急性・慢性鼻副鼻腔炎と治療原則

🧠 全体像：急性鼻副鼻腔炎 acute rhinosinusitis 急性鼻副鼻腔炎（acute rhinosinusitis） acute rhinosinusitis（急性鼻副鼻腔炎） の大半はウイルス性で、持続または二峰性悪化 biphasic worsening 二峰性悪化（biphasic worsening） biphasic worsening（二峰性悪化） から細菌性を見分ける。慢性鼻副鼻腔炎chronic rhinosinusitis 慢性鼻副鼻腔炎（chronic rhinosinusitis）chronic rhinosinusitis（慢性鼻副鼻腔炎） は12週以上の症状に客観的炎症 objective inflammation 客観的炎症（objective inflammation） objective inflammation（客観的炎症） 所見が必要で、洗浄と鼻噴霧用ステロイド intranasal corticosteroid (INCS) 鼻噴霧用ステロイド（intranasal corticosteroid (INCS)） intranasal corticosteroid (INCS)（鼻噴霧用ステロイド） を基本に、病型・併存疾患comorbidity併存疾患（comorbidity）comorbidity（併存疾患）・解剖を評価する。

定義と病態

鼻腔と副鼻腔粘膜の炎症である。自然口ostium (natural opening of a sinus) 自然口（ostium (natural opening of a sinus)）ostium (natural opening of a sinus)（自然口） 閉塞または線毛機能障害により分泌物が停滞し、換気・排泄が障害される。

授業資料は、病原微生物pathogenic microorganism 病原微生物（pathogenic microorganism）pathogenic microorganism（病原微生物） が副鼻腔に入って起こす炎症として、粘膜の浮腫、粘液の分泌、粘膜下submucosal 粘膜下（submucosal）submucosal（粘膜下） への炎症細胞の集積を挙げ、その結果として自然口 ostium (natural opening of a sinus) 自然口（ostium (natural opening of a sinus)） ostium (natural opening of a sinus)（自然口） が狭くなる、または閉じると説明する。原因は、上気道感染upper respiratory tract infection上気道感染（upper respiratory tract infection）upper respiratory tract infection（上気道感染）、歯性、血行性、直接外傷の4つである。各洞の粘液は線毛の働きで一定の経路をたどって自然口 ostium (natural opening of a sinus) 自然口（ostium (natural opening of a sinus)） ostium (natural opening of a sinus)（自然口） 鼻道 meatuses 鼻道（meatuses） meatuses（鼻道） 単位へ運ばれ、鼻腔へ排出される（授業資料の図）。この排泄路が塞がると、洞内に分泌物がたまる。

小児では篩骨蜂巣 ethmoid sinus (ethmoidal air cells) 篩骨蜂巣（ethmoid sinus (ethmoidal air cells)） ethmoid sinus (ethmoidal air cells)（篩骨蜂巣） が早期から発達するため急性炎症 acute inflammation 急性炎症（acute inflammation） acute inflammation（急性炎症） の主座になりやすい。成人では上顎洞 maxillary sinus上顎洞（maxillary sinus） maxillary sinus（上顎洞）・篩骨洞ethmoidal cells 篩骨洞（ethmoidal cells）ethmoidal cells（篩骨洞） がよく侵されるが、どの洞にも起こりうる。

⚠️ 授業資料との差：授業資料は、急性鼻副鼻腔炎acute rhinosinusitis 急性鼻副鼻腔炎（acute rhinosinusitis）acute rhinosinusitis（急性鼻副鼻腔炎） の約90％をウイルス性（7〜10日で軽快）とし、症状が12週以内に完全に消えるものを急性と定義する。急性細菌性は「5〜7日後に症状が悪化する」または「10日以内に改善しない」ものとする。本ノートは米国耳鼻咽喉科 otorhinolaryngology (ENT) 耳鼻咽喉科（otorhinolaryngology (ENT)） otorhinolaryngology (ENT)（耳鼻咽喉科） 頭頸部外科学会の2025年改訂版に従い、急性を4週未満、細菌性を「10日以上改善しない、または一度改善した後に再悪化する」ものとしている。急性の期間の上限と、悪化を見る日数の基準が体系で異なるので、どちらの定義かを区別して覚える。¹

授業資料の「12週未満」は欧州の指針EPOS 2020の定義である。EPOS 2020 は、成人の急性鼻副鼻腔炎 acute rhinosinusitis 急性鼻副鼻腔炎（acute rhinosinusitis） acute rhinosinusitis（急性鼻副鼻腔炎） を、鼻閉または鼻漏 rhinorrhea 鼻漏（rhinorrhea） rhinorrhea（鼻漏） を含む2つ以上の症状が突然に始まり12週未満続くものと定め、症状が10日を超えて続くか5日後に増悪するとき、発熱38℃超・二峰性の悪化・片側性・強い痛み・血沈erythrocyte sedimentation rate 血沈（erythrocyte sedimentation rate）erythrocyte sedimentation rate（血沈） またはCRPの上昇のうち3つ以上がそろうかを確認して、細菌性を疑い抗菌薬を考える。ウイルス後の成人の急性鼻副鼻腔炎 acute rhinosinusitis 急性鼻副鼻腔炎（acute rhinosinusitis） acute rhinosinusitis（急性鼻副鼻腔炎） に、抗菌薬の利益はないとする²。

日本のガイドラインは、本ノートと同じ4週で区切る。 日本鼻科学会の「急性鼻副鼻腔炎acute rhinosinusitis 急性鼻副鼻腔炎（acute rhinosinusitis）acute rhinosinusitis（急性鼻副鼻腔炎） 診療ガイドライン」は、急性鼻副鼻腔炎acute rhinosinusitis 急性鼻副鼻腔炎（acute rhinosinusitis）acute rhinosinusitis（急性鼻副鼻腔炎） を「急性に発症し、発症から4週間以内の鼻副鼻腔 sinonasal (nasal cavity and paranasal sinuses) 鼻副鼻腔（sinonasal (nasal cavity and paranasal sinuses)） sinonasal (nasal cavity and paranasal sinuses)（鼻副鼻腔） の感染症で、鼻閉・鼻漏rhinorrhea鼻漏（rhinorrhea）rhinorrhea（鼻漏）・後鼻漏postnasal drip後鼻漏（postnasal drip）postnasal drip（後鼻漏）・咳嗽などの呼吸器症状があり、頭痛・頬部cheek 頬部（cheek）cheek（頬部） 痛・顔面圧迫感facial pressure 顔面圧迫感（facial pressure）facial pressure（顔面圧迫感） などを伴う疾患」と定義する。急性炎症acute inflammation 急性炎症（acute inflammation）acute inflammation（急性炎症） の持続時間 duration 持続時間（duration） duration（持続時間） に明確なエビデンスはないが、4週を超えないとする定義が一般的なので採用した、と説明している。慢性副鼻腔炎chronic rhinosinusitis 慢性副鼻腔炎（chronic rhinosinusitis）chronic rhinosinusitis（慢性副鼻腔炎） の急性増悪 acute exacerbation 急性増悪（acute exacerbation） acute exacerbation（急性増悪） は病態が異なるので対象外とする³。

素因

• ウイルス性上気道炎viral upper respiratory tract infectionウイルス性上気道炎（viral upper respiratory tract infection）viral upper respiratory tract infection（ウイルス性上気道炎）、アレルギー
• 鼻中隔偏位deviated nasal septum鼻中隔偏位（deviated nasal septum）deviated nasal septum（鼻中隔偏位）、鼻甲介conchae鼻甲介（conchae）conchae（鼻甲介）・アデノイド肥大adenoid hypertrophyアデノイド肥大（adenoid hypertrophy）adenoid hypertrophy（アデノイド肥大）、鼻茸nasal polyp鼻茸（nasal polyp）nasal polyp（鼻茸）、腫瘍、先天奇形congenital malformation先天奇形（congenital malformation）congenital malformation（先天奇形）
• 歯性感染odontogenic infection歯性感染（odontogenic infection）odontogenic infection（歯性感染）、顔面外傷
• 嚢胞性線維症、原発性線毛運動不全primary ciliary dyskinesia原発性線毛運動不全（primary ciliary dyskinesia）primary ciliary dyskinesia（原発性線毛運動不全）
• 免疫不全、血管炎など

症状と診断

鼻閉、膿性鼻漏purulent rhinorrhea膿性鼻漏（purulent rhinorrhea）purulent rhinorrhea（膿性鼻漏）・後鼻漏postnasal drip後鼻漏（postnasal drip）postnasal drip（後鼻漏）、顔面痛・圧迫感、嗅覚低下hyposmia 嗅覚低下（hyposmia）hyposmia（嗅覚低下） が中心で、発熱、頭痛、歯痛toothache歯痛（toothache）toothache（歯痛）、咳、倦怠感を伴う。膿性鼻漏purulent rhinorrhea 膿性鼻漏（purulent rhinorrhea）purulent rhinorrhea（膿性鼻漏） だけで細菌性とは限らない。痛みは前屈 anteflexion 前屈（anteflexion） anteflexion（前屈） で増すことが多い。授業資料は、痛みの部位が顔面・前額部forehead前額部（forehead）forehead（前額部）・側頭部temporal region側頭部（temporal region）temporal region（側頭部）・頭頂部vertex (parietal region)頭頂部（vertex (parietal region)）vertex (parietal region)（頭頂部）・後頭部・全体とさまざまなこと、嗅覚が低下・消失するほか、悪臭を感じる（悪臭嗅覚）こともあることを挙げる。

授業資料は症状を主症状と副症状に分ける。

主症状2つ以上、または主症状1つと副症状2つ以上で急性鼻副鼻腔炎 acute rhinosinusitis 急性鼻副鼻腔炎（acute rhinosinusitis） acute rhinosinusitis（急性鼻副鼻腔炎） と診断する。

flowchart TD
    A["鼻閉・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rhinorrhea'>鼻漏</span>・顔面症状"] --> B{"発症から10日たたずに改善傾向?"}
    B -->|"はい"| C["ウイルス性を考え対症療法"]
    B -->|"10日以上改善なし<br>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='biphasic worsening'>二峰性悪化</span>"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute bacterial rhinosinusitis'>急性細菌性鼻副鼻腔炎</span>（ABRS）を考える"]
    A --> E{"12週以上?"}
    E -->|"はい"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chronic rhinosinusitis'>慢性鼻副鼻腔炎</span>（CRS）を疑う"]
    F --> G["内視鏡またはCTで炎症を確認"]

単純な急性例に画像は不要である。従来の副鼻腔単純X線は用いない。眼窩・頭蓋内合併症intracranial complication頭蓋内合併症（intracranial complication）intracranial complication（頭蓋内合併症）、腫瘍、侵襲性真菌症invasive fungal disease 侵襲性真菌症（invasive fungal disease）invasive fungal disease（侵襲性真菌症） を疑う場合は緊急CTまたはMRIを行い、急性例のCTは合併症が疑われるときに限る。CRPは非特異的で、診断の決め手にならない。細菌検査が必要なときは、鼻内視鏡nasal endoscope 鼻内視鏡（nasal endoscope）nasal endoscope（鼻内視鏡） で中鼻道 middle meatus 中鼻道（middle meatus） middle meatus（中鼻道） から検体を採るか、上顎洞maxillary sinus 上顎洞（maxillary sinus）maxillary sinus（上顎洞） を穿刺して吸引する。

歯性副鼻腔炎

授業資料の図は、歯（上顎臼歯maxillary molar上顎臼歯（maxillary molar）maxillary molar（上顎臼歯））の感染巣 locus of infection 感染巣（locus of infection） locus of infection（感染巣） から細菌が上顎洞底 maxillary sinus floor 上顎洞底（maxillary sinus floor） maxillary sinus floor（上顎洞底） の粘膜へ広がり、洞底に膿がたまって歯性上顎洞炎 odontogenic sinusitis 歯性上顎洞炎（odontogenic sinusitis） odontogenic sinusitis（歯性上顎洞炎） になる経路を示す。CTの症例では、矢印が上顎の歯根部付近を指す。歯性の副鼻腔炎で眼窩・頭蓋内に合併症が及んだ例の系統的レビューでは、原因は上顎臼歯 maxillary molar 上顎臼歯（maxillary molar） maxillary molar（上顎臼歯） の根尖性歯周炎 apical periodontitis 根尖性歯周炎（apical periodontitis） apical periodontitis（根尖性歯周炎） が最も多く、嫌気性菌とα溶血 alpha hemolysis α溶血（alpha hemolysis） alpha hemolysis（α溶血） 性連鎖球菌 streptococcal 連鎖球菌（streptococcal） streptococcal（連鎖球菌） が多かった。治療は好気性菌 aerobic bacteria 好気性菌（aerobic bacteria） aerobic bacteria（好気性菌） と嫌気性菌の両方を覆う抗菌薬に加え、合併症の処置と、歯と副鼻腔の両方の感染源の処置である⁴。合併症は副鼻腔炎の合併症で扱う。

急性例の治療

日本のガイドライン：重症度スコアと抗菌薬

日本鼻科学会のガイドライン（2010年版）は、臨床症状clinical manifestation 臨床症状（clinical manifestation）clinical manifestation（臨床症状） 2項目と鼻腔所見をスコア化して、急性鼻副鼻腔炎acute rhinosinusitis 急性鼻副鼻腔炎（acute rhinosinusitis）acute rhinosinusitis（急性鼻副鼻腔炎） を軽症・中等症・重症に分ける。成人のスコアは次のとおりである³。

合計1〜3点が軽症、4〜6点が中等症、7〜8点が重症である。括弧内の目安は追補版の暫定版の表による⁵。小児は症状の2項目が「鼻漏rhinorrhea鼻漏（rhinorrhea）rhinorrhea（鼻漏）」と「不機嫌・湿性咳嗽productive cough湿性咳嗽（productive cough）productive cough（湿性咳嗽）」になり、鼻腔所見の配点と区切りは成人と同じである。授業資料の「主症状2つ以上、または主症状1つと副症状2つ以上」は、日本のガイドラインが欧米の臨床診断基準として紹介する形式で、日本の重症度分類 severity classification 重症度分類（severity classification） severity classification（重症度分類） とは別の体系である。

成人の治療アルゴリズムは次のとおりである。どの重症度でも鼻処置を優先し、中鼻道middle meatus 中鼻道（middle meatus）middle meatus（中鼻道） の細菌検査を行う。中等症と重症では、合併症が生じたら入院治療とする³。

⚠️ 国内の保険の事情：2010年版の時点では、アモキシシリンもアモキシシリン・クラブラン酸clavulanate クラブラン酸（clavulanate）clavulanate（クラブラン酸） 配合薬も国内で急性鼻副鼻腔炎 acute rhinosinusitis 急性鼻副鼻腔炎（acute rhinosinusitis） acute rhinosinusitis（急性鼻副鼻腔炎） の適応がなく、保険適用のあるアンピシリンも第一選択として示されていた。その後、平成24年3月16日の厚生労働省の通知（保医発0316第1号。社会保険診療報酬 reward 報酬（reward） reward（報酬） 支払基金の審査情報提供事例）で、アモキシシリン水和 hydration 水和（hydration） hydration（水和） 物の内服薬 Medications 内服薬（Medications） Medications（内服薬） を急性副鼻腔炎 acute sinusitis 急性副鼻腔炎（acute sinusitis） acute sinusitis（急性副鼻腔炎） に処方した場合は、原則として審査上認めるとされた。根拠は薬理作用 pharmacological action 薬理作用（pharmacological action） pharmacological action（薬理作用） が同様と推定されることで、効能の追加ではなく、適応外使用off-label 適応外使用（off-label）off-label（適応外使用） を審査で認める扱いである⁶³⁵。クラブラン酸clavulanate クラブラン酸（clavulanate）clavulanate（クラブラン酸） との配合薬と、アモキシシリン自体の現在の効能が変わったかは、最新の電子添文で確認する。このアルゴリズムは5日単位で薬剤を見直す点が、米国の「アモキシシリン±クラブラン酸 clavulanate クラブラン酸（clavulanate） clavulanate（クラブラン酸） を5〜7日、3〜5日で再評価」と似るが、軽症の経過観察は日本でも米国でも既定の対応である。

米国のガイドラインと共通の対応

• 鎮痛薬analgesic鎮痛薬（analgesic）analgesic（鎮痛薬）、生理食塩水洗浄saline irrigation生理食塩水洗浄（saline irrigation）saline irrigation（生理食塩水洗浄）、必要に応じ鼻噴霧用ステロイド intranasal corticosteroid (INCS) 鼻噴霧用ステロイド（intranasal corticosteroid (INCS)） intranasal corticosteroid (INCS)（鼻噴霧用ステロイド） で症状を和らげる。
• 合併症のない急性細菌性鼻副鼻腔炎 acute bacterial rhinosinusitis 急性細菌性鼻副鼻腔炎（acute bacterial rhinosinusitis） acute bacterial rhinosinusitis（急性細菌性鼻副鼻腔炎） では、安全な追跡を前提とした経過観察を優先し、共有意思決定shared decision-making 共有意思決定（shared decision-making）shared decision-making（共有意思決定） で抗菌薬治療も選択できる¹。
• 抗菌薬を選ぶ場合、成人ではアモキシシリン±クラブラン酸clavulanateクラブラン酸（clavulanate）clavulanate（クラブラン酸）が第一選択で、通常5〜7日を目安に個別化する¹。
• フルオロキノロンを機械的に「第二選択」とせず、アレルギー、耐性リスクresistance risk耐性リスク（resistance risk）resistance risk（耐性リスク）、地域ガイドライン、有害事象を考慮する。
• 適切な抗菌薬を開始して3〜5日で改善しない、または悪化する場合は診断、合併症、耐性菌を再評価する¹。

慢性例の治療

• 生理食塩水洗浄saline irrigation 生理食塩水洗浄（saline irrigation）saline irrigation（生理食塩水洗浄） と鼻噴霧用ステロイド intranasal corticosteroid (INCS) 鼻噴霧用ステロイド（intranasal corticosteroid (INCS)） intranasal corticosteroid (INCS)（鼻噴霧用ステロイド） を基本とする。
• 鼻茸nasal polyp 鼻茸（nasal polyp）nasal polyp（鼻茸） の有無、喘息・非ステロイド性抗炎症薬non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID) 非ステロイド性抗炎症薬（non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID)）non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID)（非ステロイド性抗炎症薬） 過敏、アレルギー、免疫不全、線毛機能、歯性原因を評価する。授業資料は、持続する咳（副鼻腔気管支症候群sinobronchial syndrome副鼻腔気管支症候群（sinobronchial syndrome）sinobronchial syndrome（副鼻腔気管支症候群））を伴うこと、画像はMRIではなくCTで症状の軽い時期に撮ること、アレルギー・呼吸器・消化器（胃食道逆流症gastroesophageal reflux disease, GERD胃食道逆流症（gastroesophageal reflux disease, GERD）gastroesophageal reflux disease, GERD（胃食道逆流症））の評価を併せて行うことを挙げる。
• 有意または持続する膿性鼻漏 purulent rhinorrhea 膿性鼻漏（purulent rhinorrhea） purulent rhinorrhea（膿性鼻漏） が診察で確認できない成人には抗菌薬を漫然と用いず、経口ステロイドoral corticosteroid 経口ステロイド（oral corticosteroid）oral corticosteroid（経口ステロイド） も病型・利益と有害性に応じて選ぶ⁷。
• 手術適応は症状、病型、生活の質、既治療、CT・内視鏡所見を統合して個別に検討する⁷。

機能的内視鏡下副鼻腔手術functional endoscopic sinus surgery (FESS) 機能的内視鏡下副鼻腔手術（functional endoscopic sinus surgery (FESS)）functional endoscopic sinus surgery (FESS)（機能的内視鏡下副鼻腔手術） は閉塞部を開放して換気・排泄と局所治療薬の到達を改善し、可能な限り正常粘膜を温存する。バルーン拡張術balloon sinuplasty バルーン拡張術（balloon sinuplasty）balloon sinuplasty（バルーン拡張術） は限られた病型・洞で選択肢となる。

有病率と内因型（授業資料の図）

授業資料は、成人の慢性鼻副鼻腔炎 chronic rhinosinusitis 慢性鼻副鼻腔炎（chronic rhinosinusitis） chronic rhinosinusitis（慢性鼻副鼻腔炎） の有病率 prevalence 有病率（prevalence） prevalence（有病率） を、2015年の総説の図から次のように示す。国や調査によって定義と方法が違うので、数値を単純には比べられない。日本の数値は図に含まれていない。

授業資料はまた、環境と宿主の要因が上皮バリア epithelial barrier 上皮バリア（epithelial barrier） epithelial barrier（上皮バリア） を破って始まる慢性鼻副鼻腔炎 chronic rhinosinusitis 慢性鼻副鼻腔炎（chronic rhinosinusitis） chronic rhinosinusitis（慢性鼻副鼻腔炎） を、内因型で次のように描く（Kernの模式図）。標準的な分類ではなく、授業資料の整理である。EPOS 2020 は、原発性の慢性鼻副鼻腔炎 chronic rhinosinusitis 慢性鼻副鼻腔炎（chronic rhinosinusitis） chronic rhinosinusitis（慢性鼻副鼻腔炎） を2型優位か非2型優位かで分けて考える²。

2型炎症と生物学的製剤

慢性鼻副鼻腔炎chronic rhinosinusitis 慢性鼻副鼻腔炎（chronic rhinosinusitis）chronic rhinosinusitis（慢性鼻副鼻腔炎） の一部、とくに鼻茸 nasal polyp 鼻茸（nasal polyp） nasal polyp（鼻茸） を伴う型は2型炎症 type 2 inflammation 2型炎症（type 2 inflammation） type 2 inflammation（2型炎症） である⁸。授業資料の図は、上皮から出るTSLP・IL-33・IL-25がTh2細胞と2型自然リンパ球 type 2 innate lymphoid cell (ILC2) 2型自然リンパ球（type 2 innate lymphoid cell (ILC2)） type 2 innate lymphoid cell (ILC2)（2型自然リンパ球） を活性化し、IL-4・IL-13・IL-5が下流の症状を作る経路を示す。整理すると次のとおりである。

flowchart TD
    A["環境・宿主の要因で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='epithelial barrier'>上皮バリア</span>が破綻<br>上皮由来のTSLP・IL-33・IL-25"] --> B["Th2細胞・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='type 2 innate lymphoid cell (ILC2)'>2型自然リンパ球</span>（ILC2）の活性化"]
    B --> C["IL-4・IL-13"]
    B --> D["IL-5"]
    C --> E["B細胞の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='isotype switching (class switching)'>クラススイッチ</span>とIgE産生<br>肥満細胞・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='basophil'>好塩基球</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='degranulation'>脱顆粒</span>（ヒスタミン・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='leukotriene'>ロイコトリエン</span>・PGD2）"]
    C --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='goblet cell'>杯細胞</span>の過形成と粘液の過剰産生<br>組織のリモデリング（線維化・フィブリン架橋・基底膜の肥厚）"]
    D --> G["骨髄での好酸球の活性化と<br>組織への好酸球の浸潤"]
    E --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nasal polyp'>鼻茸</span>・鼻閉・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rhinorrhea'>鼻漏</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='olfactory dysfunction'>嗅覚障害</span>・顔面痛"]
    F --> H
    G --> H

同じ機序で、喘息、アトピー性皮膚炎atopic dermatitis, ADアトピー性皮膚炎（atopic dermatitis, AD）atopic dermatitis, AD（アトピー性皮膚炎）、アレルギー性鼻炎allergic rhinitisアレルギー性鼻炎（allergic rhinitis）allergic rhinitis（アレルギー性鼻炎）、アスピリン・非ステロイド性抗炎症薬non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID) 非ステロイド性抗炎症薬（non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID)）non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID)（非ステロイド性抗炎症薬） の過敏を伴う気道疾患 airway disease気道疾患（airway disease） airway disease（気道疾患）、好酸球性食道炎eosinophilic esophagitis, EoE好酸球性食道炎（eosinophilic esophagitis, EoE）eosinophilic esophagitis, EoE（好酸球性食道炎）、アレルギー性気管支肺アスペルギルス症allergic bronchopulmonary aspergillosis (ABPA) アレルギー性気管支肺アスペルギルス症（allergic bronchopulmonary aspergillosis (ABPA)）allergic bronchopulmonary aspergillosis (ABPA)（アレルギー性気管支肺アスペルギルス症） が併存しやすい。授業資料の図は、このほかに食物アレルギー food allergy 食物アレルギー（food allergy） food allergy（食物アレルギー） と、好酸球優位eosinophil predominance 好酸球優位（eosinophil predominance）eosinophil predominance（好酸球優位） （2型）の慢性閉塞性肺疾患 chronic obstructive pulmonary disease, COPD 慢性閉塞性肺疾患（chronic obstructive pulmonary disease, COPD） chronic obstructive pulmonary disease, COPD（慢性閉塞性肺疾患） も2型炎症 type 2 inflammation 2型炎症（type 2 inflammation） type 2 inflammation（2型炎症） の疾患として並べる。授業資料が引用する併存の頻度は次のとおりである（患者登録と臨床試験 clinical trial (clinical study) 臨床試験（clinical trial (clinical study)） clinical trial (clinical study)（臨床試験） のデータ）。

標準治療（局所・全身ステロイド、手術）で制御できない重症の鼻茸 nasal polyp 鼻茸（nasal polyp） nasal polyp（鼻茸） 型では、2型炎症type 2 inflammation 2型炎症（type 2 inflammation）type 2 inflammation（2型炎症） の経路を標的にした生物学的製剤が補助療法 adjuvant therapy 補助療法（adjuvant therapy） adjuvant therapy（補助療法） の候補になる。

デュピルマブdupilumab デュピルマブ（dupilumab）dupilumab（デュピルマブ） は2019年に米国食品医薬品局 Food and Drug Administration, FDA 米国食品医薬品局（Food and Drug Administration, FDA） Food and Drug Administration, FDA（米国食品医薬品局） が承認し、欧州医薬品庁European Medicines Agency (EMA) 欧州医薬品庁（European Medicines Agency (EMA)）European Medicines Agency (EMA)（欧州医薬品庁） も同年に好意的意見を出した。オマリズマブomalizumab オマリズマブ（omalizumab）omalizumab（オマリズマブ） についても欧州医薬品庁 European Medicines Agency (EMA) 欧州医薬品庁（European Medicines Agency (EMA)） European Medicines Agency (EMA)（欧州医薬品庁） が2020年に好意的意見を出している。メポリズマブmepolizumab メポリズマブ（mepolizumab）mepolizumab（メポリズマブ） は第3相試験で評価された。承認や適応は薬剤と国・地域で異なる（授業資料の一覧は喘息やアトピー性皮膚炎 atopic dermatitis, AD アトピー性皮膚炎（atopic dermatitis, AD） atopic dermatitis, AD（アトピー性皮膚炎） を含む2型炎症 type 2 inflammation 2型炎症（type 2 inflammation） type 2 inflammation（2型炎症） 全般の薬で、慢性鼻副鼻腔炎chronic rhinosinusitis 慢性鼻副鼻腔炎（chronic rhinosinusitis）chronic rhinosinusitis（慢性鼻副鼻腔炎） への適応とは一致しない）。⁸

日本の好酸球性副鼻腔炎（指定難病）

授業資料に日本固有の病型の記載は無いが、日本では、好酸球の浸潤が強く難治になる鼻茸 nasal polyp 鼻茸（nasal polyp） nasal polyp（鼻茸） 型の慢性副鼻腔炎 chronic rhinosinusitis 慢性副鼻腔炎（chronic rhinosinusitis） chronic rhinosinusitis（慢性副鼻腔炎） が「好酸球性副鼻腔炎」として指定難病 designated intractable disease 指定難病（designated intractable disease） designated intractable disease（指定難病） （306）に指定されている。両側の多発性鼻茸 nasal polyp 鼻茸（nasal polyp） nasal polyp（鼻茸） と粘調な鼻汁 nasal discharge 鼻汁（nasal discharge） nasal discharge（鼻汁） により、高度の鼻閉と嗅覚障害 olfactory dysfunction 嗅覚障害（olfactory dysfunction） olfactory dysfunction（嗅覚障害） を示す成人発症の副鼻腔炎で、抗菌薬は無効、経口ステロイドoral corticosteroid 経口ステロイド（oral corticosteroid）oral corticosteroid（経口ステロイド） のみに反応し、手術で鼻茸 nasal polyp 鼻茸（nasal polyp） nasal polyp（鼻茸） を摘出しても再発する（術後6年間で50％が再発し、アスピリン喘息aspirin-induced asthma アスピリン喘息（aspirin-induced asthma）aspirin-induced asthma（アスピリン喘息） を伴う例では術後4年以内に全例が再発する）。気管支喘息bronchial asthma 気管支喘息（bronchial asthma）bronchial asthma（気管支喘息） やアスピリン不耐症を伴うことが多く、好酸球性中耳炎を合併することもある。患者数number of patients 患者数（number of patients）number of patients（患者数） は約20,000人とされる⁹。

診断基準diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria）diagnostic criteria（診断基準） は、研究班のJESRECスコアである。スコアの合計が11点以上で、鼻茸nasal polyp 鼻茸（nasal polyp）nasal polyp（鼻茸） 組織の好酸球が400倍視野で70個以上のとき、確定診断とする⁹。

重症度分類severity classification 重症度分類（severity classification）severity classification（重症度分類） は、A項目（末梢血好酸球5％以上、CTで篩骨洞 ethmoidal cells 篩骨洞（ethmoidal cells） ethmoidal cells（篩骨洞） 優位の陰影）とB項目（気管支喘息bronchial asthma気管支喘息（bronchial asthma）bronchial asthma（気管支喘息）、アスピリン不耐症、NSAIDアレルギー）で決める。JESRECスコアが11点以上で、A項目が1つ以下かつB項目なしなら軽症、A項目が2つともありB項目なし、またはA項目が1つ以下でB項目のいずれかありなら中等症、A項目が2つともありB項目のいずれかもあれば重症とする。好酸球性中耳炎を合併していれば重症とし、医療費助成は中等症以上または好酸球性中耳炎の合併例が対象で、重症度が軽くても高額な医療を継続する例は助成の対象になりうる⁹。

日本で使える生物学的製剤

デュピルマブdupilumab デュピルマブ（dupilumab）dupilumab（デュピルマブ） の最適使用推進ガイドライン Optimal Use Promotion Guideline 最適使用推進ガイドライン（Optimal Use Promotion Guideline） Optimal Use Promotion Guideline（最適使用推進ガイドライン） （令和2年3月、令和8年2月改訂）は、次の①〜③のすべてに当てはまる患者を投与対象とする¹¹。

1. 慢性副鼻腔炎chronic rhinosinusitis 慢性副鼻腔炎（chronic rhinosinusitis）chronic rhinosinusitis（慢性副鼻腔炎） の確定診断がある。
2. 鼻茸を伴う慢性副鼻腔炎chronic rhinosinusitis with nasal polyps 鼻茸を伴う慢性副鼻腔炎（chronic rhinosinusitis with nasal polyps）chronic rhinosinusitis with nasal polyps（鼻茸を伴う慢性副鼻腔炎） に対して、手術による治療歴がある。全身状態の問題等で手術ができない場合は、(i)過去2年以内の全身性ステロイド薬による治療で効果不十分だった、(ii)全身性ステロイド薬の禁忌に該当する、(iii)全身性ステロイド薬に対する忍容性 tolerability 忍容性（tolerability） tolerability（忍容性） が認められない、のいずれかを満たす。
3. 既存の治療でも、内視鏡の鼻茸 nasal polyp 鼻茸（nasal polyp） nasal polyp（鼻茸） スコアが各鼻腔2点以上かつ両側の合計5点以上で、鼻閉重症度スコアが2（中等症）以上、嗅覚障害olfactory dysfunction 嗅覚障害（olfactory dysfunction）olfactory dysfunction（嗅覚障害） や鼻汁 nasal discharge 鼻汁（nasal discharge） nasal discharge（鼻汁） （前鼻漏 rhinorrhea鼻漏（rhinorrhea） rhinorrhea（鼻漏）・後鼻漏postnasal drip後鼻漏（postnasal drip）postnasal drip（後鼻漏））等が、いずれも8週以上続いている。

⚠️ 要件②の改訂：令和8年2月の改正前の要件②は、「過去2年以内に全身性ステロイド薬による治療歴がある、または手術による治療歴がある、または全身性ステロイド薬の禁忌・忍容性tolerability 忍容性（tolerability）tolerability（忍容性） 不良」で、令和2年3月の初版も同じだった¹⁰。改正で、手術歴surgical history 手術歴（surgical history）surgical history（手術歴） を満たすのが原則となり、手術ができない場合に限ってステロイドの効果不十分・禁忌・不耐を認める形になった¹¹。旧要件のまま覚えない。

投与は、24週時までの適切な時期に効果を確認し、効果がなければ漫然と続けない。鼻茸nasal polyp 鼻茸（nasal polyp）nasal polyp（鼻茸） スコアは、0点＝ポリープなし、1点＝小さなポリープが中鼻道 middle meatus 中鼻道（middle meatus） middle meatus（中鼻道） にあるが中鼻甲介 middle nasal concha (turbinate) 中鼻甲介（middle nasal concha (turbinate)） middle nasal concha (turbinate)（中鼻甲介） の下縁に達しない、2点＝中鼻甲介 middle nasal concha (turbinate) 中鼻甲介（middle nasal concha (turbinate)） middle nasal concha (turbinate)（中鼻甲介） の下縁の下に達する、3点＝下鼻甲介 inferior nasal concha 下鼻甲介（inferior nasal concha） inferior nasal concha（下鼻甲介） の下縁に達する大きなポリープまたは中鼻甲介 middle nasal concha (turbinate) 中鼻甲介（middle nasal concha (turbinate)） middle nasal concha (turbinate)（中鼻甲介） の内側にある、4点＝下鼻腔を完全に塞ぐ、の5段階である¹¹。

メポリズマブmepolizumab メポリズマブ（mepolizumab）mepolizumab（メポリズマブ） の最適使用推進ガイドライン Optimal Use Promotion Guideline 最適使用推進ガイドライン（Optimal Use Promotion Guideline） Optimal Use Promotion Guideline（最適使用推進ガイドライン） （令和6年8月、令和8年2月改訂）も①〜③をすべて満たすことを求め、①と②はデュピルマブ dupilumab デュピルマブ（dupilumab） dupilumab（デュピルマブ） と同じ形である。③は、鼻茸nasal polyp 鼻茸（nasal polyp）nasal polyp（鼻茸） スコア（各鼻腔2点以上かつ両側合計5点以上）に加えて、鼻閉の視覚的アナログ尺度 Visual Analogue Scale, VAS 視覚的アナログ尺度（Visual Analogue Scale, VAS） Visual Analogue Scale, VAS（視覚的アナログ尺度） の重症度スコアが5を超えて4週間以上続くこと、鼻閉・鼻汁nasal discharge 鼻汁（nasal discharge）nasal discharge（鼻汁） のいずれかに加えて顔面痛・顔面圧迫感facial pressure 顔面圧迫感（facial pressure）facial pressure（顔面圧迫感） または嗅覚の減弱・消失があり計2症状以上が12週間以上続くこと、を求める。さらに、血中好酸球blood eosinophil count 血中好酸球（blood eosinophil count）blood eosinophil count（血中好酸球） が5％超なら、CTで篩骨洞 ethmoidal cells 篩骨洞（ethmoidal cells） ethmoidal cells（篩骨洞） の陰影が上顎洞 maxillary sinus 上顎洞（maxillary sinus） maxillary sinus（上顎洞） 以上であるか、気管支喘息bronchial asthma気管支喘息（bronchial asthma）bronchial asthma（気管支喘息）・アスピリン不耐症・NSAIDs不耐症を合併していること、2〜5％なら、CTで篩骨洞 ethmoidal cells 篩骨洞（ethmoidal cells） ethmoidal cells（篩骨洞） の陰影が上顎洞 maxillary sinus 上顎洞（maxillary sinus） maxillary sinus（上顎洞） 以上で、かつ上記の合併があることが条件になる¹³。メポリズマブmepolizumab メポリズマブ（mepolizumab）mepolizumab（メポリズマブ） の国内の適応と用法・用量は審査報告書で確認した¹²。オマリズマブomalizumab オマリズマブ（omalizumab）omalizumab（オマリズマブ） は、電子添文の効能又は効果に鼻茸を伴う慢性副鼻腔炎 chronic rhinosinusitis with nasal polyps 鼻茸を伴う慢性副鼻腔炎（chronic rhinosinusitis with nasal polyps） chronic rhinosinusitis with nasal polyps（鼻茸を伴う慢性副鼻腔炎） が含まれない¹⁴。

授業資料のデュピルマブ dupilumab デュピルマブ（dupilumab） dupilumab（デュピルマブ） の内視鏡写真は、投与開始時（0週）の鼻内像と、「20/24w」「32/24w」と表記された投与中の鼻内像を並べるが、この表記の意味や症例の詳細は書かれていない。

まとめ

• 急性の定義は体系で異なる。本ノートと日本のガイドラインは4週未満（4週間以内）、授業資料（欧州の定義）は12週未満である。
• 日本の急性鼻副鼻腔炎 acute rhinosinusitis 急性鼻副鼻腔炎（acute rhinosinusitis） acute rhinosinusitis（急性鼻副鼻腔炎） は、鼻漏rhinorrhea鼻漏（rhinorrhea）rhinorrhea（鼻漏）・顔面痛・鼻汁nasal discharge 鼻汁（nasal discharge）nasal discharge（鼻汁） の性状と量のスコア（1〜3点が軽症、4〜6点が中等症、7〜8点が重症）で重症度を決め、軽症は抗菌薬を使わず5日間経過観察する。
• 歯性副鼻腔炎odontogenic sinusitis 歯性副鼻腔炎（odontogenic sinusitis）odontogenic sinusitis（歯性副鼻腔炎） の眼窩・頭蓋内合併症intracranial complication 頭蓋内合併症（intracranial complication）intracranial complication（頭蓋内合併症） では、好気性菌aerobic bacteria 好気性菌（aerobic bacteria）aerobic bacteria（好気性菌） と嫌気性菌を覆う抗菌薬に加え、歯と副鼻腔の両方の感染源を処置する。
• 鼻茸nasal polyp 鼻茸（nasal polyp）nasal polyp（鼻茸） を伴う慢性鼻副鼻腔炎 chronic rhinosinusitis 慢性鼻副鼻腔炎（chronic rhinosinusitis） chronic rhinosinusitis（慢性鼻副鼻腔炎） は2型炎症 type 2 inflammation 2型炎症（type 2 inflammation） type 2 inflammation（2型炎症） で、制御できない重症例に生物学的製剤を検討する。国内でこの適応があり最適使用推進ガイドライン Optimal Use Promotion Guideline 最適使用推進ガイドライン（Optimal Use Promotion Guideline） Optimal Use Promotion Guideline（最適使用推進ガイドライン） が示されているのは、デュピルマブdupilumabデュピルマブ（dupilumab）dupilumab（デュピルマブ）、メポリズマブmepolizumabメポリズマブ（mepolizumab）mepolizumab（メポリズマブ）、テゼペルマブtezepelumabテゼペルマブ（tezepelumab）tezepelumab（テゼペルマブ）、デペモキマブで、オマリズマブomalizumab オマリズマブ（omalizumab）omalizumab（オマリズマブ） とベンラリズマブ benralizumab ベンラリズマブ（benralizumab） benralizumab（ベンラリズマブ） にはない。
• 日本では、好酸球が強く浸潤する鼻茸 nasal polyp 鼻茸（nasal polyp） nasal polyp（鼻茸） 型が好酸球性副鼻腔炎として指定難病 designated intractable disease 指定難病（designated intractable disease） designated intractable disease（指定難病） （306）であり、JESRECスコア11点以上と鼻茸 nasal polyp 鼻茸（nasal polyp） nasal polyp（鼻茸） 組織の好酸球70個以上（400倍視野）で確定診断する。
• 慢性の境界は8週ではなく、一般に12週である。
• 急性例の大半はウイルス性で、色のついた鼻漏 rhinorrhea 鼻漏（rhinorrhea） rhinorrhea（鼻漏） だけで抗菌薬を開始しない。
• 慢性鼻副鼻腔炎chronic rhinosinusitis 慢性鼻副鼻腔炎（chronic rhinosinusitis）chronic rhinosinusitis（慢性鼻副鼻腔炎） は症状だけでなく、内視鏡またはCTによる客観的炎症 objective inflammation 客観的炎症（objective inflammation） objective inflammation（客観的炎症） 所見で確認する。