Drug Atlas · B11 Diuretics / 利尿薬 · 必修

トルバプタン

tolvaptan

分類: Diuretics / 利尿薬
商品名（日本）: サムスカ
商品名（EU）: SamscaJinarc
科目: Pharmacology
トピック: B11: Potassium sparing diuretics, ADH antagonists, osmotic diuretics
副作用: 多尿
対象疾患: 肝硬変抗利尿ホルモン不適合分泌症候群（SIADH）常染色体優性多発性嚢胞腎慢性心不全

🧠 全体像：トルバプタン tolvaptan トルバプタン（tolvaptan） tolvaptan（トルバプタン）は「-vaptan」の名の通り選択的バソプレシンV2受容体拮抗薬 vasopressin V2 receptor antagonist バソプレシンV2受容体拮抗薬（vasopressin V2 receptor antagonist） vasopressin V2 receptor antagonist（バソプレシンV2受容体拮抗薬）であり、K排泄性利尿薬 diuretic 性利尿薬（diuretic） diuretic（性利尿薬）（低K血症）ともK保持性利尿薬 potassium-sparing diuretic K保持性利尿薬（potassium-sparing diuretic） potassium-sparing diuretic（K保持性利尿薬）（高K血症）とも根本的に異なる第三の道を歩む。集合管の水チャネル ion/water channel 水チャネル（ion/water channel） ion/water channel（水チャネル）（アクアポリン2aquaporin-2 (AQP2)アクアポリン2（aquaporin-2 (AQP2)）aquaporin-2 (AQP2)（アクアポリン2））だけを標的にするため、Na・K・Clといった電解質はほとんど動かさず水だけを排泄する（自由水排泄aquaresis自由水排泄（aquaresis）aquaresis（自由水排泄）・アクアレーシスaquaresisアクアレーシス（aquaresis）aquaresis（アクアレーシス））。この一点が、他のあらゆる利尿薬との最大の違いであり、低Na血症を「水を減らさずに」ではなく「電解質を保ったまま水だけを出す」ことで治療できる理由になっている。

薬効群の中での位置づけ

分類	代表薬	標的	電解質への影響
K保持性（ENaCENaC（epithelial sodium channel (ENaC)）遮断・MR拮抗）	アミロリドamilorideアミロリド（amiloride）amiloride（アミロリド）・スピロノラクトンspironolactoneスピロノラクトン（spironolactone）spironolactone（スピロノラクトン）・エプレレノンeplerenoneエプレレノン（eplerenone）eplerenone（エプレレノン）	集合管のNa輸送	高K血症
バソプレシンvasopressin バソプレシン（vasopressin）vasopressin（バソプレシン）拮抗薬「-vaptan」	トルバプタンtolvaptanトルバプタン（tolvaptan）tolvaptan（トルバプタン）	集合管のV2受容体 V2 receptor V2受容体（V2 receptor） V2 receptor（V2受容体）（水チャネルion/water channel水チャネル（ion/water channel）ion/water channel（水チャネル））	ほぼ不変（水だけを排泄）
浸透圧利尿薬osmotic diuretic浸透圧利尿薬（osmotic diuretic）osmotic diuretic（浸透圧利尿薬）	マンニトールmannitolマンニトール（mannitol）mannitol（マンニトール）・グリセロール	尿細管全体（物性による）	変動（脱水・電解質喪失electrolyte wasting電解質喪失（electrolyte wasting）electrolyte wasting（電解質喪失））

⭐ 「Naを動かさずに水だけを動かす」という発想そのものが、K排泄性・K保持性のどちらのグループにも属さない理由。 他の利尿薬はすべて何らかのイオン輸送体・チャネルを止めてNaと水を一緒に排泄するが、トルバプタンtolvaptan トルバプタン（tolvaptan）tolvaptan（トルバプタン）は水の通り道（アクアポリンAquaporinsアクアポリン（Aquaporins）Aquaporins（アクアポリン））だけを閉じるため、血清Naを上げたいのにこれ以上体液量 body fluid volume 体液量（body fluid volume） body fluid volume（体液量）を大きく減らしたくない低Na血症の治療に理にかなう。

機序

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tolvaptan'>トルバプタン</span>が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='collecting duct principal cell'>集合管主細胞</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vasopressin V2 receptor'>バソプレシンV2受容体</span>へ結合"] --> B["Gs共役受容体を介した<span class='jp-term jp-term-diagram' title='adenylyl cyclase, AC'>アデニル酸シクラーゼ</span>活性化を遮断"]
    B --> C["細胞内<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cyclic adenosine monophosphate'>cAMP</span>↓"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='aquaporin-2 (AQP2)'>アクアポリン2</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='luminal (apical) membrane'>管腔側膜</span>への挿入が減る"]
    D --> E["集合管での水の再吸収が低下"]
    E --> F["Na・K・Clを伴わない水だけの排泄（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='aquaresis'>自由水排泄</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='aquaresis'>アクアレーシス</span>）"]
    F --> G["体内の水分だけが減り、血清Na濃度が上昇"]

💡 他の低Na血症治療と違い、水分制限fluid restriction 水分制限（fluid restriction）fluid restriction（水分制限）を併用しないのが原則。 利尿薬による低Na血症治療の多くは水分制限 fluid restriction 水分制限（fluid restriction） fluid restriction（水分制限）を併用するが、トルバプタンtolvaptan トルバプタン（tolvaptan）tolvaptan（トルバプタン）開始時に水分制限 fluid restriction 水分制限（fluid restriction） fluid restriction（水分制限）まで重ねると脱水・急激すぎるNa上昇を招きやすく、後述の浸透圧性脱髄症候群 osmotic demyelination syndrome, ODS 浸透圧性脱髄症候群（osmotic demyelination syndrome, ODS） osmotic demyelination syndrome, ODS（浸透圧性脱髄症候群）のリスクを高める。そのため投与開始後少なくとも24時間は自由に飲水させ、頻回の血清Na測定で補正速度 rate of correction 補正速度（rate of correction） rate of correction（補正速度）をコントロールする。

薬物動態

項目	値・特徴
経口バイオアベイラビリティoral bioavailability経口バイオアベイラビリティ（oral bioavailability）oral bioavailability（経口バイオアベイラビリティ）	中等度（食事の影響は比較的小さい）
代謝	CYP3A4CYP3A4（cytochrome P450 3A4）で広範に代謝される
半減期	約6〜8時間
相互作用	強力なCYP3A4阻害薬（ケトコナゾールketoconazoleケトコナゾール（ketoconazole）ketoconazole（ケトコナゾール）、クラリスロマイシンclarithromycin クラリスロマイシン（clarithromycin）clarithromycin（クラリスロマイシン）など）で血中濃度が大幅に上昇し、急激すぎるNa補正・肝障害のリスクが増す。強力なCYP3A4誘導薬 inducers 誘導薬（inducers） inducers（誘導薬）では逆に効果が減弱する（薬効群レベルの相互作用のため本文に記載）

適応

領域	使いどころ
内分泌・電解質	高容量性hypervolemic高容量性（hypervolemic）hypervolemic（高容量性）・正常容量性euvolemic 正常容量性（euvolemic）euvolemic（正常容量性）の低Na血症（SIADHなど）の改善
循環器	他の利尿薬で反応が不十分な心不全の体液貯留 fluid retention 体液貯留（fluid retention） fluid retention（体液貯留）（うっ血）
肝疾患	他の利尿薬で反応が不十分な肝硬変の体液貯留 fluid retention 体液貯留（fluid retention） fluid retention（体液貯留）（腹水・浮腫）
腎	常染色体優性多発性嚢胞腎autosomal dominant polycystic kidney disease, ADPKD 常染色体優性多発性嚢胞腎（autosomal dominant polycystic kidney disease, ADPKD）autosomal dominant polycystic kidney disease, ADPKD（常染色体優性多発性嚢胞腎）（ADPKD）における腎嚢胞 renal cyst 腎嚢胞（renal cyst） renal cyst（腎嚢胞）増大・腎機能低下進行の抑制

用法・用量

低Na血症では入院管理下で1日1回15mgから開始し、血清Naを頻回（開始後数時間〜24時間は特に頻回）に測定しながら漸増する。24時間でのNa補正は8〜10 mEq/Lを超えないよう投与量・水分摂取を調整する（急激な補正は浸透圧性脱髄症候群 osmotic demyelination syndrome, ODS 浸透圧性脱髄症候群（osmotic demyelination syndrome, ODS） osmotic demyelination syndrome, ODS（浸透圧性脱髄症候群）のリスクを高める）。心不全・肝硬変の体液貯留 fluid retention 体液貯留（fluid retention） fluid retention（体液貯留）では低用量から開始し反応を見て調整する。ADPKDでは進行抑制を目的に、朝・夕で用量を分けた漸増レジメンを用い、忍容tolerability 忍容（tolerability）tolerability（忍容）できる最大用量まで調整する。実際の用量は適応・肝腎機能で大きく変わるため、施設のプロトコル・添付文書で確認する。

禁忌・注意

禁忌：急速なNa補正が必要な症候性の重度低Na血症（このような場合は高張食塩水 hypertonic saline 高張食塩水（hypertonic saline） hypertonic saline（高張食塩水）など別の手段を優先する）、口渇を感じられない・自分で飲水対応できない患者、無尿anuria無尿（anuria）anuria（無尿）、循環血液量減少性hypovolemic 循環血液量減少性（hypovolemic）hypovolemic（循環血液量減少性）低Na血症、重度肝障害
⚠️ 肝毒性は重大な副作用として知られる。 特にADPKDに対する長期投与では重篤な肝障害（トランスアミナーゼ上昇transaminase elevationトランスアミナーゼ上昇（transaminase elevation）transaminase elevation（トランスアミナーゼ上昇）、まれに肝不全）のリスクがあり、投与開始後は定期的な肝機能モニタリングが必須とされる
⚠️ 急速なNa補正による浸透圧性脱髄症候群osmotic demyelination syndrome, ODS浸透圧性脱髄症候群（osmotic demyelination syndrome, ODS）osmotic demyelination syndrome, ODS（浸透圧性脱髄症候群）（橋中心髄鞘崩壊症central pontine myelinolysis 橋中心髄鞘崩壊症（central pontine myelinolysis）central pontine myelinolysis（橋中心髄鞘崩壊症）など）に注意。慢性・高度の低Na血症、低栄養malnutrition低栄養（malnutrition）malnutrition（低栄養）、アルコール使用障害alcohol use disorder, AUD アルコール使用障害（alcohol use disorder, AUD）alcohol use disorder, AUD（アルコール使用障害）を合併する患者では特にリスクが高い

副作用

頻度	内容
高頻度	口渇、多尿
注意	肝機能障害liver dysfunction 肝機能障害（liver dysfunction）liver dysfunction（肝機能障害）（トランスアミナーゼ上昇transaminase elevationトランスアミナーゼ上昇（transaminase elevation）transaminase elevation（トランスアミナーゼ上昇））、脱水、高Na血症（過補正overcorrection過補正（overcorrection）overcorrection（過補正））
重篤・まれ	浸透圧性脱髄症候群osmotic demyelination syndrome, ODS浸透圧性脱髄症候群（osmotic demyelination syndrome, ODS）osmotic demyelination syndrome, ODS（浸透圧性脱髄症候群）（急速なNa補正時）、重篤な肝障害

まとめ

選択的V2受容体 V2 receptor V2受容体（V2 receptor） V2 receptor（V2受容体）拮抗薬。アクアポリン2aquaporin-2 (AQP2) アクアポリン2（aquaporin-2 (AQP2)）aquaporin-2 (AQP2)（アクアポリン2）の発現を減らし、電解質を動かさず水だけを排泄する（自由水排泄aquaresis自由水排泄（aquaresis）aquaresis（自由水排泄）・アクアレーシスaquaresisアクアレーシス（aquaresis）aquaresis（アクアレーシス））——K排泄性・K保持性のどちらの利尿薬グループとも根本的に異なる第三の作用機序。
SIADHSIADH（syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion）などの低Na血症、他の利尿薬に反応しない心不全・肝硬変の体液貯留 fluid retention体液貯留（fluid retention） fluid retention（体液貯留）、ADPKDの進行抑制という4つの適応を持つ。
他の低Na血症治療と異なり水分制限 fluid restriction 水分制限（fluid restriction） fluid restriction（水分制限）を併用しないのが原則。開始後は頻回の血清Naモニタリングで補正速度 rate of correction 補正速度（rate of correction） rate of correction（補正速度）をコントロールする。
24時間でのNa補正は8〜10 mEq/Lを超えないようにし、超えると浸透圧性脱髄症候群 osmotic demyelination syndrome, ODS 浸透圧性脱髄症候群（osmotic demyelination syndrome, ODS） osmotic demyelination syndrome, ODS（浸透圧性脱髄症候群）のリスクが上がる。
肝毒性が重大な副作用で、特にADPKDへの長期投与では定期的な肝機能モニタリングが必須。
CYP3A4で代謝されるため、強力なCYP3A4阻害薬との併用で作用が増強し、誘導薬inducers 誘導薬（inducers）inducers（誘導薬）との併用で減弱する。