鼻茸

🧠 全体像：鼻茸nasal polyp鼻茸（nasal polyp）nasal polyp（鼻茸）は鼻腔・副鼻腔粘膜の炎症性隆起で、慢性副鼻腔炎chronic rhinosinusitis慢性副鼻腔炎（chronic rhinosinusitis）chronic rhinosinusitis（慢性副鼻腔炎）の約25〜30%に合併する。慢性の鼻閉・嗅覚障害olfactory dysfunction嗅覚障害（olfactory dysfunction）olfactory dysfunction（嗅覚障害）を主症状とし、病態の主軸は欧米型では2型炎症type 2 inflammation2型炎症（type 2 inflammation）type 2 inflammation（2型炎症）（好酸球性）である。診断は鼻内視鏡nasal endoscope鼻内視鏡（nasal endoscope）nasal endoscope（鼻内視鏡）での可動性・平滑・灰白色の腫瘤として確認するが、片側性なら腫瘍性病変を除外する。治療は鼻噴霧用ステロイドintranasal corticosteroid (INCS)鼻噴霧用ステロイド（intranasal corticosteroid (INCS)）intranasal corticosteroid (INCS)（鼻噴霧用ステロイド）（モメタゾンmometasoneモメタゾン（mometasone）mometasone（モメタゾン）など）と鼻洗浄が第一選択で、鼻茸nasal polyp鼻茸（nasal polyp）nasal polyp（鼻茸）・喘息・アスピリン過敏の三徴（AERD、Samter三徴Samter triadSamter三徴（Samter triad）Samter triad（Samter三徴））を伴う例は局所治療に反応しにくく、生物学的製剤やアスピリン脱感作療法desensitization脱感作療法（desensitization）desensitization（脱感作療法）まで見据えた治療設計が必要になる。

病態

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sinonasal (nasal cavity and paranasal sinuses)'>鼻副鼻腔</span>粘膜への持続的な炎症刺激"] --> B{"炎症の主体は？"}
    B -->|"欧米型に多い"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='type 2 inflammation'>2型炎症</span>：Th2細胞優位の<br>好酸球性炎症＋IgE関与"]
    B -->|"嚢胞性線維症"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neutrophil predominance'>好中球優位</span>の炎症"]
    C --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mucosal edema'>粘膜浮腫</span>・間質水腫の進行"]
    D --> E
    E --> F["鼻腔・副鼻腔粘膜の隆起＝<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nasal polyp'>鼻茸</span>"]
    F --> G["鼻腔の物理的閉塞"]
    G --> H["鼻閉・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='olfactory cleft'>嗅裂</span>閉塞による<span class='jp-term jp-term-diagram' title='olfactory dysfunction'>嗅覚障害</span>"]
    C --> I{"アスピリン/NSAID過敏＋喘息を合併？"}
    I -->|"はい"| J["AERD（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Samter triad'>Samter三徴</span>）：<br>難治性・多発性・再発しやすい<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nasal polyp'>鼻茸</span>"]

鼻茸nasal polyp鼻茸（nasal polyp）nasal polyp（鼻茸）の病態は炎症細胞の主体で理解すると整理しやすい。欧米で多くを占めるのはTh2細胞優位の2型炎症type 2 inflammation2型炎症（type 2 inflammation）type 2 inflammation（2型炎症）で、好酸球性炎症とIgE関与を特徴とし、これが持続的な粘膜浮腫mucosal edema粘膜浮腫（mucosal edema）mucosal edema（粘膜浮腫）と間質の水腫性変化を経て隆起性のポリープを形成する¹。一方、嚢胞性線維症に伴う鼻茸nasal polyp鼻茸（nasal polyp）nasal polyp（鼻茸）は好中球優位neutrophil predominance好中球優位（neutrophil predominance）neutrophil predominance（好中球優位）の炎症機序をとり、同じ「鼻茸nasal polyp鼻茸（nasal polyp）nasal polyp（鼻茸）」という形態でも背景にある炎症のタイプが異なる¹。

臨床像

• 主症状は慢性の鼻閉・鼻づまりと、嗅覚障害olfactory dysfunction嗅覚障害（olfactory dysfunction）olfactory dysfunction（嗅覚障害）（嗅裂olfactory cleft嗅裂（olfactory cleft）olfactory cleft（嗅裂）の閉塞による嗅覚低下hyposmia嗅覚低下（hyposmia）hyposmia（嗅覚低下）・脱失loss (of neurological function)脱失（loss (of neurological function)）loss (of neurological function)（脱失））である。
• 後鼻漏postnasal drip後鼻漏（postnasal drip）postnasal drip（後鼻漏）、鼻汁nasal discharge鼻汁（nasal discharge）nasal discharge（鼻汁）、顔面圧迫感を伴うことがある。
• 好発年齢は40〜60歳台で、男性が62%、女性が38%を占めるとする報告がある¹。

⚠️ 片側性の鼻茸nasal polyp鼻茸（nasal polyp）nasal polyp（鼻茸）様腫瘤は、鼻茸nasal polyp鼻茸（nasal polyp）nasal polyp（鼻茸）そのものより腫瘍性病変（内反性乳頭腫inverted papilloma内反性乳頭腫（inverted papilloma）inverted papilloma（内反性乳頭腫）、若年性Juvenile-onset若年性（Juvenile-onset）Juvenile-onset（若年性）鼻咽頭nasopharynx鼻咽頭（nasopharynx）nasopharynx（鼻咽頭）血管線維腫、悪性腫瘍など）や髄膜瘤meningocele髄膜瘤（meningocele）meningocele（髄膜瘤）を疑って生検・画像評価を優先する。 両側性・多発性という典型像から外れる場合は「よくある鼻茸nasal polyp鼻茸（nasal polyp）nasal polyp（鼻茸）」と決めつけない¹。

診断

• 鼻内視鏡検査nasal endoscopy鼻内視鏡検査（nasal endoscopy）nasal endoscopy（鼻内視鏡検査）： 中鼻道middle meatus中鼻道（middle meatus）middle meatus（中鼻道）から突出する、可動性・平滑・灰白色〜半透明の腫瘤として観察される。
• 副鼻腔CT： 平滑・凸型の軟部陰影として描出され、髄膜瘤meningocele髄膜瘤（meningocele）meningocele（髄膜瘤）など鼻茸nasal polyp鼻茸（nasal polyp）nasal polyp（鼻茸）に類似する病変の除外に有用である。
• 組織学的には好酸球性炎症を反映し、崩壊した好酸球由来のCharcot-Leyden結晶Charcot-Leyden crystalsCharcot-Leyden結晶（Charcot-Leyden crystals）Charcot-Leyden crystals（Charcot-Leyden結晶）が観察されることがある。鼻茸nasal polyp鼻茸（nasal polyp）nasal polyp（鼻茸）を伴う慢性副鼻腔炎chronic rhinosinusitis慢性副鼻腔炎（chronic rhinosinusitis）chronic rhinosinusitis（慢性副鼻腔炎）（CRSwNP）110例の追跡では、結晶数（1個/HPF超をカットオフcut-offカットオフ（cut-off）cut-off（カットオフ））が術後再発リスクの予測因子（感度84.8%・特異度98.7%）として報告されている²。血中好酸球blood eosinophil count血中好酸球（blood eosinophil count）blood eosinophil count（血中好酸球）も2型炎症type 2 inflammation2型炎症（type 2 inflammation）type 2 inflammation（2型炎症）の傍証として参照される。

アスピリン増悪呼吸器疾患（AERD、Samter三徴）

鼻茸nasal polyp鼻茸（nasal polyp）nasal polyp（鼻茸）・喘息・アスピリン/NSAID過敏の3つがそろう病型をAERDまたはSamter三徴Samter triadSamter三徴（Samter triad）Samter triad（Samter三徴）と呼ぶ。重症喘息患者の15%、喘息患者全体の7〜8%に合併するとされ、鼻茸nasal polyp鼻茸（nasal polyp）nasal polyp（鼻茸）のなかでも特に重症・難治性の炎症を示す集団である³。

⭐ AERDに伴う鼻茸nasal polyp鼻茸（nasal polyp）nasal polyp（鼻茸）は、局所治療（鼻噴霧用ステロイドintranasal corticosteroid (INCS)鼻噴霧用ステロイド（intranasal corticosteroid (INCS)）intranasal corticosteroid (INCS)（鼻噴霧用ステロイド））だけでは他の表現型よりコントロールが得られにくい³。反復する鼻茸nasal polyp鼻茸（nasal polyp）nasal polyp（鼻茸）再発、全身性ステロイドの反復使用、QOL低下がある患者では、アスピリン脱感作療法desensitization脱感作療法（desensitization）desensitization（脱感作療法）（アスピリンに対する感受性を計画的に減弱させ、その後も継続的に高用量アスピリンを内服し続ける治療）が選択肢となり、約85%で何らかの改善が得られる。ただし少なくとも1日325 mgのアスピリン継続内服を要し、48〜96時間の中断で感受性が再燃relapse再燃（relapse）relapse（再燃）するため、生涯にわたる継続が前提となる³。

治療

1. 第一選択： モメタゾンmometasoneモメタゾン（mometasone）mometasone（モメタゾン）などの鼻噴霧用ステロイドintranasal corticosteroid (INCS)鼻噴霧用ステロイド（intranasal corticosteroid (INCS)）intranasal corticosteroid (INCS)（鼻噴霧用ステロイド）と生理食塩水saline生理食塩水（saline）saline（生理食塩水）による鼻洗浄を2〜3か月継続する¹。経鼻モメタゾンmometasoneモメタゾン（mometasone）mometasone（モメタゾン）の鼻茸nasal polyp鼻茸（nasal polyp）nasal polyp（鼻茸）への適応は18歳以上に限られ、18歳未満での有効性・安全性は確立していない⁴。
2. 短期全身性ステロイド： 症状増悪時や術前の腫瘤縮小目的に短期間用いられる。
3. 生物学的製剤： 局所治療・全身性ステロイドで制御不良な難治例では、2型炎症type 2 inflammation2型炎症（type 2 inflammation）type 2 inflammation（2型炎症）経路を標的とするデュピルマブdupilumabデュピルマブ（dupilumab）dupilumab（デュピルマブ）の有効性が高く評価されており、オマリズマブomalizumabオマリズマブ（omalizumab）omalizumab（オマリズマブ）も選択肢となる¹。
4. 内視鏡下副鼻腔手術endoscopic sinus surgery (FESS)内視鏡下副鼻腔手術（endoscopic sinus surgery (FESS)）endoscopic sinus surgery (FESS)（内視鏡下副鼻腔手術）： 薬物治療で制御できない場合に行い、再発抑制を目的にステロイド溶出性ステントstentステント（stent）stent（ステント）を併用することがある¹。
5. AERD合併例： 上記に加えアスピリン脱感作療法desensitization脱感作療法（desensitization）desensitization（脱感作療法）を検討する。

⚠️ 鼻茸nasal polyp鼻茸（nasal polyp）nasal polyp（鼻茸）は再発しやすい慢性疾患であり、手術は根治ではなく炎症を制御しながら管理する慢性疾患モデルで捉える。

まとめ

• 鼻茸nasal polyp鼻茸（nasal polyp）nasal polyp（鼻茸）は慢性副鼻腔炎chronic rhinosinusitis慢性副鼻腔炎（chronic rhinosinusitis）chronic rhinosinusitis（慢性副鼻腔炎）の25〜30%に合併し、欧米型では2型炎症type 2 inflammation2型炎症（type 2 inflammation）type 2 inflammation（2型炎症）（好酸球性）、嚢胞性線維症では好中球優位neutrophil predominance好中球優位（neutrophil predominance）neutrophil predominance（好中球優位）の炎症が背景にある。
• 主症状は鼻閉と嗅覚障害olfactory dysfunction嗅覚障害（olfactory dysfunction）olfactory dysfunction（嗅覚障害）で、片側性なら腫瘍性病変を優先的に除外する。
• 鼻茸nasal polyp鼻茸（nasal polyp）nasal polyp（鼻茸）・喘息・アスピリン過敏がそろうAERD（Samter三徴Samter triadSamter三徴（Samter triad）Samter triad（Samter三徴））は局所治療に反応しにくく、重症・難治性の表現型である。
• 治療は鼻噴霧用ステロイドintranasal corticosteroid (INCS)鼻噴霧用ステロイド（intranasal corticosteroid (INCS)）intranasal corticosteroid (INCS)（鼻噴霧用ステロイド）＋鼻洗浄が第一選択で、難治例では生物学的製剤・内視鏡下副鼻腔手術endoscopic sinus surgery (FESS)内視鏡下副鼻腔手術（endoscopic sinus surgery (FESS)）endoscopic sinus surgery (FESS)（内視鏡下副鼻腔手術）・（AERDでは）アスピリン脱感作療法desensitization脱感作療法（desensitization）desensitization（脱感作療法）へ進む。