ドパミントランスポーターSPECT

🧠 全体像：DaT-SPECTの読影image interpretation読影（image interpretation）image interpretation（読影）が決めるのは診断名ではなく次の一手である。答えられるのは「線条体のドパミン神経終末dopaminergic nerve terminalドパミン神経終末（dopaminergic nerve terminal）dopaminergic nerve terminal（ドパミン神経終末）が変性しているか」だけで、変性の原因がパーキンソン病か、多系統萎縮症multiple system atrophy (MSA)多系統萎縮症（multiple system atrophy (MSA)）multiple system atrophy (MSA)（多系統萎縮症）か、進行性核上性麻痺progressive supranuclear palsy (PSP)進行性核上性麻痺（progressive supranuclear palsy (PSP)）progressive supranuclear palsy (PSP)（進行性核上性麻痺）かは区別できない。原因の特定は臨床経過・診察・他の検査へ委ね、DaT-SPECTは「変性性パーキンソニズムdegenerative parkinsonism変性性パーキンソニズム（degenerative parkinsonism）degenerative parkinsonism（変性性パーキンソニズム）か否か」という一点の分岐だけを引き受ける。

何を見ているか

¹²³I-イオフルパンiodine-123 ioflupane¹²³I-イオフルパン（iodine-123 ioflupane）iodine-123 ioflupane（¹²³I-イオフルパン）は線条体のシナプス前ドパミントランスポーターpresynaptic dopamine transporterシナプス前ドパミントランスポーター（presynaptic dopamine transporter）presynaptic dopamine transporter（シナプス前ドパミントランスポーター）に結合する放射性医薬品radiopharmaceutical放射性医薬品（radiopharmaceutical）radiopharmaceutical（放射性医薬品）で、SPECTで線条体への集積を画像化する。ドパミントランスポーターdopamine transporter (DAT)ドパミントランスポーター（dopamine transporter (DAT)）dopamine transporter (DAT)（ドパミントランスポーター）は神経終末に発現し、放出されたドパミンを再取り込みする輸送体であるため、この検査が測るのは黒質線条体路nigrostriatal pathway黒質線条体路（nigrostriatal pathway）nigrostriatal pathway（黒質線条体路）のドパミン作動性神経終末dopaminergic nerve terminalドパミン作動性神経終末（dopaminergic nerve terminal）dopaminergic nerve terminal（ドパミン作動性神経終末）の密度であり、シナプス後postsynapticシナプス後（postsynaptic）postsynaptic（シナプス後）のドパミンD2受容体dopamine D2 receptorドパミンD2受容体（dopamine D2 receptor）dopamine D2 receptor（ドパミンD2受容体）の密度ではない。

💡 シナプス前presynapticシナプス前（presynaptic）presynaptic（シナプス前）とシナプス後postsynapticシナプス後（postsynaptic）postsynaptic（シナプス後）は別の軸である。DaT-SPECTの集積が低下していても、シナプス後postsynapticシナプス後（postsynaptic）postsynaptic（シナプス後）の受容体機能や薬剤への反応性まではわからない。シナプス後postsynapticシナプス後（postsynaptic）postsynaptic（シナプス後）のD2受容体を対象とする画像検査とは評価している対象がそもそも異なる。

黒質線条体路nigrostriatal pathway黒質線条体路（nigrostriatal pathway）nigrostriatal pathway（黒質線条体路）のドパミン作動性ニューロンdopaminergic neuronsドパミン作動性ニューロン（dopaminergic neurons）dopaminergic neurons（ドパミン作動性ニューロン）が変性・脱落すると神経終末上のドパミントランスポーターdopamine transporter (DAT)ドパミントランスポーター（dopamine transporter (DAT)）dopamine transporter (DAT)（ドパミントランスポーター）数が減り、¹²³I-イオフルパンiodine-123 ioflupane¹²³I-イオフルパン（iodine-123 ioflupane）iodine-123 ioflupane（¹²³I-イオフルパン）の集積が低下する。集積低下が反映するのは神経終末の喪失であり、細胞体の変性そのものを直接見ているわけではない。

集積パターン

正常な線条体は尾状核caudate nucleus尾状核（caudate nucleus）caudate nucleus（尾状核）と被殻putamen被殻（putamen）putamen（被殻）の集積が連続し、横断像でコンマ（勾玉）状に見える。変性性パーキンソニズムdegenerative parkinsonism変性性パーキンソニズム（degenerative parkinsonism）degenerative parkinsonism（変性性パーキンソニズム）では被殻putamen被殻（putamen）putamen（被殻）後部から集積が抜け始め、進行すると尾状核caudate nucleus尾状核（caudate nucleus）caudate nucleus（尾状核）だけが目立つピリオド（点）状になる。

⭐ 病初期は臨床症状clinical manifestation臨床症状（clinical manifestation）clinical manifestation（臨床症状）の対側にあたる被殻putamen被殻（putamen）putamen（被殻）後部から集積が低下し、左右差を伴うことが多い。この非対称性は本態性振戦essential tremor本態性振戦（essential tremor）essential tremor（本態性振戦）や薬剤性パーキンソニズムdrug-induced parkinsonism薬剤性パーキンソニズム（drug-induced parkinsonism）drug-induced parkinsonism（薬剤性パーキンソニズム）には乏しく、鑑別の手掛かりになる。

半定量解析（線条体／後頭葉occipital lobe後頭葉（occipital lobe）occipital lobe（後頭葉）比などの特異的結合比specific binding ratio特異的結合比（specific binding ratio）specific binding ratio（特異的結合比））は視覚評価を補う数値であり、単独で正常・異常を判定する基準にはならない。年齢による生理的な集積低下と病的な低下を分ける普遍的なカットオフ値cutoff (value)カットオフ値（cutoff (value)）cutoff (value)（カットオフ値）も確立していないため、視覚評価とあわせて判断する¹。

いつ行うか

⚠️ 適応は「変性性パーキンソニズムdegenerative parkinsonism変性性パーキンソニズム（degenerative parkinsonism）degenerative parkinsonism（変性性パーキンソニズム）か否か」の鑑別に絞る。原因疾患の特定や重症度・進行度の評価を目的とした検査ではない。

有用な場面:

• 本態性振戦essential tremor本態性振戦（essential tremor）essential tremor（本態性振戦）か変性性パーキンソニズムdegenerative parkinsonism変性性パーキンソニズム（degenerative parkinsonism）degenerative parkinsonism（変性性パーキンソニズム）によるものかの鑑別が、臨床所見clinical signs臨床所見（clinical signs）clinical signs（臨床所見）だけでは困難な場合
• 薬剤性パーキンソニズムdrug-induced parkinsonism薬剤性パーキンソニズム（drug-induced parkinsonism）drug-induced parkinsonism（薬剤性パーキンソニズム）と変性性パーキンソニズムdegenerative parkinsonism変性性パーキンソニズム（degenerative parkinsonism）degenerative parkinsonism（変性性パーキンソニズム）の鑑別
• 血管性パーキンソニズムvascular parkinsonism血管性パーキンソニズム（vascular parkinsonism）vascular parkinsonism（血管性パーキンソニズム）と変性性パーキンソニズムdegenerative parkinsonism変性性パーキンソニズム（degenerative parkinsonism）degenerative parkinsonism（変性性パーキンソニズム）の鑑別
• レビー小体型認知症dementia with Lewy bodies (DLB)レビー小体型認知症（dementia with Lewy bodies (DLB)）dementia with Lewy bodies (DLB)（レビー小体型認知症）とアルツハイマー型認知症Alzheimer-type dementiaアルツハイマー型認知症（Alzheimer-type dementia）Alzheimer-type dementia（アルツハイマー型認知症）の鑑別

不要な場面:

• 臨床像が典型的で、レボドパlevodopaレボドパ（levodopa）levodopa（レボドパ）反応も明瞭な場合。臨床診断だけで十分であり画像は診断を変えない

できないこと:

• パーキンソン病と多系統萎縮症multiple system atrophy (MSA)多系統萎縮症（multiple system atrophy (MSA)）multiple system atrophy (MSA)（多系統萎縮症）・進行性核上性麻痺progressive supranuclear palsy (PSP)進行性核上性麻痺（progressive supranuclear palsy (PSP)）progressive supranuclear palsy (PSP)（進行性核上性麻痺）・大脳皮質基底核変性症corticobasal degeneration大脳皮質基底核変性症（corticobasal degeneration）corticobasal degeneration（大脳皮質基底核変性症）の鑑別。いずれも黒質線条体路nigrostriatal pathway黒質線条体路（nigrostriatal pathway）nigrostriatal pathway（黒質線条体路）が変性するため集積低下パターンが重なり、DaT-SPECT単独では区別できない¹
• 重症度や進行速度の評価。指標は進行例で床効果floor effect床効果（floor effect）floor effect（床効果）に達し、経時変化evolution経時変化（evolution）evolution（経時変化）を追う指標としては使いにくくなる¹

MDS 2015年基準では、正常なシナプス前ドパミン系画像presynaptic dopaminergic imagingシナプス前ドパミン系画像（presynaptic dopaminergic imaging）presynaptic dopaminergic imaging（シナプス前ドパミン系画像）は絶対的absolute絶対的（absolute）absolute（絶対的）除外基準の一つに数えられ、正常であれば変性性パーキンソニズムdegenerative parkinsonism変性性パーキンソニズム（degenerative parkinsonism）degenerative parkinsonism（変性性パーキンソニズム）をほぼ除外する。一方で異常集積そのものは診断を後押しする支持基準には含まれておらず、この検査の役割は除外方向の判定に重心がある²。

解釈を乱す要因

薬剤はドパミントランスポーターdopamine transporter (DAT)ドパミントランスポーター（dopamine transporter (DAT)）dopamine transporter (DAT)（ドパミントランスポーター）への結合を介して集積を変え得る。メチルフェニデートmethylphenidateメチルフェニデート（methylphenidate）methylphenidate（メチルフェニデート）、コカインcocaineコカイン（cocaine）cocaine（コカイン）、モダフィニルmodafinilモダフィニル（modafinil）modafinil（モダフィニル）、ブプロピオンbupropionブプロピオン（bupropion）bupropion（ブプロピオン）などは集積を強く低下させ得るため検査前の休薬drug holiday (treatment interruption)休薬（drug holiday (treatment interruption)）drug holiday (treatment interruption)（休薬）を検討する。SSRIの一部は逆に集積をわずかに増加させ得るが、通常の視覚評価にはほとんど影響しない¹。

💡 レボドパlevodopaレボドパ（levodopa）levodopa（レボドパ）やドパミン作動薬dopamine agonistドパミン作動薬（dopamine agonist）dopamine agonist（ドパミン作動薬）は通常は中止不要である。これらはドパミントランスポーターdopamine transporter (DAT)ドパミントランスポーター（dopamine transporter (DAT)）dopamine transporter (DAT)（ドパミントランスポーター）そのものへの結合を介さないため、検査目的での休薬drug holiday (treatment interruption)休薬（drug holiday (treatment interruption)）drug holiday (treatment interruption)（休薬）は基本的に必要ない¹。

甲状腺ブロックthyroid blockade甲状腺ブロック（thyroid blockade）thyroid blockade（甲状腺ブロック）も必須の準備である。¹²³Iは遊離すると甲状腺へ集積するため、投与前にヨウ化カリウムpotassium iodideヨウ化カリウム（potassium iodide）potassium iodide（ヨウ化カリウム）などであらかじめ甲状腺への取り込みを抑制する¹。

加齢に伴う生理的な集積低下も解釈を乱す要因である。健常者でも加齢とともに緩徐に集積が低下するため、年齢を踏まえずに異常と判定しない。

SWEDD（走査scanning走査（scanning）scanning（走査）で神経変性neurodegeneration神経変性（neurodegeneration）neurodegeneration（神経変性）の欠損を示さないパーキンソニズムparkinsonismパーキンソニズム（parkinsonism）parkinsonism（パーキンソニズム）疑い例suspected case疑い例（suspected case）suspected case（疑い例））にも注意する。臨床的にパーキンソン病が疑われても画像上は正常という一群で、長期追跡でも進行に乏しく、真の変性性パーキンソニズムdegenerative parkinsonism変性性パーキンソニズム（degenerative parkinsonism）degenerative parkinsonism（変性性パーキンソニズム）である可能性は低いとされる¹。

評価の進め方

flowchart TD
    A["振戦・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rigidity'>固縮</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bradykinesia'>動作緩慢</span>を評価"] --> B{"臨床像と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='levodopa'>レボドパ</span>反応で診断が確からしいか"}
    B -->|"確からしい"| C["DaT-SPECT不要、臨床診断で進める"]
    B -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='essential tremor'>本態性振戦</span>・薬剤性・血管性との鑑別が困難"| D["DaT-SPECTを施行"]
    D --> E{"集積パターン"}
    E -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='comma-shaped'>コンマ状</span>（正常）"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='degenerative parkinsonism'>変性性パーキンソニズム</span>を支持しない"]
    E -->|"ピリオド状（異常）"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='degenerative parkinsonism'>変性性パーキンソニズム</span>を支持"]
    G --> H["原因疾患の鑑別は臨床経過・他の所見へ戻す"]
    F --> H

まとめ

• DaT-SPECTは線条体のシナプス前ドパミントランスポーターpresynaptic dopamine transporterシナプス前ドパミントランスポーター（presynaptic dopamine transporter）presynaptic dopamine transporter（シナプス前ドパミントランスポーター）の密度を画像化し、黒質線条体路nigrostriatal pathway黒質線条体路（nigrostriatal pathway）nigrostriatal pathway（黒質線条体路）の神経終末変性の有無だけを判定する。
• 正常はコンマ状comma-shapedコンマ状（comma-shaped）comma-shaped（コンマ状）、変性性パーキンソニズムdegenerative parkinsonism変性性パーキンソニズム（degenerative parkinsonism）degenerative parkinsonism（変性性パーキンソニズム）は被殻putamen被殻（putamen）putamen（被殻）優位に集積が抜けたピリオド状になる。半定量値は視覚評価を補うにとどまる。
• 適応は本態性振戦essential tremor本態性振戦（essential tremor）essential tremor（本態性振戦）・薬剤性・血管性パーキンソニズムvascular parkinsonism血管性パーキンソニズム（vascular parkinsonism）vascular parkinsonism（血管性パーキンソニズム）との鑑別、レビー小体型認知症dementia with Lewy bodies (DLB)レビー小体型認知症（dementia with Lewy bodies (DLB)）dementia with Lewy bodies (DLB)（レビー小体型認知症）とアルツハイマー型認知症Alzheimer-type dementiaアルツハイマー型認知症（Alzheimer-type dementia）Alzheimer-type dementia（アルツハイマー型認知症）の鑑別に絞り、臨床像が典型的なら不要である。
• パーキンソン病と多系統萎縮症multiple system atrophy (MSA)多系統萎縮症（multiple system atrophy (MSA)）multiple system atrophy (MSA)（多系統萎縮症）・進行性核上性麻痺progressive supranuclear palsy (PSP)進行性核上性麻痺（progressive supranuclear palsy (PSP)）progressive supranuclear palsy (PSP)（進行性核上性麻痺）・大脳皮質基底核変性症corticobasal degeneration大脳皮質基底核変性症（corticobasal degeneration）corticobasal degeneration（大脳皮質基底核変性症）の鑑別、重症度評価はできない。
• 干渉薬剤・甲状腺ブロックthyroid blockade甲状腺ブロック（thyroid blockade）thyroid blockade（甲状腺ブロック）・加齢による生理的低下・SWEDDを踏まえて解釈する。