathy)（自律神経障害） を欠くパーキンソニズム parkinsonism パーキンソニズム（parkinsonism） parkinsonism（パーキンソニズム） ＋小脳徴候 cerebellar signs 小脳徴候（cerebellar signs） cerebellar signs（小脳徴候） の組み合わせも含まれる——つまり臨床的ほぼ確実例 Definite 確実例（Definite） Definite（確実例） では自律神経障害 autonomic dysfunction (neuropathy) 自律神経障害（autonomic dysfunction (neuropathy)） autonomic dysfunction (neuropathy)（自律神経障害） は必須ではない¹。

臨床的確実例 Definite 確実例（Definite） Definite（確実例） ではさらに、少なくとも1つの構造MRIマーカー（1.5Tまたは3.0T、運動障害専門医の依頼を受けた神経放射線科医の視察による判定）が必須である。臨床的ほぼ確実例 Definite 確実例（Definite） Definite（確実例） ではMRIマーカーは必須ではなく、臨床所見clinical signs 臨床所見（clinical signs）clinical signs（臨床所見） だけなら臨床的確実の基準を満たすのにMRIマーカーを欠く場合は、臨床的ほぼ確実に分類する¹。

⚠️ 採用されるマーカーの一覧は運動病型で異なる。平坦に「被殻putamen被殻（putamen）putamen（被殻）・橋・中小脳脚middle cerebellar peduncle中小脳脚（middle cerebellar peduncle）middle cerebellar peduncle（中小脳脚）」と並べない。 侵された領域は萎縮でも拡散能 diffusing capacity (DLCO) 拡散能（diffusing capacity (DLCO)） diffusing capacity (DLCO)（拡散能） 亢進でも1マーカーとして数えるが、MSA-Cでは小脳単独の萎縮も中小脳脚 middle cerebellar peduncle 中小脳脚（middle cerebellar peduncle） middle cerebellar peduncle（中小脳脚） の拡散能 diffusing capacity (DLCO) 拡散能（diffusing capacity (DLCO)） diffusing capacity (DLCO)（拡散能） 亢進も採用しない——遺伝性・傍腫瘍性の小脳失調 cerebellar ataxia 小脳失調（cerebellar ataxia） cerebellar ataxia（小脳失調） 症と所見が重なるためである¹。

臨床的確実例 Definite 確実例（Definite） Definite（確実例） では、レボドパlevodopa レボドパ（levodopa）levodopa（レボドパ） 反応性の乏しさも基準に組み込まれている。必要または忍容 tolerability 忍容（tolerability） tolerability（忍容） される範囲で1000 mgまでのレボドパ levodopa レボドパ（levodopa） levodopa（レボドパ） を1か月以上使用してもMDS-UPDRS Part IIIの改善が30%未満であることが求められ、中等度以上の反応があった患者は臨床的確実ではなく臨床的ほぼ確実に分類される。⚠️ 「レボドパlevodopa レボドパ（levodopa）levodopa（レボドパ） が全く効かない」と単純化しない。 欧州・米国の前向き自然歴 natural history 自然歴（natural history） natural history（自然歴） 研究ではMSA-P患者の42.5〜56.7%・MSA-C患者の12.9〜25%にレボドパ levodopa レボドパ（levodopa） levodopa（レボドパ） への反応がみられ、運動変動motor fluctuations運動変動（motor fluctuations）motor fluctuations（運動変動）・ジスキネジアdyskinesia ジスキネジア（dyskinesia）dyskinesia（ジスキネジア） を伴って平均3.5±2.7年／3.2±2.3年持続したと報告されている。急性レボドパ levodopa レボドパ（levodopa） levodopa（レボドパ） 負荷試験 challenge test 負荷試験（challenge test） challenge test（負荷試験） は早期診断 early diagnosis 早期診断（early diagnosis） early diagnosis（早期診断） には役立たず、陰性であっても慢性投与 repeated/chronic dosing 慢性投与（repeated/chronic dosing） repeated/chronic dosing（慢性投与） の開始を思いとどまる理由にはならない¹。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='parkinsonism'>パーキンソニズム</span>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cerebellar ataxia'>小脳失調</span>"] --> B{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='autonomic dysfunction (neuropathy)'>自律神経障害</span>が早期・重度にあるか"}
    B -->|"乏しい・遅発性"| C["パーキンソン病を優先して検討"]
    B -->|"早期・重度"| D["MSAを疑う"]
    D --> E["起立性血圧低下・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='post-void residual volume (PVR)'>残尿量</span>を評価"]
    E --> F["構造<span class='jp-term jp-term-diagram' title='magnetic resonance imaging'>MRI</span>で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='putamen'>被殻</span>・橋・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='middle cerebellar peduncle'>中小脳脚</span>を評価"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='myelodysplastic syndrome'>MDS</span> 2022年基準で確実性を判定"]
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='levodopa'>レボドパ</span>反応性・進行速度を継続評価"]

画像所見

橋の軸位MRI（T2強調像T2-weighted imageT2強調像（T2-weighted image）T2-weighted image（T2強調像））で橋底部 Basis pontis 橋底部（Basis pontis） Basis pontis（橋底部） （橋横走線維transverse pontine fibers橋横走線維（transverse pontine fibers）transverse pontine fibers（橋横走線維））の変性が十字型の高信号として描出されるhot cross bun徴候hot cross bun signhot cross bun徴候（hot cross bun sign）hot cross bun sign（hot cross bun徴候）、被殻putamen 被殻（putamen）putamen（被殻） の萎縮（鉄感受性配列での信号低下を伴う）、橋・中小脳脚middle cerebellar peduncle 中小脳脚（middle cerebellar peduncle）middle cerebellar peduncle（中小脳脚） の萎縮、被殻putamen 被殻（putamen）putamen（被殻） の拡散能 diffusing capacity (DLCO) 拡散能（diffusing capacity (DLCO)） diffusing capacity (DLCO)（拡散能） 亢進が、両病型に共通するMDS基準の構造MRIマーカーである。小脳の萎縮と中小脳脚 middle cerebellar peduncle 中小脳脚（middle cerebellar peduncle） middle cerebellar peduncle（中小脳脚） の拡散能 diffusing capacity (DLCO) 拡散能（diffusing capacity (DLCO)） diffusing capacity (DLCO)（拡散能） 亢進はMSA-Pでのみ数える（上表）¹。

⚠️ 被殻putamen 被殻（putamen）putamen（被殻） 外側縁の線状高信号 putaminal rim sign 線状高信号（putaminal rim sign） putaminal rim sign（線状高信号） は、かつてMSA-Pの特徴的所見 Characteristic findings 特徴的所見（Characteristic findings） Characteristic findings（特徴的所見） として教えられたが、現行のMDS 2022年基準の構成要素からは明示的に除外されている。 3.0T MRIでは健常者にも高頻度にみられ、MSAと進行性核上性麻痺progressive supranuclear palsy (PSP)進行性核上性麻痺（progressive supranuclear palsy (PSP)）progressive supranuclear palsy (PSP)（進行性核上性麻痺）を分けるうえでの鑑別診断differential diagnosis 鑑別診断（differential diagnosis）differential diagnosis（鑑別診断） 的価値が限定的と判断されたためである¹。この所見だけでMSAを疑わない。DaT-SPECTは線条体ドパミントランスポーター dopamine transporter (DAT) ドパミントランスポーター（dopamine transporter (DAT)） dopamine transporter (DAT)（ドパミントランスポーター） 取り込み低下を示すがパーキンソン病と区別できない。MIBGMIBG（metaiodobenzylguanidine）シンチグラフィ scintigraphyシンチグラフィ（scintigraphy） scintigraphy（シンチグラフィ）は、心臓の節後性交感神経終末 postganglionic sympathetic nerve terminal 節後性交感神経終末（postganglionic sympathetic nerve terminal） postganglionic sympathetic nerve terminal（節後性交感神経終末） がMSAでは比較的保たれるため取り込み低下が目立ちにくく、節後性postganglionic 節後性（postganglionic）postganglionic（節後性） 障害を反映して低下しやすいパーキンソン病との鑑別の補助になる。

鑑別診断

治療

MSAの神経変性 neurodegeneration 神経変性（neurodegeneration） neurodegeneration（神経変性） そのものを止める治療は確立していない。対症療法とリハビリテーションが中心になる。

• 起立性低血圧orthostatic hypotension (postural hypotension)起立性低血圧（orthostatic hypotension (postural hypotension)）orthostatic hypotension (postural hypotension)（起立性低血圧）：弾性ストッキング elastic stocking 弾性ストッキング（elastic stocking） elastic stocking（弾性ストッキング） （腹部バンドを含む）、塩分・水分摂取の調整、頭部挙上head-of-bed elevation 頭部挙上（head-of-bed elevation）head-of-bed elevation（頭部挙上） での睡眠などの非薬物療法 Non-pharmacological 非薬物療法（Non-pharmacological） Non-pharmacological（非薬物療法） を優先し、必要に応じてミドドリンmidodrineミドドリン（midodrine）midodrine（ミドドリン）・ドロキシドパdroxidopaドロキシドパ（droxidopa）droxidopa（ドロキシドパ）・フルドロコルチゾンfludrocortisoneフルドロコルチゾン（fludrocortisone）fludrocortisone（フルドロコルチゾン）などの昇圧薬 vasopressor 昇圧薬（vasopressor） vasopressor（昇圧薬） を検討する。⚠️ これらは臥位高血圧 supine hypertension 臥位高血圧（supine hypertension） supine hypertension（臥位高血圧） を招きうる。 臥位血圧を投与前・投与中に測り、最終投与は就寝の数時間前までにとどめ、就寝時は頭部挙上 head-of-bed elevation 頭部挙上（head-of-bed elevation） head-of-bed elevation（頭部挙上） を併用する。
• 排尿障害voiding dysfunction排尿障害（voiding dysfunction）voiding dysfunction（排尿障害）：残尿量 post-void residual volume (PVR) 残尿量（post-void residual volume (PVR)） post-void residual volume (PVR)（残尿量） の定期評価、間欠導尿intermittent catheterization 間欠導尿（intermittent catheterization）intermittent catheterization（間欠導尿） の導入。
• パーキンソニズムparkinsonismパーキンソニズム（parkinsonism）parkinsonism（パーキンソニズム）：レボドパlevodopaレボドパ（levodopa）levodopa（レボドパ）の試験投与 test dose 試験投与（test dose） test dose（試験投与） を行うが、反応は乏しいか一過性にとどまることが多い¹。
• 小脳失調cerebellar ataxia小脳失調（cerebellar ataxia）cerebellar ataxia（小脳失調）：確立した薬物治療はなく、理学療法physiotherapy理学療法（physiotherapy）physiotherapy（理学療法）・作業療法occupational therapy 作業療法（occupational therapy）occupational therapy（作業療法） によるバランス訓練が中心。
• 吸気性喘鳴inspiratory stridor吸気性喘鳴（inspiratory stridor）inspiratory stridor（吸気性喘鳴）：夜間の睡眠評価を行い、重症例では気管切開 tracheotomy/tracheostomy 気管切開（tracheotomy/tracheostomy） tracheotomy/tracheostomy（気管切開） を含む気道確保を検討する。

予後：夜間喘鳴と突然死

⚠️ 夜間の吸気性喘鳴 inspiratory stridor 吸気性喘鳴（inspiratory stridor） inspiratory stridor（吸気性喘鳴） は突然死の危険因子である。 中国人MSA患者131例の後方視的検討 retrospective study 後方視的検討（retrospective study） retrospective study（後方視的検討） では、死因の第1位は呼吸器感染（65.6%）だが、第2位は突然死（14.5%）であり、夜間喘鳴nocturnal stridor 夜間喘鳴（nocturnal stridor）nocturnal stridor（夜間喘鳴） を有する患者では突然死の頻度が有意に高かった（42.9% 対 9.1%、P<0.001）²。声帯外転筋麻痺vocal cord abductor paralysis 声帯外転筋麻痺（vocal cord abductor paralysis）vocal cord abductor paralysis（声帯外転筋麻痺） による上気道閉塞 upper airway obstruction 上気道閉塞（upper airway obstruction） upper airway obstruction（上気道閉塞） に加え、自律神経障害autonomic dysfunction (neuropathy) 自律神経障害（autonomic dysfunction (neuropathy)）autonomic dysfunction (neuropathy)（自律神経障害） そのものが低酸素・高炭酸ガス血症hypercapnia 高炭酸ガス血症（hypercapnia）hypercapnia（高炭酸ガス血症） に対する覚醒・心血管応答を鈍らせるため、閉塞から回復できずに睡眠中に死亡すると考えられている。夜間喘鳴nocturnal stridor 夜間喘鳴（nocturnal stridor）nocturnal stridor（夜間喘鳴） を確認したら、単なる経過観察にとどめず気道管理の適応を積極的に検討する。

まとめ

• MSAはαシヌクレイン alpha-synuclein αシヌクレイン（alpha-synuclein） alpha-synuclein（αシヌクレイン） が乏突起膠細胞 oligodendrocyte 乏突起膠細胞（oligodendrocyte） oligodendrocyte（乏突起膠細胞） 内にグリア細胞質内封入体 glial cytoplasmic inclusion, GCI グリア細胞質内封入体（glial cytoplasmic inclusion, GCI） glial cytoplasmic inclusion, GCI（グリア細胞質内封入体） （GCI）として蓄積する変性疾患で、MSA-P（パーキンソニズムparkinsonism パーキンソニズム（parkinsonism）parkinsonism（パーキンソニズム） 優位型）とMSA-C（小脳失調cerebellar ataxia 小脳失調（cerebellar ataxia）cerebellar ataxia（小脳失調） 優位型）に分けるが、両病型で自律神経障害 autonomic dysfunction (neuropathy) 自律神経障害（autonomic dysfunction (neuropathy)） autonomic dysfunction (neuropathy)（自律神経障害） が病初期から前景に立つ点が共通の核心である。⚠️ ただし臨床的ほぼ確実MSAは自律神経障害 autonomic dysfunction (neuropathy) 自律神経障害（autonomic dysfunction (neuropathy)） autonomic dysfunction (neuropathy)（自律神経障害） を欠く組み合わせも認めており、「必発」とは書けない。
• 早期・重度の起立性低血圧 orthostatic hypotension (postural hypotension) 起立性低血圧（orthostatic hypotension (postural hypotension)） orthostatic hypotension (postural hypotension)（起立性低血圧） と排尿障害 voiding dysfunction 排尿障害（voiding dysfunction） voiding dysfunction（排尿障害） が、レボドパlevodopa レボドパ（levodopa）levodopa（レボドパ） への反応が乏しいこととあわせて、パーキンソン病との最大の鑑別点になる。⭐ 下部尿路症状lower urinary tract symptoms, LUTS 下部尿路症状（lower urinary tract symptoms, LUTS）lower urinary tract symptoms, LUTS（下部尿路症状） が唯一の初発症状である患者が18%あり、運動症状に平均2.8年先行する。
• 現行の診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） は2022年のMDS基準（臨床的確実・臨床的ほぼ確実・可能性のある前駆期 Prodromal stage 前駆期（Prodromal stage） Prodromal stage（前駆期） MSAなど4段階）で、旧Gilman基準ではない。臨床的確実例 Definite 確実例（Definite） Definite（確実例） の自律神経障害 autonomic dysfunction (neuropathy) 自律神経障害（autonomic dysfunction (neuropathy)） autonomic dysfunction (neuropathy)（自律神経障害） 基準は排尿困難 voiding difficulty排尿困難（voiding difficulty） voiding difficulty（排尿困難）・尿失禁・起立性低血圧orthostatic hypotension (postural hypotension) 起立性低血圧（orthostatic hypotension (postural hypotension)）orthostatic hypotension (postural hypotension)（起立性低血圧） のいずれか1つ（OR）で足り、これに加えてhot cross bun徴候 hot cross bun sign hot cross bun徴候（hot cross bun sign） hot cross bun sign（hot cross bun徴候） など構造MRIマーカーが少なくとも1つ必要である（採用されるマーカーはMSA-PとMSA-Cで異なる）。臨床的ほぼ確実例 Definite 確実例（Definite） Definite（確実例） ではMRIマーカーは要らず、自律神経障害autonomic dysfunction (neuropathy)自律神経障害（autonomic dysfunction (neuropathy)）autonomic dysfunction (neuropathy)（自律神経障害）・パーキンソニズムparkinsonismパーキンソニズム（parkinsonism）parkinsonism（パーキンソニズム）・小脳障害の中核所見のうち2つを任意の組み合わせで満たせばよい。被殻putamen 被殻（putamen）putamen（被殻） 外側の線状高信号 putaminal rim sign 線状高信号（putaminal rim sign） putaminal rim sign（線状高信号） は現行基準からは除外されている。
• 夜間の吸気性喘鳴 inspiratory stridor 吸気性喘鳴（inspiratory stridor） inspiratory stridor（吸気性喘鳴） は声帯外転筋麻痺 vocal cord abductor paralysis 声帯外転筋麻痺（vocal cord abductor paralysis） vocal cord abductor paralysis（声帯外転筋麻痺） と自律神経障害 autonomic dysfunction (neuropathy) 自律神経障害（autonomic dysfunction (neuropathy)） autonomic dysfunction (neuropathy)（自律神経障害） を反映する警告所見 warning sign (red flag) 警告所見（warning sign (red flag)） warning sign (red flag)（警告所見） で、突然死のリスクと有意に関連する。
• 治療は対症療法が中心で、神経変性neurodegeneration 神経変性（neurodegeneration）neurodegeneration（神経変性） そのものを止める治療は確立していない。