点状出血

🧠 全体像：点状出血は直径2mm未満（3mm未満とする成書もある）の皮内・粘膜内出血で、視診inspection 視診（inspection）inspection（視診） だけでかなりの情報を持つ「読み方」がある所見である。⚠️ ただし最初に問うのは読み方ではなく発熱の有無である。発熱と圧迫で消えない点状出血・紫斑が並んだら、他の原因が確定するまで髄膜炎菌感染症 meningococcal disease / invasive meningococcal disease 髄膜炎菌感染症（meningococcal disease / invasive meningococcal disease） meningococcal disease / invasive meningococcal disease（髄膜炎菌感染症） として動く。そのうえで見る軸は3つ——①大きさ（点状出血・紫斑・斑状出血ecchymosis 斑状出血（ecchymosis）ecchymosis（斑状出血） のどれか）、②圧迫で消退するか、③分布と触知可能 palpable 触知可能（palpable） palpable（触知可能） かどうか——と、最初の検査である血小板数 platelet count 血小板数（platelet count） platelet count（血小板数） である。「なぜこの患者は出血しているか」という一次止血 primary hemostasis一次止血（primary hemostasis） primary hemostasis（一次止血）・二次止血secondary hemostasis 二次止血（secondary hemostasis）secondary hemostasis（二次止血） の系統的な鑑別は出血傾向hemorrhagic diathesis出血傾向（hemorrhagic diathesis）hemorrhagic diathesis（出血傾向）に譲り、ここでは所見そのものの読み方に絞る。

大きさで分ける

皮内・粘膜内の出血は大きさで3段階に呼び分ける。境界は連続的で、点状出血と紫斑の境を2mmとする資料と3mmとする資料がある。髄膜炎菌感染症meningococcal disease / invasive meningococcal disease 髄膜炎菌感染症（meningococcal disease / invasive meningococcal disease）meningococcal disease / invasive meningococcal disease（髄膜炎菌感染症） の赤旗では2mmを超える病変を紫斑として扱う¹ので、ここでは2mmを境とする。

⚠️ 斑状出血ecchymosis 斑状出血（ecchymosis）ecchymosis（斑状出血） の色調変化（赤→紫→緑→黄）だけから受傷時期を正確に推定することはできない。 色調の推移は個人差 individual variation 個人差（individual variation） individual variation（個人差） が大きく、部位や光の当たり方でも変わるため、受傷日の断定根拠にはならない。

圧迫で消退しないこと

⭐ ベッドサイドで最も鋭い鑑別点は、ガラス板や指で圧迫して色が消えるか（消退するか）である。

この一手だけで、「出血している所見」か「血管が広がっているだけの所見」かを検査の前に区別できる。

⚠️ 発熱のある患者では、全身（おむつの下を含む）と結膜 conjunctiva結膜（conjunctiva） conjunctiva（結膜）まで見る。褐色・黒色の皮膚では発疹が見えにくく、結膜conjunctiva 結膜（conjunctiva）conjunctiva（結膜） の点状出血が手がかりになる。また発疹は消退性から非消退性へ変わりうるので、最初に消退しても帰宅させるなら、家族に発疹の変化を見てもらう¹。

分布が機序を映す

分布は、血小板・血管の全身性異常か、局所的な物理的機序かを教える。

💡 顔面・眼瞼結膜palpebral conjunctiva 眼瞼結膜（palpebral conjunctiva）palpebral conjunctiva（眼瞼結膜） 下に限局し全身へ広がらない点状出血の多くは、Valsalva手技Valsalva maneuver Valsalva手技（Valsalva maneuver）Valsalva maneuver（Valsalva手技） による局所的な静脈圧上昇が原因で、全身性の出血傾向 hemorrhagic diathesis 出血傾向（hemorrhagic diathesis） hemorrhagic diathesis（出血傾向） を意味しない。強い咳嗽・嘔吐・分娩努責 bearing down努責（bearing down） bearing down（努責）・絞頸strangulation 絞頸（strangulation）strangulation（絞頸） などが誘因になる。⚠️ ただし4歳未満の小児の眼瞼・結膜下subconjunctival 結膜下（subconjunctival）subconjunctival（結膜下） の出血は、咳や嘔吐で説明できなければ虐待の評価対象になる（後述）。

触知可能かどうか

⭐ 触知の有無は、「血液だけが血管外 extravascular 血管外（extravascular） extravascular（血管外） に漏れているか」「炎症細胞も一緒に血管壁へ浸潤しているか」を区別する。

見逃してはいけない所見

発熱＋点状出血は髄膜炎菌感染症として動く

⚠️ 発熱と圧迫で消退しない発疹があれば、まず髄膜炎菌感染症meningococcal disease / invasive meningococcal disease髄膜炎菌感染症（meningococcal disease / invasive meningococcal disease）meningococcal disease / invasive meningococcal disease（髄膜炎菌感染症）を考える。 小児では、発熱と非消退性発疹があれば全例で考慮し、次のいずれかがあればなおさらである²。

• 状態が悪く見える
• 2mmを超える病変（紫斑）
• 毛細血管再充満時間capillary refill time (CRT) 毛細血管再充満時間（capillary refill time (CRT)）capillary refill time (CRT)（毛細血管再充満時間） が3秒以上
• 項部硬直nuchal rigidity (neck stiffness)項部硬直（nuchal rigidity (neck stiffness)）nuchal rigidity (neck stiffness)（項部硬直）

⚠️ 年齢を問わず、次の赤旗が1つでもあれば髄膜炎菌感染症 meningococcal disease / invasive meningococcal disease 髄膜炎菌感染症（meningococcal disease / invasive meningococcal disease） meningococcal disease / invasive meningococcal disease（髄膜炎菌感染症） を強く疑い、救急搬送する¹。

• 2mmを超える出血性の非消退性発疹（紫斑）

• 急速に進行・拡大する非消退性の点状出血・紫斑

• 髄膜炎の症状・徴候（頭痛・項部硬直nuchal rigidity (neck stiffness)項部硬直（nuchal rigidity (neck stiffness)）nuchal rigidity (neck stiffness)（項部硬直）・意識の変化など）に非消退性の点状出血・紫斑が加わる

• 強く疑えば、搬送を遅らせない範囲で病院外でもセフトリアキソンまたはベンジルペニシリン benzylpenicillin ベンジルペニシリン（benzylpenicillin） benzylpenicillin（ベンジルペニシリン） を静注・筋注し、病院到着から1時間以内に抗菌薬を始める¹。

• ⚠️ 発疹が無いことは否定の根拠にならない¹。発疹は病初期には消退性のこともあり、数が少ない段階で見逃されやすい。

• 💡 最重症型が電撃性紫斑病purpura fulminans電撃性紫斑病（purpura fulminans）purpura fulminans（電撃性紫斑病）である。紫斑が融合して壊死に向かい、ショックと播種性血管内凝固disseminated intravascular coagulation, DIC播種性血管内凝固（disseminated intravascular coagulation, DIC）disseminated intravascular coagulation, DIC（播種性血管内凝固）を伴う。ここまで進んでから気づくのでは遅いので、赤旗の段階で動く。

そのほかの緊急所見

• 静脈路IV access 静脈路（IV access）IV access（静脈路） や穿刺部からにじみ出るような出血を伴う点状出血は、消費性凝固障害consumption coagulopathy 消費性凝固障害（consumption coagulopathy）consumption coagulopathy（消費性凝固障害） （播種性血管内凝固disseminated intravascular coagulation, DIC播種性血管内凝固（disseminated intravascular coagulation, DIC）disseminated intravascular coagulation, DIC（播種性血管内凝固））を疑う。
• 4歳未満の小児では、体幹・耳・頸部・口腔内小帯oral frenulum口腔内小帯（oral frenulum）oral frenulum（口腔内小帯）・下顎角angle of the mandible下顎角（angle of the mandible）angle of the mandible（下顎角）・頬・眼瞼・結膜下subconjunctival 結膜下（subconjunctival）subconjunctival（結膜下） の皮下出血、生後4.99か月以下の乳児のあらゆる部位の皮下出血、形のある皮下出血（TEN-4-FACESp）のいずれかがあれば虐待の評価に進む。この規則は感度95.6%・特異度87.1%で、診断基準diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria）diagnostic criteria（診断基準） ではなく「さらに評価すべき」ことを示す³。詳細は皮下出血と小児虐待・非事故性外傷child abuse (non-accidental injury)小児虐待・非事故性外傷（child abuse (non-accidental injury)）child abuse (non-accidental injury)（小児虐待・非事故性外傷）に譲る。

最初の検査：血小板数で二分する

発熱の赤旗が無く、圧迫で消退しない触知不可能な点状出血が全身性に出ているなら、最初に血算（血小板数platelet count血小板数（platelet count）platelet count（血小板数））と末梢血塗抹 peripheral smear末梢血塗抹（peripheral smear） peripheral smear（末梢血塗抹）を出す。止血系hemostatic system 止血系（hemostatic system）hemostatic system（止血系） の系統的な鑑別は出血傾向hemorrhagic diathesis出血傾向（hemorrhagic diathesis）hemorrhagic diathesis（出血傾向）に譲り、ここでは分岐だけを示す。

⚠️ 免疫性血小板減少症immune thrombocytopenia, ITP 免疫性血小板減少症（immune thrombocytopenia, ITP）immune thrombocytopenia, ITP（免疫性血小板減少症） は除外診断 diagnosis of exclusion 除外診断（diagnosis of exclusion） diagnosis of exclusion（除外診断） である。 病歴・身体所見・血算・末梢血塗抹peripheral smear 末梢血塗抹（peripheral smear）peripheral smear（末梢血塗抹） で孤立性血小板減少 isolated thrombocytopenia 孤立性血小板減少（isolated thrombocytopenia） isolated thrombocytopenia（孤立性血小板減少） のほかの原因を外して初めて考える診断で、確定できる基準検査 reference standard 基準検査（reference standard） reference standard（基準検査） は無い。治療に反応しても二次性を否定したことにはならない。塗抹ではEDTA依存性の偽性血小板減少pseudothrombocytopenia偽性血小板減少（pseudothrombocytopenia）pseudothrombocytopenia（偽性血小板減少）と遺伝性血小板減少症 thrombocytopenia 血小板減少症（thrombocytopenia） thrombocytopenia（血小板減少症） を外し、破砕赤血球schistocyte 破砕赤血球（schistocyte）schistocyte（破砕赤血球） があれば血栓性微小血管症 thrombotic microangiopathy, TMA 血栓性微小血管症（thrombotic microangiopathy, TMA） thrombotic microangiopathy, TMA（血栓性微小血管症） を考える⁴。

パターンを組み合わせて読む

flowchart TD
    A["点状出血・紫斑を認める"] --> A1{"発熱があり<br>発疹が圧迫で消えないか"}
    A1 -->|"はい"| A2["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='meningococcal disease / invasive meningococcal disease'>髄膜炎菌感染症</span>として<br>救急搬送と早期の抗菌薬"]
    A1 -->|"いいえ"| B{"圧迫で消退するか"}
    B -->|"消退する"| C["紅斑・拡張血管として評価"]
    B -->|"消退しない"| D{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='palpable'>触知可能</span>か"}
    D -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='palpable'>触知可能</span>"| E["血管炎として評価"]
    D -->|"触知不可能"| F{"分布は<span class='jp-term jp-term-diagram' title='localized'>局所性</span>か全身性か"}
    F -->|"顔面・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='palpebral conjunctiva'>眼瞼結膜</span>下に限局"| G["Valsalva等の局所的機序<br>全身精査は不要なことが多い"]
    F -->|"全身性・下肢優位・急速拡大"| H["血小板・血管の異常を疑う"]
    H --> H2["血算と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='peripheral smear'>末梢血塗抹</span>"]
    H2 --> I["血小板減少か、数は正常か<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='hemorrhagic diathesis'>出血傾向</span>として系統的に評価"]

触知不可能かつ全身性の点状出血で、血小板数platelet count血小板数（platelet count）platelet count（血小板数）・凝固の系統的な鑑別に進む場合は出血傾向hemorrhagic diathesis出血傾向（hemorrhagic diathesis）hemorrhagic diathesis（出血傾向）を参照する。

まとめ

• ⚠️ 発熱と圧迫で消えない点状出血・紫斑があれば、まず髄膜炎菌感染症 meningococcal disease / invasive meningococcal disease 髄膜炎菌感染症（meningococcal disease / invasive meningococcal disease） meningococcal disease / invasive meningococcal disease（髄膜炎菌感染症） を考える。2mmを超える紫斑、急速な拡大、髄膜炎徴候の合併は赤旗で、救急搬送と早期の抗菌薬に進む。発疹が無くても否定しない。
• 点状出血（2mm未満）・紫斑（2mm超〜1cm前後）・斑状出血ecchymosis 斑状出血（ecchymosis）ecchymosis（斑状出血） （1cm前後以上）は大きさで区別する。斑状出血ecchymosis 斑状出血（ecchymosis）ecchymosis（斑状出血） の色調から受傷時期は断定できない。
• 圧迫で消退しないことが真の出血（血管外漏出extravasation血管外漏出（extravasation）extravasation（血管外漏出））の証拠になる。消退すれば血管拡張であり出血ではない。発疹は消退性から非消退性へ変わりうる。
• 下肢など下垂部優位の全身性分布は血小板・血管性の異常を、顔面・眼瞼結膜palpebral conjunctiva 眼瞼結膜（palpebral conjunctiva）palpebral conjunctiva（眼瞼結膜） 下への限局はValsalva手技 Valsalva maneuver Valsalva手技（Valsalva maneuver） Valsalva maneuver（Valsalva手技） など局所的機序を示唆する。
• 触知不可能なら血小板減少・血管脆弱性を、触知可能palpable 触知可能（palpable）palpable（触知可能） なら血管炎を考える。
• 最初の検査は血算と末梢血塗抹 peripheral smear末梢血塗抹（peripheral smear） peripheral smear（末梢血塗抹）。血小板減少か、数は正常で機能・血管の異常かで分ける。免疫性血小板減少症immune thrombocytopenia, ITP 免疫性血小板減少症（immune thrombocytopenia, ITP）immune thrombocytopenia, ITP（免疫性血小板減少症） は除外診断 diagnosis of exclusion 除外診断（diagnosis of exclusion） diagnosis of exclusion（除外診断） である。
• 4歳未満の体幹・耳・頸部・眼瞼・結膜下subconjunctival 結膜下（subconjunctival）subconjunctival（結膜下） などの皮下出血は虐待の評価に進む。
• 「なぜ出血しているか」という一次止血 primary hemostasis一次止血（primary hemostasis） primary hemostasis（一次止血）・二次止血secondary hemostasis 二次止血（secondary hemostasis）secondary hemostasis（二次止血） の系統的な鑑別は出血傾向 hemorrhagic diathesis 出血傾向（hemorrhagic diathesis） hemorrhagic diathesis（出血傾向） に譲る。