伝染性単核球症

🧠 全体像：伝染性単核球症 infectious mononucleosis 伝染性単核球症（infectious mononucleosis） infectious mononucleosis（伝染性単核球症） は「唾液感染」→「B細胞への潜伏感染」→「感染B細胞を叩くCD8陽性T細胞 CD8-positive T cell CD8陽性T細胞（CD8-positive T cell） CD8-positive T cell（CD8陽性T細胞） の増殖」という一本の流れで理解する。発熱・咽頭炎・リンパ節腫脹という三徴も、末梢血の異型リンパ球 atypical lymphocyte 異型リンパ球（atypical lymphocyte） atypical lymphocyte（異型リンパ球） （Downey細胞Downey cellDowney細胞（Downey cell）Downey cell（Downey細胞））も、すべてこの反応性T細胞増殖の帰結であり、B細胞そのものが病変を作っているわけではない。多くはEpstein-Barrウイルス（EBV）初感染によるが、CMV・急性HIV感染・トキソプラズマ症toxoplasmosis トキソプラズマ症（toxoplasmosis）toxoplasmosis（トキソプラズマ症） など単核球症“様”症候群を来す原因は複数あり、鑑別を怠ると初期治療の方向性を誤る。

病原体と発症機序

Epstein-Barr virus（EBV、HHV-4）はヘルペスウイルス科 Herpesviridae ヘルペスウイルス科（Herpesviridae） Herpesviridae（ヘルペスウイルス科） の一員で、唾液を介して伝播する（俗称「キス病Kissing diseaseキス病（Kissing disease）Kissing disease（キス病）」）。世界の成人の約90%が抗体陽性であり、感染は極めてありふれている。潜伏期は通常4〜6週間。

EBVは口腔咽頭上皮細胞で複製した後、CD21を受容体としてB細胞に結合・感染し、B細胞内に生涯にわたる潜伏感染を確立する。感染B細胞の表面に提示されたウイルス抗原に対してCD8陽性T細胞CD8-positive T cellCD8陽性T細胞（CD8-positive T cell）CD8-positive T cell（CD8陽性T細胞）が反応性に増殖し、この活性化T細胞が末梢血塗抹標本 peripheral blood smear 末梢血塗抹標本（peripheral blood smear） peripheral blood smear（末梢血塗抹標本） 上の異型リンパ球atypical lymphocyte 異型リンパ球（atypical lymphocyte）atypical lymphocyte（異型リンパ球） （Downey細胞Downey cellDowney細胞（Downey cell）Downey cell（Downey細胞））として観察される——異型リンパ球 atypical lymphocyte 異型リンパ球（atypical lymphocyte） atypical lymphocyte（異型リンパ球） はEBVに感染した細胞そのものではなく、それを攻撃する免疫細胞 immune cell 免疫細胞（immune cell） immune cell（免疫細胞） である点に注意する。

flowchart TD
  A["唾液を介したEBV初感染"] --> B["口腔咽頭上皮で複製"]
  B --> C["CD21を介しB細胞へ感染・潜伏確立"]
  C --> D["感染B細胞の増殖"]
  D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='CD8-positive T cell'>CD8陽性T細胞</span>が反応性に増殖"]
  E --> F["末梢血の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='atypical lymphocyte'>異型リンパ球</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Downey cell'>Downey細胞</span>）"]
  E --> G["全身リンパ節腫脹・脾腫"]
  B --> H["咽頭炎・肝炎"]

思春期・若年成人adolescent and young adult 思春期・若年成人（adolescent and young adult）adolescent and young adult（思春期・若年成人） での初感染は症候性の伝染性単核球症 infectious mononucleosis 伝染性単核球症（infectious mononucleosis） infectious mononucleosis（伝染性単核球症） として顕在化しやすいが、幼児期の初感染は無症候〜軽微な咽頭炎にとどまることが多い。

臨床像

典型的な三徴は発熱・滲出性咽頭扁桃炎exudative pharyngotonsillitis滲出性咽頭扁桃炎（exudative pharyngotonsillitis）exudative pharyngotonsillitis（滲出性咽頭扁桃炎）・リンパ節腫脹（特に後頸部優位）である。加えて強い倦怠感、頭痛、眼瞼浮腫eyelid edema (periorbital edema)眼瞼浮腫（eyelid edema (periorbital edema)）eyelid edema (periorbital edema)（眼瞼浮腫）、口蓋点状出血palatal petechiae口蓋点状出血（palatal petechiae）palatal petechiae（口蓋点状出血）、肝脾腫、軽度〜中等度の肝逸脱酵素 liver transaminases 肝逸脱酵素（liver transaminases） liver transaminases（肝逸脱酵素） 上昇を伴う。

⚠️ アモキシシリン・アンピシリンを投与すると全身性の斑状丘疹状発疹 maculopapular rash 斑状丘疹状発疹（maculopapular rash） maculopapular rash（斑状丘疹状発疹） が出やすい。 これは細菌性咽頭炎 bacterial pharyngitis 細菌性咽頭炎（bacterial pharyngitis） bacterial pharyngitis（細菌性咽頭炎） と誤診 misdiagnosis 誤診（misdiagnosis） misdiagnosis（誤診） してアミノペニシリン aminopenicillin アミノペニシリン（aminopenicillin） aminopenicillin（アミノペニシリン） を処方した際の典型的な落とし穴であり、必ずしも持続的なIgE介在性 IgE-mediated IgE介在性（IgE-mediated） IgE-mediated（IgE介在性） ペニシリンアレルギーを意味しない。頻度は、アンピシリンで80〜100%という1960年代の報告が広く引かれるが、小児入院例の後ろ向き研究 retrospective study 後ろ向き研究（retrospective study） retrospective study（後ろ向き研究） ではアモキシシリン投与例の発疹は29.5%で、抗菌薬を使わなかった例でも23.1%に発疹が出ていた¹。扱いは国で違い、日本のアモキシシリンの添付文書は伝染性単核球症 infectious mononucleosis 伝染性単核球症（infectious mononucleosis） infectious mononucleosis（伝染性単核球症） を禁忌とし²、米国の添付文書は禁忌ではなく警告 warnings 警告（warnings） warnings（警告） の項で「投与すべきでない」としている³。いずれにしても、EBV感染を疑う場合はアミノペニシリン aminopenicillin アミノペニシリン（aminopenicillin） aminopenicillin（アミノペニシリン） の投与を避ける。

急性扁桃咽頭炎acute tonsillopharyngitis 急性扁桃咽頭炎（acute tonsillopharyngitis）acute tonsillopharyngitis（急性扁桃咽頭炎） の多くはウイルス性であり、A群溶血性レンサ球菌group A streptococcus (GAS) A群溶血性レンサ球菌（group A streptococcus (GAS)）group A streptococcus (GAS)（A群溶血性レンサ球菌） （GAS）咽頭炎との鑑別（急な咽頭痛 sore throat咽頭痛（sore throat） sore throat（咽頭痛）・扁桃滲出物・前頸部圧痛性リンパ節・口蓋点状出血palatal petechiae口蓋点状出血（palatal petechiae）palatal petechiae（口蓋点状出血）・苺舌strawberry tongue 苺舌（strawberry tongue）strawberry tongue（苺舌） はGASを、咳・鼻漏rhinorrhea鼻漏（rhinorrhea）rhinorrhea（鼻漏）・嗄声・結膜炎はウイルス性を示唆）が診療の入り口になる。

💡 脾腫は主にT細胞の著しい増殖によるもので、免疫性血小板減少症immune thrombocytopenia, ITP免疫性血小板減少症（immune thrombocytopenia, ITP）immune thrombocytopenia, ITP（免疫性血小板減少症）や自己免疫性溶血性貧血 autoimmune hemolytic anemia (AIHA) 自己免疫性溶血性貧血（autoimmune hemolytic anemia (AIHA)） autoimmune hemolytic anemia (AIHA)（自己免疫性溶血性貧血） と並ぶ免疫介在性 immune-mediated 免疫介在性（immune-mediated） immune-mediated（免疫介在性） の合併症の一つとして理解できる。脾腫のため脾破裂Ruptured Spleen 脾破裂（Ruptured Spleen）Ruptured Spleen（脾破裂） のリスクがあり、急性期のコンタクトスポーツは避ける。

診断

血算でリンパ球増加 lymphocytosis リンパ球増加（lymphocytosis） lymphocytosis（リンパ球増加） と異型リンパ球 atypical lymphocyte異型リンパ球（atypical lymphocyte） atypical lymphocyte（異型リンパ球）、肝機能検査でAST/ALT軽度上昇を認めるが、異型リンパ球atypical lymphocyte 異型リンパ球（atypical lymphocyte）atypical lymphocyte（異型リンパ球） はEBVに特異的ではない。

flowchart TD
  A["発熱・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='exudate'>滲出性</span>咽頭炎・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='posterior cervical lymphadenopathy'>後頸部リンパ節腫脹</span>"] --> B["血算：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lymphocytosis'>リンパ球増加</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='atypical lymphocyte'>異型リンパ球</span>"]
  B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='heterophile antibody test'>異好性抗体検査</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Monospot'>モノスポット</span>）"]
  C -->|"陽性"| D["急性EBV感染と診断"]
  C -->|"陰性（発症早期・幼児で多い）"| E["EBV特異抗体（VCA-IgM/IgG、EBNA）で評価"]
  E -->|"VCA-IgM＋／EBNA−"| D
  E -->|"すべて陰性・非典型"| F["CMV・急性HIV・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='toxoplasmosis'>トキソプラズマ症</span>などを鑑別"]

VCA-IgM陽性かつEBNA陰性が急性初感染を支持する組み合わせである。異好性抗体陰性heterophile antibody-negative 異好性抗体陰性（heterophile antibody-negative）heterophile antibody-negative（異好性抗体陰性） が続く単核球症様症候群 mononucleosis-like syndrome 単核球症様症候群（mononucleosis-like syndrome） mononucleosis-like syndrome（単核球症様症候群） では、CMV、急性HIV感染、トキソプラズマ症toxoplasmosisトキソプラズマ症（toxoplasmosis）toxoplasmosis（トキソプラズマ症）、A群溶血性レンサ球菌group A streptococcus (GAS) A群溶血性レンサ球菌（group A streptococcus (GAS)）group A streptococcus (GAS)（A群溶血性レンサ球菌） 咽頭炎などを鑑別に加える。

治療

スポーツ復帰は発症から少なくとも3週間は避け、以後も解熱 antipyresis解熱（antipyresis） antipyresis（解熱）・全身状態の回復・競技の接触性を踏まえて段階的に判断する——脾臓超音波のみで安全性を保証できない点に注意する。

合併症

• 脾破裂Ruptured Spleen脾破裂（Ruptured Spleen）Ruptured Spleen（脾破裂）：発症早期に多く、最重要の急性合併症
• 上気道閉塞upper airway obstruction上気道閉塞（upper airway obstruction）upper airway obstruction（上気道閉塞）、扁桃周囲膿瘍peritonsillar abscess扁桃周囲膿瘍（peritonsillar abscess）peritonsillar abscess（扁桃周囲膿瘍）
• 自己免疫性溶血性貧血autoimmune hemolytic anemia (AIHA)自己免疫性溶血性貧血（autoimmune hemolytic anemia (AIHA)）autoimmune hemolytic anemia (AIHA)（自己免疫性溶血性貧血）、血小板減少、好中球減少
• 髄膜脳炎meningoencephalitis髄膜脳炎（meningoencephalitis）meningoencephalitis（髄膜脳炎）、Guillain-Barré症候群Guillain-Barre syndromeGuillain-Barré症候群（Guillain-Barre syndrome）Guillain-Barre syndrome（Guillain-Barré症候群）、顔面神経麻痺facial nerve palsy顔面神経麻痺（facial nerve palsy）facial nerve palsy（顔面神経麻痺）
• 心筋炎、肝不全（いずれもまれ）

EBVは口腔毛状白板症 oral hairy leukoplakia 口腔毛状白板症（oral hairy leukoplakia） oral hairy leukoplakia（口腔毛状白板症） のほか、Burkittリンパ腫Burkitt lymphoma Burkittリンパ腫（Burkitt lymphoma）Burkitt lymphoma（Burkittリンパ腫） （c-myc転座）、Hodgkinリンパ腫Hodgkin lymphoma Hodgkinリンパ腫（Hodgkin lymphoma）Hodgkin lymphoma（Hodgkinリンパ腫） （Reed-Sternberg細胞Reed-Sternberg cellReed-Sternberg細胞（Reed-Sternberg cell）Reed-Sternberg cell（Reed-Sternberg細胞））、上咽頭癌nasopharyngeal carcinoma上咽頭癌（nasopharyngeal carcinoma）nasopharyngeal carcinoma（上咽頭癌）、移植後リンパ増殖性疾患post-transplant lymphoproliferative disorder, PTLD 移植後リンパ増殖性疾患（post-transplant lymphoproliferative disorder, PTLD）post-transplant lymphoproliferative disorder, PTLD（移植後リンパ増殖性疾患） とも関連するが、通常の伝染性単核球症 infectious mononucleosis 伝染性単核球症（infectious mononucleosis） infectious mononucleosis（伝染性単核球症） からただちにこれらへ進行するわけではない。

まとめ

• 伝染性単核球症infectious mononucleosis 伝染性単核球症（infectious mononucleosis）infectious mononucleosis（伝染性単核球症） は主にEBV初感染により、唾液感染→B細胞潜伏感染→反応性CD8陽性T細胞 CD8-positive T cell CD8陽性T細胞（CD8-positive T cell） CD8-positive T cell（CD8陽性T細胞） 増殖という機序で発熱・咽頭炎・後頸部リンパ節腫脹posterior cervical lymphadenopathy後頸部リンパ節腫脹（posterior cervical lymphadenopathy）posterior cervical lymphadenopathy（後頸部リンパ節腫脹）・異型リンパ球atypical lymphocyte 異型リンパ球（atypical lymphocyte）atypical lymphocyte（異型リンパ球） （Downey細胞Downey cellDowney細胞（Downey cell）Downey cell（Downey細胞））を来す。
• アモキシシリン/アンピシリン投与は診断的手がかりとなる発疹を誘発しうるため、EBV感染を疑う際は避ける（日本では禁忌、米国では禁忌でなく警告 warnings警告（warnings） warnings（警告）・注意の項で投与を避けるよう求める）。発疹の頻度は古い値（80〜100%）より低く、アモキシシリンで約3割。
• 診断はVCA-IgM陽性・EBNA陰性を軸に、異好性抗体検査heterophile antibody test 異好性抗体検査（heterophile antibody test）heterophile antibody test（異好性抗体検査） の偽陰性（発症早期・幼児）を補ってEBV特異抗体で確認する。
• 治療は支持療法が基本で、脾破裂Ruptured Spleen脾破裂（Ruptured Spleen）Ruptured Spleen（脾破裂）・気道閉塞・血液/神経合併症neurologic complication 神経合併症（neurologic complication）neurologic complication（神経合併症） の監視と、発症後3週間の運動制限が安全管理の中心となる。
• CMV、急性HIV感染、トキソプラズマ症toxoplasmosisトキソプラズマ症（toxoplasmosis）toxoplasmosis（トキソプラズマ症）、A群溶血性レンサ球菌group A streptococcus (GAS) A群溶血性レンサ球菌（group A streptococcus (GAS)）group A streptococcus (GAS)（A群溶血性レンサ球菌） による急性扁桃炎 acute tonsillitis急性扁桃炎（acute tonsillitis） acute tonsillitis（急性扁桃炎）との鑑別が診療の起点になる。