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多尿
Polyuria
- 臓器系
- 腎・泌尿器内分泌・代謝
- 科目
- Internal MedicineIntensive Therapy and Anesthesiology
- トピック
- 内科学 S-09：尿崩症と抗利尿不適合症候群内科学 S-22：慢性尿細管間質性疾患内科学 E-04：カルシウム代謝異常麻酔科学 B-03：糖尿病性ケトアシドーシスと高浸透圧高血糖状態
- 関連疾患
- 1型糖尿病2型糖尿病Erdheim-Chester病Fanconi症候群Liddle症候群シスチノーシスネフロン癆ランゲルハンス細胞組織球症リチウム中毒悪性腫瘍に伴う高カルシウム血症下垂体機能低下症逆流性腎症急性・慢性尿細管間質性腎炎原発性アルドステロン症原発性副甲状腺機能亢進症腎症候性出血熱多胎妊娠多発性骨髄腫単一遺伝子糖尿病（MODY・新生児糖尿病）糖尿病性ケトアシドーシス・高血糖高浸透圧症候群頭蓋咽頭腫尿崩症妊娠糖尿病
- 起因薬
- エルツグリフロジンエンパグリフロジンカナグリフロジンソタグリフロジンダパグリフロジントルバプタン
🧠 全体像：多尿の鑑別は尿浸透圧を測った瞬間に半分決まる。薄い尿が大量に出ているなら水そのものが排泄されている（水利尿water diuresis水利尿（water diuresis）water diuresis（水利尿））、濃い尿が大量に出ているなら溶質が水を引きずり出している（浸透圧利尿osmotic diuresis浸透圧利尿（osmotic diuresis）osmotic diuresis（浸透圧利尿））。この分岐を飛ばして「尿崩症diabetes insipidus, DI 尿崩症（diabetes insipidus, DI）diabetes insipidus, DI（尿崩症） か糖尿病か」と考え始めると、両方あり得る症例で迷う。分岐が決まってから、水利尿water diuresis 水利尿（water diuresis）water diuresis（水利尿） ならAVPAVP（arginine vasopressin）が足りないのか・効かないのか・そもそも要らないのか、浸透圧利尿osmotic diuresis 浸透圧利尿（osmotic diuresis）osmotic diuresis（浸透圧利尿） なら何が溶質なのかを問う。
多尿と頻尿は別のもの
⚠️ 患者はどちらも「トイレが近い」と訴える。最初の一手は、1日尿量と1回排尿量を分けて聞くことである。
| 多尿 | 頻尿 | |
|---|---|---|
| 定義 | 1日尿量が多い（成人でおおむね3 L/日超、50 mL/kg/日超） |
1回量は少なく、排尿回数が多い |
| 障害の場 | 腎の水・溶質処理 | 膀胱の蓄尿 urine storage (bladder filling) 蓄尿（urine storage (bladder filling)） urine storage (bladder filling)（蓄尿） 機能と刺激 |
| 主な病態 | 尿崩症diabetes insipidus, DI尿崩症（diabetes insipidus, DI）diabetes insipidus, DI（尿崩症）、高血糖、電解質異常、薬剤 | 感染、過活動膀胱overactive bladder過活動膀胱（overactive bladder）overactive bladder（過活動膀胱）、前立腺肥大benign prostatic hyperplasia (BPH)前立腺肥大（benign prostatic hyperplasia (BPH)）benign prostatic hyperplasia (BPH)（前立腺肥大）、腫瘍 |
| 初期検査 | 24時間尿量と尿浸透圧 | 尿検査・培養、残尿測定post-void residual measurement残尿測定（post-void residual measurement）post-void residual measurement（残尿測定）、排尿日誌bladder diary排尿日誌（bladder diary）bladder diary（排尿日誌） |
💡 排尿日誌bladder diary 排尿日誌（bladder diary）bladder diary（排尿日誌） が両者を一度に分ける。 1回量が毎回200 mL以上で総量も多ければ多尿、1回50〜100 mLで回数だけ多ければ頻尿である。夜間に偏るなら夜間多尿nocturnal polyuria夜間多尿（nocturnal polyuria）nocturnal polyuria（夜間多尿）・夜間頻尿nocturia夜間頻尿（nocturia）nocturia（夜間頻尿）として別に扱う。
最初の分岐：水利尿か浸透圧利尿か
まず3 L/日超を実測で確かめ、そのうえで尿浸透圧を見る。
| 水利尿water diuresis水利尿（water diuresis）water diuresis（水利尿） | 浸透圧利尿osmotic diuresis浸透圧利尿（osmotic diuresis）osmotic diuresis（浸透圧利尿） | |
|---|---|---|
| 尿浸透圧 | 低い（おおむね300 mOsm/kg未満、尿崩症diabetes insipidus, DI 尿崩症（diabetes insipidus, DI）diabetes insipidus, DI（尿崩症） では著明に低い） |
保たれる〜高い（300 mOsm/kg前後以上） |
| 1日の溶質排泄量 | 正常範囲 | 1000 mOsm/日を超える |
| 出ているもの | ほぼ水 | 溶質と、それに引かれた水 |
| 代表 | 中枢性尿崩症central diabetes insipidus中枢性尿崩症（central diabetes insipidus）central diabetes insipidus（中枢性尿崩症）、腎性尿崩症nephrogenic diabetes insipidus腎性尿崩症（nephrogenic diabetes insipidus）nephrogenic diabetes insipidus（腎性尿崩症）、原発性多飲primary polydipsia原発性多飲（primary polydipsia）primary polydipsia（原発性多飲） | 高血糖、尿素、マンニトールmannitolマンニトール（mannitol）mannitol（マンニトール）、造影剤、高張栄養 |
⚠️ 両者は併存しうる。 高血糖のある尿崩症 diabetes insipidus, DI尿崩症（diabetes insipidus, DI） diabetes insipidus, DI（尿崩症）、閉塞解除後postobstructive 閉塞解除後（postobstructive）postobstructive（閉塞解除後） の多尿（貯留尿素の排泄＋尿濃縮障害 impaired urinary concentration尿濃縮障害（impaired urinary concentration） impaired urinary concentration（尿濃縮障害））などでは尿浸透圧が中間値になる。「どちらか一方」に決めきれない値のときは、溶質排泄量を計算して切り分ける。
水利尿：AVP軸の3つの異常
⭐ 薄い尿が大量に出る病態は3つしかない。足りない・効かない・要らないである。
| 中枢性尿崩症central diabetes insipidus 中枢性尿崩症（central diabetes insipidus）central diabetes insipidus（中枢性尿崩症） （AVP欠乏） | 腎性尿崩症nephrogenic diabetes insipidus 腎性尿崩症（nephrogenic diabetes insipidus）nephrogenic diabetes insipidus（腎性尿崩症） （AVP抵抗性） | 原発性多飲primary polydipsia原発性多飲（primary polydipsia）primary polydipsia（原発性多飲） | |
|---|---|---|---|
| 障害部位 | 視床下部・下垂体後葉posterior pituitary下垂体後葉（posterior pituitary）posterior pituitary（下垂体後葉） | 腎集合管renal collecting duct 腎集合管（renal collecting duct）renal collecting duct（腎集合管） （V2受容体V2 receptorV2受容体（V2 receptor）V2 receptor（V2受容体）・AQP2） | 口渇中枢thirst center口渇中枢（thirst center）thirst center（口渇中枢）・行動 |
| 血清Na・血漿浸透圧plasma osmolality血漿浸透圧（plasma osmolality）plasma osmolality（血漿浸透圧） | 正常高値high normal 正常高値（high normal）high normal（正常高値） 〜高値 | 正常高値high normal 正常高値（high normal）high normal（正常高値） 〜高値 | 正常低値〜低値 |
| デスモプレシンdesmopressin デスモプレシン（desmopressin）desmopressin（デスモプレシン） への反応 | 尿浸透圧が明確に上がる | ほとんど上がらない | 判定が紛らわしい |
| 主な原因 | 下垂体手術pituitary surgery下垂体手術（pituitary surgery）pituitary surgery（下垂体手術）・外傷、腫瘍、浸潤性疾患、特発性 | リチウムlithiumリチウム（lithium）lithium（リチウム）、高Ca血症、低K血症、遺伝性、慢性尿細管間質性疾患chronic tubulointerstitial disease慢性尿細管間質性疾患（chronic tubulointerstitial disease）chronic tubulointerstitial disease（慢性尿細管間質性疾患） | 心因性psychogenic心因性（psychogenic）psychogenic（心因性）、視床下部性hypothalamic視床下部性（hypothalamic）hypothalamic（視床下部性）、口渇の習慣化 |
⭐ 血清Naが最初の手掛かりになる。 水を出しすぎている病態（尿崩症diabetes insipidus, DI尿崩症（diabetes insipidus, DI）diabetes insipidus, DI（尿崩症））では飲水が追いつかない分だけNaが上がり、水を飲みすぎている病態（原発性多飲primary polydipsia原発性多飲（primary polydipsia）primary polydipsia（原発性多飲））ではNaが下がる。同じ多尿でも向きが逆である。
💡 鑑別の順序は「まず二次性の腎性尿崩症 nephrogenic diabetes insipidus 腎性尿崩症（nephrogenic diabetes insipidus） nephrogenic diabetes insipidus（腎性尿崩症） を潰す」。 リチウムlithiumリチウム（lithium）lithium（リチウム）、高カルシウム血症、低カリウム血症、慢性尿細管間質性疾患chronic tubulointerstitial disease 慢性尿細管間質性疾患（chronic tubulointerstitial disease）chronic tubulointerstitial disease（慢性尿細管間質性疾患） は頻度が高く、原因を是正すれば戻りうる。高価な負荷試験 challenge test 負荷試験（challenge test） challenge test（負荷試験） の前に薬剤歴と電解質を確認する。
確定検査
- 水制限試験water deprivation test水制限試験（water deprivation test）water deprivation test（水制限試験）：飲水を止めて尿浸透圧の変化を追い、最後にデスモプレシン desmopressin デスモプレシン（desmopressin） desmopressin（デスモプレシン） を投与する。尿浸透圧がさらに
50%以上上がれば中枢性、ほとんど反応しなければ腎性と判定する。 - ⚠️ 水制限試験water deprivation test 水制限試験（water deprivation test）water deprivation test（水制限試験） は部分型の中枢性尿崩症 central diabetes insipidus 中枢性尿崩症（central diabetes insipidus） central diabetes insipidus（中枢性尿崩症） と原発性多飲 primary polydipsia 原発性多飲（primary polydipsia） primary polydipsia（原発性多飲） の鑑別で精度が低い。慢性の多飲 polydipsia 多飲（polydipsia） polydipsia（多飲） では腎髄質の浸透圧勾配 osmotic gradient 浸透圧勾配（osmotic gradient） osmotic gradient（浸透圧勾配） が洗い流されており、AVPが正常でも尿を十分濃縮できないためである。
- ⭐ 現在はコペプチンcopeptin コペプチン（copeptin）copeptin（コペプチン） を用いた検査が第一選択である。高張食塩水負荷hypertonic saline infusion 高張食塩水負荷（hypertonic saline infusion）hypertonic saline infusion（高張食塩水負荷） またはアルギニン負荷 arginine stimulation アルギニン負荷（arginine stimulation） arginine stimulation（アルギニン負荷） で刺激したコペプチン copeptin コペプチン（copeptin） copeptin（コペプチン） は、水制限試験water deprivation test 水制限試験（water deprivation test）water deprivation test（水制限試験） より高い精度で3者を分ける。高張食塩水負荷hypertonic saline infusion 高張食塩水負荷（hypertonic saline infusion）hypertonic saline infusion（高張食塩水負荷） では刺激後コペプチン copeptin コペプチン（copeptin） copeptin（コペプチン） がおよそ
4.9 pmol/L以下で中枢性尿崩症 central diabetes insipidus 中枢性尿崩症（central diabetes insipidus） central diabetes insipidus（中枢性尿崩症） を示唆する。 - ⚠️ いずれの検査も重度脱水と高Na血症を起こしうるので、入院・監視下で行い、体重と血清Naを追う。
浸透圧利尿：何が溶質か
| 溶質 | 典型的な状況 |
|---|---|
| ブドウ糖 | 高血糖。尿糖glycosuria 尿糖（glycosuria）glycosuria（尿糖） が再吸収閾値 reabsorption threshold 再吸収閾値（reabsorption threshold） reabsorption threshold（再吸収閾値） を超えると浸透圧利尿 osmotic diuresis 浸透圧利尿（osmotic diuresis） osmotic diuresis（浸透圧利尿） が始まる。SGLT2SGLT2（sodium-glucose cotransporter 2）阻害薬でも同じことが起こる |
| 尿素 | 高蛋白の経管・経静脈栄養parenteral nutrition経静脈栄養（parenteral nutrition）parenteral nutrition（経静脈栄養）、大量のステロイド、消化管出血の吸収、AKIの回復期 recovery phase回復期（recovery phase） recovery phase（回復期）、尿路閉塞の解除後 |
| マンニトールmannitolマンニトール（mannitol）mannitol（マンニトール）・造影剤・高張輸液 | 医原性 |
| Na・水 | 利尿薬、副腎不全、塩類喪失性腎症salt-wasting nephropathy塩類喪失性腎症（salt-wasting nephropathy）salt-wasting nephropathy（塩類喪失性腎症） |
⚠️ 糖尿病では多尿が「診断の入口」であると同時に「破綻の合図」でもある。 口渇と多尿が急激に強まり、脱水・意識障害が加わればケトアシドーシス ketoacidosis ケトアシドーシス（ketoacidosis） ketoacidosis（ケトアシドーシス） や高浸透圧高血糖状態 hyperosmolar hyperglycemic state, HHS 高浸透圧高血糖状態（hyperosmolar hyperglycemic state, HHS） hyperosmolar hyperglycemic state, HHS（高浸透圧高血糖状態） を疑う。この段階では飲水では追いつかず、輸液が必要になる。
鑑別の進め方
flowchart TD
A["トイレが近いという訴え"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bladder diary'>排尿日誌</span>で1日尿量と1回排尿量を分ける"]
B --> C{"1日尿量が3 L超か"}
C -->|"いいえ"| D["頻尿として膀胱側を評価"]
C -->|"はい"| E["尿浸透圧と血糖・血清Na・Ca・K・腎機能を測る"]
E --> F{"尿浸透圧は低いか"}
F -->|"高い・保たれる"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='osmotic diuresis'>浸透圧利尿</span><br>血糖・尿素・薬剤・輸液内容を確認"]
F -->|"低い"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='water diuresis'>水利尿</span><br>血清Naの向きを見る"]
H --> I{"薬剤・高Ca・低Kなど是正できる原因があるか"}
I -->|"あり"| J["原因を是正して再評価"]
I -->|"なし"| K["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='copeptin stimulation test'>コペプチン刺激試験</span><br>（施行不能なら<span class='jp-term jp-term-diagram' title='water deprivation test'>水制限試験</span>）"]
K --> L["中枢性・腎性・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='primary polydipsia'>原発性多飲</span>を確定"]見落とすと危険な場面
⚠️ 口渇に応じて飲めない患者では、多尿は短時間で致死的な高Na血症になる。 意識障害、乳幼児、鎮静中、術後、口渇中枢thirst center 口渇中枢（thirst center）thirst center（口渇中枢） そのものが障害された尿崩症 diabetes insipidus, DI 尿崩症（diabetes insipidus, DI） diabetes insipidus, DI（尿崩症） では、飲水という代償が働かない。下垂体手術pituitary surgery 下垂体手術（pituitary surgery）pituitary surgery（下垂体手術） 後の多尿は特に注意し、尿量・体重・血清Naを計画的に追う。
⚠️ 逆に、デスモプレシンdesmopressin デスモプレシン（desmopressin）desmopressin（デスモプレシン） で治療中の患者が自由に飲水すると希釈性dilutional (e.g. dilutional coagulopathy) 希釈性（dilutional (e.g. dilutional coagulopathy)）dilutional (e.g. dilutional coagulopathy)（希釈性） の低Na血症に振れる。多尿の治療は「尿量をゼロにすること」ではなく、必要最小量で症状を抑えることである。
まとめ
- 多尿は1日尿量（
3 L/日超）、頻尿は1回量と回数。訴えは同じなので、まず分けて聞く。 - 尿浸透圧で水利尿 water diuresis 水利尿（water diuresis） water diuresis（水利尿） と浸透圧利尿 osmotic diuresis 浸透圧利尿（osmotic diuresis） osmotic diuresis（浸透圧利尿） に分けるのが最初の分岐。溶質排泄量が中間例を助ける。
- 水利尿water diuresis 水利尿（water diuresis）water diuresis（水利尿） は「AVPが足りない・効かない・要らない」の3つ。血清Naの向きが手掛かりになる。
- リチウムlithiumリチウム（lithium）lithium（リチウム）、高Ca血症、低K血症など是正できる腎性尿崩症 nephrogenic diabetes insipidus 腎性尿崩症（nephrogenic diabetes insipidus） nephrogenic diabetes insipidus（腎性尿崩症） の原因を、負荷試験challenge test 負荷試験（challenge test）challenge test（負荷試験） の前に潰す。
- 水制限試験water deprivation test 水制限試験（water deprivation test）water deprivation test（水制限試験） は部分型と原発性多飲 primary polydipsia 原発性多飲（primary polydipsia） primary polydipsia（原発性多飲） の鑑別に弱い。コペプチン刺激試験copeptin stimulation test コペプチン刺激試験（copeptin stimulation test）copeptin stimulation test（コペプチン刺激試験） が現行の第一選択。
- 浸透圧利尿osmotic diuresis 浸透圧利尿（osmotic diuresis）osmotic diuresis（浸透圧利尿） では溶質を特定する。高血糖のほか、尿素・マンニトールmannitolマンニトール（mannitol）mannitol（マンニトール）・輸液内容を確認する。
- 飲めない患者の多尿は高Na血症へ、飲みすぎる患者のデスモプレシン desmopressin デスモプレシン（desmopressin） desmopressin（デスモプレシン） 治療は低Na血症へ振れる。