免疫性血小板減少症

🧠 全体像：免疫性血小板減少症 immune thrombocytopenia, ITP 免疫性血小板減少症（immune thrombocytopenia, ITP） immune thrombocytopenia, ITP（免疫性血小板減少症） は、自己抗体と細胞性免疫による血小板破壊 platelet destruction 血小板破壊（platelet destruction） platelet destruction（血小板破壊） の亢進および血小板産生 Thrombopoiesis 血小板産生（Thrombopoiesis） Thrombopoiesis（血小板産生） 低下により、他に明らかな原因のない孤立性血小板減少を来す後天性疾患である。血小板数platelet count 血小板数（platelet count）platelet count（血小板数） だけでなく、出血の程度、年齢、併存疾患comorbidity併存疾患（comorbidity）comorbidity（併存疾患）、抗血栓薬antithrombotic agent抗血栓薬（antithrombotic agent）antithrombotic agent（抗血栓薬）、処置予定を合わせて治療を決める。¹

分類

二次性ITPの背景には、全身性エリテマトーデスsystemic lupus erythematosus, SLE全身性エリテマトーデス（systemic lupus erythematosus, SLE）systemic lupus erythematosus, SLE（全身性エリテマトーデス）、抗リン脂質抗体症候群antiphospholipid syndrome, APS抗リン脂質抗体症候群（antiphospholipid syndrome, APS）antiphospholipid syndrome, APS（抗リン脂質抗体症候群）、HIVHIV（human immunodeficiency virus）、C型肝炎、リンパ増殖性疾患lymphoproliferative diseasesリンパ増殖性疾患（lymphoproliferative diseases）lymphoproliferative diseases（リンパ増殖性疾患）、免疫不全、薬剤などがある。

病態

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='platelet membrane glycoprotein'>血小板膜糖蛋白</span>に対する自己抗体"] --> B["脾臓のマクロファージによる血小板除去"]
    A --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='megakaryocyte'>巨核球</span>の成熟・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Thrombopoiesis'>血小板産生</span>を抑制"]
    D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cytotoxic T cell'>細胞傷害性T細胞</span>などの免疫異常"] --> B
    D --> C
    B --> E["末梢血小板数の低下"]
    C --> E
    E --> F["皮膚・粘膜出血"]

臨床像

• 点状出血、紫斑、鼻出血epistaxis鼻出血（epistaxis）epistaxis（鼻出血）、歯肉出血gingival bleeding歯肉出血（gingival bleeding）gingival bleeding（歯肉出血）、過多月経heavy menstrual bleeding (menorrhagia) 過多月経（heavy menstrual bleeding (menorrhagia)）heavy menstrual bleeding (menorrhagia)（過多月経） などの皮膚・粘膜出血が中心となる。
• 消化管出血や頭蓋内出血 intracranial hemorrhage (intracranial bleeding) 頭蓋内出血（intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)） intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)（頭蓋内出血） はまれだが、生命を脅かす。
• 脾腫、リンパ節腫脹、発熱、体重減少、貧血・白血球減少Leukopenia 白血球減少（Leukopenia）Leukopenia（白血球減少） を伴う場合は別の疾患を積極的に疑う。
• 血小板数platelet count 血小板数（platelet count）platelet count（血小板数） と出血の重症度は完全には一致しない。

診断

ITPは除外診断 diagnosis of exclusion 除外診断（diagnosis of exclusion） diagnosis of exclusion（除外診断） である。

1. 採血管内凝集in-tube aggregation 採血管内凝集（in-tube aggregation）in-tube aggregation（採血管内凝集） による偽性血小板減少 pseudothrombocytopenia 偽性血小板減少（pseudothrombocytopenia） pseudothrombocytopenia（偽性血小板減少） を末梢血塗抹 peripheral smear 末梢血塗抹（peripheral smear） peripheral smear（末梢血塗抹） や再採血で除外する。
2. 血算、末梢血塗抹peripheral smear末梢血塗抹（peripheral smear）peripheral smear（末梢血塗抹）、肝腎機能、溶血所見を確認する。
3. 病歴から感染、薬剤、飲酒、妊娠、自己免疫疾患、肝疾患、悪性腫瘍を評価する。
4. HIV・HCVHCV（hepatitis C virus）検査を行い、地域や症状に応じてヘリコバクター・ピロリ Helicobacter pylori ヘリコバクター・ピロリ（Helicobacter pylori） Helicobacter pylori（ヘリコバクター・ピロリ） も評価する。
5. 典型的な孤立性血小板減少では骨髄検査 bone marrow examination 骨髄検査（bone marrow examination） bone marrow examination（骨髄検査） は必須ではないが、他系統の血球異常、異型細胞aberrant cell type異型細胞（aberrant cell type）aberrant cell type（異型細胞）、臓器腫大organomegaly臓器腫大（organomegaly）organomegaly（臓器腫大）、治療抵抗性などがあれば行う。

血小板自己抗体検査 autoantibody testing 自己抗体検査（autoantibody testing） autoantibody testing（自己抗体検査） は感度が十分でなく、陰性でもITPを否定できない。非典型的non-conventional 非典型的（non-conventional）non-conventional（非典型的） 所見や治療反応不良が生じたときは、他の原因を再評価する。²

治療

治療開始の考え方

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='immune thrombocytopenia'>ITP</span>と診断"] --> B{"重篤または生命を脅かす出血か"}
    B -->|"はい"| C["入院して迅速な止血治療"]
    B -->|"いいえ"| D{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='platelet count'>血小板数</span>・出血・個別リスクを評価"}
    D --> E["軽い出血かつ概ね3万/μL以上：経過観察を検討"]
    D --> F["3万/μL未満または出血リスク高値：治療を検討"]

血小板数platelet count 血小板数（platelet count）platelet count（血小板数） 3万/μLは一つの目安であり、固定的fixed 固定的（fixed）fixed（固定的） な境界ではない。抗凝固薬・抗血小板薬antiplatelet drugs抗血小板薬（antiplatelet drugs）antiplatelet drugs（抗血小板薬）、手術予定、高齢、転倒リスクfall risk転倒リスク（fall risk）fall risk（転倒リスク）、併存症、患者の生活や希望によって判断を調整する。

初回治療

長期のステロイド投与は毒性が大きいため避ける。血小板輸血platelet transfusion 血小板輸血（platelet transfusion）platelet transfusion（血小板輸血） は通常のITPでは効果が一過性であり、重大出血や緊急手術時に用いる。²

持続性・慢性ITP

• トロンボポエチン受容体作動薬thrombopoietin receptor agonist, TPO-RA トロンボポエチン受容体作動薬（thrombopoietin receptor agonist, TPO-RA）thrombopoietin receptor agonist, TPO-RA（トロンボポエチン受容体作動薬） ：二次治療 second-line therapy 二次治療（second-line therapy） second-line therapy（二次治療） で優先的に検討されることが多い
• リツキシマブ：一定期間の治療で寛解を目指す場合などの選択肢
• 脾摘splenectomy 脾摘（splenectomy）splenectomy（脾摘） ：自然寛解 spontaneous remission 自然寛解（spontaneous remission） spontaneous remission（自然寛解） の可能性を考慮し、可能なら診断後少なくとも1年は延期する

二次治療second-line therapy 二次治療（second-line therapy）second-line therapy（二次治療） ではTPOTPO（thyroid peroxidase）受容体作動薬をリツキシマブより優先する条件付き推奨があるが、長期投与と限定期間の治療、手術の利害を患者ごとに比較する。¹

治療選択therapeutic options 治療選択（therapeutic options）therapeutic options（治療選択） では、持続的な寛解を望むか、継続投与を許容できるか、感染・血栓リスクthrombotic risk血栓リスク（thrombotic risk）thrombotic risk（血栓リスク）、妊娠希望などを共有意思決定 shared decision-making 共有意思決定（shared decision-making） shared decision-making（共有意思決定） する。脾摘splenectomy 脾摘（splenectomy）splenectomy（脾摘） 前には必要なワクチン接種を行う。

妊娠時の要点

無症状で血小板数 platelet count 血小板数（platelet count） platelet count（血小板数） が安定していれば観察できることが多い。治療が必要な場合は副腎皮質ステロイドまたはIVIGを基本とし、分娩方法は産科的適応で決める。² 胎児・新生児にも一過性血小板減少が起こり得る。

難治例ではTPO受容体作動薬が例外的に検討されることがあるが、妊娠中のデータは限定的なため産科・血液内科の専門管理下で個別化する。³

まとめ

• ITPは孤立性血小板減少を示す除外診断 diagnosis of exclusion 除外診断（diagnosis of exclusion） diagnosis of exclusion（除外診断） で、末梢血塗抹peripheral smear 末梢血塗抹（peripheral smear）peripheral smear（末梢血塗抹） による確認が重要である。
• 治療は血小板数 platelet count 血小板数（platelet count） platelet count（血小板数） だけでなく、実際の出血と個別の出血リスクで決める。
• 初回治療は短期ステロイド、迅速な上昇にはIVIG、重大出血では両者と血小板輸血 platelet transfusion 血小板輸血（platelet transfusion） platelet transfusion（血小板輸血） を組み合わせる。
• 慢性例ではTPO-RA、リツキシマブ、脾摘splenectomy 脾摘（splenectomy）splenectomy（脾摘） を患者ごとの目標とリスクに合わせて選ぶ。