鼻出血

🧠 全体像：鼻中隔nasal septum鼻中隔（nasal septum）nasal septum（鼻中隔）前下部のキーゼルバッハ血管叢Kiesselbach plexusキーゼルバッハ血管叢（Kiesselbach plexus）Kiesselbach plexus（キーゼルバッハ血管叢）（内頸動脈系internal carotid system内頸動脈系（internal carotid system）internal carotid system（内頸動脈系）と外頸動脈external carotid artery外頸動脈（external carotid artery）external carotid artery（外頸動脈）系の吻合部anastomosis吻合部（anastomosis）anastomosis（吻合部））が前方出血の大多数を占める。初期対応は座位で前屈anteflexion前屈（anteflexion）anteflexion（前屈）させ、鼻翼ala nasi鼻翼（ala nasi）ala nasi（鼻翼）の柔らかい部分を最低5分持続圧迫することであり¹、出血点を見ずに盲目的な焼灼ablation焼灼（ablation）ablation（焼灼）は行わない。後方出血や循環不安定例では気道・循環管理を優先し、難治例は内視鏡下動脈結紮endoscopic arterial ligation内視鏡下動脈結紮（endoscopic arterial ligation）endoscopic arterial ligation（内視鏡下動脈結紮）・血管内塞栓術endovascular embolization血管内塞栓術（endovascular embolization）endovascular embolization（血管内塞栓術）へ進む。

鼻腔の血流と出血の局在

これらの吻合が鼻中隔nasal septum鼻中隔（nasal septum）nasal septum（鼻中隔）前下部のリトル部位Little areaリトル部位（Little area）Little area（リトル部位）でキーゼルバッハ血管叢Kiesselbach plexusキーゼルバッハ血管叢（Kiesselbach plexus）Kiesselbach plexus（キーゼルバッハ血管叢）を形成し、鼻出血epistaxis鼻出血（epistaxis）epistaxis（鼻出血）の大多数（前方出血）はここから起こる。一方、蝶口蓋動脈sphenopalatine artery蝶口蓋動脈（sphenopalatine artery）sphenopalatine artery（蝶口蓋動脈）系が主体の後方出血は咽頭へ流れ込みやすく、量が多く自覚awareness (subjective)自覚（awareness (subjective)）awareness (subjective)（自覚）しにくいため、高齢者や循環器疾患患者で重症化しやすい。

原因

• 局所：鼻ほじり・外傷、医原性（手術・経鼻胃管nasogastric tube (NG tube)経鼻胃管（nasogastric tube (NG tube)）nasogastric tube (NG tube)（経鼻胃管）など）、乾燥、気圧変化、鼻中隔穿孔nasal septal perforation鼻中隔穿孔（nasal septal perforation）nasal septal perforation（鼻中隔穿孔）・偏位、炎症、腫瘍
• 全身：血小板減少・機能異常、凝固障害coagulopathy凝固障害（coagulopathy）coagulopathy（凝固障害）、血液腫瘍、肝疾患
• 薬剤：抗凝固薬、抗血小板薬Antiplatelet drugs抗血小板薬（Antiplatelet drugs）Antiplatelet drugs（抗血小板薬）、点鼻血管収縮薬topical nasal decongestant点鼻血管収縮薬（topical nasal decongestant）topical nasal decongestant（点鼻血管収縮薬）の不適切な連用
• 血管性：遺伝性出血性毛細血管拡張症hereditary hemorrhagic telangiectasia遺伝性出血性毛細血管拡張症（hereditary hemorrhagic telangiectasia）hereditary hemorrhagic telangiectasia（遺伝性出血性毛細血管拡張症）、動脈硬化など

高血圧は出血の持続・処置困難に関連しうるが、高血圧単独を鼻出血epistaxis鼻出血（epistaxis）epistaxis（鼻出血）の直接原因と決めつけてはならない¹。反復する片側性出血、鼻閉、腫瘤を伴う場合は腫瘍を除外する。

初期対応

flowchart TD
    A["気道・呼吸・循環、出血量を評価"] --> B["座位で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anteflexion'>前屈</span>"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ala nasi'>鼻翼</span>の柔らかい部分を<br>最低5分、通常10〜15分持続圧迫"]
    C --> D["吸引・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='blood clot'>血塊</span>除去、照明下に観察<br>局所<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vasoconstrictor'>血管収縮薬</span>・麻酔を併用可"]
    D --> E{"出血点が見える?"}
    E -->|"はい"| F["片側ずつ<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chemical cautery'>化学焼灼</span>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='electrocoagulation'>電気凝固</span>"]
    E -->|"いいえ/持続"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nasal packing'>鼻腔パッキング</span>"]
    F --> H{"止血?"}
    G --> H
    H -->|"いいえ"| I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endoscopic arterial ligation'>内視鏡下動脈結紮</span><br>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endovascular embolization'>血管内塞栓術</span>"]

• 血液を飲み込ませないよう前屈anteflexion前屈（anteflexion）anteflexion（前屈）位を保つ。仰臥位・後屈は血液の咽頭への流入・誤嚥を増やすため避ける。
• 循環不安定、大量出血、気道リスクがある場合は静脈路確保IV access静脈路確保（IV access）IV access（静脈路確保）、採血、輸液・輸血を含む蘇生を止血処置と並行して優先する。
• 出血点を同定できたら硝酸銀silver nitrate硝酸銀（silver nitrate）silver nitrate（硝酸銀）による化学焼灼chemical cautery化学焼灼（chemical cautery）chemical cautery（化学焼灼）または電気凝固electrocoagulation電気凝固（electrocoagulation）electrocoagulation（電気凝固）で止血する。同一部位で両側中隔を同時に広範囲焼灼ablation焼灼（ablation）ablation（焼灼）すると中隔穿孔septal perforation中隔穿孔（septal perforation）septal perforation（中隔穿孔）のリスクが上がるため避ける。

パッキングと難治例

前方出血には吸収性材料、バルーンカテーテルballoon catheterバルーンカテーテル（balloon catheter）balloon catheter（バルーンカテーテル）、ガーゼなどでパッキングpackingパッキング（packing）packing（パッキング）を行う。抗凝固薬・抗血小板薬Antiplatelet drugs抗血小板薬（Antiplatelet drugs）Antiplatelet drugs（抗血小板薬）使用例や出血傾向hemorrhagic diathesis出血傾向（hemorrhagic diathesis）hemorrhagic diathesis（出血傾向）がある患者では、可能なら吸収性材料を選ぶ。後方パッキングpackingパッキング（packing）packing（パッキング）は疼痛、低酸素、誤嚥、圧迫壊死などのリスクを伴うため、モニタリング可能な環境で管理する。

⚠️ パッキングpackingパッキング（packing）packing（パッキング）留置中は低酸素、誤嚥、感染（まれに毒素性ショック症候群toxic shock syndrome (TSS)毒素性ショック症候群（toxic shock syndrome (TSS)）toxic shock syndrome (TSS)（毒素性ショック症候群））、鼻翼ala nasi鼻翼（ala nasi）ala nasi（鼻翼）・鼻中隔nasal septum鼻中隔（nasal septum）nasal septum（鼻中隔）壊死、後鼻孔choana後鼻孔（choana）choana（後鼻孔）・咽頭の瘢痕性狭窄cicatricial stenosis瘢痕性狭窄（cicatricial stenosis）cicatricial stenosis（瘢痕性狭窄）に注意する。留置期間と予防的抗菌薬投与の要否は、使用材料・患者リスク・施設方針に応じて個別化する。

• パッキングpackingパッキング（packing）packing（パッキング）が奏効(treatment) response奏効（(treatment) response）(treatment) response（奏効）しない、または反復・難治性の出血には、内視鏡下蝶口蓋動脈sphenopalatine artery蝶口蓋動脈（sphenopalatine artery）sphenopalatine artery（蝶口蓋動脈）結紮ligation結紮（ligation）ligation（結紮）または血管内塞栓術endovascular embolization血管内塞栓術（endovascular embolization）endovascular embolization（血管内塞栓術）を検討する。
• ⚠️ 抗凝固薬・抗血小板薬Antiplatelet drugs抗血小板薬（Antiplatelet drugs）Antiplatelet drugs（抗血小板薬）は、生命を脅かす出血を除いて一律に中止・拮抗しない¹。まず局所止血local hemostasis局所止血（local hemostasis）local hemostasis（局所止血）処置を優先し、血栓リスクthrombotic risk血栓リスク（thrombotic risk）thrombotic risk（血栓リスク）と止血状況を踏まえて処方医と協働で判断する。

💡 「まず薬を止める」ではなく「まず止血処置を尽くす」という順序が現在の標準的な考え方である。抗血栓薬antithrombotic agent抗血栓薬（antithrombotic agent）antithrombotic agent（抗血栓薬）の中止・拮抗は原疾患の血栓塞栓リスクを高めるため、安易な選択ではない。

再発予防

• 生理食塩水saline生理食塩水（saline）saline（生理食塩水）噴霧・鼻腔洗浄、加湿、鼻前庭nasal vestibule鼻前庭（nasal vestibule）nasal vestibule（鼻前庭）への保湿剤で乾燥を防ぐ。
• 鼻ほじり、強い鼻かみ、刺激物への曝露を避ける。
• 高血圧や凝固異常があれば、原疾患を適切に管理する。
• パッキングpackingパッキング（packing）packing（パッキング）後は抜去removal (of a tube/catheter/drain)抜去（removal (of a tube/catheter/drain)）removal (of a tube/catheter/drain)（抜去）時期、再出血時の対応、受診の目安を患者に明確に説明する。

まとめ

• 鼻出血epistaxis鼻出血（epistaxis）epistaxis（鼻出血）の第一手は座位前屈anteflexion前屈（anteflexion）anteflexion（前屈）と鼻翼ala nasi鼻翼（ala nasi）ala nasi（鼻翼）の持続圧迫であり、出血点を見ずに盲目的焼灼ablation焼灼（ablation）ablation（焼灼）を行わない。
• 抗凝固薬・抗血小板薬Antiplatelet drugs抗血小板薬（Antiplatelet drugs）Antiplatelet drugs（抗血小板薬）は生命を脅かす出血でない限り一律に中止・拮抗しない。
• 後方出血や循環不安定例は気道・循環管理と専門的止血を早期に組み合わせる。