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点状出血

Petechiae

🧠 全体像：点状出血は直径3mm未満の皮内・粘膜内出血で、視診inspection視診（inspection）inspection（視診）だけでかなりの情報を持つ「読み方」がある所見である。見るべき軸は3つ——①大きさ（点状出血・紫斑・斑状出血ecchymosis斑状出血（ecchymosis）ecchymosis（斑状出血）のどれか）、②圧迫で消退するか、③分布と触知可能palpable触知可能（palpable）palpable（触知可能）かどうか。この3軸を組み合わせると、精査の方向を検査の前にかなり絞り込める。「なぜこの患者は出血しているか」という一次止血primary hemostasis一次止血（primary hemostasis）primary hemostasis（一次止血）・二次止血secondary hemostasis二次止血（secondary hemostasis）secondary hemostasis（二次止血）の系統的な鑑別は出血傾向hemorrhagic diathesis出血傾向（hemorrhagic diathesis）hemorrhagic diathesis（出血傾向）に譲り、ここでは所見そのものの読み方に絞る。

大きさで分ける

皮内・粘膜内の出血は大きさで3段階に呼び分ける。境界は連続的だが、臨床では次の目安が使われる。

名称	大きさ	性状
点状出血	3mm未満	扁平で皮膚面から隆起しない、境界明瞭な赤〜紫の斑点
紫斑	3mm〜1cm	点状出血が融合し始めた状態。扁平なことが多い
斑状出血ecchymosis斑状出血（ecchymosis）ecchymosis（斑状出血）	1cmを超える	いわゆる「あざ」。皮下への出血量が多く、時に触れて隆起する

⚠️ 斑状出血ecchymosis斑状出血（ecchymosis）ecchymosis（斑状出血）の色調変化（赤→紫→緑→黄）だけから受傷時期を正確に推定することはできない。 色調の推移は個人差individual variation個人差（individual variation）individual variation（個人差）が大きく、部位や光の当たり方でも変わるため、受傷日の断定根拠にはならない。

圧迫で消退しないこと

⭐ ベッドサイドで最も鋭い鑑別点は、ガラス板や指で圧迫して色が消えるか（消退するか）である。

圧迫による変化	意味	代表
消退する	血管内に血液がとどまったままの拡張・充血	紅斑、毛細血管拡張telangiectasia毛細血管拡張（telangiectasia）telangiectasia（毛細血管拡張）、ウイルス性発疹
消退しない	血管外extravascular血管外（extravascular）extravascular（血管外）への血液の漏出＝真の出血	点状出血、紫斑、血管炎による皮疹

この一手だけで、「出血している所見」か「血管が広がっているだけの所見」かを検査の前に区別できる。

分布が機序を映す

分布は、血小板・血管の全身性異常か、局所的な物理的機序かを教える。

分布	示唆する機序	例
下肢など下垂部優位	血小板減少・血管性の脆弱性に重力gravity重力（gravity）gravity（重力）による静水圧hydrostatic pressure静水圧（hydrostatic pressure）hydrostatic pressure（静水圧）が加わり出やすい	免疫性血小板減少症immune thrombocytopenia, ITP免疫性血小板減少症（immune thrombocytopenia, ITP）immune thrombocytopenia, ITP（免疫性血小板減少症）
全身に急速に拡大	重症血小板減少、消費性凝固障害consumption coagulopathy消費性凝固障害（consumption coagulopathy）consumption coagulopathy（消費性凝固障害）など全身性の破壊・消費	播種性血管内凝固disseminated intravascular coagulation, DIC播種性血管内凝固（disseminated intravascular coagulation, DIC）disseminated intravascular coagulation, DIC（播種性血管内凝固）
顔面・眼瞼・結膜下subconjunctival結膜下（subconjunctival）subconjunctival（結膜下）、鎖骨上Supraclavicular鎖骨上（Supraclavicular）Supraclavicular（鎖骨上）に限局	咳嗽・嘔吐・分娩などで静脈圧が急上昇surge急上昇（surge）surge（急上昇）する局所的機序（Valsalva手技Valsalva maneuverValsalva手技（Valsalva maneuver）Valsalva maneuver（Valsalva手技）〔Valsalva maneuver〕）	結膜下出血subconjunctival hemorrhage結膜下出血（subconjunctival hemorrhage）subconjunctival hemorrhage（結膜下出血）
軟口蓋soft palate軟口蓋（soft palate）soft palate（軟口蓋）などの粘膜	咽頭局所の炎症・ウイルス感染	伝染性単核球症infectious mononucleosis伝染性単核球症（infectious mononucleosis）infectious mononucleosis（伝染性単核球症）

💡 顔面・眼瞼結膜palpebral conjunctiva眼瞼結膜（palpebral conjunctiva）palpebral conjunctiva（眼瞼結膜）下に限局し全身へ広がらない点状出血の多くは、Valsalva手技Valsalva maneuverValsalva手技（Valsalva maneuver）Valsalva maneuver（Valsalva手技）による局所的な静脈圧上昇が原因で、全身性の出血傾向hemorrhagic diathesis出血傾向（hemorrhagic diathesis）hemorrhagic diathesis（出血傾向）を意味しない。強い咳嗽・嘔吐・分娩努責bearing down努責（bearing down）bearing down（努責）・絞頸strangulation絞頸（strangulation）strangulation（絞頸）などが誘因になる。

触知可能かどうか

⭐ 触知の有無は、「血液だけが血管外extravascular血管外（extravascular）extravascular（血管外）に漏れているか」「炎症細胞も一緒に血管壁へ浸潤しているか」を区別する。

	触知不可能non-palpable触知不可能（non-palpable）non-palpable（触知不可能）	触知可能palpable触知可能（palpable）palpable（触知可能）
病態	血管外extravascular血管外（extravascular）extravascular（血管外）への血液漏出のみ	血管壁への炎症細胞浸潤inflammatory cell infiltration炎症細胞浸潤（inflammatory cell infiltration）inflammatory cell infiltration（炎症細胞浸潤）を伴う出血
機序	血小板減少、血小板機能異常platelet dysfunction血小板機能異常（platelet dysfunction）platelet dysfunction（血小板機能異常）、血管脆弱性	白血球破砕性血管炎leukocytoclastic vasculitis白血球破砕性血管炎（leukocytoclastic vasculitis）leukocytoclastic vasculitis（白血球破砕性血管炎）
代表	免疫性血小板減少症immune thrombocytopenia, ITP免疫性血小板減少症（immune thrombocytopenia, ITP）immune thrombocytopenia, ITP（免疫性血小板減少症）、再生不良性貧血aplastic anemia, AA再生不良性貧血（aplastic anemia, AA）aplastic anemia, AA（再生不良性貧血）	IgA血管炎、ANCA関連血管炎

見逃してはいけない所見

⚠️ 次を見たら緊急度timing緊急度（timing）timing（緊急度）を引き上げる。

発熱・頻脈・意識変容を伴い、時間単位で急速に拡大する点状出血・紫斑は髄膜炎菌血症meningococcemia髄膜炎菌血症（meningococcemia）meningococcemia（髄膜炎菌血症）による電撃性紫斑purpura fulminans電撃性紫斑（purpura fulminans）purpura fulminans（電撃性紫斑）を疑う。細菌性髄膜炎bacterial meningitis細菌性髄膜炎（bacterial meningitis）bacterial meningitis（細菌性髄膜炎）の合併症として重視され、蘇生と抗菌薬投与を最優先する。
静脈路IV access静脈路（IV access）IV access（静脈路）や穿刺部からにじみ出るような出血を伴う点状出血は、消費性凝固障害consumption coagulopathy消費性凝固障害（consumption coagulopathy）consumption coagulopathy（消費性凝固障害）（播種性血管内凝固disseminated intravascular coagulation, DIC播種性血管内凝固（disseminated intravascular coagulation, DIC）disseminated intravascular coagulation, DIC（播種性血管内凝固））を疑う。
通常の遊びでは受傷しにくい部位（耳介、頸部、体幹）や、非歩行児にみられる点状出血・皮下出血は、非事故性外傷non-accidental injury非事故性外傷（non-accidental injury）non-accidental injury（非事故性外傷）の評価対象になる。

パターンを組み合わせて読む

flowchart TD
    A["点状出血・紫斑を認める"] --> B{"圧迫で消退するか"}
    B -->|"消退する"| C["紅斑・拡張血管として評価"]
    B -->|"消退しない"| D{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='palpable'>触知可能</span>か"}
    D -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='palpable'>触知可能</span>"| E["血管炎として評価"]
    D -->|"触知不可能"| F{"分布は<span class='jp-term jp-term-diagram' title='localized'>局所性</span>か全身性か"}
    F -->|"顔面・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='palpebral conjunctiva'>眼瞼結膜</span>下に限局"| G["Valsalva等の局所的機序<br>全身精査は不要なことが多い"]
    F -->|"全身性・下肢優位・急速拡大"| H["血小板・血管の異常を疑う"]
    H --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hemorrhagic diathesis'>出血傾向</span>として一次・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='secondary hemostasis'>二次止血</span>を系統的に評価"]

触知不可能かつ全身性の点状出血で、血小板数platelet count血小板数（platelet count）platelet count（血小板数）・凝固の系統的な鑑別に進む場合は出血傾向hemorrhagic diathesis出血傾向（hemorrhagic diathesis）hemorrhagic diathesis（出血傾向）を参照する。

まとめ

点状出血（3mm未満）・紫斑（3mm〜1cm）・斑状出血ecchymosis斑状出血（ecchymosis）ecchymosis（斑状出血）（1cm超）は大きさで区別する。斑状出血ecchymosis斑状出血（ecchymosis）ecchymosis（斑状出血）の色調から受傷時期は断定できない。
圧迫で消退しないことが真の出血（血管外漏出extravasation血管外漏出（extravasation）extravasation（血管外漏出））の証拠になる。消退すれば血管拡張であり出血ではない。
下肢など下垂部優位の全身性分布は血小板・血管性の異常を、顔面・眼瞼結膜palpebral conjunctiva眼瞼結膜（palpebral conjunctiva）palpebral conjunctiva（眼瞼結膜）下への限局はValsalva手技Valsalva maneuverValsalva手技（Valsalva maneuver）Valsalva maneuver（Valsalva手技）など局所的機序を示唆する。
触知不可能なら血小板減少・血管脆弱性を、触知可能palpable触知可能（palpable）palpable（触知可能）なら血管炎を考える。
発熱を伴い急速に拡大する点状出血・紫斑は髄膜炎菌血症meningococcemia髄膜炎菌血症（meningococcemia）meningococcemia（髄膜炎菌血症）による電撃性紫斑purpura fulminans電撃性紫斑（purpura fulminans）purpura fulminans（電撃性紫斑）を疑い緊急対応する。
「なぜ出血しているか」という一次止血primary hemostasis一次止血（primary hemostasis）primary hemostasis（一次止血）・二次止血secondary hemostasis二次止血（secondary hemostasis）secondary hemostasis（二次止血）の系統的な鑑別は出血傾向hemorrhagic diathesis出血傾向（hemorrhagic diathesis）hemorrhagic diathesis（出血傾向）に譲る。