慢性心不全

🧠 全体像：慢性心不全 chronic heart failure 慢性心不全（chronic heart failure） chronic heart failure（慢性心不全） は、心臓の構造・機能異常によって「前へ十分に送れない低灌流」と「後ろに滞るうっ血」を生じる臨床症候群 clinical syndrome 臨床症候群（clinical syndrome） clinical syndrome（臨床症候群） である。短期には心拍出量を守る交感神経・RAASRAAS（renin-angiotensin-aldosterone system）活性化が、長期には体液貯留 fluid retention 体液貯留（fluid retention） fluid retention（体液貯留） とリモデリングを進めるため、治療はうっ血解除と神経体液性 neurohumoral 神経体液性（neurohumoral） neurohumoral（神経体液性） 悪循環の遮断を並行する。

定義

慢性心不全chronic heart failure 慢性心不全（chronic heart failure）chronic heart failure（慢性心不全） は、心臓の構造または機能異常により、安静時または運動時に心腔 cardiac chamber 心腔（cardiac chamber） cardiac chamber（心腔） 内圧上昇、心拍出量不足、またはその両方を生じ、症状・徴候を呈する症候群である。典型的な症状・徴候を、ナトリウム利尿ペプチドnatriuretic peptide ナトリウム利尿ペプチド（natriuretic peptide）natriuretic peptide（ナトリウム利尿ペプチド） 上昇、画像・血行動態による肺／体静脈うっ血systemic venous congestion 体静脈うっ血（systemic venous congestion）systemic venous congestion（体静脈うっ血） や心拍出変化などの客観的 objective 客観的（objective） objective（客観的） 根拠で裏づけ、単一検査だけで決めない。診断名だけで終わらず、原因、うっ血、灌流、左室駆出率left ventricular ejection fraction (LVEF)左室駆出率（left ventricular ejection fraction (LVEF)）left ventricular ejection fraction (LVEF)（左室駆出率）、経過を記述する。

2026年の第2次普遍的定義¹は、固定的fixed 固定的（fixed）fixed（固定的） なEF閾値から離れ、心不全を駆出率 ejection fraction 駆出率（ejection fraction） ejection fraction（駆出率） 低下型・保持型・改善型という経時的 serial 経時的（serial） serial（経時的） に変化する病態として捉える。ただし、これは定義を統一する合意文書であり、治療指針ではない。治療指針の側では、欧州心臓病学会European Society of Cardiology, ESC 欧州心臓病学会（European Society of Cardiology, ESC）European Society of Cardiology, ESC（欧州心臓病学会） （ESCESC, European Society of Cardiology）の2021年版がLVEFLVEF（left ventricular ejection fraction）で3区分し²、2023年重点更新がその区分に沿って推奨を足した³。2026年版はこれを置き換え、HFmrEFHFmrEF（heart failure with mildly reduced ejection fraction）を廃止してHFrEF（LVEF 50%未満）とHFpEF（50%以上）の2区分に改めた⁴。ただし2026年版でも、推奨ごとにLVEFの条件が付くものが残る（強心配糖体cardiac glycosides 強心配糖体（cardiac glycosides）cardiac glycosides（強心配糖体） のジゴキシン・ジギトキシンdigitoxinジギトキシン（digitoxin）digitoxin（ジギトキシン）はLVEF 40%以下、イバブラジンivabradineイバブラジン（ivabradine）ivabradine（イバブラジン）は35%以下、ベルイシグアトvericiguatベルイシグアト（vericiguat）vericiguat（ベルイシグアト）は45%未満）⁴。

原因と増悪因子

急性増悪acute exacerbation 急性増悪（acute exacerbation）acute exacerbation（急性増悪） では、急性冠症候群acute coronary syndrome, ACS急性冠症候群（acute coronary syndrome, ACS）acute coronary syndrome, ACS（急性冠症候群）、不整脈、感染、血圧上昇elevated blood pressure血圧上昇（elevated blood pressure）elevated blood pressure（血圧上昇）、腎機能悪化、貧血、服薬中断medication discontinuation (nonadherence)服薬中断（medication discontinuation (nonadherence)）medication discontinuation (nonadherence)（服薬中断）、過剰な塩分・水分、NSAIDsNSAIDs（nonsteroidal anti-inflammatory drugs）などを検索する。「心不全の原因」と「安定していた心不全を崩した引き金」を分けて考える。

病態

flowchart TD
    A["心筋・弁・血管・リズムの異常"] --> B["心拍出量低下または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='filling pressure'>充満圧</span>上昇"]
    B --> C["交感神経・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='renin-angiotensin-aldosterone system'>RAAS</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='arginine vasopressin'>AVP</span>活性化"]
    C --> D["血管収縮・Na／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='water retention'>水貯留</span>"]
    D --> E["前負荷・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='afterload'>後負荷</span>上昇"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ventricular hypertrophy'>心室肥大</span>・線維化・リモデリング"]
    F --> B
    B --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='forward failure'>前方不全</span>：腎・脳・筋の低灌流"]
    E --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='backward failure'>後方不全</span>：肺・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='systemic venous congestion'>体静脈うっ血</span>"]

Frank–Starling機序、頻脈、血管収縮、塩水貯留salt and water retention 塩水貯留（salt and water retention）salt and water retention（塩水貯留） は短期的には血圧・拍出量を保つ。しかし長期には心筋酸素需要 myocardial oxygen demand心筋酸素需要（myocardial oxygen demand） myocardial oxygen demand（心筋酸素需要）、壁応力wall stress壁応力（wall stress）wall stress（壁応力）、線維化、不整脈、体液貯留fluid retention 体液貯留（fluid retention）fluid retention（体液貯留） を増やし、代償自体が病勢 disease activity (course) 病勢（disease activity (course)） disease activity (course)（病勢） を進める。

分類

⚠️ 同じ「LVEF 45%」でも、拠る指針と版で区分名が変わる。 ESC 2021年版ではHFmrEF、2026年版ではHFrEFである。2026年版は、HFmrEFの病因がHFrEFと似ており、病態生理と薬物治療の効果もHFpEFよりHFrEFに近いこと、LVEF 41〜49%の患者の多くでLVEFが低下していきうることを述べたうえで、この区分を廃止した⁴。定義の合意文書の側では、米国心不全学会・ESC心不全学会・日本心不全学会による2021年の普遍的定義がHFmrEF（41〜49%）とHFimpEFを置いていたが⁵、2026年の第2次普遍的定義（抄録abstract抄録（abstract）abstract（抄録））は固定的 fixed 固定的（fixed） fixed（固定的） なLVEF閾値から離れ、心不全を駆出率 ejection fraction 駆出率（ejection fraction） ejection fraction（駆出率） 低下・保持・改善の3群に組み直している¹。区分名を書くときは拠った文書と版を添える。

表の数値は治療エビデンスを適用するための目安であり、生理学的に連続する病態を分断する絶対境界ではない。2026年版自身も、単一のLVEF値で区切ることにはある程度の恣意性があり、モダリティmodality モダリティ（modality）modality（モダリティ） と判読者で測定値がばらつくと述べている⁴。左心不全Left-sided heart failure / LHF 左心不全（Left-sided heart failure / LHF）Left-sided heart failure / LHF（左心不全） と右心不全、前方不全forward failure 前方不全（forward failure）forward failure（前方不全） と後方不全 backward failure 後方不全（backward failure） backward failure（後方不全） も排他的ではなく、進行例では低灌流と肺・体静脈うっ血systemic venous congestion 体静脈うっ血（systemic venous congestion）systemic venous congestion（体静脈うっ血） が併存する。

臨床像

NYHANYHA（New York Heart Association）分類は身体活動 physical activity 身体活動（physical activity） physical activity（身体活動） による症状をI〜IVに分ける。主観的Subjective 主観的（Subjective）Subjective（主観的） 評価なので、うっ血所見、運動耐容能exercise tolerance (capacity)運動耐容能（exercise tolerance (capacity)）exercise tolerance (capacity)（運動耐容能）、バイオマーカーBiomarkersバイオマーカー（Biomarkers）Biomarkers（バイオマーカー）、画像と組み合わせて経時変化 evolution 経時変化（evolution） evolution（経時変化） をみる。

診断

flowchart TD
    A["呼吸困難・浮腫・易疲労と危険因子"] --> B["病歴・診察・ECG・胸部画像・基本採血"]
    B --> C["BNPまたはNT-proBNP"]
    C -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='European Society of Cardiology'>ESC</span> 2021年版の閾値<br>非急性期で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='B-type natriuretic peptide'>BNP</span> 35未満<br>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='N-terminal pro-B-type natriuretic peptide'>NT-proBNP</span> 125未満"| D["心不全の可能性は低い<br>ただし<span class='jp-term jp-term-diagram' title='clinical setting'>臨床状況</span>を再確認"]
    C -->|"閾値以上または疑いが強い"| E["心エコー"]
    E --> F["EF・弁・壁運動・右心・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='filling pressure'>充満圧</span>を評価"]
    F --> G["原因・表現型・重症度を確定"]

上の図のBNPBNP（B-type natriuretic peptide） 35 pg/mL・NT-proBNPNT-proBNP（N-terminal pro-B-type natriuretic peptide） 125 pg/mLは、ESC 2021年版が非急性期に置いた単一の除外閾値 rule-out threshold 除外閾値（rule-out threshold） rule-out threshold（除外閾値） である（急性期はBNP 100 pg/mL未満・NT-proBNP 300 pg/mL未満）²。ナトリウム利尿ペプチドnatriuretic peptide ナトリウム利尿ペプチド（natriuretic peptide）natriuretic peptide（ナトリウム利尿ペプチド） は除外に有用だが、心房細動、高齢、腎機能低下では高く、肥満では低くなり得る。単独の高値だけで心不全を確定しない。

⚠️ 現行の2026年版ESCガイドラインは、外来の単一閾値を年齢別に改めた。 単一閾値は簡便だが、ナトリウム利尿ペプチドnatriuretic peptide ナトリウム利尿ペプチド（natriuretic peptide）natriuretic peptide（ナトリウム利尿ペプチド） は年齢に強く依存して高齢者で特異度を欠き、健常者でも80歳超の75%超がNT-proBNP 125 pg/mLを上回る。2026年版はHFA-ESCの合意文書が示す年齢別NT-proBNP値（外来で心不全の「可能性が高い」側の目安として50歳未満 125 pg/mL以上、50〜75歳 250 pg/mL以上、75歳超 500 pg/mL以上）を挙げ、外来の診断アルゴリズム Figure 4 診断アルゴリズム（Figure 4） Figure 4（診断アルゴリズム） にこの年齢別カットオフ cut-off カットオフ（cut-off） cut-off（カットオフ） を置いた。BNPの年齢別カットオフ cut-off カットオフ（cut-off） cut-off（カットオフ） を決めるデータは現時点で不十分だと述べる。推奨としてClass Iに置かれているのは「心不全を疑う患者でナトリウム利尿ペプチド natriuretic peptide ナトリウム利尿ペプチド（natriuretic peptide） natriuretic peptide（ナトリウム利尿ペプチド） を測ること（年齢・肥満など値を動かす要因と併せて解釈する）」までである。上の図は2021年版の単一閾値に基づく流れである⁴。

治療

HFrEFの基本4本柱

忍容性tolerability忍容性（tolerability）tolerability（忍容性）、血圧、腎機能、Kを確認しながら、次の4群を低用量から早期に組み合わせ、その後増量する。

1. ARNI（バルサルタン＋サクビトリルvalsartan + sacubitrilバルサルタン＋サクビトリル（valsartan + sacubitril）valsartan + sacubitril（バルサルタン＋サクビトリル））。使用できなければACEACE（angiotensin-converting enzyme）阻害薬またはARBARB（angiotensin II receptor blocker）。
2. エビデンスのあるβ遮断薬。
3. ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬mineralocorticoid receptor antagonist, MRAミネラルコルチコイド受容体拮抗薬（mineralocorticoid receptor antagonist, MRA）mineralocorticoid receptor antagonist, MRA（ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬）。
4. SGLT2SGLT2（sodium-glucose cotransporter 2）阻害薬。

利尿薬はうっ血と症状を改善するが、4本柱four pillars (of GDMT for HFrEF) 4本柱（four pillars (of GDMT for HFrEF)）four pillars (of GDMT for HFrEF)（4本柱） の代わりではない。急性ショック・明らかな低灌流時にβ遮断薬を新規導入・増量せず、安定化後に再評価する。ACE阻害薬からARNIARNI（angiotensin receptor-neprilysin inhibitor）へ切り替える際は、両者の併用でブラジキニン bradykinin ブラジキニン（bradykinin） bradykinin（ブラジキニン） 分解が二重に妨げられ血管性浮腫 angioedema 血管性浮腫（angioedema） angioedema（血管性浮腫） のリスクが上がるため、少なくとも36時間の休薬 drug holiday (treatment interruption) 休薬（drug holiday (treatment interruption)） drug holiday (treatment interruption)（休薬） を置く（ARBからの切替では休薬 drug holiday (treatment interruption) 休薬（drug holiday (treatment interruption)） drug holiday (treatment interruption)（休薬） は不要）。

EF別・併存症治療

水分・食塩制限salt restriction 食塩制限（salt restriction）salt restriction（食塩制限） は全員へ一律の厳格値を課さず、うっ血、低Na血症、腎機能、生活状況で個別化する。禁煙、過量飲酒回避、ワクチン、心臓リハビリテーションcardiac rehabilitation心臓リハビリテーション（cardiac rehabilitation）cardiac rehabilitation（心臓リハビリテーション）、患者教育patient education 患者教育（patient education）patient education（患者教育） を組み合わせる。

心不全そのものが禁忌になる薬

⚠️ TNF-αTNF-α（tumor necrosis factor-alpha）阻害薬の禁忌は「クラスで共通」ではなく、剤ごと・国ごとに線が違う。 TNF-αは心筋にも生理的な役割をもち、これを遮断すると心不全が増悪しうるため、3剤とも心不全に何らかの制限が掛かるが、掛かり方が同じではない。

💡 米国のインフリキシマブ infliximab インフリキシマブ（infliximab） infliximab（インフリキシマブ） 添付文書は、さらに別の切り方をしている——禁忌は「中等症または重症の心不全の患者への5 mg/kgを超える用量」という用量つきで、5 mg/kg以下を用いる場合や軽症の心不全に承認用量を用いる場合は、十分に監視して症状が新たに出るか悪化したら中止すると定める¹³。⚠️ 「TNFTNF（tumour necrosis factor）阻害薬は心不全に禁忌」と1行で覚えると、剤・国・用量の3つの線をまとめて失う。

⚠️ プロスタサイクリン類似薬prostacyclin analogue プロスタサイクリン類似薬（prostacyclin analogue）prostacyclin analogue（プロスタサイクリン類似薬） のイロプロストiloprostイロプロスト（iloprost）iloprost（イロプロスト）も、心不全が禁忌になる薬である。 英国の静注製剤の製品概要 Summary of Product Characteristics, SmPC/SPC 製品概要（Summary of Product Characteristics, SmPC/SPC） Summary of Product Characteristics, SmPC/SPC（製品概要） は「急性または慢性のうっ血性心不全 congestive heart failure (CHF) うっ血性心不全（congestive heart failure (CHF)） congestive heart failure (CHF)（うっ血性心不全） （NYHA II〜IV）」と「厳重な医学的監督下にない非代償性心不全 decompensated heart failure非代償性心不全（decompensated heart failure） decompensated heart failure（非代償性心不全）」を別項目として禁忌に挙げる¹⁴のに対し、同じ英国の吸入製剤（ベンテイビス、肺高血圧症pulmonary hypertension, PH 肺高血圧症（pulmonary hypertension, PH）pulmonary hypertension, PH（肺高血圧症） 用）の4.3には「厳重な医学的監督下にない非代償性心不全 decompensated heart failure非代償性心不全（decompensated heart failure） decompensated heart failure（非代償性心不全）」しか無く、NYHA II〜IVという広い項目は無い¹⁵。剤形が変わると禁忌の範囲も変わる。

デバイス・進行心不全

• ICD：十分な薬物治療後もLVEFが35%以下で症候性、期待生存が良好な選択例で一次予防 primary prevention 一次予防（primary prevention） primary prevention（一次予防） を検討する。虚血性か非虚血性か、MIからの期間、線維化、不整脈、併存疾患comorbidity 併存疾患（comorbidity）comorbidity（併存疾患） を統合する。
• CRTCRT（cardiac resynchronization therapy）：洞調律 sinus rhythm洞調律（sinus rhythm） sinus rhythm（洞調律）、LVEF 35%以下、症候性、左脚ブロックleft bundle branch block 左脚ブロック（left bundle branch block）left bundle branch block（左脚ブロック） かつQRS 150 ms以上で利益が大きい。130〜149 msや非左脚ブロック left bundle branch block 左脚ブロック（left bundle branch block） left bundle branch block（左脚ブロック） では個別評価し、QRS 130 ms未満では通常用いない。
• 薬物・デバイスでも進行する場合は、補助人工心臓ventricular assist device補助人工心臓（ventricular assist device）ventricular assist device（補助人工心臓）、心臓移植heart transplantation心臓移植（heart transplantation）heart transplantation（心臓移植）、症状緩和を専門チームで評価する。

急性増悪への対応

⚠️ 2026年版ESCガイドラインは、この場面の呼称そのものを改めた。 新概念の表 Table 4 表（Table 4） Table 4（表） は逐語で「Decompensated HF replaces acute HF」と述べ、非代償性心不全decompensated heart failure 非代償性心不全（decompensated heart failure）decompensated heart failure（非代償性心不全） を「急性または緩徐に出現した心不全の症状・徴候で、緊急の医学的対応と治療の開始または強化を要するほど重いもの」と定義する。範囲は予定外の入院・救急受診に加えて予定外の外来受診まで広がった⁴。

💡 非代償性心不全decompensated heart failure 非代償性心不全（decompensated heart failure）decompensated heart failure（非代償性心不全） は「慢性心不全chronic heart failure 慢性心不全（chronic heart failure）chronic heart failure（慢性心不全） の急性増悪 acute exacerbation急性増悪（acute exacerbation） acute exacerbation（急性増悪）」に限らない。 2026年版は、これが既存の心不全の悪化として現れることも、心不全の初発 de novo 初発（de novo） de novo（初発） として現れることもあると明記する。既存の心不全で症状・徴候が悪化する事象は悪化心不全と呼び、非代償性心不全decompensated heart failure 非代償性心不全（decompensated heart failure）decompensated heart failure（非代償性心不全） は「治療の変更を要すること」で規定される点が違う、と書き分けている⁴。

うっ血（湿潤／乾燥）と末梢灌流 peripheral perfusion 末梢灌流（peripheral perfusion） peripheral perfusion（末梢灌流） （温暖／冷感cold sensation冷感（cold sensation）cold sensation（冷感））で整理する下表の枠は、ESC 2021年版が急性心不全 acute HF 急性心不全（acute HF） acute HF（急性心不全） の主な臨床像を「湿潤・温暖」「乾燥・冷感cold sensation冷感（cold sensation）cold sensation（冷感）」「湿潤・冷感cold sensation冷感（cold sensation）cold sensation（冷感）」と記述した書き方に対応する²。2026年版は同じ所見を左側うっ血・右側うっ血・低灌流の3群（Table 12）に整理し、左右のうっ血を分けて見る。臨床像そのものは、非代償性decompensated 非代償性（decompensated）decompensated（非代償性） 左心不全 Left-sided heart failure / LHF左心不全（Left-sided heart failure / LHF） Left-sided heart failure / LHF（左心不全）・非代償性右心不全decompensated right heart failure非代償性右心不全（decompensated right heart failure）decompensated right heart failure（非代償性右心不全）・急性肺水腫acute pulmonary edema急性肺水腫（acute pulmonary edema）acute pulmonary edema（急性肺水腫）・心原性ショックcardiogenic shock, CS 心原性ショック（cardiogenic shock, CS）cardiogenic shock, CS（心原性ショック） の4カテゴリーに分けられている⁴。

⚠️ 2026年版の急性期推奨は、薬剤ごとに推奨の強さが大きく違う。 酸素（SpO₂ 90%未満またはPaO₂ 60 mmHg未満で投与）と、体液過剰fluid overload (volume overload) 体液過剰（fluid overload (volume overload)）fluid overload (volume overload)（体液過剰） で入院した非代償性心不全 decompensated heart failure 非代償性心不全（decompensated heart failure） decompensated heart failure（非代償性心不全） の全例への静注ループ利尿薬 loop diuretics ループ利尿薬（loop diuretics） loop diuretics（ループ利尿薬） はClass I。安定化後の入院中のSGLT2阻害薬導入もClass I（レベルB1）である。一方、静注血管拡張薬IV vasodilator 静注血管拡張薬（IV vasodilator）IV vasodilator（静注血管拡張薬） （収縮期血圧systolic blood pressure, SBP 収縮期血圧（systolic blood pressure, SBP）systolic blood pressure, SBP（収縮期血圧） 110 mmHg超で初期治療として）・強心薬inotropic agent 強心薬（inotropic agent）inotropic agent（強心薬） （収縮期血圧systolic blood pressure, SBP 収縮期血圧（systolic blood pressure, SBP）systolic blood pressure, SBP（収縮期血圧） 90 mmHg未満で低灌流があり、輸液負荷を含む標準治療に反応しない例）・昇圧薬vasopressor 昇圧薬（vasopressor）vasopressor（昇圧薬） （心原性ショックcardiogenic shock, CS 心原性ショック（cardiogenic shock, CS）cardiogenic shock, CS（心原性ショック） でノルアドレナリンを優先）はいずれもClass IIb（レベルC）で「考慮してもよい」にとどまる。呼吸数25/分超・SpO₂ 90%未満の呼吸窮迫への非侵襲的陽圧換気 noninvasive positive pressure ventilation 非侵襲的陽圧換気（noninvasive positive pressure ventilation） noninvasive positive pressure ventilation（非侵襲的陽圧換気） はClass IIa、オピオイドの一律使用はClass III（強い／難治性の疼痛・不安がある場合を除き推奨しない）である⁴。

低酸素血症がなければ酸素を一律投与しない。肺水腫では非侵襲的陽圧換気 noninvasive positive pressure ventilation非侵襲的陽圧換気（noninvasive positive pressure ventilation） noninvasive positive pressure ventilation（非侵襲的陽圧換気）、ショックでは昇圧薬 vasopressor昇圧薬（vasopressor） vasopressor（昇圧薬）・強心薬inotropic agent強心薬（inotropic agent）inotropic agent（強心薬）・一時的機械的循環補助temporary mechanical circulatory support 一時的機械的循環補助（temporary mechanical circulatory support）temporary mechanical circulatory support（一時的機械的循環補助） を病態に応じて検討する。安定化後は退院前から予後改善薬を再構築 remodel 再構築（remodel） remodel（再構築） し、退院後早期に頻回フォローする。

自己管理とフォロー

• 毎日の体重、呼吸困難、浮腫、血圧、脈拍を観察し、急な悪化時の連絡基準を共有する。
• 腎機能、K、血圧、鉄欠乏、服薬状況を導入・増量後に再評価する。
• 増悪ごとに原因と治療目標 Goals 治療目標（Goals） Goals（治療目標） を見直し、フレイルfrailtyフレイル（frailty）frailty（フレイル）、認知、社会的social 社会的（social）social（社会的） 支援、緩和ケアpalliative care 緩和ケア（palliative care）palliative care（緩和ケア） も早期から扱う。

まとめ

• 慢性心不全chronic heart failure 慢性心不全（chronic heart failure）chronic heart failure（慢性心不全） は、構造・機能異常による低灌流とうっ血を示す動的な臨床症候群 clinical syndrome 臨床症候群（clinical syndrome） clinical syndrome（臨床症候群） である。
• 診断は症状・徴候、ナトリウム利尿ペプチドnatriuretic peptideナトリウム利尿ペプチド（natriuretic peptide）natriuretic peptide（ナトリウム利尿ペプチド）、心エコーを統合し、原因とEF表現型まで決める。
• HFrEFではARNIまたはACE阻害薬／ARB、β遮断薬、MRA、SGLT2阻害薬を早期に組み合わせる。
• LVEFの区分は版で違う。ESC 2021年版はHFrEF（40%以下）・HFmrEF（41〜49%）・HFpEF（50%以上）の3区分、現行の2026年版はHFmrEFを廃止してHFrEF（50%未満）・HFpEF（50%以上）の2区分である。
• LVEFが保たれた心不全でもSGLT2阻害薬と併存症治療が中心となり、うっ血には利尿薬を用いる。2026年版はSGLT2阻害薬とMRAをLVEFによらずClass Iで推奨している。
• 急性増悪acute exacerbation 急性増悪（acute exacerbation）acute exacerbation（急性増悪） の呼称も版で違う。ESC 2021年版の「急性心不全acute HF急性心不全（acute HF）acute HF（急性心不全）」は2026年版で「非代償性心不全decompensated heart failure非代償性心不全（decompensated heart failure）decompensated heart failure（非代償性心不全）」に置き換えられ、慢性心不全chronic heart failure 慢性心不全（chronic heart failure）chronic heart failure（慢性心不全） の増悪だけでなく心不全の初発も、予定外の外来受診も範囲に入る。
• ナトリウム利尿ペプチドnatriuretic peptide ナトリウム利尿ペプチド（natriuretic peptide）natriuretic peptide（ナトリウム利尿ペプチド） の除外閾値 rule-out threshold 除外閾値（rule-out threshold） rule-out threshold（除外閾値） も版で違う。2021年版は非急性期にBNP 35／NT-proBNP 125 pg/mLの単一閾値、2026年版は外来で年齢別のNT-proBNP値（125／250／500 pg/mL）を用いる。
• デバイス、進行心不全治療、自己管理は薬物治療と連続した一つの診療計画である。
• 心不全があること自体が禁忌になる薬がある。TNF-α阻害薬の線引きは剤と国で違い（EUのSmPCではアダリムマブ adalimumabアダリムマブ（adalimumab） adalimumab（アダリムマブ）・インフリキシマブinfliximab インフリキシマブ（infliximab）infliximab（インフリキシマブ） が中等症〜重症＝NYHA III/IV、エタネルセプトetanercept エタネルセプト（etanercept）etanercept（エタネルセプト） は禁忌ではなく4.4の慎重使用、日本の電子添文は3剤ともNYHA分類の限定なしの「うっ血性心不全congestive heart failure (CHF)うっ血性心不全（congestive heart failure (CHF)）congestive heart failure (CHF)（うっ血性心不全）」、米国のインフリキシマブ infliximab インフリキシマブ（infliximab） infliximab（インフリキシマブ） は5 mg/kgを超える用量のみ）、イロプロストiloprost イロプロスト（iloprost）iloprost（イロプロスト） も静注製剤ではNYHA II〜IVのうっ血性心不全 congestive heart failure (CHF) うっ血性心不全（congestive heart failure (CHF)） congestive heart failure (CHF)（うっ血性心不全） が禁忌である。