鼻出血

🧠 全体像：鼻中隔 nasal septum 鼻中隔（nasal septum） nasal septum（鼻中隔） 前下部のキーゼルバッハ血管叢Kiesselbach plexusキーゼルバッハ血管叢（Kiesselbach plexus）Kiesselbach plexus（キーゼルバッハ血管叢）（内頸動脈系internal carotid system 内頸動脈系（internal carotid system）internal carotid system（内頸動脈系） と外頸動脈 external carotid artery 外頸動脈（external carotid artery） external carotid artery（外頸動脈） 系の吻合部 anastomosis吻合部（anastomosis） anastomosis（吻合部））が前方出血 anterior epistaxis 前方出血（anterior epistaxis） anterior epistaxis（前方出血） の大多数を占める。初期対応は座位で前屈 anteflexion 前屈（anteflexion） anteflexion（前屈） させ、鼻翼ala nasi 鼻翼（ala nasi）ala nasi（鼻翼） の柔らかい部分を最低5分持続圧迫することであり¹、出血点を見ずに盲目的な焼灼 ablation 焼灼（ablation） ablation（焼灼） は行わない。後方出血や循環不安定例では気道・循環管理を優先し、難治例は内視鏡下動脈結紮 endoscopic arterial ligation内視鏡下動脈結紮（endoscopic arterial ligation） endoscopic arterial ligation（内視鏡下動脈結紮）・血管内塞栓術endovascular embolization 血管内塞栓術（endovascular embolization）endovascular embolization（血管内塞栓術） へ進む。

鼻腔の血流と出血の局在

これらの吻合が鼻中隔 nasal septum 鼻中隔（nasal septum） nasal septum（鼻中隔） 前下部のリトル部位Little areaリトル部位（Little area）Little area（リトル部位）でキーゼルバッハ血管叢 Kiesselbach plexus キーゼルバッハ血管叢（Kiesselbach plexus） Kiesselbach plexus（キーゼルバッハ血管叢） を形成し、鼻出血epistaxis 鼻出血（epistaxis）epistaxis（鼻出血） の大多数（前方出血anterior epistaxis前方出血（anterior epistaxis）anterior epistaxis（前方出血））はここから起こる。血管叢に集まるのは、内頸動脈系internal carotid system 内頸動脈系（internal carotid system）internal carotid system（内頸動脈系） の前篩骨動脈 ethmoidal artery 篩骨動脈（ethmoidal artery） ethmoidal artery（篩骨動脈） と、外頸動脈external carotid artery 外頸動脈（external carotid artery）external carotid artery（外頸動脈） 系の蝶口蓋動脈 sphenopalatine artery 蝶口蓋動脈（sphenopalatine artery） sphenopalatine artery（蝶口蓋動脈） 中隔後鼻枝 posterior septal branch中隔後鼻枝（posterior septal branch） posterior septal branch（中隔後鼻枝）・大口蓋動脈greater palatine artery大口蓋動脈（greater palatine artery）greater palatine artery（大口蓋動脈）・上唇動脈中隔枝septal branch of superior labial artery 上唇動脈中隔枝（septal branch of superior labial artery）septal branch of superior labial artery（上唇動脈中隔枝） である。一方、蝶口蓋動脈sphenopalatine artery 蝶口蓋動脈（sphenopalatine artery）sphenopalatine artery（蝶口蓋動脈） 系が主体の後方出血は咽頭へ流れ込みやすく、量が多く自覚 awareness (subjective) 自覚（awareness (subjective)） awareness (subjective)（自覚） しにくいため、高齢者や循環器疾患患者で重症化しやすい。

💡 前下部が出血しやすいのは、血管が集まり、しかも守られていないからである。 ①系統の違う終末枝が一点で吻合するので血流が集中し、②この部位の粘膜は薄く軟骨に直接乗って可動性に乏しいため、指・乾燥・外傷の力が血管にそのまま伝わる。前方出血anterior epistaxis 前方出血（anterior epistaxis）anterior epistaxis（前方出血） が圧迫だけで止まりやすいのも同じ理由で、浅く固い床（中隔軟骨）の上で血管を挟めるからである。逆に後方出血の出血点は鼻腔の深部にあり、外から挟める対向面が無いため、鼻翼圧迫nasal alar compression 鼻翼圧迫（nasal alar compression）nasal alar compression（鼻翼圧迫） では止血できない。

原因

• 局所：鼻ほじり・外傷、医原性（手術・経鼻胃管nasogastric tube (NG tube) 経鼻胃管（nasogastric tube (NG tube)）nasogastric tube (NG tube)（経鼻胃管） など）、乾燥、気圧変化、鼻中隔穿孔nasal septal perforation鼻中隔穿孔（nasal septal perforation）nasal septal perforation（鼻中隔穿孔）・偏位、炎症、腫瘍
• 全身：血小板減少・機能異常、凝固障害coagulopathy凝固障害（coagulopathy）coagulopathy（凝固障害）、血液腫瘍、肝疾患
• 薬剤：抗血小板薬 antiplatelet drugs 抗血小板薬（antiplatelet drugs） antiplatelet drugs（抗血小板薬） （アセチルサリチル酸acetylsalicylic acidアセチルサリチル酸（acetylsalicylic acid）acetylsalicylic acid（アセチルサリチル酸）、クロピドグレルclopidogrelクロピドグレル（clopidogrel）clopidogrel（クロピドグレル）、プラスグレルprasugrelプラスグレル（prasugrel）prasugrel（プラスグレル））、抗凝固薬（ワルファリン、およびアピキサバンapixabanアピキサバン（apixaban）apixaban（アピキサバン）・リバロキサバンrivaroxabanリバロキサバン（rivaroxaban）rivaroxaban（リバロキサバン）・エドキサバンedoxabanエドキサバン（edoxaban）edoxaban（エドキサバン）・ダビガトランエテキシラートdabigatran etexilateダビガトランエテキシラート（dabigatran etexilate）dabigatran etexilate（ダビガトランエテキシラート）などの直接経口抗凝固薬 direct oral anticoagulant (DOAC)直接経口抗凝固薬（direct oral anticoagulant (DOAC)） direct oral anticoagulant (DOAC)（直接経口抗凝固薬））、鼻噴霧ステロイド（フルチカゾンfluticasoneフルチカゾン（fluticasone）fluticasone（フルチカゾン）・モメタゾンmometasoneモメタゾン（mometasone）mometasone（モメタゾン）・ブデソニドbudesonideブデソニド（budesonide）budesonide（ブデソニド））、血管新生阻害薬angiogenesis inhibitor 血管新生阻害薬（angiogenesis inhibitor）angiogenesis inhibitor（血管新生阻害薬） （ベバシズマブbevacizumabベバシズマブ（bevacizumab）bevacizumab（ベバシズマブ））、イブルチニブibrutinibイブルチニブ（ibrutinib）ibrutinib（イブルチニブ）、点鼻血管収縮薬topical nasal decongestant 点鼻血管収縮薬（topical nasal decongestant）topical nasal decongestant（点鼻血管収縮薬） の不適切な連用
• 血管性：遺伝性出血性毛細血管拡張症hereditary hemorrhagic telangiectasia遺伝性出血性毛細血管拡張症（hereditary hemorrhagic telangiectasia）hereditary hemorrhagic telangiectasia（遺伝性出血性毛細血管拡張症）、動脈硬化など

高血圧は出血の持続・処置困難に関連しうるが、高血圧単独を鼻出血 epistaxis 鼻出血（epistaxis） epistaxis（鼻出血） の直接原因と決めつけてはならない¹。反復する片側性出血、鼻閉、腫瘤を伴う場合は腫瘍を除外する。

初期対応

flowchart TD
    A["気道・呼吸・循環、出血量を評価"] --> B["座位で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anteflexion'>前屈</span>"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ala nasi'>鼻翼</span>の柔らかい部分を<br>最低5分、通常10〜15分持続圧迫"]
    C --> D["吸引・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='blood clot'>血塊</span>除去、照明下に観察<br>局所<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vasoconstrictor'>血管収縮薬</span>・麻酔を併用可"]
    D --> E{"出血点が見える?"}
    E -->|"はい"| F["片側ずつ<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chemical cautery'>化学焼灼</span>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='electrocoagulation'>電気凝固</span>"]
    E -->|"いいえ/持続"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nasal packing'>鼻腔パッキング</span>"]
    F --> H{"止血?"}
    G --> H
    H -->|"いいえ"| I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endoscopic arterial ligation'>内視鏡下動脈結紮</span><br>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endovascular embolization'>血管内塞栓術</span>"]

• 血液を飲み込ませないよう前屈 anteflexion 前屈（anteflexion） anteflexion（前屈） 位を保つ。仰臥位・後屈は血液の咽頭への流入・誤嚥を増やすため避ける。
• 循環不安定、大量出血、気道リスクがある場合は静脈路確保 IV access静脈路確保（IV access） IV access（静脈路確保）、採血、輸液・輸血を含む蘇生を止血処置と並行して優先する。
• 出血点を同定できたら硝酸銀silver nitrate硝酸銀（silver nitrate）silver nitrate（硝酸銀）による化学焼灼 chemical cautery 化学焼灼（chemical cautery） chemical cautery（化学焼灼） または電気凝固 electrocoagulation 電気凝固（electrocoagulation） electrocoagulation（電気凝固） で止血する。同一部位で両側中隔を同時に広範囲焼灼 ablation 焼灼（ablation） ablation（焼灼） すると中隔穿孔 septal perforation 中隔穿孔（septal perforation） septal perforation（中隔穿孔） のリスクが上がるため避ける。

パッキングと難治例

前方出血anterior epistaxis 前方出血（anterior epistaxis）anterior epistaxis（前方出血） には吸収性材料、バルーンカテーテルballoon catheterバルーンカテーテル（balloon catheter）balloon catheter（バルーンカテーテル）、ガーゼなどでパッキング packing パッキング（packing） packing（パッキング） を行う。抗凝固薬・抗血小板薬antiplatelet drugs 抗血小板薬（antiplatelet drugs）antiplatelet drugs（抗血小板薬） 使用例や出血傾向hemorrhagic diathesis出血傾向（hemorrhagic diathesis）hemorrhagic diathesis（出血傾向）がある患者では、可能なら吸収性材料を選ぶ。後方パッキング packing パッキング（packing） packing（パッキング） は疼痛、低酸素、誤嚥、圧迫壊死pressure necrosis 圧迫壊死（pressure necrosis）pressure necrosis（圧迫壊死） などのリスクを伴うため、モニタリング可能な環境で管理する。

⚠️ パッキングpacking パッキング（packing）packing（パッキング） 留置中は低酸素、誤嚥、感染（まれに毒素性ショック症候群toxic shock syndrome (TSS)毒素性ショック症候群（toxic shock syndrome (TSS)）toxic shock syndrome (TSS)（毒素性ショック症候群））、鼻翼ala nasi鼻翼（ala nasi）ala nasi（鼻翼）・鼻中隔nasal septum 鼻中隔（nasal septum）nasal septum（鼻中隔） 壊死、後鼻孔choana後鼻孔（choana）choana（後鼻孔）・咽頭の瘢痕性狭窄 cicatricial stenosis 瘢痕性狭窄（cicatricial stenosis） cicatricial stenosis（瘢痕性狭窄） に注意する。留置期間と予防的抗菌薬投与の要否は、使用材料・患者リスク・施設方針に応じて個別化する。

• パッキングpacking パッキング（packing）packing（パッキング） が奏効 (treatment) response 奏効（(treatment) response） (treatment) response（奏効） しない、または反復・難治性の出血には、内視鏡下蝶口蓋動脈 sphenopalatine artery 蝶口蓋動脈（sphenopalatine artery） sphenopalatine artery（蝶口蓋動脈） 結紮 ligation 結紮（ligation） ligation（結紮） または血管内塞栓術 endovascular embolization 血管内塞栓術（endovascular embolization） endovascular embolization（血管内塞栓術） を検討する。
• ⚠️ 抗凝固薬・抗血小板薬antiplatelet drugs 抗血小板薬（antiplatelet drugs）antiplatelet drugs（抗血小板薬） は、生命を脅かす出血を除いて一律に中止・拮抗しない¹。まず局所止血 local hemostasis 局所止血（local hemostasis） local hemostasis（局所止血） 処置を優先し、血栓リスクthrombotic risk 血栓リスク（thrombotic risk）thrombotic risk（血栓リスク） と止血状況を踏まえて処方医と協働で判断する。

💡 「まず薬を止める」ではなく「まず止血処置を尽くす」という順序が現在の標準的な考え方である。抗血栓薬antithrombotic agent 抗血栓薬（antithrombotic agent）antithrombotic agent（抗血栓薬） の中止・拮抗は原疾患の血栓塞栓リスクを高めるため、安易な選択ではない。

⚠️ 裏返せば、生命を脅かす出血では拮抗が選択肢に入る。手段は薬剤ごとに違う。 ワルファリンでは、英国の添付文書が、生命を脅かす出血に対し中止のうえプロトロンビン複合体製剤prothrombin complex concentrateプロトロンビン複合体製剤（prothrombin complex concentrate）prothrombin complex concentrate（プロトロンビン複合体製剤）（第II・VII・IX・X因子）30〜50単位/kg（入手できなければ新鮮凍結血漿 fresh frozen plasma (FFP) 新鮮凍結血漿（fresh frozen plasma (FFP)） fresh frozen plasma (FFP)（新鮮凍結血漿） 15 mL/kg）を、抗凝固を中断できる生命を脅かさない出血に対してはビタミンK110〜20 mgの緩徐静注を挙げている²。ダビガトランエテキシラートdabigatran etexilateダビガトランエテキシラート（dabigatran etexilate）dabigatran etexilate（ダビガトランエテキシラート）には特異的中和薬 reversal agent中和薬（reversal agent） reversal agent（中和薬）イダルシズマブidarucizumabイダルシズマブ（idarucizumab）idarucizumab（イダルシズマブ）があり、成人で速やかな中和を要する生命を脅かす出血・制御不能な出血に用いる（小児では有効性・安全性が確立していない）³。直接Xa阻害薬direct factor Xa inhibitor 直接Xa阻害薬（direct factor Xa inhibitor）direct factor Xa inhibitor（直接Xa阻害薬） （アピキサバンapixabanアピキサバン（apixaban）apixaban（アピキサバン）・リバロキサバンrivaroxabanリバロキサバン（rivaroxaban）rivaroxaban（リバロキサバン）・エドキサバンedoxabanエドキサバン（edoxaban）edoxaban（エドキサバン））に対してはアンデキサネット アルファandexanet alfaアンデキサネット アルファ（andexanet alfa）andexanet alfa（アンデキサネット アルファ）がある（承認されている対象薬剤と供給状況は国により異なる。詳細は同ノートを参照）。

局所トラネキサム酸の位置づけ

抗線溶薬antifibrinolytic agents 抗線溶薬（antifibrinolytic agents）antifibrinolytic agents（抗線溶薬） であるトラネキサム酸tranexamic acid, TXAトラネキサム酸（tranexamic acid, TXA）tranexamic acid, TXA（トラネキサム酸）の注射液を綿球・ガーゼ・吸収性パッキング packing パッキング（packing） packing（パッキング） 材に浸して鼻腔へ留置する用法が、前方出血anterior epistaxis 前方出血（anterior epistaxis）anterior epistaxis（前方出血） の補助手段として試みられている。圧迫・血管収縮薬vasoconstrictor 血管収縮薬（vasoconstrictor）vasoconstrictor（血管収縮薬） （オキシメタゾリンoxymetazolineオキシメタゾリン（oxymetazoline）oxymetazoline（オキシメタゾリン）など）・焼灼ablation 焼灼（ablation）ablation（焼灼） といった標準的な止血処置を置き換えるものではなく、それらに上乗せ add-on (incremental benefit) 上乗せ（add-on (incremental benefit)） add-on (incremental benefit)（上乗せ） する位置づけである。

• Cochraneの系統的レビュー（成人を対象とした6件のランダム化比較試験 randomized controlled trialランダム化比較試験（randomized controlled trial） randomized controlled trial（ランダム化比較試験）、692例）では、通常治療に経口または局所トラネキサム酸 tranexamic acid, TXA トラネキサム酸（tranexamic acid, TXA） tranexamic acid, TXA（トラネキサム酸） を加えると10日以内の再出血が67%から47%へ減った（リスク比risk ratio リスク比（risk ratio）risk ratio（リスク比） 0.71、95%信頼区間0.56〜0.90、3試験225例、エビデンスの質は中）。ただし局所投与topical (local) administration 局所投与（topical (local) administration）topical (local) administration（局所投与） だけを取り出すと1試験68例しかなく質は低いため、局所投与topical (local) administration 局所投与（topical (local) administration）topical (local) administration（局所投与） 単独の効果は不確実と結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） されている。他の止血薬 Hemostatics 止血薬（Hemostatics） Hemostatics（止血薬） （エピネフリン・リドカインlidocaineリドカイン（lidocaine）lidocaine（リドカイン）、フェニレフリンphenylephrine フェニレフリン（phenylephrine）phenylephrine（フェニレフリン） など）との比較では、10分以内に止血した割合が70%対30%と高かった（リスク比risk ratio リスク比（risk ratio）risk ratio（リスク比） 2.35、95%信頼区間1.90〜2.92、3試験460例、質は中）⁴。
• 一方、英国26救急部の二重盲検プラセボ対照試験 double-blind placebo-controlled trial 二重盲検プラセボ対照試験（double-blind placebo-controlled trial） double-blind placebo-controlled trial（二重盲検プラセボ対照試験） （NoPAC、496例）は、一次止血primary hemostasis 一次止血（primary hemostasis）primary hemostasis（一次止血） 法と局所血管収縮薬 vasoconstrictor 血管収縮薬（vasoconstrictor） vasoconstrictor（血管収縮薬） でも止まらなかった鼻出血epistaxis 鼻出血（epistaxis）epistaxis（鼻出血） に綿ロールへ浸したトラネキサム酸 tranexamic acid, TXA トラネキサム酸（tranexamic acid, TXA） tranexamic acid, TXA（トラネキサム酸） を追加しても、前鼻腔パッキング nasal packing 鼻腔パッキング（nasal packing） nasal packing（鼻腔パッキング） の必要性を減らさなかった（43.7%対41.3%、オッズ比odds ratio, OR オッズ比（odds ratio, OR）odds ratio, OR（オッズ比） 1.107、95%信頼区間0.769〜1.594、P=0.59）⁵。
• 2026年のメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） （成人の自然発症前方鼻出血 epistaxis鼻出血（epistaxis） epistaxis（鼻出血）、18研究・2760例、うち16件がランダム化比較試験 randomized controlled trialランダム化比較試験（randomized controlled trial） randomized controlled trial（ランダム化比較試験））は、10分以内の止血達成（オッズ比odds ratio, OR オッズ比（odds ratio, OR）odds ratio, OR（オッズ比） 2.54、95%信頼区間1.22〜5.29）、早期再出血（オッズ比odds ratio, OR オッズ比（odds ratio, OR）odds ratio, OR（オッズ比） 0.42）・遅発再出血（オッズ比odds ratio, OR オッズ比（odds ratio, OR）odds ratio, OR（オッズ比） 0.45）の減少を示した一方、投与法で結果が割れることを指摘した。トラネキサム酸tranexamic acid, TXA トラネキサム酸（tranexamic acid, TXA）tranexamic acid, TXA（トラネキサム酸） を浸したガーゼ・綿球では一貫した利益（オッズ比odds ratio, OR オッズ比（odds ratio, OR）odds ratio, OR（オッズ比） 2.98）が得られたが、噴霧（アトマイザー）投与では一貫しなかった（オッズ比odds ratio, OR オッズ比（odds ratio, OR）odds ratio, OR（オッズ比） 0.29）⁶。

💡 NoPACだけが陰性なのは矛盾ではなく、組み入れた集団が違う。NoPACは血管収縮薬 vasoconstrictor 血管収縮薬（vasoconstrictor） vasoconstrictor（血管収縮薬） でも止まらなかった患者に限っており、他の試験より止まりにくい集団である。「初期処置に上乗せ add-on (incremental benefit) 上乗せ（add-on (incremental benefit)） add-on (incremental benefit)（上乗せ） すると止血が早まる・再出血が減る」ことと「難治例でパッキング packing パッキング（packing） packing（パッキング） を回避できる」ことは別の主張であり、後者は支持されていない。

再発予防

• 生理食塩水saline 生理食塩水（saline）saline（生理食塩水） 噴霧・鼻腔洗浄、加湿、鼻前庭nasal vestibule 鼻前庭（nasal vestibule）nasal vestibule（鼻前庭） への保湿剤 moisturizer 保湿剤（moisturizer） moisturizer（保湿剤） で乾燥を防ぐ。
• 鼻ほじり、強い鼻かみ、刺激物への曝露を避ける。
• 高血圧や凝固異常があれば、原疾患を適切に管理する。
• パッキングpacking パッキング（packing）packing（パッキング） 後は抜去 removal (of a tube/catheter/drain) 抜去（removal (of a tube/catheter/drain)） removal (of a tube/catheter/drain)（抜去） 時期、再出血時の対応、受診の目安を患者に明確に説明する。

まとめ

• 鼻出血epistaxis 鼻出血（epistaxis）epistaxis（鼻出血） の第一手は座位前屈 anteflexion 前屈（anteflexion） anteflexion（前屈） と鼻翼 ala nasi 鼻翼（ala nasi） ala nasi（鼻翼） の持続圧迫であり、出血点を見ずに盲目的焼灼 ablation 焼灼（ablation） ablation（焼灼） を行わない。
• 抗凝固薬・抗血小板薬antiplatelet drugs 抗血小板薬（antiplatelet drugs）antiplatelet drugs（抗血小板薬） は生命を脅かす出血でない限り一律に中止・拮抗しない。
• 後方出血や循環不安定例は気道・循環管理と専門的止血を早期に組み合わせる。
• 局所トラネキサム酸 tranexamic acid, TXA トラネキサム酸（tranexamic acid, TXA） tranexamic acid, TXA（トラネキサム酸） は標準処置に上乗せ add-on (incremental benefit) 上乗せ（add-on (incremental benefit)） add-on (incremental benefit)（上乗せ） する補助手段であり、浸したガーゼ・綿球で用いる。難治例のパッキング packing パッキング（packing） packing（パッキング） 回避を期待する使い方は支持されていない。