急性・慢性尿細管間質性腎炎

🧠 全体像：尿細管間質性腎炎 tubulointerstitial nephritis, TIN 尿細管間質性腎炎（tubulointerstitial nephritis, TIN） tubulointerstitial nephritis, TIN（尿細管間質性腎炎） は、糸球体ではなく尿細管上皮 renal tubular epithelium 尿細管上皮（renal tubular epithelium） renal tubular epithelium（尿細管上皮） と間質を主座とする炎症で、蛋白尿が軽く、GFRGFR（glomerular filtration rate）低下より先に尿濃縮障害 impaired urinary concentration尿濃縮障害（impaired urinary concentration） impaired urinary concentration（尿濃縮障害）・電解質異常が前面に出るのが糸球体疾患との対比軸になる。急性TINは薬剤性が最多で、遅延型過敏反応delayed-type hypersensitivity (DTH) 遅延型過敏反応（delayed-type hypersensitivity (DTH)）delayed-type hypersensitivity (DTH)（遅延型過敏反応） による間質炎症 interstitial inflammation 間質炎症（interstitial inflammation） interstitial inflammation（間質炎症） がAKIを起こす病態であり、原因薬中止が治療の中心となる。慢性TINは鎮痛薬 analgesic鎮痛薬（analgesic） analgesic（鎮痛薬）、リチウムlithiumリチウム（lithium）lithium（リチウム）、重金属heavy metals重金属（heavy metals）heavy metals（重金属）、閉塞・逆流、代謝異常、自己免疫疾患などの持続的曝露が尿細管萎縮・間質線維化 tubular atrophy and interstitial fibrosis 尿細管萎縮・間質線維化（tubular atrophy and interstitial fibrosis） tubular atrophy and interstitial fibrosis（尿細管萎縮・間質線維化） を積み重ねてCKDCKD（chronic kidney disease）へ進む病態で、軽度蛋白尿にもかかわらず進行することが鑑別の手掛かりになる。両者とも「原因を見つけて取り除く」ことが治療の幹であり、副腎皮質ステロイドは万能薬ではなく活動性炎症が示唆される選択例に限って検討する。

急性尿細管間質性腎炎（急性TIN）

病態と原因

急性TIN（急性尿細管間質性腎炎acute tubulointerstitial nephritis, ATIN急性尿細管間質性腎炎（acute tubulointerstitial nephritis, ATIN）acute tubulointerstitial nephritis, ATIN（急性尿細管間質性腎炎）、acute interstitial nephritis：AIN）は、多くが薬剤に対するT細胞性の遅延型過敏反応 delayed-type hypersensitivity (DTH) 遅延型過敏反応（delayed-type hypersensitivity (DTH)） delayed-type hypersensitivity (DTH)（遅延型過敏反応） で、間質へのリンパ球・好酸球浸潤eosinophilic infiltration 好酸球浸潤（eosinophilic infiltration）eosinophilic infiltration（好酸球浸潤） と尿細管上皮 renal tubular epithelium 尿細管上皮（renal tubular epithelium） renal tubular epithelium（尿細管上皮） の炎症を来す腎性AKIの一病型である。

flowchart TD
    A["原因薬剤・感染・自己免疫疾患への曝露"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tubular basement membrane (TBM)'>尿細管基底膜</span>・尿細管抗原に対する<span class='jp-term jp-term-diagram' title='delayed-type hypersensitivity (DTH)'>遅延型過敏反応</span>"]
    B --> C["間質へのリンパ球・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='eosinophilic infiltration'>好酸球浸潤</span>"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='renal tubular epithelium'>尿細管上皮</span>の炎症・浮腫"]
    D --> E["尿細管機能障害：濃縮障害・Na再吸収低下"]
    D --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute kidney injury, AKI'>急性腎障害</span>（腎性AKI）"]

💡 免疫チェックポイント阻害薬immune checkpoint inhibitor (ICI) 免疫チェックポイント阻害薬（immune checkpoint inhibitor (ICI)）immune checkpoint inhibitor (ICI)（免疫チェックポイント阻害薬） 関連のAIN（irAE）は、投与中いつでも発症し得て他のirAEを伴うこともある。まずICIを中止し、高グレードでは早期に副腎皮質ステロイドを導入するのが基本方針で、腫瘍側の必要性が高くステロイド抵抗性 steroid-resistantステロイド抵抗性（steroid-resistant） steroid-resistant（ステロイド抵抗性）・不耐容intolerance 不耐容（intolerance）intolerance（不耐容） の場合はインフリキシマブinfliximabインフリキシマブ（infliximab）infliximab（インフリキシマブ）などの生物学的製剤を追加する報告が増えている。ICI再開は腎機能がグレード1／ベースラインまで回復し、ステロイドを使用している場合はプレドニゾロン prednisolone プレドニゾロン（prednisolone） prednisolone（プレドニゾロン） 換算10 mg/日未満に減量できてから個別に検討する。

臨床像

• 発熱、皮疹、好酸球増多からなる古典的三徴Classic Triad 古典的三徴（Classic Triad）Classic Triad（古典的三徴） が揃うのは全体の1割未満で、多くは倦怠感・悪心など非特異的症状か無症候性の血清クレアチニン serum creatinine 血清クレアチニン（serum creatinine） serum creatinine（血清クレアチニン） 上昇のみで気づかれる。
• 尿所見は無菌性膿尿 sterile pyuria無菌性膿尿（sterile pyuria） sterile pyuria（無菌性膿尿）、白血球円柱white blood cell cast白血球円柱（white blood cell cast）white blood cell cast（白血球円柱）、軽度〜中等度蛋白尿、血尿で、感染症のような膿尿 pyuria 膿尿（pyuria） pyuria（膿尿） だが尿培養は陰性である。
• ⚠️ 同じく腎実質性 intrinsic renal 腎実質性（intrinsic renal） intrinsic renal（腎実質性） AKIを起こす急性尿細管壊死acute tubular necrosis, ATN急性尿細管壊死（acute tubular necrosis, ATN）acute tubular necrosis, ATN（急性尿細管壊死）（ATN）とは、尿沈渣で切り分ける——ATNでは虚血・毒性で管腔へ脱落した尿細管上皮細胞 renal tubular epithelial cell 尿細管上皮細胞（renal tubular epithelial cell） renal tubular epithelial cell（尿細管上皮細胞） と泥状褐色円柱 muddy brown cast 泥状褐色円柱（muddy brown cast） muddy brown cast（泥状褐色円柱） がみられるのに対し、AINでは無菌性膿尿 sterile pyuria 無菌性膿尿（sterile pyuria） sterile pyuria（無菌性膿尿） と白血球円柱 white blood cell cast 白血球円柱（white blood cell cast） white blood cell cast（白血球円柱） が手がかりになる¹。治療方針treatment strategy 治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針） が「被疑薬culprit (suspected) drug 被疑薬（culprit (suspected) drug）culprit (suspected) drug（被疑薬） の中止」という別方向を向くので、腎実質性intrinsic renal 腎実質性（intrinsic renal）intrinsic renal（腎実質性） AKIをまとめてATNとして片付けない。
• NSAIDsNSAIDs（nonsteroidal anti-inflammatory drugs）由来のAINでは、間質炎症interstitial inflammation 間質炎症（interstitial inflammation）interstitial inflammation（間質炎症） にネフローゼ域蛋白尿 nephrotic-range proteinuria ネフローゼ域蛋白尿（nephrotic-range proteinuria） nephrotic-range proteinuria（ネフローゼ域蛋白尿） （微小変化型minimal change disease 微小変化型（minimal change disease）minimal change disease（微小変化型） 病変）が合併することがある。

⚠️ 三徴のうち発熱は約3〜4割、皮疹は2割程度、好酸球増多は3割程度にしか出現せず、三徴が揃わないことを理由にAINを除外してはならない。

診断

• 薬歴medication history薬歴（medication history）medication history（薬歴）・感染歴・全身疾患systemic disease 全身疾患（systemic disease）systemic disease（全身疾患） の既往を丁寧に聴取することが最も重要な診断ステップである。
• 尿中好酸球eosinophiluria 尿中好酸球（eosinophiluria）eosinophiluria（尿中好酸球） は感度・特異度ともに低く、スクリーニングとして推奨されない。 通常のWright染色 Wright stain Wright染色（Wright stain） Wright stain（Wright染色） より高感度なHansel染色 Hansel stain Hansel染色（Hansel stain） Hansel stain（Hansel染色） を用いても偽陽性が多く、陰性でもAINを除外できない。
• 診断が不明で治療方針 treatment strategy 治療方針（treatment strategy） treatment strategy（治療方針） に影響する例、腎毒性のある被疑薬 culprit (suspected) drug 被疑薬（culprit (suspected) drug） culprit (suspected) drug（被疑薬） を中止しても腎機能低下が遷延する例では腎生検を検討する。病理ではびまん性の間質浮腫 interstitial edema間質浮腫（interstitial edema） interstitial edema（間質浮腫）・単核球浸潤mononuclear infiltration 単核球浸潤（mononuclear infiltration）mononuclear infiltration（単核球浸潤） （好酸球を伴うことが多い）を認める。

治療

原因薬の中止と原因（感染・自己免疫疾患）の治療が基盤である。副腎皮質ステロイドは全例には用いず、被疑薬culprit (suspected) drug 被疑薬（culprit (suspected) drug）culprit (suspected) drug（被疑薬） 中止後も腎機能が改善しない例、生検で活動性炎症が確認された例で個別に検討する。2025年のシステマティックレビュー Kidney International Reports システマティックレビュー（Kidney International Reports） Kidney International Reports（システマティックレビュー） では、複数の後方視的研究 retrospective study 後方視的研究（retrospective study） retrospective study（後方視的研究） でステロイド開始が早いほど腎機能回復が良好な傾向が報告されている一方、開始時期が転帰に影響したのは検討した研究の一部にとどまり、投与量・期間・開始時期は研究間でばらつきが大きく、確立された標準プロトコルはない。使用する場合はプレドニゾロンprednisoloneプレドニゾロン（prednisolone）prednisolone（プレドニゾロン）を用い、漫然と長期継続せず反応をみながら漸減 tapering 漸減（tapering） tapering（漸減） する。

⭐ 「被疑薬culprit (suspected) drug 被疑薬（culprit (suspected) drug）culprit (suspected) drug（被疑薬） をまず中止し、反応を見てから生検・ステロイドを検討する」という順序が急性TIN管理の骨格であり、診断確定前に一律でステロイドを開始するものではない。

慢性尿細管間質性腎炎（慢性TIN）

病態と原因

慢性TIN（慢性尿細管間質性腎炎chronic tubulointerstitial nephritis, CTIN慢性尿細管間質性腎炎（chronic tubulointerstitial nephritis, CTIN）chronic tubulointerstitial nephritis, CTIN（慢性尿細管間質性腎炎）、chronic tubulointerstitial nephritis：CTIN）は、持続的な尿細管傷害が尿細管萎縮 tubular atrophy 尿細管萎縮（tubular atrophy） tubular atrophy（尿細管萎縮） と間質線維化 interstitial fibrosis 間質線維化（interstitial fibrosis） interstitial fibrosis（間質線維化） として蓄積し、緩徐進行性slowly progressive 緩徐進行性（slowly progressive）slowly progressive（緩徐進行性） のCKDに至る病態群である。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='analgesic'>鎮痛薬</span>長期使用・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lithium'>リチウム</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='heavy metals'>重金属</span>・尿路閉塞逆流・代謝異常・自己免疫疾患などの慢性曝露"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='renal tubular epithelium'>尿細管上皮</span>の持続的傷害と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='interstitial inflammation'>間質炎症</span>"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tubular atrophy and interstitial fibrosis'>尿細管萎縮・間質線維化</span>"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='impaired urinary concentration'>尿濃縮障害</span>・電解質異常が先行：多尿・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nocturia'>夜間頻尿</span>・RTA・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Fanconi syndrome'>Fanconi症候群</span>"]
    C --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='glomerular filtration rate, GFR'>糸球体濾過量</span>の緩徐な低下（蛋白尿は軽度にとどまる）"]
    D --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='end-stage renal failure'>末期腎不全</span>へ進行し得る"]
    E --> F

💡 IgG4関連腎疾患は診断確定後、まず副腎皮質ステロイドで導入するが再燃 relapse再燃（relapse） relapse（再燃）・ステロイド抵抗例が少なくなく、そうした例ではリツキシマブを用いた報告が蓄積している。

臨床像

• 糸球体疾患と異なり蛋白尿は軽度にとどまりやすく、GFR低下より先に尿濃縮障害 impaired urinary concentration 尿濃縮障害（impaired urinary concentration） impaired urinary concentration（尿濃縮障害） （多尿・夜間頻尿nocturia夜間頻尿（nocturia）nocturia（夜間頻尿）・口渇）が前面に出る。
• 遠位尿細管distal tubule 遠位尿細管（distal tubule）distal tubule（遠位尿細管） 障害では遠位型腎尿細管性アシドーシス distal renal tubular acidosis遠位型腎尿細管性アシドーシス（distal renal tubular acidosis） distal renal tubular acidosis（遠位型腎尿細管性アシドーシス）、近位尿細管障害proximal tubular injury 近位尿細管障害（proximal tubular injury）proximal tubular injury（近位尿細管障害） ではFanconi症候群Fanconi syndromeFanconi症候群（Fanconi syndrome）Fanconi syndrome（Fanconi症候群）（近位尿細管proximal tubule 近位尿細管（proximal tubule）proximal tubule（近位尿細管） の複合的な再吸収障害でブドウ糖尿・アミノ酸尿aminoaciduriaアミノ酸尿（aminoaciduria）aminoaciduria（アミノ酸尿）・リン酸尿phosphaturia リン酸尿（phosphaturia）phosphaturia（リン酸尿） などを来す病態）を来し得る。
• 乏尿は進行期 progressive stage 進行期（progressive stage） progressive stage（進行期） まで典型的ではなく、緩徐な経過のため発見が遅れやすい。
• 画像では小さく高エコー hyperechoic 高エコー（hyperechoic） hyperechoic（高エコー） の萎縮腎が典型だが、閉塞性腎症obstructive nephropathy 閉塞性腎症（obstructive nephropathy）obstructive nephropathy（閉塞性腎症） では水腎症、リチウムlithium リチウム（lithium）lithium（リチウム） 関連や遺伝性疾患では嚢胞を伴うなど例外がある。

診断

• 薬剤歴（鎮痛薬analgesic鎮痛薬（analgesic）analgesic（鎮痛薬）・リチウムlithiumリチウム（lithium）lithium（リチウム）・カルシニューリン阻害薬calcineurin inhibitor, CNIカルシニューリン阻害薬（calcineurin inhibitor, CNI）calcineurin inhibitor, CNI（カルシニューリン阻害薬））、職業歴occupational history職業歴（occupational history）occupational history（職業歴）・環境曝露（鉛lead 鉛（lead）lead（鉛） など重金属 heavy metals重金属（heavy metals） heavy metals（重金属））、尿路閉塞・逆流の既往、代謝異常、自己免疫疾患の有無を系統的に聴取する。
• 尿検査では軽度蛋白尿・無菌性膿尿sterile pyuria無菌性膿尿（sterile pyuria）sterile pyuria（無菌性膿尿）・濃縮障害を確認し、電解質・酸塩基平衡acid-base balance 酸塩基平衡（acid-base balance）acid-base balance（酸塩基平衡） でRTAやFanconi症候群 Fanconi syndrome Fanconi症候群（Fanconi syndrome） Fanconi syndrome（Fanconi症候群） のパターンを評価する。
• 腎超音波renal ultrasound 腎超音波（renal ultrasound）renal ultrasound（腎超音波） でサイズ・エコー輝度echogenicityエコー輝度（echogenicity）echogenicity（エコー輝度）・閉塞・嚢胞の有無を評価する。
• 原因不明で治療方針 treatment strategy 治療方針（treatment strategy） treatment strategy（治療方針） に影響する例、活動性炎症の有無が問題になる例（IgG4関連疾患やSjögren症候群 Sjögren syndrome Sjögren症候群（Sjögren syndrome） Sjögren syndrome（Sjögren症候群） など）に限り腎生検を検討する。

治療

原因薬の中止、毒物曝露の除去、尿路閉塞の解除、感染・代謝異常・自己免疫疾患の治療など原因除去が治療の中心である。血圧管理BP control血圧管理（BP control）BP control（血圧管理）、アルブミン尿albuminuria アルブミン尿（albuminuria）albuminuria（アルブミン尿） があればRAS阻害薬、適応があればSGLT2SGLT2（sodium-glucose cotransporter 2）阻害薬を用いてCKDとしての腎保護を並行して行う。慢性化した線維化そのものに副腎皮質ステロイドを一律投与しても効果は乏しく、病理・臨床所見clinical signs 臨床所見（clinical signs）clinical signs（臨床所見） から活動性の免疫性間質炎が示される選択例（IgG4関連疾患、Sjögren症候群Sjögren syndromeSjögren症候群（Sjögren syndrome）Sjögren syndrome（Sjögren症候群）、サルコイドーシスsarcoidosis サルコイドーシス（sarcoidosis）sarcoidosis（サルコイドーシス） など）に限って専門的に判断する。

急性TINと慢性TINの比較

まとめ

• TINは糸球体ではなく尿細管・間質を主座とする腎障害で、蛋白尿が軽くGFR低下に先立ち尿濃縮障害 impaired urinary concentration尿濃縮障害（impaired urinary concentration） impaired urinary concentration（尿濃縮障害）・電解質異常が出やすいことが糸球体疾患との鑑別軸になる。
• 急性TINは薬剤性（抗菌薬・NSAIDs・PPI・免疫チェックポイント阻害薬immune checkpoint inhibitor (ICI) 免疫チェックポイント阻害薬（immune checkpoint inhibitor (ICI)）immune checkpoint inhibitor (ICI)（免疫チェックポイント阻害薬） など）が最多の原因で、発熱・皮疹・好酸球増多の古典的三徴 Classic Triad 古典的三徴（Classic Triad） Classic Triad（古典的三徴） が揃うのは1割未満にとどまる。
• 尿中好酸球eosinophiluria 尿中好酸球（eosinophiluria）eosinophiluria（尿中好酸球） は感度・特異度が低く診断に頼れない。診断不明・腎機能低下遷延例で腎生検を検討し、ステロイドは全例ではなく活動性炎症が示唆される選択例に、可能なら早期に個別判断で用いる。
• 慢性TINは鎮痛薬 analgesic 鎮痛薬（analgesic） analgesic（鎮痛薬） 累積 cumulative 累積（cumulative） cumulative（累積） 使用、リチウムlithiumリチウム（lithium）lithium（リチウム）、重金属heavy metals重金属（heavy metals）heavy metals（重金属）、閉塞・逆流、代謝異常、IgG4関連疾患などの持続曝露が尿細管萎縮・間質線維化 tubular atrophy and interstitial fibrosis 尿細管萎縮・間質線維化（tubular atrophy and interstitial fibrosis） tubular atrophy and interstitial fibrosis（尿細管萎縮・間質線維化） としてCKDへ進む病態で、原因除去とCKD腎保護が治療の基盤である。
• 免疫チェックポイント阻害薬immune checkpoint inhibitor (ICI) 免疫チェックポイント阻害薬（immune checkpoint inhibitor (ICI)）immune checkpoint inhibitor (ICI)（免疫チェックポイント阻害薬） 関連AINはirAEとして増加しており、休薬drug holiday (treatment interruption) 休薬（drug holiday (treatment interruption)）drug holiday (treatment interruption)（休薬） とステロイドを基本に、抵抗例ではインフリキシマブ infliximab インフリキシマブ（infliximab） infliximab（インフリキシマブ） などの生物学的製剤が検討される。