血管性・レビー小体型・前頭側頭型認知症など非アルツハイマー型認知症

🧠 全体像：非アルツハイマー型の神経認知障害neurocognitive disorder神経認知障害（neurocognitive disorder）neurocognitive disorder（神経認知障害）では、単に「物忘れ」を探すのではなく、脳血管障害Cerebrovascular disease脳血管障害（Cerebrovascular disease）Cerebrovascular disease（脳血管障害）と結び付く遂行機能executive function遂行機能（executive function）executive function（遂行機能）低下、認知変動fluctuating cognition認知変動（fluctuating cognition）fluctuating cognition（認知変動）・幻視visual hallucination(s)幻視（visual hallucination(s)）visual hallucination(s)（幻視）・パーキンソニズムparkinsonismパーキンソニズム（parkinsonism）parkinsonism（パーキンソニズム）、早期の行動・言語変化という最初に崩れる機能を見分ける。日常生活の自立を保てれば軽度、自立を妨げれば重度神経認知障害neurocognitive disorder神経認知障害（neurocognitive disorder）neurocognitive disorder（神経認知障害）である。病型により薬への反応と危険性が異なるため、画像だけで病名を決めず、時間経過time course時間経過（time course）time course（時間経過）・神経所見neurological findings神経所見（neurological findings）neurological findings（神経所見）・生活機能・画像を統合する。

病態

非アルツハイマー型認知症Alzheimer-type dementiaアルツハイマー型認知症（Alzheimer-type dementia）Alzheimer-type dementia（アルツハイマー型認知症）は単一の病理ではなく、血管障害、αシヌクレインalpha-synucleinαシヌクレイン（alpha-synuclein）alpha-synuclein（αシヌクレイン）蓄積、前頭側頭葉temporal lobe側頭葉（temporal lobe）temporal lobe（側頭葉）変性など異なる病態をまとめた臨床群である。高齢者ではアルツハイマー病Alzheimer's diseaseアルツハイマー病（Alzheimer's disease）Alzheimer's disease（アルツハイマー病）理と血管病理、レビー小体病理Lewy body pathologyレビー小体病理（Lewy body pathology）Lewy body pathology（レビー小体病理）が併存する混合病理mixed pathology混合病理（mixed pathology）mixed pathology（混合病理）も多い。

血管性認知障害

脳卒中直後に急低下する型だけでなく、無症候性小梗塞や白質病変white matter lesion白質病変（white matter lesion）white matter lesion（白質病変）が蓄積して緩徐に進む型もある。したがって「階段stairs; step (stepwise)階段（stairs; step (stepwise)）stairs; step (stepwise)（階段）状進行がなければ血管性ではない」とは言えない。病変量だけでなく、戦略的部位、病変の時期、認知低下cognitive decline認知低下（cognitive decline）cognitive decline（認知低下）との時間関係を評価する。

レビー小体型認知症

皮質の認知障害cognitive impairment認知障害（cognitive impairment）cognitive impairment（認知障害）と黒質線条体系nigrostriatal system黒質線条体系（nigrostriatal system）nigrostriatal system（黒質線条体系）のパーキンソニズムparkinsonismパーキンソニズム（parkinsonism）parkinsonism（パーキンソニズム）が同じαシヌクレイン病理alpha-synuclein pathologyαシヌクレイン病理（alpha-synuclein pathology）alpha-synuclein pathology（αシヌクレイン病理）から生じる。認知症がパーキンソニズムparkinsonismパーキンソニズム（parkinsonism）parkinsonism（パーキンソニズム）に先行するか同時、または運動症状出現後1年以内ならレビー小体型認知症dementia with Lewy bodies (DLB)レビー小体型認知症（dementia with Lewy bodies (DLB)）dementia with Lewy bodies (DLB)（レビー小体型認知症）とし、確立したパーキンソン病から1年を超えて認知症が生じた場合はパーキンソン病認知症Parkinson's disease dementiaパーキンソン病認知症（Parkinson's disease dementia）Parkinson's disease dementia（パーキンソン病認知症）と呼ぶ。この1年ルールは臨床上の区別であり、病態は連続している。

前頭側頭型認知症

前頭側頭葉変性症frontotemporal lobar degeneration前頭側頭葉変性症（frontotemporal lobar degeneration）frontotemporal lobar degeneration（前頭側頭葉変性症）には、行動障害型と、言語産生または語義理解が進行性に障害される原発性進行性失語aphasia失語（aphasia）aphasia（失語）がある。行動障害型は、脱抑制disinhibition脱抑制（disinhibition）disinhibition（脱抑制）・無関心apathy無関心（apathy）apathy（無関心）/意欲低下lack of motivation意欲低下（lack of motivation）lack of motivation（意欲低下）・共感empathy共感（empathy）empathy（共感）性低下・常同/保続行動perseverative behavior保続行動（perseverative behavior）perseverative behavior（保続行動）・食行動変化（過食hyperphagia過食（hyperphagia）hyperphagia（過食）・口唇傾向hyperorality口唇傾向（hyperorality）hyperorality（口唇傾向））・遂行機能executive function遂行機能（executive function）executive function（遂行機能）障害という6項目中3項目以上を満たせば疑い（possible）、これに生活機能低下と前頭葉frontal lobe前頭葉（frontal lobe）frontal lobe（前頭葉）・前部側頭葉temporal lobe側頭葉（temporal lobe）temporal lobe（側頭葉）の萎縮または血流・代謝低下slowed metabolism代謝低下（slowed metabolism）slowed metabolism（代謝低下）所見が加わればほぼ確実（probable）と判定する¹。若年発症が比較的多く、C9orf72、GRN、MAPTなどの遺伝学的背景を持つ例がある。

前頭側頭葉変性症frontotemporal lobar degeneration前頭側頭葉変性症（frontotemporal lobar degeneration）frontotemporal lobar degeneration（前頭側頭葉変性症）と病理学的に重なる進行性核上性麻痺progressive supranuclear palsy (PSP)進行性核上性麻痺（progressive supranuclear palsy (PSP)）progressive supranuclear palsy (PSP)（進行性核上性麻痺）や大脳皮質基底核変性症corticobasal degeneration大脳皮質基底核変性症（corticobasal degeneration）corticobasal degeneration（大脳皮質基底核変性症）などの4リピートタウオパチーfour-repeat tauopathy4リピートタウオパチー（four-repeat tauopathy）four-repeat tauopathy（4リピートタウオパチー）も、遂行機能executive function遂行機能（executive function）executive function（遂行機能）障害や行動変化を伴う認知症を来しうる。垂直性核上性眼球運動障害vertical supranuclear gaze palsy垂直性核上性眼球運動障害（vertical supranuclear gaze palsy）vertical supranuclear gaze palsy（垂直性核上性眼球運動障害）を伴う早期の易転倒性はPSPを、非対称性の肢節運動失行limb-kinetic apraxia肢節運動失行（limb-kinetic apraxia）limb-kinetic apraxia（肢節運動失行）や皮質性感覚障害cortical sensory loss皮質性感覚障害（cortical sensory loss）cortical sensory loss（皮質性感覚障害）、他人の手徴候alien hand sign他人の手徴候（alien hand sign）alien hand sign（他人の手徴候）はCBDを示唆する所見として鑑別に留める。

臨床像

⚠️ 急性の注意障害impaired attention注意障害（impaired attention）impaired attention（注意障害）や日内変動diurnal variation日内変動（diurnal variation）diurnal variation（日内変動）を見たら、まずせん妄を除外する。 感染、脱水、低酸素、疼痛、便秘、薬剤負荷などは、既存の認知症を急に悪化させる。

診断

診断の第一段階は、本人・家族から以前の能力と現在の生活機能を聴取し、認知低下cognitive decline認知低下（cognitive decline）cognitive decline（認知低下）が日常生活の自立を妨げるかを確認することである。認知検査の点数だけで軽度・重度を決めない。

flowchart TD
    A["本人・家族から経過と生活機能を確認"] --> B{"急性の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='impaired attention'>注意障害</span>・変動か"}
    B -->|"はい"| C["せん妄として原因を緊急評価"]
    B -->|"いいえ"| D["認知領域・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neurological findings'>神経所見</span>・薬剤を評価"]
    D --> E["血液検査と構造画像で治療可能な原因を除外"]
    E --> F{"早期に目立つ特徴は何か"}
    F -->|"脳卒中・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='executive function'>遂行機能</span>・局在徴候"| G["血管性を検討：MRIを優先"]
    F -->|"変動・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='visual hallucination(s)'>幻視</span>・REM睡眠行動異常・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='parkinsonism'>パーキンソニズム</span>"| H["レビー小体型を検討：必要時<span class='jp-term jp-term-diagram' title='direct antiglobulin test'>DAT</span>画像など"]
    F -->|"行動・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='social cognition'>社会的認知</span>・言語"| I["前頭側頭型を検討：必要時FDG-PETまたは灌流SPECT"]
    G --> J["病型・重症度・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mixed pathology'>混合病理</span>を<span class='jp-term jp-term-diagram' title='integrated diagnosis'>統合診断</span>"]
    H --> J
    I --> J

共通評価

• 認知領域：注意、遂行機能executive function遂行機能（executive function）executive function（遂行機能）、学習・記憶、言語、視空間認知visuospatial cognition視空間認知（visuospatial cognition）visuospatial cognition（視空間認知）、社会的認知social cognition社会的認知（social cognition）social cognition（社会的認知）
• 生活機能：服薬、金銭管理、調理、移動、運転、通信、セルフケアself-careセルフケア（self-care）self-care（セルフケア）
• 可逆的・増悪因子：抗コリン負荷anticholinergic burden抗コリン負荷（anticholinergic burden）anticholinergic burden（抗コリン負荷）、鎮静薬、うつ病、睡眠障害、視聴覚障害、甲状腺・栄養・代謝異常
• 安全性：転倒、火気、徘徊、運転、詐欺・虐待、服薬事故、自傷self-harm自傷（self-harm）self-harm（自傷）・他害harm to others他害（harm to others）harm to others（他害）

病型別検査

• 血管性：診断が不確実ならMRIを優先し、禁忌・利用不能ならCTを用いる。画像上の血管病変量だけでは診断せず、臨床像との対応を確認する。
• レビー小体型：中核的臨床特徴（認知変動fluctuating cognition認知変動（fluctuating cognition）fluctuating cognition（認知変動）、具体的で反復する幻視visual hallucination(s)幻視（visual hallucination(s)）visual hallucination(s)（幻視）、REM睡眠行動異常、自然発症のパーキンソニズムparkinsonismパーキンソニズム（parkinsonism）parkinsonism（パーキンソニズム））のうち2項目以上、または1項目に指標的バイオマーカーindicative biomarker指標的バイオマーカー（indicative biomarker）indicative biomarker（指標的バイオマーカー）（線条体ドパミントランスポーターdopamine transporter (DAT)ドパミントランスポーター（dopamine transporter (DAT)）dopamine transporter (DAT)（ドパミントランスポーター）取り込み低下など）を合わせればほぼ確実（probable）、1項目のみなら疑い（possible）のレビー小体型認知症dementia with Lewy bodies (DLB)レビー小体型認知症（dementia with Lewy bodies (DLB)）dementia with Lewy bodies (DLB)（レビー小体型認知症）とする²。診断が不確実なら線条体ドパミントランスポーターdopamine transporter (DAT)ドパミントランスポーター（dopamine transporter (DAT)）dopamine transporter (DAT)（ドパミントランスポーター）取り込み低下を示す¹²³I-FP-CIT SPECTを用い、利用できなければ¹²³I-MIBG心筋シンチグラフィmyocardial scintigraphy心筋シンチグラフィ（myocardial scintigraphy）myocardial scintigraphy（心筋シンチグラフィ）を検討する。REM睡眠行動異常が疑わしければ睡眠ポリグラフpolysomnography睡眠ポリグラフ（polysomnography）polysomnography（睡眠ポリグラフ）でREM睡眠中の筋緊張消失欠如を確認する。
• 前頭側頭型：詳細な行動評価・言語評価とMRIを行い、不確実ならFDG-PETまたは脳血流cerebral blood flow, CBF脳血流（cerebral blood flow, CBF）cerebral blood flow, CBF（脳血流）SPECTを検討する。画像が正常でも除外できない。若年発症または濃厚な家族歴では遺伝カウンセリングcounselingカウンセリング（counseling）counseling（カウンセリング）を経て遺伝学的検査を検討する。

治療

全病型に共通する支援

• 本人の価値観と能力に合わせ、運動、社会参加social participation社会参加（social participation）social participation（社会参加）、日課、環境調整、作業療法occupational therapy作業療法（occupational therapy）occupational therapy（作業療法）を組み合わせる。
• 服薬・金銭・火気・運転・転倒を評価し、判断能力decision-making capacity判断能力（decision-making capacity）decision-making capacity（判断能力）が保たれる早期から意思決定支援と事前ケア計画advance care planning事前ケア計画（advance care planning）advance care planning（事前ケア計画）を進める。
• 介護者caregiver介護者（caregiver）caregiver（介護者）へ病型特有の症状を説明し、レスパイトrespite careレスパイト（respite care）respite care（レスパイト）、地域資源、言語聴覚療法、理学・作業療法occupational therapy作業療法（occupational therapy）occupational therapy（作業療法）へつなぐ。
• 興奮や幻覚hallucination幻覚（hallucination）hallucination（幻覚）には、疼痛、感染、便秘、睡眠、薬剤、刺激の多い環境を先に是正し、非薬物介入を優先する。

血管性認知障害

治療の中心は新たな脳血管障害Cerebrovascular disease脳血管障害（Cerebrovascular disease）Cerebrovascular disease（脳血管障害）を防ぐことである。高血圧、糖尿病、脂質異常、喫煙、運動不足、心房細動などを個別化して管理し、脳梗塞cerebral infarction脳梗塞（cerebral infarction）cerebral infarction（脳梗塞）・一過性脳虚血発作transient ischemic attack, TIA一過性脳虚血発作（transient ischemic attack, TIA）transient ischemic attack, TIA（一過性脳虚血発作）後は病型に応じた抗血栓療法と二次予防secondary prevention二次予防（secondary prevention）secondary prevention（二次予防）を行う。抗血小板薬Antiplatelet drugs抗血小板薬（Antiplatelet drugs）Antiplatelet drugs（抗血小板薬）や抗凝固薬を認知症だけを理由に開始しない。

コリンエステラーゼ阻害薬Cholinesterase inhibitorsコリンエステラーゼ阻害薬（Cholinesterase inhibitors）Cholinesterase inhibitors（コリンエステラーゼ阻害薬）またはメマンチンmemantineメマンチン（memantine）memantine（メマンチン）は、アルツハイマー病Alzheimer's diseaseアルツハイマー病（Alzheimer's disease）Alzheimer's disease（アルツハイマー病）、パーキンソン病認知症Parkinson's disease dementiaパーキンソン病認知症（Parkinson's disease dementia）Parkinson's disease dementia（パーキンソン病認知症）、レビー小体型認知症dementia with Lewy bodies (DLB)レビー小体型認知症（dementia with Lewy bodies (DLB)）dementia with Lewy bodies (DLB)（レビー小体型認知症）の併存が疑われる場合に限って検討し、純粋な血管性認知症vascular dementia血管性認知症（vascular dementia）vascular dementia（血管性認知症）へルーチンには用いない。

レビー小体型認知症

• 軽度〜中等度ではドネペジルdonepezilドネペジル（donepezil）donepezil（ドネペジル）またはリバスチグミンrivastigmineリバスチグミン（rivastigmine）rivastigmine（リバスチグミン）を用いる。重度でも両薬を検討できる。
• ガランタミンgalantamineガランタミン（galantamine）galantamine（ガランタミン）はドネペジルdonepezilドネペジル（donepezil）donepezil（ドネペジル）・リバスチグミンrivastigmineリバスチグミン（rivastigmine）rivastigmine（リバスチグミン）が不耐容intolerance不耐容（intolerance）intolerance（不耐容）のとき、メマンチンmemantineメマンチン（memantine）memantine（メマンチン）はコリンエステラーゼ阻害薬Cholinesterase inhibitorsコリンエステラーゼ阻害薬（Cholinesterase inhibitors）Cholinesterase inhibitors（コリンエステラーゼ阻害薬）が不耐容intolerance不耐容（intolerance）intolerance（不耐容）または禁忌のときに検討する。
• パーキンソニズムparkinsonismパーキンソニズム（parkinsonism）parkinsonism（パーキンソニズム）にはレボドパlevodopaレボドパ（levodopa）levodopa（レボドパ）を低用量から慎重に用いることがあるが、幻覚hallucination幻覚（hallucination）hallucination（幻覚）・妄想delusion妄想（delusion）delusion（妄想）を悪化させ得る。
• 抗精神病薬は重篤な過敏反応、パーキンソニズムparkinsonismパーキンソニズム（parkinsonism）parkinsonism（パーキンソニズム）悪化、意識低下、自律神経障害autonomic neuropathy自律神経障害（autonomic neuropathy）autonomic neuropathy（自律神経障害）を起こし得るため、可能な限り避ける。生命・安全を脅かす精神症状で他の介入が無効な場合も、専門医が利益と危険を再評価しながら最小量・最短期間とする²。

⚠️ ハロペリドールhaloperidolハロペリドール（haloperidol）haloperidol（ハロペリドール）など強力なD2受容体遮断薬D2 receptor blockerD2受容体遮断薬（D2 receptor blocker）D2 receptor blocker（D2受容体遮断薬）を、レビー小体型認知症dementia with Lewy bodies (DLB)レビー小体型認知症（dementia with Lewy bodies (DLB)）dementia with Lewy bodies (DLB)（レビー小体型認知症）の幻視visual hallucination(s)幻視（visual hallucination(s)）visual hallucination(s)（幻視）に安易に投与しない。

前頭側頭型認知症

病勢disease activity (course)病勢（disease activity (course)）disease activity (course)（病勢）を遅らせる確立薬はない。コリンエステラーゼ阻害薬Cholinesterase inhibitorsコリンエステラーゼ阻害薬（Cholinesterase inhibitors）Cholinesterase inhibitors（コリンエステラーゼ阻害薬）とメマンチンmemantineメマンチン（memantine）memantine（メマンチン）は有効性がなく、症状を悪化させる可能性もあるため用いない。

• 脱抑制disinhibition脱抑制（disinhibition）disinhibition（脱抑制）、常同行動stereotyped behavior常同行動（stereotyped behavior）stereotyped behavior（常同行動）、過食hyperphagia過食（hyperphagia）hyperphagia（過食）には環境調整を優先し、必要に応じてセルトラリンsertralineセルトラリン（sertraline）sertraline（セルトラリン）などのSSRIまたはトラゾドンtrazodoneトラゾドン（trazodone）trazodone（トラゾドン）を症状標的に検討する。
• 原発性進行性失語primary progressive aphasia原発性進行性失語（primary progressive aphasia）primary progressive aphasia（原発性進行性失語）では早期から言語聴覚療法を行い、写真帳、文字盤、タブレットなど代替・拡大コミュニケーションcommunicationコミュニケーション（communication）communication（コミュニケーション）を導入する。
• 嚥下障害、転倒、運動ニューロン症状、介護負担を定期的に評価し、多職種で支える。

まとめ

• 血管性は遂行機能executive function遂行機能（executive function）executive function（遂行機能）・処理速度processing speed処理速度（processing speed）processing speed（処理速度）低下と局在徴候が鍵で、MRI所見を臨床経過と結び付け、血管危険因子と脳卒中再発を管理する。
• レビー小体型は認知変動fluctuating cognition認知変動（fluctuating cognition）fluctuating cognition（認知変動）、具体的幻視visual hallucination(s)幻視（visual hallucination(s)）visual hallucination(s)（幻視）、REM睡眠行動異常、パーキンソニズムparkinsonismパーキンソニズム（parkinsonism）parkinsonism（パーキンソニズム）が中核で、ドネペジルdonepezilドネペジル（donepezil）donepezil（ドネペジル）・リバスチグミンrivastigmineリバスチグミン（rivastigmine）rivastigmine（リバスチグミン）を軸とし、抗精神病薬過敏性neuroleptic sensitivity (antipsychotic hypersensitivity)抗精神病薬過敏性（neuroleptic sensitivity (antipsychotic hypersensitivity)）neuroleptic sensitivity (antipsychotic hypersensitivity)（抗精神病薬過敏性）に最大限注意する。
• 前頭側頭型は早期の行動・社会的認知social cognition社会的認知（social cognition）social cognition（社会的認知）・言語障害speech disorders言語障害（speech disorders）speech disorders（言語障害）が鍵で、コリンエステラーゼ阻害薬Cholinesterase inhibitorsコリンエステラーゼ阻害薬（Cholinesterase inhibitors）Cholinesterase inhibitors（コリンエステラーゼ阻害薬）・メマンチンmemantineメマンチン（memantine）memantine（メマンチン）を避け、環境・行動・言語への支援を中心とする。
• 軽度・重度の境界は検査点数ではなく、認知低下cognitive decline認知低下（cognitive decline）cognitive decline（認知低下）が日常生活の自立を妨げるかで判断する。