副鼻腔・顔面骨格・前頭蓋底の外傷

🧠 全体像：中顔面 midface中顔面（midface） midface（中顔面）・前頭蓋底骨折anterior skull base fracture 前頭蓋底骨折（anterior skull base fracture）anterior skull base fracture（前頭蓋底骨折） では、気道・出血・視機能・頭蓋内損傷を最初に評価する。髄液鼻漏CSF rhinorrhea 髄液鼻漏（CSF rhinorrhea）CSF rhinorrhea（髄液鼻漏） は頭蓋内と鼻副鼻腔 sinonasal (nasal cavity and paranasal sinuses) 鼻副鼻腔（sinonasal (nasal cavity and paranasal sinuses)） sinonasal (nasal cavity and paranasal sinuses)（鼻副鼻腔） の交通を意味し、髄膜炎リスクがある。骨折線fracture line 骨折線（fracture line）fracture line（骨折線） だけでなく咬合 occlusion咬合（occlusion） occlusion（咬合）、眼球運動、神経、硬膜損傷dural injury 硬膜損傷（dural injury）dural injury（硬膜損傷） を統合して治療する。

ルフォー中顔面骨折

3型に共通するのは、翼状突起pterygoid process 翼状突起（pterygoid process）pterygoid process（翼状突起） 板と上顎骨 maxilla 上顎骨（maxilla） maxilla（上顎骨） 後方の連続性 continuous 連続性（continuous） continuous（連続性） が断たれることである。現実の高エネルギー外傷 high-energy trauma 高エネルギー外傷（high-energy trauma） high-energy trauma（高エネルギー外傷） では左右非対称・混合型が多い。ルフォーLe Fort ルフォー（Le Fort）Le Fort（ルフォー） 分類は低速度の外傷が主体だった時代に作られた枠組みで、現在は咬合 occlusion 咬合（occlusion） occlusion（咬合） を支える骨片の評価に重点が移っている。骨折パターンを伝える参考枠組みとして使い、分類だけで損傷範囲や治療方針 treatment strategy 治療方針（treatment strategy） treatment strategy（治療方針） を決めず、コンピュータ断層撮影（CT）で咬合 occlusion 咬合（occlusion） occlusion（咬合） 支持部、眼窩、鼻眼窩篩骨 ethmoid 篩骨（ethmoid） ethmoid（篩骨） 部、前頭洞frontal sinus 前頭洞（frontal sinus）frontal sinus（前頭洞） などの損傷を具体的に記載する¹。

前頭蓋底・前頭蓋顔面骨折

前頭蓋底anterior skull base 前頭蓋底（anterior skull base）anterior skull base（前頭蓋底） と隣接する前頭洞 frontal sinus前頭洞（frontal sinus） frontal sinus（前頭洞）・篩骨洞ethmoidal cells 篩骨洞（ethmoidal cells）ethmoidal cells（篩骨洞） が骨折し、硬膜が破綻すると鼻腔と頭蓋内が交通する。前頭蓋底骨折anterior skull base fracture 前頭蓋底骨折（anterior skull base fracture）anterior skull base fracture（前頭蓋底骨折） は、受傷部位によりエッシャー Escher エッシャー（Escher） Escher（エッシャー） 分類（高位high高位（high）high（高位）、中央、低位low低位（low）low（低位）、外側眼窩型）で整理されてきた。ただし古典的分類は参考にとどめ、現在の治療はコンピュータ断層撮影（CT）上の骨折・硬膜・前頭洞frontal sinus 前頭洞（frontal sinus）frontal sinus（前頭洞） 排泄路・眼窩損傷orbital injury 眼窩損傷（orbital injury）orbital injury（眼窩損傷） を個別に評価する¹。

重要所見

• 両眼周囲血腫、扁平化flattening 扁平化（flattening）flattening（扁平化） した皿状顔貌 facies (facial appearance) 顔貌（facies (facial appearance)） facies (facial appearance)（顔貌） 変形、咬合occlusion 咬合（occlusion）occlusion（咬合） 異常
• 透明な片側性鼻漏 rhinorrhea鼻漏（rhinorrhea） rhinorrhea（鼻漏）、前屈anteflexion 前屈（anteflexion）anteflexion（前屈） で増える髄液鼻漏 CSF rhinorrhea髄液鼻漏（CSF rhinorrhea） CSF rhinorrhea（髄液鼻漏）
• 頭痛、意識障害、頭蓋内出血intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)頭蓋内出血（intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)）intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)（頭蓋内出血）、気脳症pneumocephalus気脳症（pneumocephalus）pneumocephalus（気脳症）
• 視力低下decreased visual acuity視力低下（decreased visual acuity）decreased visual acuity（視力低下）、複視diplopia複視（diplopia）diplopia（複視）、眼球運動障害impaired ocular motility (ophthalmoparesis)眼球運動障害（impaired ocular motility (ophthalmoparesis)）impaired ocular motility (ophthalmoparesis)（眼球運動障害）、眼球陥凹enophthalmos眼球陥凹（enophthalmos）enophthalmos（眼球陥凹）・突出
• 嗅覚低下hyposmia嗅覚低下（hyposmia）hyposmia（嗅覚低下）・脱失loss (of neurological function)脱失（loss (of neurological function)）loss (of neurological function)（脱失）、顔面知覚障害facial sensory disturbance顔面知覚障害（facial sensory disturbance）facial sensory disturbance（顔面知覚障害）
• 耳からの出血を伴うときは、外耳道の小さな傷や外傷性 traumatic 外傷性（traumatic） traumatic（外傷性） の鼓膜穿孔 tympanic membrane perforation 鼓膜穿孔（tympanic membrane perforation） tympanic membrane perforation（鼓膜穿孔） のほか、頭蓋底骨折skull base fracture 頭蓋底骨折（skull base fracture）skull base fracture（頭蓋底骨折） として髄液耳漏 CSF otorrhea髄液耳漏（CSF otorrhea） CSF otorrhea（髄液耳漏）、顔面神経麻痺facial nerve palsy顔面神経麻痺（facial nerve palsy）facial nerve palsy（顔面神経麻痺）、突発性sudden 突発性（sudden）sudden（突発性） の難聴、鼓室内Intratympanic 鼓室内（Intratympanic）Intratympanic（鼓室内） の血液貯留（血鼓室hemotympanum血鼓室（hemotympanum）hemotympanum（血鼓室））の有無を確認する（授業資料の救急の節。側頭骨temporal bone 側頭骨（temporal bone）temporal bone（側頭骨） を含む骨折は外耳・中耳・内耳の外傷で扱う）。

診断

• 外傷初期診療に従い、気道、頸椎cervical vertebra頸椎（cervical vertebra）cervical vertebra（頸椎）、循環、神経、視機能を優先する。
• 顔面骨facial bones 顔面骨（facial bones）facial bones（顔面骨） の段差 step-off段差（step-off） step-off（段差）・可動性と咬合 occlusion 咬合（occlusion） occlusion（咬合） を調べ、前鼻鏡anterior rhinoscopy前鼻鏡（anterior rhinoscopy）anterior rhinoscopy（前鼻鏡）・内視鏡、耳鏡Otoscope 耳鏡（Otoscope）Otoscope（耳鏡） で鼻腔・鼓膜を確認する。
• 薄切sectioning 薄切（sectioning）sectioning（薄切） りコンピュータ断層撮影（CT）の骨条件 bone window 骨条件（bone window） bone window（骨条件） で骨折、軟部条件soft-tissue window 軟部条件（soft-tissue window）soft-tissue window（軟部条件） で出血・血腫・気脳症pneumocephalus 気脳症（pneumocephalus）pneumocephalus（気脳症） を評価する。
• 髄液疑いの鼻漏 rhinorrhea 鼻漏（rhinorrhea） rhinorrhea（鼻漏） にはβ2トランスフェリン beta-2 transferrin β2トランスフェリン（beta-2 transferrin） beta-2 transferrin（β2トランスフェリン） またはβ-トレースタンパク beta-trace protein β-トレースタンパク（beta-trace protein） beta-trace protein（β-トレースタンパク） が有用で、糖測定やハロー徴候 halo sign ハロー徴候（halo sign） halo sign（ハロー徴候） だけでは確定しない。ただしβ2トランスフェリン beta-2 transferrin β2トランスフェリン（beta-2 transferrin） beta-2 transferrin（β2トランスフェリン） 検査にも偽陽性・偽陰性があり、採取条件、粘液・血液混入、副鼻腔炎などを踏まえて画像・臨床経過と統合する²。

髄液瘻の分類・診断・フルオレセイン

髄液瘻は、硬膜の裂傷や欠損から、くも膜下腔subarachnoid space くも膜下腔（subarachnoid space）subarachnoid space（くも膜下腔） の髄液が頭蓋外へ漏れる状態である。症状は透明な鼻漏 rhinorrhea鼻漏（rhinorrhea） rhinorrhea（鼻漏）・耳漏otorrhea 耳漏（otorrhea）otorrhea（耳漏） で、頭痛、耳鳴tinnitus耳鳴（tinnitus）tinnitus（耳鳴）、髄膜炎を伴う。

授業資料が示す病因の割合は、外傷が約80％（事故）、医原性が約16％（副鼻腔手術・脳神経外科neurosurgery 脳神経外科（neurosurgery）neurosurgery（脳神経外科） 手術）、自然発生spontaneous 自然発生（spontaneous）spontaneous（自然発生） が約4％である。自然発生spontaneous 自然発生（spontaneous）spontaneous（自然発生） には頭蓋内圧が正常な例と上昇している例がある。同じ数字は、外傷性traumatic 外傷性（traumatic）traumatic（外傷性） を事故と医原性に分け、非外傷性 traumatic 外傷性（traumatic） traumatic（外傷性） を高圧型と正常圧型に分ける分類を用いた報告にもある³。ただし、これは1つの分類での割合で、集団や診断の方法が変われば割合も変わりうる。外傷性traumatic 外傷性（traumatic）traumatic（外傷性） 以外の髄液瘻も忘れない。

自然発生spontaneous 自然発生（spontaneous）spontaneous（自然発生） の髄液瘻の成因 etiology 成因（etiology） etiology（成因） は十分には解明されておらず、先天性の骨欠損 bone defect骨欠損（bone defect） bone defect（骨欠損）、小さな脳瘤 encephalocele 脳瘤（encephalocele） encephalocele（脳瘤） による骨のびらんと破裂、篩板cribriform plate 篩板（cribriform plate）cribriform plate（篩板） での嗅神経 olfactory nerve 嗅神経（olfactory nerve） olfactory nerve（嗅神経） の局所的萎縮、頭蓋底の発育不全などが挙げられる³。原因が頭蓋内圧の上昇（特発性頭蓋内圧亢進idiopathic intracranial hypertension 特発性頭蓋内圧亢進（idiopathic intracranial hypertension）idiopathic intracranial hypertension（特発性頭蓋内圧亢進） や頭蓋内腫瘍 intracranial tumor頭蓋内腫瘍（intracranial tumor） intracranial tumor（頭蓋内腫瘍））にあるときは、漏出部だけを閉鎖しても原因が残るため、治療は原因疾患への対応と並行する。医原性（副鼻腔手術）で硬膜を損傷しやすい部位は内視鏡下副鼻腔手術endoscopic sinus surgery (FESS)内視鏡下副鼻腔手術（endoscopic sinus surgery (FESS)）endoscopic sinus surgery (FESS)（内視鏡下副鼻腔手術）で扱う。

診断の補助は次のとおりである。

フルオレセインfluorescein フルオレセイン（fluorescein）fluorescein（フルオレセイン） の髄注 intrathecal administration 髄注（intrathecal administration） intrathecal administration（髄注） は、漏出部位を術中に同定する方法である。適応外使用off-label 適応外使用（off-label）off-label（適応外使用） で、授業資料は次の手順を挙げる。術前約2時間に、ステロイドと抗ヒスタミン薬を前投与する。10％フルオレセイン fluorescein フルオレセイン（fluorescein） fluorescein（フルオレセイン） ナトリウム0.5 mLを髄液で10 mLに希釈し、毎分1 mLでくも膜下腔 subarachnoid space くも膜下腔（subarachnoid space） subarachnoid space（くも膜下腔） へ再注入する。術中まで頭低位 low 低位（low） low（低位） （トレンデレン dellen デレン（dellen） dellen（デレン） ブルグ位）に保つ。漏出部は、青色の光を当てた内視鏡で蛍光色の液として見分ける（授業資料の写真は、青色のフィルター filter フィルター（filter） filter（フィルター） の薄板と、通常光および青色光下の鼻内視鏡 nasal endoscope 鼻内視鏡（nasal endoscope） nasal endoscope（鼻内視鏡） 像を並べる）。

⚠️ 授業資料との差：授業資料の用量（10％液0.5 mL、すなわち50 mg）は、現行の報告の推奨より多い。フルオレセインfluorescein フルオレセイン（fluorescein）fluorescein（フルオレセイン） 髄注 intrathecal administration 髄注（intrathecal administration） intrathecal administration（髄注） の系統的レビュー（18論文・335手術）では、用量は10〜150 mgと幅があり、漏出部位は88.7％で同定できた。合併症の割合は50 mg未満で3.9％、50 mg以上で80.0％で、重い合併症の多くが50 mg以上の用量に関連した。50 mg未満の用量は安全で局在率も保たれ、最も多く使われたのは10〜30 mgの範囲で、著者らは50 mg未満を推奨している。ただし国際的に確立した用量はなく、適応外使用off-label 適応外使用（off-label）off-label（適応外使用） であることに変わりはない。⁴

同じ頁の写真に写るシリンジには大学病院薬局のラベルがあり、「50 mg/mL」「10 mL」と読める。本文の「10％液0.5 mL」とは濃度の表記が合わず、50 mg/mL（5％）の液なら0.5 mLは25 mgにあたる。実際に投与する量は、液の濃度を確かめて算出する必要がある（ラベルの読み取りに基づく）。

⚠️ 日本の記載：国内で静脈内 intravenous 静脈内（intravenous） intravenous（静脈内） に使うフルオレセイン fluorescein フルオレセイン（fluorescein） fluorescein（フルオレセイン） 製剤のフルオレサイト静注500mgは、5 mL中500 mg（10％液に相当）で、効能は「ぶどう膜・網膜・視神経等の疾患の診断」、用法は肘静脈への注射である。電子添文は「本剤は静脈内 intravenous 静脈内（intravenous） intravenous（静脈内） にのみ使用し、髄腔内intrathecal 髄腔内（intrathecal）intrathecal（髄腔内） への使用は重篤な副作用が発現する可能性があるので使用しないこと」と記載する。したがって日本でのフルオレセイン fluorescein フルオレセイン（fluorescein） fluorescein（フルオレセイン） 髄注 intrathecal administration 髄注（intrathecal administration） intrathecal administration（髄注） は、承認された使い方ではないだけでなく、添付文書が髄腔内 intrathecal 髄腔内（intrathecal） intrathecal（髄腔内） の使用を避けるよう求めている使い方である。授業資料（ハンガリーの大学病院での手順）を日本の標準として読まず、実施するなら添付文書の記載と上のレビューの用量・合併症を踏まえて施設ごとに判断する。⁵

治療は、原因疾患（外傷、特発性頭蓋内圧亢進idiopathic intracranial hypertension特発性頭蓋内圧亢進（idiopathic intracranial hypertension）idiopathic intracranial hypertension（特発性頭蓋内圧亢進）、頭蓋内腫瘍intracranial tumor 頭蓋内腫瘍（intracranial tumor）intracranial tumor（頭蓋内腫瘍） など）への対応、鎮痛と安静、髄膜炎の予防を全例で行う。保存治療か手術かは、原因と漏出の程度で決める。

治療

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='midface'>中顔面</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anterior skull base'>前頭蓋底</span>外傷"] --> B["気道・出血・眼・頭蓋内損傷を安定化"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sectioning'>薄切</span>りコンピュータ断層撮影（CT）、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cerebrospinal fluid leak'>髄液漏</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dural injury'>硬膜損傷</span>評価"]
    C --> D{"緊急手術所見?"}
    D -->|"頭蓋内圧迫、制御不能出血、眼窩緊急症"| E["緊急手術"]
    D -->|"なし"| F{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cerebrospinal fluid leak'>髄液漏</span>持続、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cystica'>開放性</span>損傷、変位・機能障害?"}
    F -->|"はい"| G["頭蓋底修復・骨折整復を計画"]
    F -->|"いいえ"| H["厳密な観察と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='conservative management'>保存的管理</span>"]

• 鼻をかまない、くしゃみは口を開ける、鼻腔への不用意な器具挿入を避ける。
• 生命を脅かす頭蓋内圧上昇 raised intracranial pressure頭蓋内圧上昇（raised intracranial pressure） raised intracranial pressure（頭蓋内圧上昇）・出血、開放性cystica 開放性（cystica）cystica（開放性） 脳損傷、穿通異物、眼窩コンパートメント症候群compartment syndromeコンパートメント症候群（compartment syndrome）compartment syndrome（コンパートメント症候群）などは緊急対応する。
• 持続性髄液漏 cerebrospinal fluid leak髄液漏（cerebrospinal fluid leak） cerebrospinal fluid leak（髄液漏）、硬膜欠損dural defect硬膜欠損（dural defect）dural defect（硬膜欠損）、感染、著明な骨片変位、前頭洞frontal sinus 前頭洞（frontal sinus）frontal sinus（前頭洞） 排泄路障害、咬合occlusion咬合（occlusion）occlusion（咬合）・眼窩機能障害では手術を検討する。
• すべての前頭蓋底骨折 anterior skull base fracture 前頭蓋底骨折（anterior skull base fracture） anterior skull base fracture（前頭蓋底骨折） を髄液漏 cerebrospinal fluid leak 髄液漏（cerebrospinal fluid leak） cerebrospinal fluid leak（髄液漏） の有無にかかわらず一律に手術するわけではない。髄液漏cerebrospinal fluid leak 髄液漏（cerebrospinal fluid leak）cerebrospinal fluid leak（髄液漏） の多くは初期保存治療で停止しうるが、持続・再発、感染、欠損部位と損傷様式を踏まえて手術を判断する⁶。

合併症

髄膜炎、脳膿瘍brain abscess脳膿瘍（brain abscess）brain abscess（脳膿瘍）、遅発性髄液漏delayed cerebrospinal fluid leak遅発性髄液漏（delayed cerebrospinal fluid leak）delayed cerebrospinal fluid leak（遅発性髄液漏）、粘液嚢胞mucocele粘液嚢胞（mucocele）mucocele（粘液嚢胞）、嗅覚障害olfactory dysfunction嗅覚障害（olfactory dysfunction）olfactory dysfunction（嗅覚障害）、複視diplopia複視（diplopia）diplopia（複視）、顔面変形、咬合occlusion 咬合（occlusion）occlusion（咬合） 不全があり、長期追跡が必要なことがある。

まとめ

• ルフォーLe Fortルフォー（Le Fort）Le Fort（ルフォー） IIIは「機能不全」ではなく頭蓋顔面離断 transection 離断（transection） transection（離断） を表す。
• 透明鼻漏 rhinorrhea 鼻漏（rhinorrhea） rhinorrhea（鼻漏） の糖・ハロー徴候halo sign ハロー徴候（halo sign）halo sign（ハロー徴候） は補助にすぎず、特異的蛋白検査で確認する。
• 手術時期は生命・眼・脳の緊急性と、硬膜・排泄路・骨格機能から決める。