血管性・レビー小体型・前頭側頭型認知症など非アルツハイマー型認知症

🧠 全体像：非アルツハイマー型の神経認知障害 neurocognitive disorder 神経認知障害（neurocognitive disorder） neurocognitive disorder（神経認知障害） では、単に「物忘れ」を探すのではなく、脳血管障害Cerebrovascular disease 脳血管障害（Cerebrovascular disease）Cerebrovascular disease（脳血管障害） と結び付く遂行機能 executive function 遂行機能（executive function） executive function（遂行機能） 低下、認知変動fluctuating cognition認知変動（fluctuating cognition）fluctuating cognition（認知変動）・幻視visual hallucination(s)幻視（visual hallucination(s)）visual hallucination(s)（幻視）・パーキンソニズムparkinsonismパーキンソニズム（parkinsonism）parkinsonism（パーキンソニズム）、早期の行動・言語変化という最初に崩れる機能を見分ける。日常生活の自立を保てれば軽度、自立を妨げれば重度神経認知障害 neurocognitive disorder 神経認知障害（neurocognitive disorder） neurocognitive disorder（神経認知障害） である。病型により薬への反応と危険性が異なるため、画像だけで病名を決めず、時間経過time course時間経過（time course）time course（時間経過）・神経所見neurological findings神経所見（neurological findings）neurological findings（神経所見）・生活機能・画像を統合する。

病態

非アルツハイマー型認知症non-Alzheimer dementia 非アルツハイマー型認知症（non-Alzheimer dementia）non-Alzheimer dementia（非アルツハイマー型認知症） は単一の病理ではなく、血管障害、αシヌクレインalpha-synuclein αシヌクレイン（alpha-synuclein）alpha-synuclein（αシヌクレイン） 蓄積、前頭側頭葉変性など異なる病態をまとめた臨床群である。高齢者ではアルツハイマー病 Alzheimer disease アルツハイマー病（Alzheimer disease） Alzheimer disease（アルツハイマー病） 理と血管病理、レビー小体病理Lewy body pathology レビー小体病理（Lewy body pathology）Lewy body pathology（レビー小体病理） が併存する混合病理mixed pathology混合病理（mixed pathology）mixed pathology（混合病理）も多い。

血管性認知障害

脳卒中直後に急低下する型だけでなく、無症候性小梗塞や白質病変 white matter lesion 白質病変（white matter lesion） white matter lesion（白質病変） が蓄積して緩徐に進む型もある。したがって「階段stairs; step (stepwise) 階段（stairs; step (stepwise)）stairs; step (stepwise)（階段） 状進行がなければ血管性ではない」とは言えない。病変量だけでなく、戦略的部位、病変の時期、認知低下cognitive decline 認知低下（cognitive decline）cognitive decline（認知低下） との時間関係を評価する。

診断基準diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria）diagnostic criteria（診断基準） は1つに定まっていない。英国NICENICE（National Institute for Health and Care Excellence）は、病型を決めるときに用いる検証済み基準の例として血管性認知症 vascular dementia 血管性認知症（vascular dementia） vascular dementia（血管性認知症） にはNINDS-AIREN基準を挙げている¹。一方、国際的なDelphi合意であるVICCCSは、DSM-5DSM-5（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition）に合わせて重症度を軽度血管性認知障害 vascular cognitive impairment血管性認知障害（vascular cognitive impairment） vascular cognitive impairment（血管性認知障害）と重度血管性認知障害 vascular cognitive impairment 血管性認知障害（vascular cognitive impairment） vascular cognitive impairment（血管性認知障害） （＝血管性認知症 vascular dementia血管性認知症（vascular dementia） vascular dementia（血管性認知症））に分け、後者をさらに4型に分類する²。

💡 軽度血管性認知障害 vascular cognitive impairment 血管性認知障害（vascular cognitive impairment） vascular cognitive impairment（血管性認知障害） は、現時点では認知領域による下位 lower 下位（lower） lower（下位） 分類を行わない（合意では時期尚早とされた）²。

レビー小体型認知症

皮質の認知障害 cognitive impairment 認知障害（cognitive impairment） cognitive impairment（認知障害） と黒質線条体系 nigrostriatal system 黒質線条体系（nigrostriatal system） nigrostriatal system（黒質線条体系） のパーキンソニズムparkinsonismパーキンソニズム（parkinsonism）parkinsonism（パーキンソニズム）が同じαシヌクレイン病理 alpha-synuclein pathology αシヌクレイン病理（alpha-synuclein pathology） alpha-synuclein pathology（αシヌクレイン病理） から生じる。第4次合意報告は、認知症がパーキンソニズム parkinsonism パーキンソニズム（parkinsonism） parkinsonism（パーキンソニズム） より先行するか同時に生じたときにレビー小体型認知症 dementia with Lewy bodies (DLB) レビー小体型認知症（dementia with Lewy bodies (DLB)） dementia with Lewy bodies (DLB)（レビー小体型認知症） と診断し、確立したパーキンソン病の経過中に生じた認知症をパーキンソン病認知症 Parkinson disease dementia パーキンソン病認知症（Parkinson disease dementia） Parkinson disease dementia（パーキンソン病認知症） と呼ぶと定め、両者を区別する必要のある研究では従来の「1年ルール」（認知症とパーキンソニズム parkinsonism パーキンソニズム（parkinsonism） parkinsonism（パーキンソニズム） の発症間隔が1年以内ならレビー小体型認知症 dementia with Lewy bodies (DLB)レビー小体型認知症（dementia with Lewy bodies (DLB)） dementia with Lewy bodies (DLB)（レビー小体型認知症））を引き続き推奨する。日常診療では臨床状況 clinical setting 臨床状況（clinical setting） clinical setting（臨床状況） に最も合う用語を用いればよく、レビー小体病Lewy body disease レビー小体病（Lewy body disease）Lewy body disease（レビー小体病） という総称も有用だとしている³。

💡 同じ報告の考察 discussion 考察（discussion） discussion（考察） では、この区切りが恣意的であることを認めたうえで「とくに臨床現場で有用」として支持を続けており、表と考察 discussion 考察（discussion） discussion（考察） で位置づけの書き方が揃っていない³。いずれにせよ1年という線は病態の境目ではなく、便宜上の取り決めである。

前頭側頭型認知症

前頭側頭葉変性症frontotemporal lobar degeneration 前頭側頭葉変性症（frontotemporal lobar degeneration）frontotemporal lobar degeneration（前頭側頭葉変性症） には、行動障害behavioral disturbance 行動障害（behavioral disturbance）behavioral disturbance（行動障害） 型と、言語産生または語義理解が進行性に障害される原発性進行性失語aphasia失語（aphasia）aphasia（失語）がある。行動障害behavioral disturbance 行動障害（behavioral disturbance）behavioral disturbance（行動障害） 型は、脱抑制disinhibition脱抑制（disinhibition）disinhibition（脱抑制）・無関心apathy無関心（apathy）apathy（無関心）/意欲低下lack of motivation意欲低下（lack of motivation）lack of motivation（意欲低下）・共感性empathy 共感性（empathy）empathy（共感性） 低下・常同/保続行動perseverative behavior保続行動（perseverative behavior）perseverative behavior（保続行動）・食行動変化（過食hyperphagia過食（hyperphagia）hyperphagia（過食）・口唇傾向hyperorality口唇傾向（hyperorality）hyperorality（口唇傾向））・神経心理プロフィール（遂行機能executive function 遂行機能（executive function）executive function（遂行機能） の障害があり、エピソード記憶episodic memory エピソード記憶（episodic memory）episodic memory（エピソード記憶） と視空間 visuospatial 視空間（visuospatial） visuospatial（視空間） 機能は相対的に保たれる）という6項目のうち3項目以上を満たせば疑い（possible）、これに生活機能低下と前頭葉 frontal lobe前頭葉（frontal lobe） frontal lobe（前頭葉）・前部側頭葉 temporal lobe 側頭葉（temporal lobe） temporal lobe（側頭葉） の萎縮（MRIMRI（magnetic resonance imaging）・CTCT（computed tomography））または血流・代謝低下slowed metabolism 代謝低下（slowed metabolism）slowed metabolism（代謝低下） （PETPET（positron emission tomography）・SPECTSPECT（single-photon emission computed tomography））が加わればほぼ確実（probable）と判定する⁴。⚠️ 6項目のうち最初の5項目には「早期」という限定が掛かり、原著は目安を発症から3年以内としている。また症状は持続性または反復性でなければならず、単発・稀な出来事では項目を満たさない⁴。若年発症が比較的多く、C9orf72、GRN、MAPTなどの遺伝学的背景を持つ例がある。

原発性進行性失語primary progressive aphasia 原発性進行性失語（primary progressive aphasia）primary progressive aphasia（原発性進行性失語） は、非流暢non-fluent非流暢（non-fluent）non-fluent（非流暢）/失文法agrammatism 失文法（agrammatism）agrammatism（失文法） 型・意味型・ロゴペニック型の3型に分けられる。まず原発性進行性失語 primary progressive aphasia 原発性進行性失語（primary progressive aphasia） primary progressive aphasia（原発性進行性失語） と診断してから、言語所見で型を決める⁵。⚠️ ロゴペニック型は前頭側頭葉変性症 frontotemporal lobar degeneration 前頭側頭葉変性症（frontotemporal lobar degeneration） frontotemporal lobar degeneration（前頭側頭葉変性症） の枠で語られてきたが、最も多い基盤病理はアルツハイマー病 Alzheimer disease アルツハイマー病（Alzheimer disease） Alzheimer disease（アルツハイマー病） である¹。原著も、非流暢non-fluent 非流暢（non-fluent）non-fluent（非流暢） 型はタウ病理 tau pathologyタウ病理（tau pathology） tau pathology（タウ病理）、意味型はTDP-43病理、ロゴペニック型はアルツハイマー病 Alzheimer disease アルツハイマー病（Alzheimer disease） Alzheimer disease（アルツハイマー病） 理と結び付きやすいとしつつ、これは集団としての確率であって個々の症例で臨床型 Clinical Types 臨床型（Clinical Types） Clinical Types（臨床型） と病理が1対1に対応するわけではないと注記している⁵。

前頭側頭葉変性症frontotemporal lobar degeneration 前頭側頭葉変性症（frontotemporal lobar degeneration）frontotemporal lobar degeneration（前頭側頭葉変性症） と病理学的に重なる進行性核上性麻痺 progressive supranuclear palsy (PSP) 進行性核上性麻痺（progressive supranuclear palsy (PSP)） progressive supranuclear palsy (PSP)（進行性核上性麻痺） や大脳皮質基底核変性症 corticobasal degeneration 大脳皮質基底核変性症（corticobasal degeneration） corticobasal degeneration（大脳皮質基底核変性症） などの4リピートタウオパチー four-repeat tauopathy 4リピートタウオパチー（four-repeat tauopathy） four-repeat tauopathy（4リピートタウオパチー） も、遂行機能障害executive dysfunction 遂行機能障害（executive dysfunction）executive dysfunction（遂行機能障害） や行動変化を伴う認知症を来しうる。垂直性核上性眼球運動障害vertical supranuclear gaze palsy 垂直性核上性眼球運動障害（vertical supranuclear gaze palsy）vertical supranuclear gaze palsy（垂直性核上性眼球運動障害） を伴う早期の易転倒性 propensity to fall 易転倒性（propensity to fall） propensity to fall（易転倒性） はPSPを、非対称性の肢節運動失行 limb-kinetic apraxia 肢節運動失行（limb-kinetic apraxia） limb-kinetic apraxia（肢節運動失行） や皮質性感覚障害 cortical sensory loss皮質性感覚障害（cortical sensory loss） cortical sensory loss（皮質性感覚障害）、他人の手徴候alien hand sign 他人の手徴候（alien hand sign）alien hand sign（他人の手徴候） はCBDを示唆する所見として鑑別に留める。

臨床像

⚠️ 急性の注意障害 impaired attention 注意障害（impaired attention） impaired attention（注意障害） や日内変動 diurnal variation 日内変動（diurnal variation） diurnal variation（日内変動） を見たら、まずせん妄を除外する。 感染、脱水、低酸素、疼痛、便秘、薬剤負荷などは、既存の認知症を急に悪化させる。

診断

診断の第一段階は、本人・家族から以前の能力と現在の生活機能を聴取し、認知低下cognitive decline 認知低下（cognitive decline）cognitive decline（認知低下） が日常生活の自立を妨げるかを確認することである。認知検査の点数だけで軽度・重度を決めない。

flowchart TD
    A["本人・家族から経過と生活機能を確認"] --> B{"急性の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='impaired attention'>注意障害</span>・変動か"}
    B -->|"はい"| C["せん妄として原因を緊急評価"]
    B -->|"いいえ"| D["認知領域・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neurological findings'>神経所見</span>・薬剤を評価"]
    D --> E["血液検査と構造画像で治療可能な原因を除外"]
    E --> F{"早期に目立つ特徴は何か"}
    F -->|"脳卒中・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='executive function'>遂行機能</span>・局在徴候"| G["血管性を検討：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='magnetic resonance imaging'>MRI</span>を優先"]
    F -->|"変動・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='visual hallucination(s)'>幻視</span>・REM睡眠行動異常・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='parkinsonism'>パーキンソニズム</span>"| H["レビー小体型を検討：必要時<span class='jp-term jp-term-diagram' title='direct antiglobulin test'>DAT</span>画像など"]
    F -->|"行動・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='social cognition'>社会的認知</span>・言語"| I["前頭側頭型を検討：必要時<span class='jp-term jp-term-diagram' title='FDG PET'>FDG-PET</span>または灌流<span class='jp-term jp-term-diagram' title='single-photon emission computed tomography'>SPECT</span>"]
    G --> J["病型・重症度・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mixed pathology'>混合病理</span>を<span class='jp-term jp-term-diagram' title='integrated diagnosis'>統合診断</span>"]
    H --> J
    I --> J

共通評価

• 認知領域：注意、遂行機能executive function遂行機能（executive function）executive function（遂行機能）、学習・記憶、言語、視空間認知visuospatial cognition視空間認知（visuospatial cognition）visuospatial cognition（視空間認知）、社会的認知social cognition社会的認知（social cognition）social cognition（社会的認知）
• 生活機能：服薬、金銭管理、調理、移動、運転、通信、セルフケアself-careセルフケア（self-care）self-care（セルフケア）
• 可逆的・増悪因子：抗コリン負荷 anticholinergic burden抗コリン負荷（anticholinergic burden） anticholinergic burden（抗コリン負荷）、鎮静薬、うつ病、睡眠障害、視聴覚障害、甲状腺・栄養・代謝異常
• 安全性：転倒、火気、徘徊、運転、詐欺・虐待、服薬事故、自傷self-harm自傷（self-harm）self-harm（自傷）・他害harm to others他害（harm to others）harm to others（他害）

病型別検査

• 血管性：診断が不確実ならMRIを優先し、禁忌・利用不能ならCTを用いる。画像上の血管病変量だけで血管性認知症 vascular dementia 血管性認知症（vascular dementia） vascular dementia（血管性認知症） と診断しない¹。臨床像との対応を確認する。

• レビー小体型：診断の必須条件は認知症そのもの（社会生活・職業・日常生活を妨げる進行性の認知機能低下 cognitive decline認知機能低下（cognitive decline） cognitive decline（認知機能低下））で、初期には記憶障害が目立たないことがあり、注意・遂行機能executive function遂行機能（executive function）executive function（遂行機能）・視知覚の障害が早期から前景に出やすい。そのうえで中核的臨床特徴4項目（認知変動fluctuating cognition認知変動（fluctuating cognition）fluctuating cognition（認知変動）、典型的には形が整って詳細な反復性幻視 recurrent visual hallucinations反復性幻視（recurrent visual hallucinations） recurrent visual hallucinations（反復性幻視）、REM睡眠行動異常、自然発症のパーキンソニズム parkinsonism パーキンソニズム（parkinsonism） parkinsonism（パーキンソニズム） ＝動作緩慢 bradykinesia動作緩慢（bradykinesia） bradykinesia（動作緩慢）・安静時振戦resting tremor安静時振戦（resting tremor）resting tremor（安静時振戦）・固縮rigidity 固縮（rigidity）rigidity（固縮） のいずれか1つ以上）と、指標的バイオマーカーindicative biomarker 指標的バイオマーカー（indicative biomarker）indicative biomarker（指標的バイオマーカー） 3項目（基底核のドパミントランスポーター dopamine transporter (DAT) ドパミントランスポーター（dopamine transporter (DAT)） dopamine transporter (DAT)（ドパミントランスポーター） 取り込み低下を示すSPECTまたはPET、¹²³I-MIBGMIBG（metaiodobenzylguanidine）心筋シンチグラフィ myocardial scintigraphy 心筋シンチグラフィ（myocardial scintigraphy） myocardial scintigraphy（心筋シンチグラフィ） での取り込み低下、睡眠ポリグラフpolysomnography 睡眠ポリグラフ（polysomnography）polysomnography（睡眠ポリグラフ） で確認したREM睡眠中の筋緊張消失欠如）を数える³。

  • ほぼ確実（probable）：中核的臨床特徴が2項目以上（バイオマーカーBiomarkers バイオマーカー（Biomarkers）Biomarkers（バイオマーカー） の有無を問わない）、または中核的臨床特徴1項目＋指標的バイオマーカー indicative biomarker 指標的バイオマーカー（indicative biomarker） indicative biomarker（指標的バイオマーカー） 1項目以上。
  • 疑い（possible）：中核的臨床特徴1項目のみで指標的バイオマーカー indicative biomarker 指標的バイオマーカー（indicative biomarker） indicative biomarker（指標的バイオマーカー） が無い場合、または中核的臨床特徴が無く指標的バイオマーカー indicative biomarker 指標的バイオマーカー（indicative biomarker） indicative biomarker（指標的バイオマーカー） だけが陽性の場合。
  • ⚠️ バイオマーカーBiomarkers バイオマーカー（Biomarkers）Biomarkers（バイオマーカー） だけでほぼ確実と診断してはならない³。

  診断が不確実なら¹²³I-FP-CIT SPECTを用い、利用できなければ¹²³I-MIBG心筋シンチグラフィ myocardial scintigraphy 心筋シンチグラフィ（myocardial scintigraphy） myocardial scintigraphy（心筋シンチグラフィ） を検討する。ただしどちらも正常だからという理由だけでレビー小体型認知症 dementia with Lewy bodies (DLB) レビー小体型認知症（dementia with Lewy bodies (DLB)） dementia with Lewy bodies (DLB)（レビー小体型認知症） を除外しない¹。REM睡眠行動異常が疑わしければ睡眠ポリグラフpolysomnography睡眠ポリグラフ（polysomnography）polysomnography（睡眠ポリグラフ）でREM睡眠中の筋緊張消失欠如を確認する。⚠️ ドパミントランスポーターdopamine transporter (DAT) ドパミントランスポーター（dopamine transporter (DAT)）dopamine transporter (DAT)（ドパミントランスポーター） 取り込み低下は他の変性疾患でも起こるため、パーキンソニズムparkinsonism パーキンソニズム（parkinsonism）parkinsonism（パーキンソニズム） だけが唯一の中核的特徴である患者でこれをほぼ確実の根拠に使うときは、進行性核上性麻痺progressive supranuclear palsy (PSP)進行性核上性麻痺（progressive supranuclear palsy (PSP)）progressive supranuclear palsy (PSP)（進行性核上性麻痺）・多系統萎縮症multiple system atrophy (MSA)多系統萎縮症（multiple system atrophy (MSA)）multiple system atrophy (MSA)（多系統萎縮症）・大脳皮質基底核変性症corticobasal degeneration大脳皮質基底核変性症（corticobasal degeneration）corticobasal degeneration（大脳皮質基底核変性症）・前頭側頭型認知症frontotemporal dementia 前頭側頭型認知症（frontotemporal dementia）frontotemporal dementia（前頭側頭型認知症） を除外できていることが条件になる³。

  認知症に至る前の段階については、2020年に軽度認知障害mild cognitive impairment (MCI) 軽度認知障害（mild cognitive impairment (MCI)）mild cognitive impairment (MCI)（軽度認知障害） で発症する型（MCIMCI（mild cognitive impairment）-LB）の研究用基準が別途提案されている。同じ枠組みはせん妄で発症する型・精神症状で発症する型も前駆期 Prodromal stage 前駆期（Prodromal stage） Prodromal stage（前駆期） の像として記載するが、この2つには正式な基準を置いていない。いずれも臨床での使用は検証待ちで、研究目的の基準である⁶。

• 前頭側頭型：詳細な行動評価・言語評価とMRIを行い、不確実ならFDG-PETまたは脳血流 cerebral blood flow, CBF 脳血流（cerebral blood flow, CBF） cerebral blood flow, CBF（脳血流） SPECTを用いる。構造・灌流・代謝画像の結果だけを理由に前頭側頭型認知症 frontotemporal dementia 前頭側頭型認知症（frontotemporal dementia） frontotemporal dementia（前頭側頭型認知症） を除外しない¹。若年発症または濃厚な家族歴では遺伝カウンセリングを経て遺伝学的検査を検討する。

治療

全病型に共通する支援

• 本人の価値観と能力に合わせ、運動、社会参加social participation社会参加（social participation）social participation（社会参加）、日課、環境調整、作業療法occupational therapy 作業療法（occupational therapy）occupational therapy（作業療法） を組み合わせる。
• 服薬・金銭・火気・運転・転倒を評価し、判断能力decision-making capacity 判断能力（decision-making capacity）decision-making capacity（判断能力） が保たれる早期から意思決定支援と事前ケア計画 advance care planning 事前ケア計画（advance care planning） advance care planning（事前ケア計画） を進める。
• 介護者caregiver 介護者（caregiver）caregiver（介護者） へ病型特有の症状を説明し、レスパイトrespite careレスパイト（respite care）respite care（レスパイト）、地域資源、言語聴覚療法speech and language therapy言語聴覚療法（speech and language therapy）speech and language therapy（言語聴覚療法）、理学・作業療法occupational therapy 作業療法（occupational therapy）occupational therapy（作業療法） へつなぐ。
• 興奮や幻覚 hallucination 幻覚（hallucination） hallucination（幻覚） には、疼痛、感染、便秘、睡眠、薬剤、刺激の多い環境を先に是正し、非薬物介入を優先する。

血管性認知障害

治療の中心は新たな脳血管障害 Cerebrovascular disease 脳血管障害（Cerebrovascular disease） Cerebrovascular disease（脳血管障害） を防ぐことである。高血圧、糖尿病、脂質異常症dyslipidemia脂質異常症（dyslipidemia）dyslipidemia（脂質異常症）、喫煙、運動不足、心房細動などを個別化して管理し、脳梗塞cerebral infarction脳梗塞（cerebral infarction）cerebral infarction（脳梗塞）・一過性脳虚血発作transient ischemic attack, TIA一過性脳虚血発作（transient ischemic attack, TIA）transient ischemic attack, TIA（一過性脳虚血発作）後は病型に応じた抗血栓療法 antithrombotic therapy 抗血栓療法（antithrombotic therapy） antithrombotic therapy（抗血栓療法） と二次予防 secondary prevention 二次予防（secondary prevention） secondary prevention（二次予防） を行う。抗血小板薬antiplatelet drugs 抗血小板薬（antiplatelet drugs）antiplatelet drugs（抗血小板薬） や抗凝固薬を認知症だけを理由に開始しない。

コリンエステラーゼ阻害薬Cholinesterase inhibitors コリンエステラーゼ阻害薬（Cholinesterase inhibitors）Cholinesterase inhibitors（コリンエステラーゼ阻害薬） またはメマンチンmemantineメマンチン（memantine）memantine（メマンチン）は、アルツハイマー病Alzheimer diseaseアルツハイマー病（Alzheimer disease）Alzheimer disease（アルツハイマー病）・パーキンソン病認知症Parkinson disease dementiaパーキンソン病認知症（Parkinson disease dementia）Parkinson disease dementia（パーキンソン病認知症）・レビー小体型認知症dementia with Lewy bodies (DLB) レビー小体型認知症（dementia with Lewy bodies (DLB)）dementia with Lewy bodies (DLB)（レビー小体型認知症） の併存が疑われる場合にのみ検討する¹。純粋な血管性認知症 vascular dementia 血管性認知症（vascular dementia） vascular dementia（血管性認知症） へルーチンには用いない。

レビー小体型認知症

• 軽度〜中等度ではドネペジルdonepezilドネペジル（donepezil）donepezil（ドネペジル）またはリバスチグミンrivastigmineリバスチグミン（rivastigmine）rivastigmine（リバスチグミン）を用いる（英国NICEは軽度〜中等度に「提供する（offer）」、重度には「検討する（consider）」と強さを分けている）。メマンチンmemantine メマンチン（memantine）memantine（メマンチン） はコリンエステラーゼ阻害薬 Cholinesterase inhibitors コリンエステラーゼ阻害薬（Cholinesterase inhibitors） Cholinesterase inhibitors（コリンエステラーゼ阻害薬） が不耐容 intolerance 不耐容（intolerance） intolerance（不耐容） または禁忌のときに検討する¹。⚠️ NICE自身が、これらの推奨（1.5.10〜1.5.14）の薬剤使用は英国でも適応外だった（2018年6月時点の注記）と明記している¹。
• ⭐ 日本でレビー小体型認知症 dementia with Lewy bodies (DLB) レビー小体型認知症（dementia with Lewy bodies (DLB)） dementia with Lewy bodies (DLB)（レビー小体型認知症） の承認適応 authorized indications 承認適応（authorized indications） authorized indications（承認適応） を持つコリンエステラーゼ阻害薬 Cholinesterase inhibitors コリンエステラーゼ阻害薬（Cholinesterase inhibitors） Cholinesterase inhibitors（コリンエステラーゼ阻害薬） はドネペジル donepezil ドネペジル（donepezil） donepezil（ドネペジル） だけである。 アリセプトの効能又は効果は「アルツハイマー型認知症Alzheimer-type dementiaアルツハイマー型認知症（Alzheimer-type dementia）Alzheimer-type dementia（アルツハイマー型認知症）及びレビー小体型認知症 dementia with Lewy bodies (DLB)レビー小体型認知症（dementia with Lewy bodies (DLB)） dementia with Lewy bodies (DLB)（レビー小体型認知症）における認知症症状の進行抑制」で、レビー小体型認知症dementia with Lewy bodies (DLB) レビー小体型認知症（dementia with Lewy bodies (DLB)）dementia with Lewy bodies (DLB)（レビー小体型認知症） では1日1回3 mgで開始し1〜2週間後に5 mg、5 mgで4週間以上経過後に10 mgへ増量する（症状により5 mgまで減量できる）⁷。同じ電子添文は、レビー小体型認知症dementia with Lewy bodies (DLB) レビー小体型認知症（dementia with Lewy bodies (DLB)）dementia with Lewy bodies (DLB)（レビー小体型認知症） の臨床診断基準に基づいて診断された患者にのみ使用すること（5.5）、精神症状・行動障害behavioral disturbance 行動障害（behavioral disturbance）behavioral disturbance（行動障害） や全般臨床症状 clinical manifestation 臨床症状（clinical manifestation） clinical manifestation（臨床症状） に対する有効性は確認されていないこと（5.6）、投与開始12週間後までを目安に有効性を評価し、ベネフィットbenefits ベネフィット（benefits）benefits（ベネフィット） がリスクを上回ると判断できなければ中止することも定めている。⚠️ 日常生活動作activities of daily living, ADL 日常生活動作（activities of daily living, ADL）activities of daily living, ADL（日常生活動作） が制限される、あるいは薬物治療を要する程度の錐体外路障害 extrapyramidal disorder 錐体外路障害（extrapyramidal disorder） extrapyramidal disorder（錐体外路障害） がある患者では、本剤投与により錐体外路障害 extrapyramidal disorder 錐体外路障害（extrapyramidal disorder） extrapyramidal disorder（錐体外路障害） の悪化が増える傾向が示されている（8.1）⁷。⚠️ リバスチグミンrivastigmine リバスチグミン（rivastigmine）rivastigmine（リバスチグミン） は日本では違う。 イクセロンパッチ patch パッチ（patch） patch（パッチ） の電子添文は効能又は効果を「軽度及び中等度のアルツハイマー型認知症 Alzheimer-type dementia アルツハイマー型認知症（Alzheimer-type dementia） Alzheimer-type dementia（アルツハイマー型認知症） における認知症症状の進行抑制」だけとし、5.3で「アルツハイマー型認知症Alzheimer-type dementia アルツハイマー型認知症（Alzheimer-type dementia）Alzheimer-type dementia（アルツハイマー型認知症） 以外の認知症性疾患において本剤の有効性は確認されていない」と定める⁸——国内ではリバスチグミン rivastigmine リバスチグミン（rivastigmine） rivastigmine（リバスチグミン） のレビー小体型認知症 dementia with Lewy bodies (DLB) レビー小体型認知症（dementia with Lewy bodies (DLB)） dementia with Lewy bodies (DLB)（レビー小体型認知症） への使用も適応外である（EUEU（European Union）の製品概要 Summary of Product Characteristics, SmPC/SPC 製品概要（Summary of Product Characteristics, SmPC/SPC） Summary of Product Characteristics, SmPC/SPC（製品概要） は特発性パーキンソン病 idiopathic Parkinson disease 特発性パーキンソン病（idiopathic Parkinson disease） idiopathic Parkinson disease（特発性パーキンソン病） に伴う認知症を適応に含むが、それは別の国の別の適応であって日本の話ではない）。
• ⚠️ ガランタミンgalantamineガランタミン（galantamine）galantamine（ガランタミン）をドネペジル donepezilドネペジル（donepezil） donepezil（ドネペジル）・リバスチグミンrivastigmine リバスチグミン（rivastigmine）rivastigmine（リバスチグミン） 不耐容 intolerance 不耐容（intolerance） intolerance（不耐容） 時に検討することはあるが、これも適応外使用 off-label 適応外使用（off-label） off-label（適応外使用） である。 日本の電子添文は効能・効果を「軽度及び中等度のアルツハイマー型認知症 Alzheimer-type dementiaアルツハイマー型認知症（Alzheimer-type dementia） Alzheimer-type dementia（アルツハイマー型認知症）」だけとし、5.1で「アルツハイマー型認知症Alzheimer-type dementia アルツハイマー型認知症（Alzheimer-type dementia）Alzheimer-type dementia（アルツハイマー型認知症） と診断された患者にのみ使用すること」、5.3で「アルツハイマー型認知症Alzheimer-type dementia アルツハイマー型認知症（Alzheimer-type dementia）Alzheimer-type dementia（アルツハイマー型認知症） 以外の認知症性疾患において、本剤の有効性は確認されていない」と定める⁹。スペインの製品概要 Summary of Product Characteristics, SmPC/SPC 製品概要（Summary of Product Characteristics, SmPC/SPC） Summary of Product Characteristics, SmPC/SPC（製品概要） （Ficha Técnica）4.4も「他の型の認知症および他の型の記憶障害において有益性は示されていない」と述べる¹⁰。レビー小体型認知症dementia with Lewy bodies (DLB) レビー小体型認知症（dementia with Lewy bodies (DLB)）dementia with Lewy bodies (DLB)（レビー小体型認知症） を対象とした臨床試験 clinical trial (clinical study) 臨床試験（clinical trial (clinical study)） clinical trial (clinical study)（臨床試験） として報告されているのは50例・24週間の非盲検単群試験open-label single-arm trial非盲検単群試験（open-label single-arm trial）open-label single-arm trial（非盲検単群試験）で、NPI-12が8.24点改善した一方、3つの主要評価項目 primary endpoint 主要評価項目（primary endpoint） primary endpoint（主要評価項目） のうち認知機能 cognitive function 認知機能（cognitive function） cognitive function（認知機能） 検査はベースラインから変化していない¹¹。前2剤と同列の選択肢として並べない。
• パーキンソニズムparkinsonism パーキンソニズム（parkinsonism）parkinsonism（パーキンソニズム） にはレボドパlevodopaレボドパ（levodopa）levodopa（レボドパ）を低用量から慎重に用いることがあるが、幻覚hallucination幻覚（hallucination）hallucination（幻覚）・妄想delusion 妄想（delusion）delusion（妄想） を悪化させ得る。
• 日本ではレボドパ levodopa レボドパ（levodopa） levodopa（レボドパ） 含有製剤を使ってもパーキンソニズム parkinsonism パーキンソニズム（parkinsonism） parkinsonism（パーキンソニズム） が残存する場合に限り、ゾニサミドzonisamideゾニサミド（zonisamide）zonisamide（ゾニサミド）（トレリーフOD錠25 mg）を1日1回25 mgでレボドパ levodopa レボドパ（levodopa） levodopa（レボドパ） 含有製剤と併用する適応がある¹²。50 mg錠にこの適応は無く、パーキンソン病のみである。
• 抗精神病薬は重篤な過敏反応、パーキンソニズムparkinsonism パーキンソニズム（parkinsonism）parkinsonism（パーキンソニズム） 悪化、意識低下、自律神経障害autonomic dysfunction (neuropathy) 自律神経障害（autonomic dysfunction (neuropathy)）autonomic dysfunction (neuropathy)（自律神経障害） を起こし得るため、可能な限り避ける。生命・安全を脅かす精神症状で他の介入が無効な場合も、専門医が利益と危険を再評価しながら最小量・最短期間とする³。

⚠️ ハロペリドールhaloperidolハロペリドール（haloperidol）haloperidol（ハロペリドール）など強力なD2受容体遮断薬 D2 receptor blocker D2受容体遮断薬（D2 receptor blocker） D2 receptor blocker（D2受容体遮断薬） を、レビー小体型認知症dementia with Lewy bodies (DLB) レビー小体型認知症（dementia with Lewy bodies (DLB)）dementia with Lewy bodies (DLB)（レビー小体型認知症） の幻視 visual hallucination(s) 幻視（visual hallucination(s)） visual hallucination(s)（幻視） に安易に投与しない。

⚠️ 抗アミロイドβ抗体anti-amyloid-beta antibody 抗アミロイドβ抗体（anti-amyloid-beta antibody）anti-amyloid-beta antibody（抗アミロイドβ抗体） はここで扱う3病型の薬ではない。 レカネマブlecanemabレカネマブ（lecanemab）lecanemab（レカネマブ）の日本の電子添文は、効能又は効果を「アルツハイマー病Alzheimer disease アルツハイマー病（Alzheimer disease）Alzheimer disease（アルツハイマー病） による軽度認知障害 mild cognitive impairment (MCI) 軽度認知障害（mild cognitive impairment (MCI)） mild cognitive impairment (MCI)（軽度認知障害） 及び軽度の認知症の進行抑制」とし、5.2でアミロイドPETamyloid PET アミロイドPET（amyloid PET）amyloid PET（アミロイドPET） や脳脊髄液検査 cerebrospinal fluid analysis 脳脊髄液検査（cerebrospinal fluid analysis） cerebrospinal fluid analysis（脳脊髄液検査） など承認された診断方法でアミロイドβ amyloid beta アミロイドβ（amyloid beta） amyloid beta（アミロイドβ） 病理を示唆する所見が確認され、アルツハイマー病Alzheimer disease アルツハイマー病（Alzheimer disease）Alzheimer disease（アルツハイマー病） と診断された患者のみに使用すると定める（無症候でアミロイド amyloid アミロイド（amyloid） amyloid（アミロイド） 所見だけの者、中等度以降のアルツハイマー型認知症 Alzheimer-type dementia アルツハイマー型認知症（Alzheimer-type dementia） Alzheimer-type dementia（アルツハイマー型認知症） には投与を開始しない）¹³。混合病理mixed pathology 混合病理（mixed pathology）mixed pathology（混合病理） が疑われる症例でも、投与の可否はアルツハイマー病 Alzheimer disease アルツハイマー病（Alzheimer disease） Alzheimer disease（アルツハイマー病） 理の確認という同じ要件で決まる。

前頭側頭型認知症

病勢disease activity (course) 病勢（disease activity (course)）disease activity (course)（病勢） を遅らせる確立薬はない。コリンエステラーゼ阻害薬Cholinesterase inhibitors コリンエステラーゼ阻害薬（Cholinesterase inhibitors）Cholinesterase inhibitors（コリンエステラーゼ阻害薬） とメマンチン memantine メマンチン（memantine） memantine（メマンチン） は前頭側頭型認知症 frontotemporal dementia 前頭側頭型認知症（frontotemporal dementia） frontotemporal dementia（前頭側頭型認知症） には用いない¹。⚠️ 有効性が示されていないだけでなく、ドネペジルdonepezil ドネペジル（donepezil）donepezil（ドネペジル） を6か月投与した12例と非投与12例を比べた小規模研究では、投与群でFTD Inventoryの悪化が大きく、4例で脱抑制 disinhibition 脱抑制（disinhibition） disinhibition（脱抑制） 的・強迫的行為が増えて中止により軽快した（予備的な報告で、全般的認知機能 cognitive function 認知機能（cognitive function） cognitive function（認知機能） や重症度には差がなかった）¹⁴。

• 脱抑制disinhibition脱抑制（disinhibition）disinhibition（脱抑制）、常同行動stereotyped behavior常同行動（stereotyped behavior）stereotyped behavior（常同行動）、過食hyperphagia 過食（hyperphagia）hyperphagia（過食） には環境調整を優先し、必要に応じてセルトラリンsertralineセルトラリン（sertraline）sertraline（セルトラリン）などのSSRIまたはトラゾドンtrazodoneトラゾドン（trazodone）trazodone（トラゾドン）を症状標的に検討する。
• 原発性進行性失語primary progressive aphasia 原発性進行性失語（primary progressive aphasia）primary progressive aphasia（原発性進行性失語） では早期から言語聴覚療法 speech and language therapy 言語聴覚療法（speech and language therapy） speech and language therapy（言語聴覚療法） を行い、写真帳、文字盤、タブレットなど代替・拡大コミュニケーション augmentative and alternative communication (AAC) 代替・拡大コミュニケーション（augmentative and alternative communication (AAC)） augmentative and alternative communication (AAC)（代替・拡大コミュニケーション） を導入する。
• 嚥下障害、転倒、運動ニューロン症状、介護負担を定期的に評価し、多職種で支える。

まとめ

• 血管性は遂行機能 executive function遂行機能（executive function） executive function（遂行機能）・処理速度processing speed 処理速度（processing speed）processing speed（処理速度） 低下と局在徴候が鍵で、MRI所見を臨床経過と結び付け、血管危険因子と脳卒中再発を管理する。病変量だけで診断しない。VICCCSは重度血管性認知障害 vascular cognitive impairment 血管性認知障害（vascular cognitive impairment） vascular cognitive impairment（血管性認知障害） を4型（脳卒中後・皮質下虚血性・多発梗塞・混合型）に分け、6か月という時間関係を課すのは脳卒中後認知症だけである。
• レビー小体型は認知変動 fluctuating cognition認知変動（fluctuating cognition） fluctuating cognition（認知変動）、具体的幻視 visual hallucination(s)幻視（visual hallucination(s)） visual hallucination(s)（幻視）、REM睡眠行動異常、パーキンソニズムparkinsonism パーキンソニズム（parkinsonism）parkinsonism（パーキンソニズム） が中核で、2項目以上、または1項目＋指標的バイオマーカー indicative biomarker指標的バイオマーカー（indicative biomarker） indicative biomarker（指標的バイオマーカー）でほぼ確実。バイオマーカーBiomarkers バイオマーカー（Biomarkers）Biomarkers（バイオマーカー） だけでほぼ確実とはしない。ドネペジルdonepezilドネペジル（donepezil）donepezil（ドネペジル）・リバスチグミンrivastigmine リバスチグミン（rivastigmine）rivastigmine（リバスチグミン） を軸とし（日本で承認適応 authorized indications 承認適応（authorized indications） authorized indications（承認適応） を持つのはドネペジル donepezil ドネペジル（donepezil） donepezil（ドネペジル） だけ）、抗精神病薬過敏性neuroleptic sensitivity (antipsychotic hypersensitivity) 抗精神病薬過敏性（neuroleptic sensitivity (antipsychotic hypersensitivity)）neuroleptic sensitivity (antipsychotic hypersensitivity)（抗精神病薬過敏性） に最大限注意する。
• 前頭側頭型は早期の行動・社会的認知social cognition社会的認知（social cognition）social cognition（社会的認知）・言語障害speech disorders 言語障害（speech disorders）speech disorders（言語障害） が鍵で、行動障害behavioral disturbance 行動障害（behavioral disturbance）behavioral disturbance（行動障害） 型は6項目中3項目以上（神経心理の項目は「遂行機能障害executive dysfunction 遂行機能障害（executive dysfunction）executive dysfunction（遂行機能障害） ＋記憶・視空間visuospatial 視空間（visuospatial）visuospatial（視空間） の相対的保持」で1項目）。コリンエステラーゼ阻害薬Cholinesterase inhibitorsコリンエステラーゼ阻害薬（Cholinesterase inhibitors）Cholinesterase inhibitors（コリンエステラーゼ阻害薬）・メマンチンmemantine メマンチン（memantine）memantine（メマンチン） を避け、環境・行動・言語への支援を中心とする。原発性進行性失語primary progressive aphasia 原発性進行性失語（primary progressive aphasia）primary progressive aphasia（原発性進行性失語） のロゴペニック型は基盤病理がアルツハイマー病 Alzheimer disease アルツハイマー病（Alzheimer disease） Alzheimer disease（アルツハイマー病） であることが最も多い。
• 軽度・重度の境界は検査点数ではなく、認知低下cognitive decline 認知低下（cognitive decline）cognitive decline（認知低下） が日常生活の自立を妨げるかで判断する。