多尿

🧠 全体像：多尿の鑑別は尿浸透圧を測った瞬間に半分決まる。薄い尿が大量に出ているなら水そのものが排泄されている（水利尿water diuresis水利尿（water diuresis）water diuresis（水利尿））、濃い尿が大量に出ているなら溶質が水を引きずり出している（浸透圧利尿osmotic diuresis浸透圧利尿（osmotic diuresis）osmotic diuresis（浸透圧利尿））。この分岐を飛ばして「尿崩症diabetes insipidus, DI 尿崩症（diabetes insipidus, DI）diabetes insipidus, DI（尿崩症） か糖尿病か」と考え始めると、両方あり得る症例で迷う。分岐が決まってから、水利尿water diuresis 水利尿（water diuresis）water diuresis（水利尿） ならAVPが足りないのか・効かないのか・そもそも要らないのか（尿崩症diabetes insipidus, DI尿崩症（diabetes insipidus, DI）diabetes insipidus, DI（尿崩症）と多飲polydipsia多飲（polydipsia）polydipsia（多飲）の鑑別）、浸透圧利尿osmotic diuresis 浸透圧利尿（osmotic diuresis）osmotic diuresis（浸透圧利尿） なら何が溶質なのかを問う。

多尿と頻尿は別のもの

⚠️ 患者はどちらも「トイレが近い」と訴える。最初の一手は、1日尿量と1回排尿量を分けて聞くことである。

💡 排尿日誌bladder diary 排尿日誌（bladder diary）bladder diary（排尿日誌） が両者を一度に分ける。 1回量が毎回200 mL以上で総量も多ければ多尿、1回50〜100 mLで回数だけ多ければ頻尿である。夜間に偏るなら夜間多尿nocturnal polyuria夜間多尿（nocturnal polyuria）nocturnal polyuria（夜間多尿）・夜間頻尿nocturia夜間頻尿（nocturia）nocturia（夜間頻尿）として別に扱う。

最初の分岐：水利尿か浸透圧利尿か

まず24時間蓄尿 24-hour urine collection 24時間蓄尿（24-hour urine collection） 24-hour urine collection（24時間蓄尿） で尿量を実測する。自己申告の飲水量・尿量は必ずしも当てにならない。多尿には統一された定義が無く、成人で3 L/日以上とする資料も、体重あたり40 mL/kg/日超や50 mL/kg/日超とする資料もある。取りこぼさないためには最も緩い基準（成人で3 L/日以上または40 mL/kg/日超）で拾い、満たさなければ頻尿・夜間多尿nocturnal polyuria 夜間多尿（nocturnal polyuria）nocturnal polyuria（夜間多尿） として泌尿器側を評価する¹。国際禁制学会International Continence Society 国際禁制学会（International Continence Society）International Continence Society（国際禁制学会） は多尿を成人で24時間に2.8 L超と定義しており、これは体重70 kgで40 mL/kg超にあたる²。夜間頻尿nocturia夜間頻尿（nocturia）nocturia（夜間頻尿）の評価で使う40 mL/kgはこの線である。多尿が確かめられたら尿浸透圧を見る。

⚠️ 両者は併存しうる。 高血糖のある尿崩症 diabetes insipidus, DI尿崩症（diabetes insipidus, DI） diabetes insipidus, DI（尿崩症）、閉塞解除後postobstructive 閉塞解除後（postobstructive）postobstructive（閉塞解除後） の多尿（貯留尿素の排泄＋尿濃縮障害 impaired urinary concentration尿濃縮障害（impaired urinary concentration） impaired urinary concentration（尿濃縮障害））などでは尿浸透圧が中間値になる。「どちらか一方」に決めきれない値のときは、溶質排泄量を計算して切り分ける。

水利尿：AVP軸の3つの異常

⭐ 薄い尿が大量に出る病態は3つしかない。足りない・効かない・要らないである。

💡 2022年に国際的な作業部会が、中枢性尿崩症central diabetes insipidus 中枢性尿崩症（central diabetes insipidus）central diabetes insipidus（中枢性尿崩症） をAVP欠乏症arginine vasopressin deficiencyAVP欠乏症（arginine vasopressin deficiency）arginine vasopressin deficiency（AVP欠乏症）、腎性尿崩症nephrogenic diabetes insipidus 腎性尿崩症（nephrogenic diabetes insipidus）nephrogenic diabetes insipidus（腎性尿崩症） をAVP抵抗症arginine vasopressin resistanceAVP抵抗症（arginine vasopressin resistance）arginine vasopressin resistance（AVP抵抗症）と呼び替えることを提案し、主要な内分泌学会が承認した。「尿崩症diabetes insipidus, DI尿崩症（diabetes insipidus, DI）diabetes insipidus, DI（尿崩症）」が糖尿病と取り違えられ、患者に害が出ていたことが主な理由である³。まだ両方の名称が使われているので、どちらでも読めるようにしておく。

⭐ 血清Naが最初の手掛かりになる。 水を出しすぎている病態（尿崩症diabetes insipidus, DI尿崩症（diabetes insipidus, DI）diabetes insipidus, DI（尿崩症））では飲水が追いつかない分だけNaが上がり、水を飲みすぎている病態（原発性多飲primary polydipsia原発性多飲（primary polydipsia）primary polydipsia（原発性多飲））ではNaが下がる。同じ多尿でも向きが逆である。

💡 鑑別の順序は「まず二次性の腎性尿崩症 nephrogenic diabetes insipidus 腎性尿崩症（nephrogenic diabetes insipidus） nephrogenic diabetes insipidus（腎性尿崩症） を潰す」。 リチウムlithiumリチウム（lithium）lithium（リチウム）、高カルシウム血症、低カリウム血症、慢性尿細管間質性疾患chronic tubulointerstitial disease 慢性尿細管間質性疾患（chronic tubulointerstitial disease）chronic tubulointerstitial disease（慢性尿細管間質性疾患） は頻度が高く、原因を是正すれば戻りうる。高価な負荷試験 challenge test 負荷試験（challenge test） challenge test（負荷試験） の前に薬剤歴と電解質を確認する。

確定検査

• 水制限試験water deprivation test水制限試験（water deprivation test）water deprivation test（水制限試験）：飲水を止めて尿浸透圧の変化を追い、最後にデスモプレシン desmopressin デスモプレシン（desmopressin） desmopressin（デスモプレシン） を投与する。尿浸透圧がさらに50%以上上がれば中枢性、ほとんど反応しなければ腎性と判定する。
• ⚠️ 水制限試験water deprivation test 水制限試験（water deprivation test）water deprivation test（水制限試験） は部分型の中枢性尿崩症 central diabetes insipidus 中枢性尿崩症（central diabetes insipidus） central diabetes insipidus（中枢性尿崩症） と原発性多飲 primary polydipsia 原発性多飲（primary polydipsia） primary polydipsia（原発性多飲） の鑑別で精度が低い。慢性の多飲 polydipsia 多飲（polydipsia） polydipsia（多飲） では腎髄質の浸透圧勾配 osmotic gradient 浸透圧勾配（osmotic gradient） osmotic gradient（浸透圧勾配） が洗い流されており、AVPが正常でも尿を十分濃縮できないためである。
• ⭐ 高張食塩水負荷hypertonic saline infusion 高張食塩水負荷（hypertonic saline infusion）hypertonic saline infusion（高張食塩水負荷） コペプチン copeptin コペプチン（copeptin） copeptin（コペプチン） 試験：高張食塩水 hypertonic saline 高張食塩水（hypertonic saline） hypertonic saline（高張食塩水） で血漿Naを150 mmol/L以上に上げた時点のコペプチン copeptin コペプチン（copeptin） copeptin（コペプチン） が4.9 pmol/L以下ならAVP欠乏症 arginine vasopressin deficiencyAVP欠乏症（arginine vasopressin deficiency） arginine vasopressin deficiency（AVP欠乏症）、4.9 pmol/L超なら原発性多飲 primary polydipsia 原発性多飲（primary polydipsia） primary polydipsia（原発性多飲） を示唆する。低張性多尿hypotonic polyuria 低張性多尿（hypotonic polyuria）hypotonic polyuria（低張性多尿） の多施設研究 multicenter study 多施設研究（multicenter study） multicenter study（多施設研究） （156例を登録し、両検査を受けた144例のうち141例を解析）で、診断精度は96.5%と水制限試験 water deprivation test 水制限試験（water deprivation test） water deprivation test（水制限試験） の76.6%を上回った⁴。測定できる施設では水制限試験 water deprivation test 水制限試験（water deprivation test） water deprivation test（水制限試験） よりこちらを優先する。
• アルギニン刺激コペプチン試験arginine-stimulated copeptin testアルギニン刺激コペプチン試験（arginine-stimulated copeptin test）arginine-stimulated copeptin test（アルギニン刺激コペプチン試験）：60分値3.8 pmol/Lを境界とする簡便な検査で、患者の72%がこちらを選んだ。しかし頭対頭比較 head-to-head comparison 頭対頭比較（head-to-head comparison） head-to-head comparison（頭対頭比較） では診断精度が74.4%にとどまり、高張食塩水負荷hypertonic saline infusion 高張食塩水負荷（hypertonic saline infusion）hypertonic saline infusion（高張食塩水負荷） の95.6%より21.2ポイント低かった⁵。⚠️ 高張食塩水負荷hypertonic saline infusion 高張食塩水負荷（hypertonic saline infusion）hypertonic saline infusion（高張食塩水負荷） と同等の検査として扱わない。
• ⚠️ コペプチンcopeptin コペプチン（copeptin）copeptin（コペプチン） 負荷試験 challenge test 負荷試験（challenge test） challenge test（負荷試験） が分けるのは主にAVP欠乏症arginine vasopressin deficiency AVP欠乏症（arginine vasopressin deficiency）arginine vasopressin deficiency（AVP欠乏症） と原発性多飲 primary polydipsia原発性多飲（primary polydipsia） primary polydipsia（原発性多飲）である。腎性尿崩症nephrogenic diabetes insipidus 腎性尿崩症（nephrogenic diabetes insipidus）nephrogenic diabetes insipidus（腎性尿崩症） （AVP抵抗症arginine vasopressin resistanceAVP抵抗症（arginine vasopressin resistance）arginine vasopressin resistance（AVP抵抗症））はまれで（上記の研究では2%）⁴、薬剤歴と電解質で見当をつけ、AVPが働かない分だけコペプチン copeptin コペプチン（copeptin） copeptin（コペプチン） の基礎値が高いことで裏づける。
• ⚠️ いずれの検査も重度脱水と高Na血症を起こしうる。高張食塩水負荷hypertonic saline infusion 高張食塩水負荷（hypertonic saline infusion）hypertonic saline infusion（高張食塩水負荷） は意図的 intentional 意図的（intentional） intentional（意図的） にNaを上げる検査なので、入院・監視下で行い、体重と血清Naを頻回に追う。

浸透圧利尿：何が溶質か

⚠️ 糖尿病では多尿が「診断の入口」であると同時に「破綻の合図」でもある。 口渇と多尿が急激に強まり、脱水・意識障害が加われば糖尿病性ケトアシドーシス・高血糖高浸透圧症候群diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic state糖尿病性ケトアシドーシス・高血糖高浸透圧症候群（diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic state）diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic state（糖尿病性ケトアシドーシス・高血糖高浸透圧症候群）を疑う。この段階では飲水では追いつかず、輸液が必要になる。

鑑別の進め方

flowchart TD
    A["トイレが近いという訴え"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bladder diary'>排尿日誌</span>で1日尿量と1回排尿量を分ける"]
    B --> C{"1日尿量が3 L以上<br>または40 mL/kg超か"}
    C -->|"いいえ"| D["頻尿として膀胱側を評価"]
    C -->|"はい"| E["尿浸透圧と血糖・血清Na・Ca・K・腎機能を測る"]
    E --> F{"尿浸透圧は低いか"}
    F -->|"高い・保たれる"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='osmotic diuresis'>浸透圧利尿</span><br>血糖・尿素・薬剤・輸液内容を確認"]
    F -->|"低い"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='water diuresis'>水利尿</span><br>血清Naの向きを見る"]
    H --> I{"薬剤・高Ca・低Kなど是正できる原因があるか"}
    I -->|"あり"| J["原因を是正して再評価"]
    I -->|"なし"| K["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypertonic saline infusion'>高張食塩水負荷</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='copeptin'>コペプチン</span>試験<br>（施行不能なら<span class='jp-term jp-term-diagram' title='water deprivation test'>水制限試験</span>）"]
    K --> L["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='arginine vasopressin deficiency'>AVP欠乏症</span>と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='primary polydipsia'>原発性多飲</span>を区別<br>腎性は薬剤歴・電解質と<br>基礎<span class='jp-term jp-term-diagram' title='copeptin'>コペプチン</span>高値で裏づける"]

見落とすと危険な場面

⚠️ 口渇に応じて飲めない患者では、多尿は短時間で致死的な高Na血症になる。 意識障害、乳幼児、鎮静中、術後、口渇中枢thirst center 口渇中枢（thirst center）thirst center（口渇中枢） そのものが障害された尿崩症 diabetes insipidus, DI 尿崩症（diabetes insipidus, DI） diabetes insipidus, DI（尿崩症） では、飲水という代償が働かない。下垂体手術pituitary surgery 下垂体手術（pituitary surgery）pituitary surgery（下垂体手術） 後の多尿は特に注意し、尿量・体重・血清Naを計画的に追う。

⚠️ 逆に、デスモプレシンdesmopressin デスモプレシン（desmopressin）desmopressin（デスモプレシン） で治療中の患者が自由に飲水すると希釈性dilutional (e.g. dilutional coagulopathy) 希釈性（dilutional (e.g. dilutional coagulopathy)）dilutional (e.g. dilutional coagulopathy)（希釈性） の低Na血症に振れる。多尿の治療は「尿量をゼロにすること」ではなく、必要最小量で症状を抑えることである。

まとめ

• 多尿は1日尿量（成人でおおむね3 L/日以上または40〜50 mL/kg/日超。統一された定義は無い）、頻尿は1回量と回数。訴えは同じなので、まず分けて聞く。
• 尿浸透圧で水利尿 water diuresis 水利尿（water diuresis） water diuresis（水利尿） と浸透圧利尿 osmotic diuresis 浸透圧利尿（osmotic diuresis） osmotic diuresis（浸透圧利尿） に分けるのが最初の分岐。溶質排泄量が中間例を助ける。
• 水利尿water diuresis 水利尿（water diuresis）water diuresis（水利尿） は「AVPが足りない・効かない・要らない」の3つ。血清Naの向きが手掛かりになる。
• リチウムlithiumリチウム（lithium）lithium（リチウム）、高Ca血症、低K血症など是正できる腎性尿崩症 nephrogenic diabetes insipidus 腎性尿崩症（nephrogenic diabetes insipidus） nephrogenic diabetes insipidus（腎性尿崩症） の原因を、負荷試験challenge test 負荷試験（challenge test）challenge test（負荷試験） の前に潰す。
• 水制限試験water deprivation test 水制限試験（water deprivation test）water deprivation test（水制限試験） は部分型と原発性多飲 primary polydipsia 原発性多飲（primary polydipsia） primary polydipsia（原発性多飲） の鑑別に弱い。高張食塩水負荷hypertonic saline infusion 高張食塩水負荷（hypertonic saline infusion）hypertonic saline infusion（高張食塩水負荷） コペプチン copeptin コペプチン（copeptin） copeptin（コペプチン） 試験のほうが精度が高く、アルギニン負荷arginine stimulation アルギニン負荷（arginine stimulation）arginine stimulation（アルギニン負荷） はそれに劣る。
• 浸透圧利尿osmotic diuresis 浸透圧利尿（osmotic diuresis）osmotic diuresis（浸透圧利尿） では溶質を特定する。高血糖のほか、尿素・マンニトールmannitolマンニトール（mannitol）mannitol（マンニトール）・輸液内容を確認する。
• 飲めない患者の多尿は高Na血症へ、飲みすぎる患者のデスモプレシン desmopressin デスモプレシン（desmopressin） desmopressin（デスモプレシン） 治療は低Na血症へ振れる。