多尿

🧠 全体像：多尿の鑑別は尿浸透圧を測った瞬間に半分決まる。薄い尿が大量に出ているなら水そのものが排泄されている（水利尿water diuresis水利尿（water diuresis）water diuresis（水利尿））、濃い尿が大量に出ているなら溶質が水を引きずり出している（浸透圧利尿osmotic diuresis浸透圧利尿（osmotic diuresis）osmotic diuresis（浸透圧利尿））。この分岐を飛ばして「尿崩症diabetes insipidus, DI尿崩症（diabetes insipidus, DI）diabetes insipidus, DI（尿崩症）か糖尿病か」と考え始めると、両方あり得る症例で迷う。分岐が決まってから、水利尿water diuresis水利尿（water diuresis）water diuresis（水利尿）ならAVPが足りないのか・効かないのか・そもそも要らないのか、浸透圧利尿osmotic diuresis浸透圧利尿（osmotic diuresis）osmotic diuresis（浸透圧利尿）なら何が溶質なのかを問う。

多尿と頻尿は別のもの

⚠️ 患者はどちらも「トイレが近い」と訴える。最初の一手は、1日尿量と1回排尿量を分けて聞くことである。

💡 排尿日誌bladder diary排尿日誌（bladder diary）bladder diary（排尿日誌）が両者を一度に分ける。 1回量が毎回200 mL以上で総量も多ければ多尿、1回50〜100 mLで回数だけ多ければ頻尿である。夜間に偏るなら夜間多尿nocturnal polyuria夜間多尿（nocturnal polyuria）nocturnal polyuria（夜間多尿）・夜間頻尿nocturia夜間頻尿（nocturia）nocturia（夜間頻尿）として別に扱う。

最初の分岐：水利尿か浸透圧利尿か

まず3 L/日超を実測で確かめ、そのうえで尿浸透圧を見る。

⚠️ 両者は併存しうる。 高血糖のある尿崩症diabetes insipidus, DI尿崩症（diabetes insipidus, DI）diabetes insipidus, DI（尿崩症）、閉塞解除後postobstructive閉塞解除後（postobstructive）postobstructive（閉塞解除後）の多尿（貯留尿素の排泄＋尿濃縮障害impaired urinary concentration尿濃縮障害（impaired urinary concentration）impaired urinary concentration（尿濃縮障害））などでは尿浸透圧が中間値になる。「どちらか一方」に決めきれない値のときは、溶質排泄量を計算して切り分ける。

水利尿：AVP軸の3つの異常

⭐ 薄い尿が大量に出る病態は3つしかない。足りない・効かない・要らないである。

⭐ 血清Naが最初の手掛かりになる。 水を出しすぎている病態（尿崩症diabetes insipidus, DI尿崩症（diabetes insipidus, DI）diabetes insipidus, DI（尿崩症））では飲水が追いつかない分だけNaが上がり、水を飲みすぎている病態（原発性多飲primary polydipsia原発性多飲（primary polydipsia）primary polydipsia（原発性多飲））ではNaが下がる。同じ多尿でも向きが逆である。

💡 鑑別の順序は「まず二次性の腎性尿崩症nephrogenic diabetes insipidus腎性尿崩症（nephrogenic diabetes insipidus）nephrogenic diabetes insipidus（腎性尿崩症）を潰す」。 リチウムlithiumリチウム（lithium）lithium（リチウム）、高カルシウム血症、低カリウム血症、慢性尿細管間質性疾患chronic tubulointerstitial disease慢性尿細管間質性疾患（chronic tubulointerstitial disease）chronic tubulointerstitial disease（慢性尿細管間質性疾患）は頻度が高く、原因を是正すれば戻りうる。高価な負荷試験challenge test負荷試験（challenge test）challenge test（負荷試験）の前に薬剤歴と電解質を確認する。

確定検査

• 水制限試験water deprivation test水制限試験（water deprivation test）water deprivation test（水制限試験）：飲水を止めて尿浸透圧の変化を追い、最後にデスモプレシンdesmopressinデスモプレシン（desmopressin）desmopressin（デスモプレシン）を投与する。尿浸透圧がさらに50%以上上がれば中枢性、ほとんど反応しなければ腎性と判定する。
• ⚠️ 水制限試験water deprivation test水制限試験（water deprivation test）water deprivation test（水制限試験）は部分型の中枢性尿崩症central diabetes insipidus中枢性尿崩症（central diabetes insipidus）central diabetes insipidus（中枢性尿崩症）と原発性多飲primary polydipsia原発性多飲（primary polydipsia）primary polydipsia（原発性多飲）の鑑別で精度が低い。慢性の多飲polydipsia多飲（polydipsia）polydipsia（多飲）では腎髄質の浸透圧勾配osmotic gradient浸透圧勾配（osmotic gradient）osmotic gradient（浸透圧勾配）が洗い流されており、AVPが正常でも尿を十分濃縮できないためである。
• ⭐ 現在はコペプチンcopeptinコペプチン（copeptin）copeptin（コペプチン）を用いた検査が第一選択である。高張食塩水負荷hypertonic saline infusion高張食塩水負荷（hypertonic saline infusion）hypertonic saline infusion（高張食塩水負荷）またはアルギニン負荷arginine stimulationアルギニン負荷（arginine stimulation）arginine stimulation（アルギニン負荷）で刺激したコペプチンcopeptinコペプチン（copeptin）copeptin（コペプチン）は、水制限試験water deprivation test水制限試験（water deprivation test）water deprivation test（水制限試験）より高い精度で3者を分ける。高張食塩水負荷hypertonic saline infusion高張食塩水負荷（hypertonic saline infusion）hypertonic saline infusion（高張食塩水負荷）では刺激後コペプチンcopeptinコペプチン（copeptin）copeptin（コペプチン）がおよそ4.9 pmol/L以下で中枢性尿崩症central diabetes insipidus中枢性尿崩症（central diabetes insipidus）central diabetes insipidus（中枢性尿崩症）を示唆する。
• ⚠️ いずれの検査も重度脱水と高Na血症を起こしうるので、入院・監視下で行い、体重と血清Naを追う。

浸透圧利尿：何が溶質か

⚠️ 糖尿病では多尿が「診断の入口」であると同時に「破綻の合図」でもある。 口渇と多尿が急激に強まり、脱水・意識障害が加わればケトアシドーシスketoacidosisケトアシドーシス（ketoacidosis）ketoacidosis（ケトアシドーシス）や高浸透圧高血糖状態hyperosmolar hyperglycemic state, HHS高浸透圧高血糖状態（hyperosmolar hyperglycemic state, HHS）hyperosmolar hyperglycemic state, HHS（高浸透圧高血糖状態）を疑う。この段階では飲水では追いつかず、輸液が必要になる。

鑑別の進め方

flowchart TD
    A["トイレが近いという訴え"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bladder diary'>排尿日誌</span>で1日尿量と1回排尿量を分ける"]
    B --> C{"1日尿量が3 L超か"}
    C -->|"いいえ"| D["頻尿として膀胱側を評価"]
    C -->|"はい"| E["尿浸透圧と血糖・血清Na・Ca・K・腎機能を測る"]
    E --> F{"尿浸透圧は低いか"}
    F -->|"高い・保たれる"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='osmotic diuresis'>浸透圧利尿</span><br>血糖・尿素・薬剤・輸液内容を確認"]
    F -->|"低い"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='water diuresis'>水利尿</span><br>血清Naの向きを見る"]
    H --> I{"薬剤・高Ca・低Kなど是正できる原因があるか"}
    I -->|"あり"| J["原因を是正して再評価"]
    I -->|"なし"| K["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='copeptin stimulation test'>コペプチン刺激試験</span><br>（施行不能なら<span class='jp-term jp-term-diagram' title='water deprivation test'>水制限試験</span>）"]
    K --> L["中枢性・腎性・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='primary polydipsia'>原発性多飲</span>を確定"]

見落とすと危険な場面

⚠️ 口渇に応じて飲めない患者では、多尿は短時間で致死的な高Na血症になる。 意識障害、乳幼児、鎮静中、術後、口渇中枢thirst center口渇中枢（thirst center）thirst center（口渇中枢）そのものが障害された尿崩症diabetes insipidus, DI尿崩症（diabetes insipidus, DI）diabetes insipidus, DI（尿崩症）では、飲水という代償が働かない。下垂体手術後の多尿は特に注意し、尿量・体重・血清Naを計画的に追う。

⚠️ 逆に、デスモプレシンdesmopressinデスモプレシン（desmopressin）desmopressin（デスモプレシン）で治療中の患者が自由に飲水すると希釈性dilutional (e.g. dilutional coagulopathy)希釈性（dilutional (e.g. dilutional coagulopathy)）dilutional (e.g. dilutional coagulopathy)（希釈性）の低Na血症に振れる。多尿の治療は「尿量をゼロにすること」ではなく、必要最小量で症状を抑えることである。

まとめ

• 多尿は1日尿量（3 L/日超）、頻尿は1回量と回数。訴えは同じなので、まず分けて聞く。
• 尿浸透圧で水利尿water diuresis水利尿（water diuresis）water diuresis（水利尿）と浸透圧利尿osmotic diuresis浸透圧利尿（osmotic diuresis）osmotic diuresis（浸透圧利尿）に分けるのが最初の分岐。溶質排泄量が中間例を助ける。
• 水利尿water diuresis水利尿（water diuresis）water diuresis（水利尿）は「AVPが足りない・効かない・要らない」の3つ。血清Naの向きが手掛かりになる。
• リチウムlithiumリチウム（lithium）lithium（リチウム）、高Ca血症、低K血症など是正できる腎性尿崩症nephrogenic diabetes insipidus腎性尿崩症（nephrogenic diabetes insipidus）nephrogenic diabetes insipidus（腎性尿崩症）の原因を、負荷試験challenge test負荷試験（challenge test）challenge test（負荷試験）の前に潰す。
• 水制限試験water deprivation test水制限試験（water deprivation test）water deprivation test（水制限試験）は部分型と原発性多飲primary polydipsia原発性多飲（primary polydipsia）primary polydipsia（原発性多飲）の鑑別に弱い。コペプチン刺激試験copeptin stimulation testコペプチン刺激試験（copeptin stimulation test）copeptin stimulation test（コペプチン刺激試験）が現行の第一選択。
• 浸透圧利尿osmotic diuresis浸透圧利尿（osmotic diuresis）osmotic diuresis（浸透圧利尿）では溶質を特定する。高血糖のほか、尿素・マンニトールmannitolマンニトール（mannitol）mannitol（マンニトール）・輸液内容を確認する。
• 飲めない患者の多尿は高Na血症へ、飲みすぎる患者のデスモプレシンdesmopressinデスモプレシン（desmopressin）desmopressin（デスモプレシン）治療は低Na血症へ振れる。