急性・慢性鼻副鼻腔炎と治療原則

🧠 全体像：急性鼻副鼻腔炎 acute rhinosinusitis 急性鼻副鼻腔炎（acute rhinosinusitis） acute rhinosinusitis（急性鼻副鼻腔炎） の大半はウイルス性で、持続または二峰性悪化 biphasic worsening 二峰性悪化（biphasic worsening） biphasic worsening（二峰性悪化） から細菌性を見分ける。慢性鼻副鼻腔炎chronic rhinosinusitis 慢性鼻副鼻腔炎（chronic rhinosinusitis）chronic rhinosinusitis（慢性鼻副鼻腔炎） は12週以上の症状に客観的炎症 objective inflammation 客観的炎症（objective inflammation） objective inflammation（客観的炎症） 所見が必要で、洗浄と鼻噴霧用ステロイド intranasal corticosteroid (INCS) 鼻噴霧用ステロイド（intranasal corticosteroid (INCS)） intranasal corticosteroid (INCS)（鼻噴霧用ステロイド） を基本に、病型・併存疾患comorbidity併存疾患（comorbidity）comorbidity（併存疾患）・解剖を評価する。

定義と病態

鼻腔と副鼻腔粘膜の炎症である。自然口ostium (natural opening of a sinus) 自然口（ostium (natural opening of a sinus)）ostium (natural opening of a sinus)（自然口） 閉塞または線毛機能障害により分泌物が停滞し、換気・排泄が障害される。

小児では篩骨蜂巣 ethmoid sinus (ethmoidal air cells) 篩骨蜂巣（ethmoid sinus (ethmoidal air cells)） ethmoid sinus (ethmoidal air cells)（篩骨蜂巣） が早期から発達するため急性炎症 acute inflammation 急性炎症（acute inflammation） acute inflammation（急性炎症） の主座になりやすい。成人では上顎洞 maxillary sinus上顎洞（maxillary sinus） maxillary sinus（上顎洞）・篩骨洞ethmoidal cells 篩骨洞（ethmoidal cells）ethmoidal cells（篩骨洞） がよく侵されるが、どの洞にも起こりうる。

素因

• ウイルス性上気道炎viral upper respiratory tract infectionウイルス性上気道炎（viral upper respiratory tract infection）viral upper respiratory tract infection（ウイルス性上気道炎）、アレルギー
• 鼻中隔偏位deviated nasal septum鼻中隔偏位（deviated nasal septum）deviated nasal septum（鼻中隔偏位）、鼻甲介conchae鼻甲介（conchae）conchae（鼻甲介）・アデノイド肥大adenoid hypertrophyアデノイド肥大（adenoid hypertrophy）adenoid hypertrophy（アデノイド肥大）、鼻茸nasal polyp鼻茸（nasal polyp）nasal polyp（鼻茸）、腫瘍、先天奇形congenital defects先天奇形（congenital defects）congenital defects（先天奇形）
• 歯性感染odontogenic infection歯性感染（odontogenic infection）odontogenic infection（歯性感染）、顔面外傷
• 嚢胞性線維症、原発性線毛運動不全primary ciliary dyskinesia原発性線毛運動不全（primary ciliary dyskinesia）primary ciliary dyskinesia（原発性線毛運動不全）
• 免疫不全、血管炎など

症状と診断

鼻閉、膿性鼻漏purulent rhinorrhea膿性鼻漏（purulent rhinorrhea）purulent rhinorrhea（膿性鼻漏）・後鼻漏postnasal drip後鼻漏（postnasal drip）postnasal drip（後鼻漏）、顔面痛・圧迫感、嗅覚低下hyposmia 嗅覚低下（hyposmia）hyposmia（嗅覚低下） が中心で、発熱、頭痛、歯痛toothache歯痛（toothache）toothache（歯痛）、咳、倦怠感を伴う。膿性鼻漏purulent rhinorrhea 膿性鼻漏（purulent rhinorrhea）purulent rhinorrhea（膿性鼻漏） だけで細菌性とは限らない。

flowchart TD
    A["鼻閉・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rhinorrhea'>鼻漏</span>・顔面症状"] --> B{"10日以内で改善傾向?"}
    B -->|"はい"| C["ウイルス性を考え対症療法"]
    B -->|"10日超改善なし<br>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='biphasic worsening'>二峰性悪化</span>"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute bacterial rhinosinusitis'>急性細菌性鼻副鼻腔炎</span>（ABRS）を考える"]
    A --> E{"12週以上?"}
    E -->|"はい"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chronic rhinosinusitis'>慢性鼻副鼻腔炎</span>（CRS）を疑う"]
    F --> G["内視鏡またはコンピュータ断層撮影（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='computed tomography'>CT</span>）で炎症を確認"]

単純な急性例に画像は不要である。眼窩・頭蓋内合併症intracranial complication頭蓋内合併症（intracranial complication）intracranial complication（頭蓋内合併症）、腫瘍、侵襲性真菌症invasive fungal disease 侵襲性真菌症（invasive fungal disease）invasive fungal disease（侵襲性真菌症） を疑う場合は緊急コンピュータ断層撮影（CT）/磁気共鳴画像magnetic resonance imaging, MRI 磁気共鳴画像（magnetic resonance imaging, MRI）magnetic resonance imaging, MRI（磁気共鳴画像） を行う。

急性例の治療

• 鎮痛薬analgesic鎮痛薬（analgesic）analgesic（鎮痛薬）、生理食塩水洗浄saline irrigation生理食塩水洗浄（saline irrigation）saline irrigation（生理食塩水洗浄）、必要に応じ鼻噴霧用ステロイド intranasal corticosteroid (INCS) 鼻噴霧用ステロイド（intranasal corticosteroid (INCS)） intranasal corticosteroid (INCS)（鼻噴霧用ステロイド） で症状を和らげる。
• 合併症のない急性細菌性鼻副鼻腔炎 acute bacterial rhinosinusitis 急性細菌性鼻副鼻腔炎（acute bacterial rhinosinusitis） acute bacterial rhinosinusitis（急性細菌性鼻副鼻腔炎） では、安全な追跡を前提とした経過観察を優先し、共有意思決定shared decision-making 共有意思決定（shared decision-making）shared decision-making（共有意思決定） で抗菌薬治療も選択できる¹。
• 抗菌薬を選ぶ場合、成人ではアモキシシリン±クラブラン酸clavulanateクラブラン酸（clavulanate）clavulanate（クラブラン酸）が第一選択で、通常5〜7日を目安に個別化する¹。
• フルオロキノロンを機械的に「第二選択」とせず、アレルギー、耐性リスクresistance risk耐性リスク（resistance risk）resistance risk（耐性リスク）、地域ガイドライン、有害事象を考慮する。
• 適切な抗菌薬を開始して3〜5日で改善しない、または悪化する場合は診断、合併症、耐性菌を再評価する¹。

慢性例の治療

• 生理食塩水洗浄saline irrigation 生理食塩水洗浄（saline irrigation）saline irrigation（生理食塩水洗浄） と鼻噴霧用ステロイド intranasal corticosteroid (INCS) 鼻噴霧用ステロイド（intranasal corticosteroid (INCS)） intranasal corticosteroid (INCS)（鼻噴霧用ステロイド） を基本とする。
• 鼻茸nasal polyp 鼻茸（nasal polyp）nasal polyp（鼻茸） の有無、喘息・非ステロイド性抗炎症薬non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID) 非ステロイド性抗炎症薬（non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID)）non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID)（非ステロイド性抗炎症薬） 過敏、アレルギー、免疫不全、線毛機能、歯性原因を評価する。
• 有意または持続する膿性鼻漏 purulent rhinorrhea 膿性鼻漏（purulent rhinorrhea） purulent rhinorrhea（膿性鼻漏） が診察で確認できない成人には抗菌薬を漫然と用いず、経口ステロイドoral corticosteroid 経口ステロイド（oral corticosteroid）oral corticosteroid（経口ステロイド） も病型・利益と有害性に応じて選ぶ²。
• 手術適応は症状、病型、生活の質、既治療、コンピュータ断層撮影（CT）・内視鏡所見を統合して個別に検討する²。

機能的内視鏡下副鼻腔手術functional endoscopic sinus surgery (FESS) 機能的内視鏡下副鼻腔手術（functional endoscopic sinus surgery (FESS)）functional endoscopic sinus surgery (FESS)（機能的内視鏡下副鼻腔手術） は閉塞部を開放して換気・排泄と局所治療薬の到達を改善し、可能な限り正常粘膜を温存する。バルーン拡張術balloon sinuplasty バルーン拡張術（balloon sinuplasty）balloon sinuplasty（バルーン拡張術） は限られた病型・洞で選択肢となる。

まとめ

• 慢性の境界は8週ではなく、一般に12週である。
• 急性例の大半はウイルス性で、色のついた鼻漏 rhinorrhea 鼻漏（rhinorrhea） rhinorrhea（鼻漏） だけで抗菌薬を開始しない。
• 慢性鼻副鼻腔炎chronic rhinosinusitis 慢性鼻副鼻腔炎（chronic rhinosinusitis）chronic rhinosinusitis（慢性鼻副鼻腔炎） は症状だけでなく、内視鏡またはコンピュータ断層撮影（CT）による客観的炎症 objective inflammation 客観的炎症（objective inflammation） objective inflammation（客観的炎症） 所見で確認する。