MIBGシンチグラフィ

🧠 全体像：MIBGシンチグラフィMIBG scintigraphyMIBGシンチグラフィ（MIBG scintigraphy）MIBG scintigraphy（MIBGシンチグラフィ）は一つの放射性医薬品radiopharmaceutical放射性医薬品（radiopharmaceutical）radiopharmaceutical（放射性医薬品）を二つの全く異なる目的に使う検査である。腫瘍イメージングtumor imaging腫瘍イメージング（tumor imaging）tumor imaging（腫瘍イメージング）では褐色細胞腫pheochromocytoma褐色細胞腫（pheochromocytoma）pheochromocytoma（褐色細胞腫）・パラガングリオーマparagangliomaパラガングリオーマ（paraganglioma）paraganglioma（パラガングリオーマ）・神経芽腫Neuroblastoma神経芽腫（Neuroblastoma）Neuroblastoma（神経芽腫）という交感神経由来の腫瘍を追いかけ、心筋シンチグラフィmyocardial scintigraphy心筋シンチグラフィ（myocardial scintigraphy）myocardial scintigraphy（心筋シンチグラフィ）では心臓の交感神経終末sympathetic nerve terminal交感神経終末（sympathetic nerve terminal）sympathetic nerve terminal（交感神経終末）そのものを評価してパーキンソン病関連疾患の鑑別や心不全の予後をみる。どちらも「次の一手」を決める検査だが、見ている対象は全く別であり、どちらの文脈で読んでいるかを取り違えると解釈を誤る。

何を見ているか

MIBG（メタヨードベンジルグアニジンmetaiodobenzylguanidineメタヨードベンジルグアニジン（metaiodobenzylguanidine）metaiodobenzylguanidine（メタヨードベンジルグアニジン））はノルアドレナリンの構造類似体structural analogue構造類似体（structural analogue）structural analogue（構造類似体）で、交感神経終末sympathetic nerve terminal交感神経終末（sympathetic nerve terminal）sympathetic nerve terminal（交感神経終末）や副腎髄質・傍神経節paraganglion傍神経節（paraganglion）paraganglion（傍神経節）のクロム親和性細胞chromaffin cellsクロム親和性細胞（chromaffin cells）chromaffin cells（クロム親和性細胞）に発現するノルアドレナリントランスポーターnoradrenaline transporter (NET)ノルアドレナリントランスポーター（noradrenaline transporter (NET)）noradrenaline transporter (NET)（ノルアドレナリントランスポーター）を介して細胞内に取り込まれ、分泌顆粒secretory granules分泌顆粒（secretory granules）secretory granules（分泌顆粒）に貯蔵される。¹²³Iで標識し、シンチグラフィscintigraphyシンチグラフィ（scintigraphy）scintigraphy（シンチグラフィ）またはSPECTで撮像する。

取り込み経路そのものは交感神経系sympathetic nervous system交感神経系（sympathetic nervous system）sympathetic nervous system（交感神経系）全般に共通するため、腫瘍イメージングtumor imaging腫瘍イメージング（tumor imaging）tumor imaging（腫瘍イメージング）と心筋シンチグラフィmyocardial scintigraphy心筋シンチグラフィ（myocardial scintigraphy）myocardial scintigraphy（心筋シンチグラフィ）は同じ薬剤・同じ原理を異なる臓器に向けているに過ぎない。

⭐ 腫瘍イメージングtumor imaging腫瘍イメージング（tumor imaging）tumor imaging（腫瘍イメージング）は生化学的診断biochemical diagnosis生化学的診断（biochemical diagnosis）biochemical diagnosis（生化学的診断）が確定した後の局在診断であり、スクリーニング検査screening testスクリーニング検査（screening test）screening test（スクリーニング検査）ではない¹。メタネフリン分画fractionated metanephrinesメタネフリン分画（fractionated metanephrines）fractionated metanephrines（メタネフリン分画）やクロニジン抑制試験clonidine suppression testクロニジン抑制試験（clonidine suppression test）clonidine suppression test（クロニジン抑制試験）で腫瘍性の分泌が確からしくなってから、初めてMIBGで「どこにあるか」を探す。

所見の読み方

腫瘍イメージングtumor imaging腫瘍イメージング（tumor imaging）tumor imaging（腫瘍イメージング）：褐色細胞腫pheochromocytoma褐色細胞腫（pheochromocytoma）pheochromocytoma（褐色細胞腫）・パラガングリオーマparagangliomaパラガングリオーマ（paraganglioma）paraganglioma（パラガングリオーマ）、神経芽腫Neuroblastoma神経芽腫（Neuroblastoma）Neuroblastoma（神経芽腫）では原発巣primary tumor原発巣（primary tumor）primary tumor（原発巣）・転移巣metastatic focus転移巣（metastatic focus）metastatic focus（転移巣）に一致して異常集積が生じる。全身を一度に評価できる点はソマトスタチン受容体イメージングsomatostatin receptor imagingソマトスタチン受容体イメージング（somatostatin receptor imaging）somatostatin receptor imaging（ソマトスタチン受容体イメージング）と共通する強みである。

心筋シンチグラフィmyocardial scintigraphy心筋シンチグラフィ（myocardial scintigraphy）myocardial scintigraphy（心筋シンチグラフィ）：心臓と縦隔の平均計数counting計数（counting）counting（計数）比であるH/M比heart-to-mediastinum ratioH/M比（heart-to-mediastinum ratio）heart-to-mediastinum ratio（H/M比）と、経時的serial経時的（serial）serial（経時的）な集積低下率である洗い出し率washout rate洗い出し率（washout rate）washout rate（洗い出し率）の2指標で評価する。洗い出し率washout rate洗い出し率（washout rate）washout rate（洗い出し率）は交感神経終末sympathetic nerve terminal交感神経終末（sympathetic nerve terminal）sympathetic nerve terminal（交感神経終末）からのノルアドレナリン再取り込み能norepinephrine reuptake capacityノルアドレナリン再取り込み能（norepinephrine reuptake capacity）norepinephrine reuptake capacity（ノルアドレナリン再取り込み能）を反映し、高いほど交感神経緊張sympathetic tone交感神経緊張（sympathetic tone）sympathetic tone（交感神経緊張）が亢進していることを示す。集積低下（H/M比heart-to-mediastinum ratioH/M比（heart-to-mediastinum ratio）heart-to-mediastinum ratio（H/M比）の低下）と洗い出し率washout rate洗い出し率（washout rate）washout rate（洗い出し率）の亢進は同じ方向の異常として読む。

💡 DaT-SPECTとは見ている軸が違う。DaT-SPECTが評価するのは線条体のシナプス前ドパミン神経終末presynaptic dopaminergic nerve terminalシナプス前ドパミン神経終末（presynaptic dopaminergic nerve terminal）presynaptic dopaminergic nerve terminal（シナプス前ドパミン神経終末）、MIBGが評価するのは心筋の交感神経終末sympathetic nerve terminal交感神経終末（sympathetic nerve terminal）sympathetic nerve terminal（交感神経終末）である。両者ともパーキンソン病関連疾患の鑑別に使われるが、対象とする神経系も臓器も別であり、片方が正常でも他方の異常を除外できない。

いつ行うか

有用な場面:

• 生化学的にPPGLpheochromocytoma and paragangliomaPPGL（pheochromocytoma and paraganglioma）pheochromocytoma and paraganglioma（PPGL）が確からしいときの局在診断・全身検索
• 神経芽腫Neuroblastoma神経芽腫（Neuroblastoma）Neuroblastoma（神経芽腫）の病期診断staging病期診断（staging）staging（病期診断）・治療効果判定
• レビー小体型認知症dementia with Lewy bodies (DLB)レビー小体型認知症（dementia with Lewy bodies (DLB)）dementia with Lewy bodies (DLB)（レビー小体型認知症）の診断で、中核的臨床特徴だけでは判定が定まらない場合（指標的バイオマーカーindicative biomarker指標的バイオマーカー（indicative biomarker）indicative biomarker（指標的バイオマーカー）の1つ）²
• パーキンソン病の診断で支持基準を満たすかを判断する場合。嗅覚低下hyposmia嗅覚低下（hyposmia）hyposmia（嗅覚低下）または心臓交感神経系sympathetic nervous system交感神経系（sympathetic nervous system）sympathetic nervous system（交感神経系）のMIBG取り込み低下のいずれかが支持基準1項目として数えられる³
• 多系統萎縮症multiple system atrophy (MSA)多系統萎縮症（multiple system atrophy (MSA)）multiple system atrophy (MSA)（多系統萎縮症）・進行性核上性麻痺progressive supranuclear palsy (PSP)進行性核上性麻痺（progressive supranuclear palsy (PSP)）progressive supranuclear palsy (PSP)（進行性核上性麻痺）との鑑別が臨床像だけでは困難な場合
• 慢性心不全患者の心事故リスクcardiac event risk心事故リスク（cardiac event risk）cardiac event risk（心事故リスク）評価。ADMIRE-HF試験ADMIRE-HF trialADMIRE-HF試験（ADMIRE-HF trial）ADMIRE-HF trial（ADMIRE-HF試験）以降、H/M比heart-to-mediastinum ratioH/M比（heart-to-mediastinum ratio）heart-to-mediastinum ratio（H/M比）1.6が予後不良を識別するカットオフcut-offカットオフ（cut-off）cut-off（カットオフ）として広く用いられるが、この値は低エネルギー用コリメータlow-energy collimator低エネルギー用コリメータ（low-energy collimator）low-energy collimator（低エネルギー用コリメータ）で得られたものであり、コリメータcollimatorコリメータ（collimator）collimator（コリメータ）が異なる施設では標準化してから当てはめる⁴

不要な場面:

• メタネフリン分画fractionated metanephrinesメタネフリン分画（fractionated metanephrines）fractionated metanephrines（メタネフリン分画）などの生化学検査を行う前のスクリーニング
• 臨床像が典型的で、他の検査で鑑別がすでについている場合

できないこと:

• SDHB変異SDHB mutationSDHB変異（SDHB mutation）SDHB mutation（SDHB変異）関連PPGLpheochromocytoma and paragangliomaPPGL（pheochromocytoma and paraganglioma）pheochromocytoma and paraganglioma（PPGL）の検出。この遺伝型genotype遺伝型（genotype）genotype（遺伝型）ではMIBG陽性例が50%未満にとどまるため、ソマトスタチン受容体イメージングsomatostatin receptor imagingソマトスタチン受容体イメージング（somatostatin receptor imaging）somatostatin receptor imaging（ソマトスタチン受容体イメージング）（68Ga-DOTATATEDOTATATEDOTATATE（DOTATATE）DOTATATE（DOTATATE） PETなど）を優先する。遺伝背景を問わないPPGLpheochromocytoma and paragangliomaPPGL（pheochromocytoma and paraganglioma）pheochromocytoma and paraganglioma（PPGL）全体のプール検出率でも、68Ga-DOTA-SSA PET/CTの93%に対しMIBGは38%と有意に低い¹
• パーキンソン病関連疾患の原因診断そのものの確定。集積低下は「節後性postganglionic節後性（postganglionic）postganglionic（節後性）障害があること」しか示さず、経過・他の所見と合わせて判断する

解釈を乱す要因

⚠️ 干渉薬剤は多岐にわたり、休薬期間hormone-free interval (drug-free interval)休薬期間（hormone-free interval (drug-free interval)）hormone-free interval (drug-free interval)（休薬期間）も薬剤ごとに異なる。 ラベタロールlabetalolラベタロール（labetalol）labetalol（ラベタロール）は10日以上、三環系抗うつ薬tricyclic antidepressant三環系抗うつ薬（tricyclic antidepressant）tricyclic antidepressant（三環系抗うつ薬）・交感神経作動薬sympathomimetic agent交感神経作動薬（sympathomimetic agent）sympathomimetic agent（交感神経作動薬）（擬似エフェドリンpseudoephedrine擬似エフェドリン（pseudoephedrine）pseudoephedrine（擬似エフェドリン）など）は1〜3日、抗精神病薬は3〜4週の休薬drug holiday (treatment interruption)休薬（drug holiday (treatment interruption)）drug holiday (treatment interruption)（休薬）が必要である¹。一部のカルシウム拮抗薬calcium channel blockersカルシウム拮抗薬（calcium channel blockers）calcium channel blockers（カルシウム拮抗薬）やコカインcocaineコカイン（cocaine）cocaine（コカイン）も集積に影響し得るとされ、休薬drug holiday (treatment interruption)休薬（drug holiday (treatment interruption)）drug holiday (treatment interruption)（休薬）の可否を含め事前に確認する。

甲状腺ブロックthyroid blockade甲状腺ブロック（thyroid blockade）thyroid blockade（甲状腺ブロック）も必須である。¹²³Iが遊離すると甲状腺に取り込まれるため、投与前にヨウ化カリウムpotassium iodideヨウ化カリウム（potassium iodide）potassium iodide（ヨウ化カリウム）などであらかじめ甲状腺への集積を抑制する¹。

生理的集積physiologic uptake生理的集積（physiologic uptake）physiologic uptake（生理的集積）部位（心筋・唾液腺・涙腺lacrimal gland涙腺（lacrimal gland）lacrimal gland（涙腺）・甲状腺・肝・肺・腸管・子宮など、副腎は最大80%の症例）を病的集積と誤らない¹。

心筋H/M比heart-to-mediastinum ratioH/M比（heart-to-mediastinum ratio）heart-to-mediastinum ratio（H/M比）はコリメータcollimatorコリメータ（collimator）collimator（コリメータ）の種類で値が変わる。低エネルギー用と中エネルギー用のコリメータcollimatorコリメータ（collimator）collimator（コリメータ）では同一症例でも平均H/M比heart-to-mediastinum ratioH/M比（heart-to-mediastinum ratio）heart-to-mediastinum ratio（H/M比）が異なり（日本核医学会のデータベースでLE 2.5・ME 3.0）、施設・機種間で数値を直接比較できない。比較には変換係数による標準化が必要である⁴。

評価の進め方

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='MIBG scintigraphy'>MIBGシンチグラフィ</span>の目的は？"] --> B{"腫瘍か心筋か"}
    B -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tumor imaging'>腫瘍イメージング</span>"| C["生化学的に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pheochromocytoma and paraganglioma'>PPGL</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Neuroblastoma'>神経芽腫</span>が<br>確からしいか確認"]
    C --> D["局在・全身検索としてMIBGを施行"]
    D --> E{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='SDHB mutation'>SDHB変異</span>など<br>陽性率が低い<span class='jp-term jp-term-diagram' title='genotype'>遺伝型</span>か"}
    E -->|"はい"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='somatostatin receptor (SSTR)'>ソマトスタチン受容体</span><br>イメージングを優先・併用"]
    E -->|"いいえ"| G["MIBGの所見で局在を判断"]
    B -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='myocardial scintigraphy'>心筋シンチグラフィ</span>"| H["パーキンソン病関連疾患の鑑別<br>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chronic heart failure'>慢性心不全</span>の予後評価が目的"]
    H --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='heart-to-mediastinum ratio'>H/M比</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='washout rate'>洗い出し率</span>を測定"]
    I --> J{"集積は低下しているか"}
    J -->|"低下"| K["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='postganglionic'>節後性</span>交感神経障害を支持<br>（パーキンソン病・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dementia with Lewy bodies (DLB)'>レビー小体型認知症</span>、予後不良）"]
    J -->|"保たれる"| L["節前・中枢性病変を支持<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='multiple system atrophy (MSA)'>多系統萎縮症</span>・PSPなど）"]

まとめ

• MIBGはノルアドレナリンの構造類似体structural analogue構造類似体（structural analogue）structural analogue（構造類似体）でノルアドレナリントランスポーターnoradrenaline transporter (NET)ノルアドレナリントランスポーター（noradrenaline transporter (NET)）noradrenaline transporter (NET)（ノルアドレナリントランスポーター）を介して交感神経由来細胞・クロム親和性細胞chromaffin cellsクロム親和性細胞（chromaffin cells）chromaffin cells（クロム親和性細胞）に取り込まれ、腫瘍イメージングtumor imaging腫瘍イメージング（tumor imaging）tumor imaging（腫瘍イメージング）と心筋シンチグラフィmyocardial scintigraphy心筋シンチグラフィ（myocardial scintigraphy）myocardial scintigraphy（心筋シンチグラフィ）という2つの全く異なる用途に使われる。
• 腫瘍イメージングtumor imaging腫瘍イメージング（tumor imaging）tumor imaging（腫瘍イメージング）は生化学的診断biochemical diagnosis生化学的診断（biochemical diagnosis）biochemical diagnosis（生化学的診断）が確定した後の局在診断であり、スクリーニングには使わない。SDHB変異SDHB mutationSDHB変異（SDHB mutation）SDHB mutation（SDHB変異）関連PPGLpheochromocytoma and paragangliomaPPGL（pheochromocytoma and paraganglioma）pheochromocytoma and paraganglioma（PPGL）では感度が低く、ソマトスタチン受容体イメージングsomatostatin receptor imagingソマトスタチン受容体イメージング（somatostatin receptor imaging）somatostatin receptor imaging（ソマトスタチン受容体イメージング）の方が優れる。
• 心筋シンチグラフィmyocardial scintigraphy心筋シンチグラフィ（myocardial scintigraphy）myocardial scintigraphy（心筋シンチグラフィ）はH/M比heart-to-mediastinum ratioH/M比（heart-to-mediastinum ratio）heart-to-mediastinum ratio（H/M比）・洗い出し率washout rate洗い出し率（washout rate）washout rate（洗い出し率）で評価し、パーキンソン病・レビー小体型認知症dementia with Lewy bodies (DLB)レビー小体型認知症（dementia with Lewy bodies (DLB)）dementia with Lewy bodies (DLB)（レビー小体型認知症）では低下、多系統萎縮症multiple system atrophy (MSA)多系統萎縮症（multiple system atrophy (MSA)）multiple system atrophy (MSA)（多系統萎縮症）・進行性核上性麻痺progressive supranuclear palsy (PSP)進行性核上性麻痺（progressive supranuclear palsy (PSP)）progressive supranuclear palsy (PSP)（進行性核上性麻痺）では保たれる。DaT-SPECTとは評価する神経系そのものが異なる。
• 干渉薬剤・甲状腺ブロックthyroid blockade甲状腺ブロック（thyroid blockade）thyroid blockade（甲状腺ブロック）・生理的集積physiologic uptake生理的集積（physiologic uptake）physiologic uptake（生理的集積）・コリメータcollimatorコリメータ（collimator）collimator（コリメータ）依存性のH/M比heart-to-mediastinum ratioH/M比（heart-to-mediastinum ratio）heart-to-mediastinum ratio（H/M比）を踏まえて解釈する。