伝染性単核球症

🧠 全体像：伝染性単核球症infectious mononucleosis伝染性単核球症（infectious mononucleosis）infectious mononucleosis（伝染性単核球症）は「唾液感染」→「B細胞への潜伏感染」→「感染B細胞を叩くCD8陽性T細胞CD8-positive T cellCD8陽性T細胞（CD8-positive T cell）CD8-positive T cell（CD8陽性T細胞）の増殖」という一本の流れで理解する。発熱・咽頭炎・リンパ節腫脹という三徴も、末梢血の異型リンパ球atypical lymphocyte異型リンパ球（atypical lymphocyte）atypical lymphocyte（異型リンパ球）（Downey細胞Downey cellDowney細胞（Downey cell）Downey cell（Downey細胞））も、すべてこの反応性T細胞増殖の帰結であり、B細胞そのものが病変を作っているわけではない。多くはEpstein-Barrウイルス（EBV）初感染によるが、CMV・急性HIV感染・トキソプラズマ症Toxoplasmosisトキソプラズマ症（Toxoplasmosis）Toxoplasmosis（トキソプラズマ症）など単核球症“様”症候群を来す原因は複数あり、鑑別を怠ると初期治療の方向性を誤る。

病原体と発症機序

Epstein-Barr virus（EBV、HHV-4）はヘルペスウイルス科Herpesviridaeヘルペスウイルス科（Herpesviridae）Herpesviridae（ヘルペスウイルス科）の一員で、唾液を介して伝播する（俗称「キス病Kissing diseaseキス病（Kissing disease）Kissing disease（キス病）」）。世界の成人の約90%が抗体陽性であり、感染は極めてありふれている。潜伏期は通常4〜6週間。

EBVは口腔咽頭上皮細胞で複製した後、CD21を受容体としてB細胞に結合・感染し、B細胞内に生涯にわたる潜伏感染を確立する。感染B細胞の表面に提示されたウイルス抗原に対してCD8陽性T細胞CD8-positive T cellCD8陽性T細胞（CD8-positive T cell）CD8-positive T cell（CD8陽性T細胞）が反応性に増殖し、この活性化T細胞が末梢血塗抹peripheral smear末梢血塗抹（peripheral smear）peripheral smear（末梢血塗抹）標本上の異型リンパ球atypical lymphocyte異型リンパ球（atypical lymphocyte）atypical lymphocyte（異型リンパ球）（Downey細胞Downey cellDowney細胞（Downey cell）Downey cell（Downey細胞））として観察される——異型リンパ球atypical lymphocyte異型リンパ球（atypical lymphocyte）atypical lymphocyte（異型リンパ球）はEBVに感染した細胞そのものではなく、それを攻撃する免疫細胞immune cell免疫細胞（immune cell）immune cell（免疫細胞）である点に注意する。

flowchart TD
  A["唾液を介したEBV初感染"] --> B["口腔咽頭上皮で複製"]
  B --> C["CD21を介しB細胞へ感染・潜伏確立"]
  C --> D["感染B細胞の増殖"]
  D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='CD8-positive T cell'>CD8陽性T細胞</span>が反応性に増殖"]
  E --> F["末梢血の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='atypical lymphocyte'>異型リンパ球</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Downey cell'>Downey細胞</span>）"]
  E --> G["全身リンパ節腫脹・脾腫"]
  B --> H["咽頭炎・肝炎"]

思春期・若年成人での初感染は症候性の伝染性単核球症infectious mononucleosis伝染性単核球症（infectious mononucleosis）infectious mononucleosis（伝染性単核球症）として顕在化しやすいが、幼児期の初感染は無症候〜軽微な咽頭炎にとどまることが多い。

臨床像

典型的な三徴は発熱・滲出性exudate滲出性（exudate）exudate（滲出性）咽頭扁桃pharyngeal tonsil咽頭扁桃（pharyngeal tonsil）pharyngeal tonsil（咽頭扁桃）炎・リンパ節腫脹（特に後頸部優位）である。加えて強い倦怠Malaise倦怠（Malaise）Malaise（倦怠）感、頭痛、眼瞼浮腫eyelid edema (periorbital edema)眼瞼浮腫（eyelid edema (periorbital edema)）eyelid edema (periorbital edema)（眼瞼浮腫）、口蓋点状出血palatal petechiae口蓋点状出血（palatal petechiae）palatal petechiae（口蓋点状出血）、肝脾腫、軽度〜中等度の肝逸脱酵素liver transaminases肝逸脱酵素（liver transaminases）liver transaminases（肝逸脱酵素）上昇を伴う。

⚠️ アモキシシリン・アンピシリンを投与すると高率に全身性の斑状丘疹状発疹maculopapular rash斑状丘疹状発疹（maculopapular rash）maculopapular rash（斑状丘疹状発疹）が出現する。 これは細菌性咽頭炎と誤診misdiagnosis誤診（misdiagnosis）misdiagnosis（誤診）してアミノペニシリンaminopenicillinアミノペニシリン（aminopenicillin）aminopenicillin（アミノペニシリン）を処方した際の典型的な落とし穴であり、必ずしも持続的なIgE介在性IgE-mediatedIgE介在性（IgE-mediated）IgE-mediated（IgE介在性）ペニシリンアレルギーを意味しない。EBV感染を疑う場合はアミノペニシリンaminopenicillinアミノペニシリン（aminopenicillin）aminopenicillin（アミノペニシリン）の投与を避ける。

急性扁桃咽頭炎acute tonsillopharyngitis急性扁桃咽頭炎（acute tonsillopharyngitis）acute tonsillopharyngitis（急性扁桃咽頭炎）の多くはウイルス性であり、A群溶血性レンサ球菌group A streptococcus (GAS)A群溶血性レンサ球菌（group A streptococcus (GAS)）group A streptococcus (GAS)（A群溶血性レンサ球菌）（GAS）咽頭炎との鑑別（急な咽頭痛sore throat咽頭痛（sore throat）sore throat（咽頭痛）・扁桃滲出物・前頸部圧痛性リンパ節・口蓋点状出血palatal petechiae口蓋点状出血（palatal petechiae）palatal petechiae（口蓋点状出血）・苺舌strawberry tongue苺舌（strawberry tongue）strawberry tongue（苺舌）はGASを、咳・鼻漏rhinorrhea鼻漏（rhinorrhea）rhinorrhea（鼻漏）・嗄声・結膜conjunctiva結膜（conjunctiva）conjunctiva（結膜）炎はウイルス性を示唆）が診療の入り口になる。

💡 脾腫は主にT細胞の著しい増殖によるもので、免疫性血小板減少症immune thrombocytopenia, ITP免疫性血小板減少症（immune thrombocytopenia, ITP）immune thrombocytopenia, ITP（免疫性血小板減少症）や自己免疫性溶血性貧血autoimmune hemolytic anemia (AIHA)自己免疫性溶血性貧血（autoimmune hemolytic anemia (AIHA)）autoimmune hemolytic anemia (AIHA)（自己免疫性溶血性貧血）と並ぶ免疫介在性immune-mediated免疫介在性（immune-mediated）immune-mediated（免疫介在性）の合併症の一つとして理解できる。脾腫のため脾破裂Ruptured Spleen脾破裂（Ruptured Spleen）Ruptured Spleen（脾破裂）のリスクがあり、急性期のコンタクトスポーツは避ける。

診断

血算でリンパ球増加と異型リンパ球atypical lymphocyte異型リンパ球（atypical lymphocyte）atypical lymphocyte（異型リンパ球）、肝機能検査functional test機能検査（functional test）functional test（機能検査）でAST/ALT軽度上昇を認めるが、異型リンパ球atypical lymphocyte異型リンパ球（atypical lymphocyte）atypical lymphocyte（異型リンパ球）はEBVに特異的ではない。

flowchart TD
  A["発熱・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='exudate'>滲出性</span>咽頭炎・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='posterior cervical lymphadenopathy'>後頸部リンパ節腫脹</span>"] --> B["血算：リンパ球増加＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='atypical lymphocyte'>異型リンパ球</span>"]
  B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='heterophile antibody test'>異好性抗体検査</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Monospot'>モノスポット</span>）"]
  C -->|"陽性"| D["急性EBV感染と診断"]
  C -->|"陰性（発症早期・幼児で多い）"| E["EBV特異抗体（VCA-IgM/IgG、EBNA）で評価"]
  E -->|"VCA-IgM＋／EBNA−"| D
  E -->|"すべて陰性・非典型"| F["CMV・急性HIV・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Toxoplasmosis'>トキソプラズマ症</span>などを鑑別"]

VCA-IgM陽性かつEBNA陰性が急性初感染を支持する組み合わせである。異好性抗体heterophile antibody異好性抗体（heterophile antibody）heterophile antibody（異好性抗体）陰性が続く単核球症様症候群では、CMV、急性HIV感染、トキソプラズマ症Toxoplasmosisトキソプラズマ症（Toxoplasmosis）Toxoplasmosis（トキソプラズマ症）、A群溶血性レンサ球菌group A streptococcus (GAS)A群溶血性レンサ球菌（group A streptococcus (GAS)）group A streptococcus (GAS)（A群溶血性レンサ球菌）咽頭炎などを鑑別に加える。

治療

スポーツ復帰は発症から少なくとも3週間は避け、以後も解熱antipyresis解熱（antipyresis）antipyresis（解熱）・全身状態の回復・競技の接触性を踏まえて段階的に判断する——脾臓超音波のみで安全性を保証できない点に注意する。

合併症

• 脾破裂Ruptured Spleen脾破裂（Ruptured Spleen）Ruptured Spleen（脾破裂）：発症早期に多く、最重要の急性合併症
• 上気道閉塞upper airway obstruction上気道閉塞（upper airway obstruction）upper airway obstruction（上気道閉塞）、扁桃周囲膿瘍peritonsillar abscess扁桃周囲膿瘍（peritonsillar abscess）peritonsillar abscess（扁桃周囲膿瘍）
• 自己免疫性溶血性貧血autoimmune hemolytic anemia (AIHA)自己免疫性溶血性貧血（autoimmune hemolytic anemia (AIHA)）autoimmune hemolytic anemia (AIHA)（自己免疫性溶血性貧血）、血小板減少、好中球減少
• 髄膜脳炎meningoencephalitis髄膜脳炎（meningoencephalitis）meningoencephalitis（髄膜脳炎）、Guillain-Barré症候群Guillain-Barre syndromeGuillain-Barré症候群（Guillain-Barre syndrome）Guillain-Barre syndrome（Guillain-Barré症候群）、顔面神経麻痺facial nerve palsy顔面神経麻痺（facial nerve palsy）facial nerve palsy（顔面神経麻痺）
• 心筋炎、肝不全（いずれもまれ）

EBVは口腔毛状白板症oral hairy leukoplakia口腔毛状白板症（oral hairy leukoplakia）oral hairy leukoplakia（口腔毛状白板症）のほか、Burkittリンパ腫Burkitt lymphomaBurkittリンパ腫（Burkitt lymphoma）Burkitt lymphoma（Burkittリンパ腫）（c-myc転座）、Hodgkinリンパ腫Hodgkin lymphomaHodgkinリンパ腫（Hodgkin lymphoma）Hodgkin lymphoma（Hodgkinリンパ腫）（Reed-Sternberg細胞Reed-Sternberg cellReed-Sternberg細胞（Reed-Sternberg cell）Reed-Sternberg cell（Reed-Sternberg細胞））、上咽頭癌nasopharyngeal carcinoma上咽頭癌（nasopharyngeal carcinoma）nasopharyngeal carcinoma（上咽頭癌）、移植後リンパ増殖性疾患post-transplant lymphoproliferative disorder, PTLD移植後リンパ増殖性疾患（post-transplant lymphoproliferative disorder, PTLD）post-transplant lymphoproliferative disorder, PTLD（移植後リンパ増殖性疾患）とも関連するが、通常の伝染性単核球症infectious mononucleosis伝染性単核球症（infectious mononucleosis）infectious mononucleosis（伝染性単核球症）からただちにこれらへ進行するわけではない。

まとめ

• 伝染性単核球症infectious mononucleosis伝染性単核球症（infectious mononucleosis）infectious mononucleosis（伝染性単核球症）は主にEBV初感染により、唾液感染→B細胞潜伏感染→反応性CD8陽性T細胞CD8-positive T cellCD8陽性T細胞（CD8-positive T cell）CD8-positive T cell（CD8陽性T細胞）増殖という機序で発熱・咽頭炎・後頸部リンパ節腫脹posterior cervical lymphadenopathy後頸部リンパ節腫脹（posterior cervical lymphadenopathy）posterior cervical lymphadenopathy（後頸部リンパ節腫脹）・異型リンパ球atypical lymphocyte異型リンパ球（atypical lymphocyte）atypical lymphocyte（異型リンパ球）（Downey細胞Downey cellDowney細胞（Downey cell）Downey cell（Downey細胞））を来す。
• アモキシシリン/アンピシリン投与は診断的手がかりとなる発疹を誘発しうるため、EBV感染を疑う際は避ける。
• 診断はVCA-IgM陽性・EBNA陰性を軸に、異好性抗体検査heterophile antibody test異好性抗体検査（heterophile antibody test）heterophile antibody test（異好性抗体検査）の偽陰性（発症早期・幼児）を補ってEBV特異抗体で確認する。
• 治療は支持療法が基本で、脾破裂Ruptured Spleen脾破裂（Ruptured Spleen）Ruptured Spleen（脾破裂）・気道閉塞・血液/神経合併症neurologic complication神経合併症（neurologic complication）neurologic complication（神経合併症）の監視と、発症後3週間の運動制限が安全管理の中心となる。
• CMV、急性HIV感染、トキソプラズマ症Toxoplasmosisトキソプラズマ症（Toxoplasmosis）Toxoplasmosis（トキソプラズマ症）、A群溶血性レンサ球菌group A streptococcus (GAS)A群溶血性レンサ球菌（group A streptococcus (GAS)）group A streptococcus (GAS)（A群溶血性レンサ球菌）による急性扁桃炎acute tonsillitis急性扁桃炎（acute tonsillitis）acute tonsillitis（急性扁桃炎）との鑑別が診療の起点になる。