免疫性血小板減少症

🧠 全体像：免疫性血小板減少症 immune thrombocytopenia, ITP 免疫性血小板減少症（immune thrombocytopenia, ITP） immune thrombocytopenia, ITP（免疫性血小板減少症） は、自己抗体と細胞性免疫による血小板破壊 platelet destruction 血小板破壊（platelet destruction） platelet destruction（血小板破壊） の亢進および血小板産生 Thrombopoiesis 血小板産生（Thrombopoiesis） Thrombopoiesis（血小板産生） 低下により、他に明らかな原因のない孤立性血小板減少 isolated thrombocytopenia孤立性血小板減少（isolated thrombocytopenia） isolated thrombocytopenia（孤立性血小板減少）を来す後天性疾患である。血小板数platelet count 血小板数（platelet count）platelet count（血小板数） だけでなく、出血の程度、年齢、併存疾患comorbidity併存疾患（comorbidity）comorbidity（併存疾患）、抗血栓薬antithrombotic agent抗血栓薬（antithrombotic agent）antithrombotic agent（抗血栓薬）、処置予定を合わせて治療を決める。¹

分類

二次性ITPの背景には、全身性エリテマトーデスsystemic lupus erythematosus, SLE全身性エリテマトーデス（systemic lupus erythematosus, SLE）systemic lupus erythematosus, SLE（全身性エリテマトーデス）、抗リン脂質抗体症候群antiphospholipid syndrome, APS抗リン脂質抗体症候群（antiphospholipid syndrome, APS）antiphospholipid syndrome, APS（抗リン脂質抗体症候群）、HIV、C型肝炎、リンパ増殖性疾患lymphoproliferative diseasesリンパ増殖性疾患（lymphoproliferative diseases）lymphoproliferative diseases（リンパ増殖性疾患）、免疫不全、薬剤などがある。

病態

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='platelet membrane glycoprotein'>血小板膜糖蛋白</span>に対する自己抗体"] --> B["脾臓のマクロファージによる血小板除去"]
    A --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='megakaryocyte'>巨核球</span>の成熟・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Thrombopoiesis'>血小板産生</span>を抑制"]
    D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cytotoxic T cell'>細胞傷害性T細胞</span>などの免疫異常"] --> B
    D --> C
    B --> E["末梢血小板数の低下"]
    C --> E
    E --> F["皮膚・粘膜出血"]

臨床像

• 点状出血、紫斑、鼻出血epistaxis鼻出血（epistaxis）epistaxis（鼻出血）、歯肉出血gingival bleeding歯肉出血（gingival bleeding）gingival bleeding（歯肉出血）、過多月経heavy menstrual bleeding (menorrhagia) 過多月経（heavy menstrual bleeding (menorrhagia)）heavy menstrual bleeding (menorrhagia)（過多月経） などの皮膚・粘膜出血が中心となる。
• 消化管出血や頭蓋内出血 intracranial hemorrhage (intracranial bleeding) 頭蓋内出血（intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)） intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)（頭蓋内出血） はまれだが、生命を脅かす。
• 脾腫、リンパ節腫脹、発熱、体重減少、貧血・白血球減少Leukopenia 白血球減少（Leukopenia）Leukopenia（白血球減少） を伴う場合は別の疾患を積極的に疑う。
• 血小板数platelet count 血小板数（platelet count）platelet count（血小板数） と出血の重症度は完全には一致しない。

診断

ITPは除外診断 diagnosis of exclusion 除外診断（diagnosis of exclusion） diagnosis of exclusion（除外診断） である。

1. 採血管内凝集in-tube aggregation 採血管内凝集（in-tube aggregation）in-tube aggregation（採血管内凝集） による偽性血小板減少 pseudothrombocytopenia 偽性血小板減少（pseudothrombocytopenia） pseudothrombocytopenia（偽性血小板減少） を末梢血塗抹 peripheral smear 末梢血塗抹（peripheral smear） peripheral smear（末梢血塗抹） や再採血で除外する。
2. 血算、末梢血塗抹peripheral smear末梢血塗抹（peripheral smear）peripheral smear（末梢血塗抹）、肝腎機能、溶血所見を確認する。
3. 病歴から感染、薬剤、飲酒、妊娠、自己免疫疾患、肝疾患、悪性腫瘍を評価する。
4. HIV・HCV検査を行い、地域や症状に応じてヘリコバクター・ピロリ Helicobacter pylori ヘリコバクター・ピロリ（Helicobacter pylori） Helicobacter pylori（ヘリコバクター・ピロリ） も評価する。ただしピロリ Helicobacter pylori ピロリ（Helicobacter pylori） Helicobacter pylori（ピロリ） 除菌療法 eradication therapy 除菌療法（eradication therapy） eradication therapy（除菌療法） （grade 1B）は2011年版の推奨で、ASH 2019年版は根拠を再検討せずに再掲したにとどまるため、2019年版の推奨としては引かない。¹
5. 典型的な孤立性血小板減少 isolated thrombocytopenia 孤立性血小板減少（isolated thrombocytopenia） isolated thrombocytopenia（孤立性血小板減少） では骨髄検査 bone marrow examination 骨髄検査（bone marrow examination） bone marrow examination（骨髄検査） は必須ではないが、他系統の血球異常、異型細胞aberrant cell type異型細胞（aberrant cell type）aberrant cell type（異型細胞）、臓器腫大organomegaly臓器腫大（organomegaly）organomegaly（臓器腫大）、治療抵抗性などがあれば行う。

血小板自己抗体platelet autoantibodies 血小板自己抗体（platelet autoantibodies）platelet autoantibodies（血小板自己抗体） 検査は感度・特異度とも十分でなく、日常診断の決め手にしない。陰性でもITPを否定できない。非典型的non-conventional 非典型的（non-conventional）non-conventional（非典型的） 所見や治療反応不良が生じたときは、他の原因を再評価する。²

治療

治療開始の考え方

flowchart TD
    A["ITPと診断"] --> B{"重篤または生命を脅かす出血か"}
    B -->|"はい"| C["入院して迅速な止血治療"]
    B -->|"いいえ"| D{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='platelet count'>血小板数</span>・出血・個別リスクを評価"}
    D --> E["軽い出血かつ概ね3万/μL以上：経過観察を検討"]
    D --> F["3万/μL未満または出血リスク高値：治療を検討"]

治療開始の閾値は血小板数 platelet count血小板数（platelet count） platelet count（血小板数）30 × 10^9/L（3万/μL）が目安である。ASH 2019ガイドラインは、新規診断の成人で血小板数 platelet count 血小板数（platelet count） platelet count（血小板数） が30以上かつ無症状〜軽微な粘膜皮膚出血 mucocutaneous bleeding 粘膜皮膚出血（mucocutaneous bleeding） mucocutaneous bleeding（粘膜皮膚出血） なら、ステロイドを行わず経過観察とすることを強い推奨（推奨1b）とし、30未満なら経過観察よりステロイドを提案する（推奨1a、条件付き推奨）。エビデンスの確実性はどちらも非常に低い。¹

この2つは推奨の強さが違い、「30で一律に線を引く条件付きの目安」と読むと、30以上への漫然としたステロイド投与を許す方向へ倒れる。どちらの備考も、血小板減少の程度・併存症・抗凝固薬や抗血小板薬 antiplatelet drugs抗血小板薬（antiplatelet drugs） antiplatelet drugs（抗血小板薬）・予定処置・年齢を挙げて個別化を求めており、推奨1bの備考は、閾値の下端にある例と60歳超ではステロイドが妥当なことがあるとしている。転倒リスクfall risk 転倒リスク（fall risk）fall risk（転倒リスク） や患者の生活・希望も加えて判断を調整する。この閾値は2026年版でも更新されていない。¹³

初回治療

初回治療の枠組みは、2026年のASHガイドライン（焦点更新）で書き換わった。2019年版は初回にステロイド単独を提案していたが（推奨5）、2026年版は初回治療を要する成人の原発性ITP primary immune thrombocytopenia 原発性ITP（primary immune thrombocytopenia） primary immune thrombocytopenia（原発性ITP） に、リツキシマブ＋副腎皮質ステロイド（±IVIG）または血小板産生刺激薬 thrombopoietin receptor agonists 血小板産生刺激薬（thrombopoietin receptor agonists） thrombopoietin receptor agonists（血小板産生刺激薬） ＋副腎皮質ステロイド（±IVIG）を、ミコフェノール酸モフェチルmycophenolate mofetilミコフェノール酸モフェチル（mycophenolate mofetil）mycophenolate mofetil（ミコフェノール酸モフェチル）併用やステロイド単独より提案する（推奨1、条件付き推奨・エビデンスの確実性は低）。抗CD20抗体anti-CD20 antibody 抗CD20抗体（anti-CD20 antibody）anti-CD20 antibody（抗CD20抗体） としての推奨は、リツキシマブとそのバイオシミラー biosimilar バイオシミラー（biosimilar） biosimilar（バイオシミラー） に限る。¹³

ここでいう血小板産生刺激薬 thrombopoietin receptor agonists 血小板産生刺激薬（thrombopoietin receptor agonists） thrombopoietin receptor agonists（血小板産生刺激薬） は、TPO（トロンボポエチンthrombopoietin, TPOトロンボポエチン（thrombopoietin, TPO）thrombopoietin, TPO（トロンボポエチン））受容体作動薬（アバトロンボパグavatrombopagアバトロンボパグ（avatrombopag）avatrombopag（アバトロンボパグ）、エルトロンボパグeltrombopagエルトロンボパグ（eltrombopag）eltrombopag（エルトロンボパグ）、ヘトロンボパグhetrombopagヘトロンボパグ（hetrombopag）hetrombopag（ヘトロンボパグ）、ロミプロスチムromiplostimロミプロスチム（romiplostim）romiplostim（ロミプロスチム））のほか遺伝子組換えヒトトロンボポエチン recombinant human thrombopoietin 遺伝子組換えヒトトロンボポエチン（recombinant human thrombopoietin） recombinant human thrombopoietin（遺伝子組換えヒトトロンボポエチン） を含む薬効群で、ガイドラインは構成薬を互換として扱っている。「TPO受容体作動薬thrombopoietin receptor agonistTPO受容体作動薬（thrombopoietin receptor agonist）thrombopoietin receptor agonist（TPO受容体作動薬）」と読み替えると、遺伝子組換えヒトトロンボポエチンrecombinant human thrombopoietin 遺伝子組換えヒトトロンボポエチン（recombinant human thrombopoietin）recombinant human thrombopoietin（遺伝子組換えヒトトロンボポエチン） が範囲から落ちる。³

診断が不確実なときは、併用へ進む前に2週以下の短期ステロイド（±IVIG）で血小板反応を見て、診断の確からしさを上げてよい。併用でも単独でも、毒性を抑えるためステロイドの投与は6週以下に留めるのが望ましく、長期のステロイドは避ける。リツキシマブも血小板産生刺激薬 thrombopoietin receptor agonists 血小板産生刺激薬（thrombopoietin receptor agonists） thrombopoietin receptor agonists（血小板産生刺激薬） も使えない場合は、ステロイド単独をミコフェノール酸モフェチル mycophenolate mofetil ミコフェノール酸モフェチル（mycophenolate mofetil） mycophenolate mofetil（ミコフェノール酸モフェチル） 併用より提案する（条件付き推奨・確実性は非常に低い）。³

血小板輸血platelet transfusion 血小板輸血（platelet transfusion）platelet transfusion（血小板輸血） は通常のITPでは効果が一過性であり、重大出血major bleeding 重大出血（major bleeding）major bleeding（重大出血） や緊急手術時に他の迅速治療と併用して用いる。²

持続性・慢性ITP

初回治療の後になお追加治療を要する成人には、血小板産生刺激薬thrombopoietin receptor agonists 血小板産生刺激薬（thrombopoietin receptor agonists）thrombopoietin receptor agonists（血小板産生刺激薬） を推奨する（推奨2a、強い推奨・確実性は中）。または、リツキシマブを提案する（条件付き推奨・確実性は低）。この2つが適さないか本人が選ばない場合は、BTK阻害薬BTK inhibitorBTK阻害薬（BTK inhibitor）BTK inhibitor（BTK阻害薬）、ミコフェノール酸モフェチルmycophenolate mofetilミコフェノール酸モフェチル（mycophenolate mofetil）mycophenolate mofetil（ミコフェノール酸モフェチル）、SYK阻害薬（フォスタマチニブfostamatinibフォスタマチニブ（fostamatinib）fostamatinib（フォスタマチニブ））のいずれかを提案する（推奨2b、条件付き推奨・確実性は非常に低い）。³

• 血小板産生刺激薬thrombopoietin receptor agonists 血小板産生刺激薬（thrombopoietin receptor agonists）thrombopoietin receptor agonists（血小板産生刺激薬） ：追加治療で推奨される。継続投与を許容できるかを考える
• リツキシマブ：一定期間の治療で寛解を目指す場合などの選択肢
• 脾摘splenectomy 脾摘（splenectomy）splenectomy（脾摘） ：自然寛解 spontaneous remission 自然寛解（spontaneous remission） spontaneous remission（自然寛解） の可能性を考慮し、可能なら診断後少なくとも1年は延期する

2019年版は、3か月以上続きステロイド依存 steroid dependenceステロイド依存（steroid dependence） steroid dependence（ステロイド依存）・無効の成人について、脾摘splenectomy 脾摘（splenectomy）splenectomy（脾摘） とTPO受容体作動薬 thrombopoietin receptor agonist TPO受容体作動薬（thrombopoietin receptor agonist） thrombopoietin receptor agonist（TPO受容体作動薬） のいずれか（推奨7）、リツキシマブを脾摘 splenectomy 脾摘（splenectomy） splenectomy（脾摘） より（推奨8）、TPO受容体作動薬thrombopoietin receptor agonist TPO受容体作動薬（thrombopoietin receptor agonist）thrombopoietin receptor agonist（TPO受容体作動薬） をリツキシマブより（推奨9）と、条件付きで提案していた。この推奨5〜9は2026年版で撤回され、推奨1・2a・2bに置き換えられたので、「TPO受容体作動薬thrombopoietin receptor agonist TPO受容体作動薬（thrombopoietin receptor agonist）thrombopoietin receptor agonist（TPO受容体作動薬） をリツキシマブより優先する条件付き推奨」は現行の記述ではない。¹³

脾摘splenectomy 脾摘（splenectomy）splenectomy（脾摘） は2026年版の推奨2a・2bの選択肢には挙がっていないが、適応が消えたわけではなく、good practice statementの章で扱われるようになった（脾臓外科）。good practice statementは弱い推奨ではなく、系統的レビューに基づかないが強い推奨として解釈しうる記述だと、本版は定義している。³ 長期投与と限定期間の治療、手術の利害は、患者ごとに比較する。

治療選択therapeutic options 治療選択（therapeutic options）therapeutic options（治療選択） では、持続的な寛解を望むか、継続投与を許容できるか、感染・血栓リスクthrombotic risk血栓リスク（thrombotic risk）thrombotic risk（血栓リスク）、妊娠希望などを共有意思決定 shared decision-making 共有意思決定（shared decision-making） shared decision-making（共有意思決定） する。脾摘splenectomy 脾摘（splenectomy）splenectomy（脾摘） 前には必要なワクチン接種を行う。

妊娠時の要点

無症状で血小板数 platelet count 血小板数（platelet count） platelet count（血小板数） が安定していれば観察できることが多い。治療が必要な場合は副腎皮質ステロイドまたはIVIGを基本とし、分娩方法は産科的適応で決める。² 胎児・新生児にも一過性血小板減少が起こり得る。

難治例ではTPO受容体作動薬 thrombopoietin receptor agonist TPO受容体作動薬（thrombopoietin receptor agonist） thrombopoietin receptor agonist（TPO受容体作動薬） が例外的に検討されることがあるが、妊娠中のデータは限定的なため産科・血液内科の専門管理下で個別化する。⁴

まとめ

• ITPは孤立性血小板減少 isolated thrombocytopenia 孤立性血小板減少（isolated thrombocytopenia） isolated thrombocytopenia（孤立性血小板減少） を示す除外診断 diagnosis of exclusion 除外診断（diagnosis of exclusion） diagnosis of exclusion（除外診断） で、末梢血塗抹peripheral smear 末梢血塗抹（peripheral smear）peripheral smear（末梢血塗抹） による確認が重要である。
• 治療は血小板数 platelet count 血小板数（platelet count） platelet count（血小板数） だけでなく、実際の出血と個別の出血リスクで決める。
• 治療開始の閾値は30 × 10^9/Lが目安で、30以上で無症状ならステロイドを行わない側が強い推奨である。この閾値は2026年版でも更新されていない。
• 初回治療はステロイド（±IVIG）にリツキシマブまたは血小板産生刺激薬 thrombopoietin receptor agonists 血小板産生刺激薬（thrombopoietin receptor agonists） thrombopoietin receptor agonists（血小板産生刺激薬） を併せることをASH 2026が提案する（条件付き・確実性は低）。迅速な上昇にはIVIG、重大出血major bleeding 重大出血（major bleeding）major bleeding（重大出血） では両者と血小板輸血 platelet transfusion 血小板輸血（platelet transfusion） platelet transfusion（血小板輸血） を組み合わせる。
• 追加治療を要する例には血小板産生刺激薬 thrombopoietin receptor agonists 血小板産生刺激薬（thrombopoietin receptor agonists） thrombopoietin receptor agonists（血小板産生刺激薬） を推奨し（強い推奨）、リツキシマブを提案する。脾摘splenectomy 脾摘（splenectomy）splenectomy（脾摘） は患者ごとの目標とリスクに合わせて選ぶ。2019年版の第二選択の序列は撤回された。