倦怠感

🧠 全体像：倦怠感は最も非特異的な訴えの一つで、そのままでは鑑別が広がりすぎる。最初にやるのは原因を挙げることではなく、言葉をほどくこと——患者の言う「だるい」が、客観的objective 客観的（objective）objective（客観的） な筋力低下なのか、眠気なのか、息切れshortness of breath / breathlessness 息切れ（shortness of breath / breathlessness）shortness of breath / breathlessness（息切れ） なのか、意欲の低下なのかを分ける。ここを分けないまま検査を並べても収束しない。分けたうえで、経過（急性か慢性か）と随伴する他覚所見の有無で絞る。他覚所見を伴わない慢性倦怠感は、器質疾患organic disease (as opposed to functional) 器質疾患（organic disease (as opposed to functional)）organic disease (as opposed to functional)（器質疾患） の除外と同時に、うつ・睡眠障害・薬剤という頻度の高い原因を最初から視野に入れる。

まず言葉をほどく

⭐ 「だるい」という訴えは、医学的に異なる複数の現象を指す。この区別が鑑別の起点になる。

⚠️ 倦怠感と筋力低下を混同しない。 客観的objective 客観的（objective）objective（客観的） な筋力低下があれば、局在診断（上位運動ニューロンupper motor neuron, UMN上位運動ニューロン（upper motor neuron, UMN）upper motor neuron, UMN（上位運動ニューロン）・下位運動ニューロンlower motor neurons下位運動ニューロン（lower motor neurons）lower motor neurons（下位運動ニューロン）・神経筋接合部neuromuscular junction (NMJ)神経筋接合部（neuromuscular junction (NMJ)）neuromuscular junction (NMJ)（神経筋接合部）・筋）へ進む別の鑑別体系に入る。倦怠感の鑑別で時間を使うべきではない。

💡 「反復すると悪化し、休むと回復する」易疲労性 fatigability 易疲労性（fatigability） fatigability（易疲労性） は神経筋接合部疾患 neuromuscular junction disorder 神経筋接合部疾患（neuromuscular junction disorder） neuromuscular junction disorder（神経筋接合部疾患） （重症筋無力症）の特徴で、単なる倦怠感とは区別される。夕方に増悪する眼瞼下垂 ptosis 眼瞼下垂（ptosis） ptosis（眼瞼下垂） や複視 diplopia 複視（diplopia） diplopia（複視） を伴えば強く疑う。

見逃してはいけない倦怠感

⚠️ 倦怠感が唯一の訴えでも、緊急性のある病態が隠れていることがある。

⭐ 高齢者の「なんとなく元気がない」は重症感染のことがある。 発熱がなくても、意識・食欲・活動性の変化を重く見る。

経過で分ける

flowchart TD
    A["倦怠感の訴え"] --> B["訴えの内容をほどく"]
    B --> C{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='objective'>客観的</span>な筋力低下があるか"}
    C -->|"あり"| D["筋力低下の局在診断へ"]
    C -->|"なし"| E{"経過はどうか"}
    E -->|"急性（数日〜数週）"| F["感染・薬剤・代謝・出血<br>副腎不全・電解質異常"]
    E -->|"慢性（数か月〜）"| G["随伴する他覚所見があるか"]
    G -->|"あり"| H["その所見に沿った検索<br>貧血・悪性腫瘍・内分泌・臓器不全"]
    G -->|"なし"| I["睡眠障害・うつ・薬剤・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Lifestyle'>生活習慣</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='organic disease (as opposed to functional)'>器質疾患</span>の基本検索と並行"]

急性の倦怠感は原因が特定しやすい。問題は慢性で他覚所見に乏しい場合で、ここでは頻度の高い原因を最初から候補に入れることが遠回りを避ける鍵になる。

薬剤の有害事象としての倦怠感

⭐ 添付文書で倦怠感を探すときは、「どの語で集計されているか」を先に見る。 寒冷凝集素症cold agglutinin disease 寒冷凝集素症（cold agglutinin disease）cold agglutinin disease（寒冷凝集素症） に用いる補体C1s阻害薬 complement C1s inhibitor補体C1s阻害薬（complement C1s inhibitor） complement C1s inhibitor（補体C1s阻害薬）スチムリマブsutimlimabスチムリマブ（sutimlimab）sutimlimab（スチムリマブ）の米国添付文書では、CARDINAL試験（24例）の副作用表（15%以上を採録）で fatigue が8例（33%）と最多の全身症状だが、この行には注記があり、asthenia（無力感asthenia無力感（asthenia）asthenia（無力感））・malaise（倦怠感）・mental fatigue（精神的疲労）が1つの用語にまとめられている¹。💡 患者の「だるい」を医学的な現象へほどく作業は、添付文書の側でも逆向きに行われている——集計の段階で複数の訴えが1語へ束ねられるので、表の数字は「その語で報告された頻度」ではなく「束ねた後の頻度」である。

⚠️ 同じ薬でも、EUEU（European Union）の製品概要 Summary of Product Characteristics, SmPC/SPC 製品概要（Summary of Product Characteristics, SmPC/SPC） Summary of Product Characteristics, SmPC/SPC（製品概要） 4.8の副作用一覧と日本の電子添文「11.2 その他の副作用」には倦怠感・疲労・無力感asthenia 無力感（asthenia）asthenia（無力感） のいずれも挙がらない²³。⚠️ どの文書も理由を述べていないので、「日本人では起きにくい」と補わない。 書けるのは「米国の添付文書の表にはこの頻度で載り、EU・日本の一覧には載らない」までである。

基本の検索

他覚所見に乏しい慢性倦怠感では、網羅的な検査より焦点を絞った基本検査＋丁寧な病歴が効率的である。血算、電解質、腎肝機能、血糖、TSHTSH（thyroid-stimulating hormone）、CRPCRP（C-reactive protein）または赤沈 erythrocyte sedimentation rate, ESR 赤沈（erythrocyte sedimentation rate, ESR） erythrocyte sedimentation rate, ESR（赤沈） といった基本項目に、病歴で示唆された項目を足す。

⚠️ 網羅的なスクリーニング検査 screening test スクリーニング検査（screening test） screening test（スクリーニング検査） は偽陽性を生み、本来の原因から注意を逸らす。「異常が出るまで検査を増やす」戦略は、慢性倦怠感では特に有害になりやすい。

⚠️ 一方で、体重減少・発熱・盗汗night sweats盗汗（night sweats）night sweats（盗汗）・リンパ節腫脹・貧血といった他覚的objective 他覚的（objective）objective（他覚的） な異常を伴う倦怠感は、心因性psychogenic 心因性（psychogenic）psychogenic（心因性） と決めない。器質疾患organic disease (as opposed to functional) 器質疾患（organic disease (as opposed to functional)）organic disease (as opposed to functional)（器質疾患） の検索を優先する。

まとめ

• 倦怠感の評価は、訴えを筋力低下・易疲労性fatigability易疲労性（fatigability）fatigability（易疲労性）・眠気・呼吸困難・意欲低下lack of motivation 意欲低下（lack of motivation）lack of motivation（意欲低下） に分けるところから始める。
• 客観的objective 客観的（objective）objective（客観的） な筋力低下があれば、局在診断という別の鑑別体系へ移る。
• 急性の倦怠感では、副腎不全・高Ca血症・重症貧血・敗血症を除外する。
• 高齢者の「なんとなく元気がない」は重症感染のことがあり、発熱がなくても重く見る。
• 慢性で他覚所見に乏しければ、睡眠障害・うつ・薬剤・アルコールを最初から候補に入れる。
• 他覚的objective 他覚的（objective）objective（他覚的） な異常（体重減少・発熱・貧血など）を伴う倦怠感を心因性 psychogenic 心因性（psychogenic） psychogenic（心因性） と決めない。
• ⚠️ 薬剤の副作用として倦怠感を調べるときは、添付文書が倦怠感・無力感asthenia無力感（asthenia）asthenia（無力感）・精神的疲労を1語に束ねていることがある（スチムリマブsutimlimabスチムリマブ（sutimlimab）sutimlimab（スチムリマブ）の米国添付文書の fatigue 33%がその例）¹。表の数字は束ねた後の頻度で、EU・日本の一覧には同じ事象が挙がらないこともある²³。