慢性心不全

🧠 全体像：慢性心不全chronic heart failure慢性心不全（chronic heart failure）chronic heart failure（慢性心不全）は、心臓の構造・機能異常によって「前へ十分に送れない低灌流」と「後ろに滞るうっ血」を生じる臨床症候群clinical syndrome臨床症候群（clinical syndrome）clinical syndrome（臨床症候群）である。短期には心拍出量を守る交感神経・RAAS活性化が、長期には体液貯留fluid retention体液貯留（fluid retention）fluid retention（体液貯留）とリモデリングを進めるため、治療はうっ血解除と神経体液性neurohumoral神経体液性（neurohumoral）neurohumoral（神経体液性）悪循環の遮断を並行する。

定義

慢性心不全chronic heart failure慢性心不全（chronic heart failure）chronic heart failure（慢性心不全）は、心臓の構造または機能異常により、安静時または運動時に心腔cardiac chamber心腔（cardiac chamber）cardiac chamber（心腔）内圧上昇、心拍出量不足、またはその両方を生じ、症状・徴候を呈する症候群である。典型的な症状・徴候を、ナトリウム利尿ペプチドnatriuretic peptideナトリウム利尿ペプチド（natriuretic peptide）natriuretic peptide（ナトリウム利尿ペプチド）上昇、画像・血行動態による肺／体静脈うっ血venous stasis静脈うっ血（venous stasis）venous stasis（静脈うっ血）や心拍出変化などの客観的objective客観的（objective）objective（客観的）根拠で裏づけ、単一検査だけで決めない。診断名だけで終わらず、原因、うっ血、灌流、左室駆出率left ventricular ejection fraction (LVEF)左室駆出率（left ventricular ejection fraction (LVEF)）left ventricular ejection fraction (LVEF)（左室駆出率）、経過を記述する。

2026年の第2次普遍的定義¹は、固定的fixed固定的（fixed）fixed（固定的）なEF閾値から離れ、心不全を駆出率ejection fraction駆出率（ejection fraction）ejection fraction（駆出率）低下型・保持型・改善型という経時的serial経時的（serial）serial（経時的）に変化する病態として捉える。ただし、これは定義を統一する合意文書であり、治療指針ではない。薬物・デバイス治療の適応には、ESC 2021年指針²と2023年重点更新³、臨床試験clinical trial (clinical study)臨床試験（clinical trial (clinical study)）clinical trial (clinical study)（臨床試験）に基づくEF閾値を引き続き用いる。

原因と増悪因子

急性増悪acute exacerbation急性増悪（acute exacerbation）acute exacerbation（急性増悪）では、急性冠症候群acute coronary syndrome, ACS急性冠症候群（acute coronary syndrome, ACS）acute coronary syndrome, ACS（急性冠症候群）、不整脈、感染、血圧上昇elevated blood pressure血圧上昇（elevated blood pressure）elevated blood pressure（血圧上昇）、腎機能悪化、貧血、服薬中断medication discontinuation (nonadherence)服薬中断（medication discontinuation (nonadherence)）medication discontinuation (nonadherence)（服薬中断）、過剰な塩分・水分、NSAIDsなどを検索する。「心不全の原因」と「安定していた心不全を崩した引き金」を分けて考える。

病態

flowchart TD
    A["心筋・弁・血管・リズムの異常"] --> B["心拍出量低下または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='filling pressure'>充満圧</span>上昇"]
    B --> C["交感神経・RAAS・AVP活性化"]
    C --> D["血管収縮・Na／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='water retention'>水貯留</span>"]
    D --> E["前負荷・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='afterload'>後負荷</span>上昇"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ventricular hypertrophy'>心室肥大</span>・線維化・リモデリング"]
    F --> B
    B --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='forward failure'>前方不全</span>：腎・脳・筋の低灌流"]
    E --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='backward failure'>後方不全</span>：肺・体<span class='jp-term jp-term-diagram' title='venous stasis'>静脈うっ血</span>"]

Frank–Starling機序、頻脈、血管収縮、塩水貯留salt and water retention塩水貯留（salt and water retention）salt and water retention（塩水貯留）は短期的には血圧・拍出量を保つ。しかし長期には心筋酸素需要myocardial oxygen demand心筋酸素需要（myocardial oxygen demand）myocardial oxygen demand（心筋酸素需要）、壁応力wall stress壁応力（wall stress）wall stress（壁応力）、線維化、不整脈、体液貯留fluid retention体液貯留（fluid retention）fluid retention（体液貯留）を増やし、代償自体が病勢disease activity (course)病勢（disease activity (course)）disease activity (course)（病勢）を進める。

分類

表の数値は治療エビデンスを適用するための目安であり、生理学的に連続する病態を分断する絶対境界ではない。左心不全Left-sided heart failure / LHF左心不全（Left-sided heart failure / LHF）Left-sided heart failure / LHF（左心不全）と右心不全、前方不全forward failure前方不全（forward failure）forward failure（前方不全）と後方不全backward failure後方不全（backward failure）backward failure（後方不全）も排他的ではなく、進行例では低灌流と肺・体静脈うっ血venous stasis静脈うっ血（venous stasis）venous stasis（静脈うっ血）が併存する。

臨床像

NYHA分類New York Heart Association functional classificationNYHA分類（New York Heart Association functional classification）New York Heart Association functional classification（NYHA分類）は身体活動physical activity身体活動（physical activity）physical activity（身体活動）による症状をI〜IVに分ける。主観的Subjective主観的（Subjective）Subjective（主観的）評価なので、うっ血所見、運動耐容能exercise tolerance (capacity)運動耐容能（exercise tolerance (capacity)）exercise tolerance (capacity)（運動耐容能）、バイオマーカーBiomarkersバイオマーカー（Biomarkers）Biomarkers（バイオマーカー）、画像と組み合わせて経時変化evolution経時変化（evolution）evolution（経時変化）をみる。

診断

flowchart TD
    A["呼吸困難・浮腫・易疲労と危険因子"] --> B["病歴・診察・ECG・胸部画像・基本採血"]
    B --> C["BNPまたはNT-proBNP"]
    C -->|"非急性期でBNP 35未満<br>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='N-terminal pro-B-type natriuretic peptide'>NT-proBNP</span> 125未満"| D["心不全の可能性は低い<br>ただし<span class='jp-term jp-term-diagram' title='clinical setting'>臨床状況</span>を再確認"]
    C -->|"閾値以上または疑いが強い"| E["心エコー"]
    E --> F["EF・弁・壁運動・右心・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='filling pressure'>充満圧</span>を評価"]
    F --> G["原因・表現型・重症度を確定"]

ナトリウム利尿ペプチドnatriuretic peptideナトリウム利尿ペプチド（natriuretic peptide）natriuretic peptide（ナトリウム利尿ペプチド）は除外に有用だが、心房細動、高齢、腎機能低下では高く、肥満では低くなり得る。単独の高値だけで心不全を確定しない。

治療

HFrEFの基本4本柱

忍容性tolerability忍容性（tolerability）tolerability（忍容性）、血圧、腎機能、Kを確認しながら、次の4群を低用量から早期に組み合わせ、その後増量する。

1. ARNI（バルサルタン＋サクビトリルvalsartan + sacubitrilバルサルタン＋サクビトリル（valsartan + sacubitril）valsartan + sacubitril（バルサルタン＋サクビトリル））。使用できなければACE阻害薬またはARB。
2. エビデンスのあるβ遮断薬。
3. ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬mineralocorticoid receptor antagonist, MRAミネラルコルチコイド受容体拮抗薬（mineralocorticoid receptor antagonist, MRA）mineralocorticoid receptor antagonist, MRA（ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬）。
4. SGLT2阻害薬。

利尿薬はうっ血と症状を改善するが、4本柱four pillars (of GDMT for HFrEF)4本柱（four pillars (of GDMT for HFrEF)）four pillars (of GDMT for HFrEF)（4本柱）の代わりではない。急性ショック・明らかな低灌流時にβ遮断薬を新規導入・増量せず、安定化後に再評価する。ACE阻害薬からARNIへ切り替える際は、両者の併用でブラジキニンbradykininブラジキニン（bradykinin）bradykinin（ブラジキニン）分解が二重に妨げられ血管性浮腫angioedema血管性浮腫（angioedema）angioedema（血管性浮腫）のリスクが上がるため、少なくとも36時間の休薬drug holiday (treatment interruption)休薬（drug holiday (treatment interruption)）drug holiday (treatment interruption)（休薬）を置く（ARBからの切替では休薬drug holiday (treatment interruption)休薬（drug holiday (treatment interruption)）drug holiday (treatment interruption)（休薬）は不要）。

EF別・併存症治療

水分・食塩制限は全員へ一律の厳格値を課さず、うっ血、低Na血症、腎機能、生活状況で個別化する。禁煙、過量飲酒回避、ワクチン、心臓リハビリテーションcardiac rehabilitation心臓リハビリテーション（cardiac rehabilitation）cardiac rehabilitation（心臓リハビリテーション）、患者教育を組み合わせる。

デバイス・進行心不全

• ICD：十分な薬物治療後もLVEFが35%以下で症候性、期待生存が良好な選択例で一次予防primary prevention一次予防（primary prevention）primary prevention（一次予防）を検討する。虚血性か非虚血性か、MIからの期間、線維化、不整脈、併存疾患comorbidity併存疾患（comorbidity）comorbidity（併存疾患）を統合する。
• CRTcardiac resynchronization therapyCRT（cardiac resynchronization therapy）cardiac resynchronization therapy（CRT）：洞調律sinus rhythm洞調律（sinus rhythm）sinus rhythm（洞調律）、LVEF 35%以下、症候性、左脚ブロックleft bundle branch block左脚ブロック（left bundle branch block）left bundle branch block（左脚ブロック）かつQRS 150 ms以上で利益が大きい。130〜149 msや非左脚ブロックleft bundle branch block左脚ブロック（left bundle branch block）left bundle branch block（左脚ブロック）では個別評価し、QRS 130 ms未満では通常用いない。
• 薬物・デバイスでも進行する場合は、補助人工心臓ventricular assist device補助人工心臓（ventricular assist device）ventricular assist device（補助人工心臓）、心臓移植heart transplantation心臓移植（heart transplantation）heart transplantation（心臓移植）、症状緩和を専門チームで評価する。

急性増悪への対応

低酸素血症がなければ酸素を一律投与しない。肺水腫では非侵襲的陽圧換気noninvasive positive pressure ventilation非侵襲的陽圧換気（noninvasive positive pressure ventilation）noninvasive positive pressure ventilation（非侵襲的陽圧換気）、ショックでは昇圧薬vasopressor昇圧薬（vasopressor）vasopressor（昇圧薬）・強心薬inotropic agent強心薬（inotropic agent）inotropic agent（強心薬）・機械的循環補助mechanical circulatory support機械的循環補助（mechanical circulatory support）mechanical circulatory support（機械的循環補助）を病態に応じて検討する。安定化後は退院前から予後改善薬を再構築remodel再構築（remodel）remodel（再構築）し、退院後早期に頻回フォローする。

自己管理とフォロー

• 毎日の体重、呼吸困難、浮腫、血圧、脈拍を観察し、急な悪化時の連絡基準を共有する。
• 腎機能、K、血圧、鉄欠乏、服薬状況を導入・増量後に再評価する。
• 増悪ごとに原因と治療目標Goals治療目標（Goals）Goals（治療目標）を見直し、フレイルfrailtyフレイル（frailty）frailty（フレイル）、認知、社会的social社会的（social）social（社会的）支援、緩和ケアpalliative care緩和ケア（palliative care）palliative care（緩和ケア）も早期から扱う。

まとめ

• 慢性心不全chronic heart failure慢性心不全（chronic heart failure）chronic heart failure（慢性心不全）は、構造・機能異常による低灌流とうっ血を示す動的な臨床症候群clinical syndrome臨床症候群（clinical syndrome）clinical syndrome（臨床症候群）である。
• 診断は症状・徴候、ナトリウム利尿ペプチドnatriuretic peptideナトリウム利尿ペプチド（natriuretic peptide）natriuretic peptide（ナトリウム利尿ペプチド）、心エコーを統合し、原因とEF表現型まで決める。
• HFrEFではARNIまたはACE阻害薬／ARB、β遮断薬、MRA、SGLT2阻害薬を早期に組み合わせる。
• HFmrEF・HFpEFheart failure with preserved ejection fractionHFpEF（heart failure with preserved ejection fraction）heart failure with preserved ejection fraction（HFpEF）でもSGLT2阻害薬と併存症治療が中心となり、うっ血には利尿薬を用いる。
• デバイス、進行心不全治療、自己管理は薬物治療と連続した一つの診療計画である。