コンパートメント症候群

🧠 全体像：コンパートメント症候群compartment syndromeコンパートメント症候群（compartment syndrome）compartment syndrome（コンパートメント症候群）は、筋膜で囲まれた閉鎖区画内の圧が上昇し、区画内の筋・神経への灌流が障害される時間依存性time-dependent時間依存性（time-dependent）time-dependent（時間依存性）の外科的救急疾患である。原因の代表は脛骨骨幹部diaphysis骨幹部（diaphysis）diaphysis（骨幹部）骨折だが、圧挫損傷・血行再建revascularization血行再建（revascularization）revascularization（血行再建）後の再灌流・緊縛constriction (tight wrapping)緊縛（constriction (tight wrapping)）constriction (tight wrapping)（緊縛）したギプスcast (plaster cast)ギプス（cast (plaster cast)）cast (plaster cast)（ギプス）でも起こる。診断は基本的に臨床診断であり、「5P／6P」を機械的な除外規則として使ってはいけない——他動伸展時痛pain on passive stretch他動伸展時痛（pain on passive stretch）pain on passive stretch（他動伸展時痛）は早期から出現する最も鋭敏な徴候である一方、脈拍消失pulselessness脈拍消失（pulselessness）pulselessness（脈拍消失）・蒼白は非常に遅い所見で、脈が触れることはACSを否定する根拠にならない。意識障害や鎮痛薬analgesic鎮痛薬（analgesic）analgesic（鎮痛薬）使用下で臨床評価が不確実なときは区画内圧compartment pressure区画内圧（compartment pressure）compartment pressure（区画内圧）を測定し、拡張期血圧diastolic BP拡張期血圧（diastolic BP）diastolic BP（拡張期血圧）との差（ΔP）で判断を補う。診断が確定したら画像検査を待たず、受傷から理想的には6時間以内の緊急筋膜切開emergency fasciotomy緊急筋膜切開（emergency fasciotomy）emergency fasciotomy（緊急筋膜切開）を行う。

病態

原因

急性コンパートメント症候群ACS急性コンパートメント症候群（ACS）ACS（急性コンパートメント症候群）は、区画内容物の増加（出血・浮腫）または区画容積の減少（外部圧迫）により区画内圧compartment pressure区画内圧（compartment pressure）compartment pressure（区画内圧）が上昇することで生じる。

下腿では前方・外側・浅後方・深後方の4区画が代表的な発生部位。意識障害、鎮静下、脊髄損傷spinal cord injury, SCI脊髄損傷（spinal cord injury, SCI）spinal cord injury, SCI（脊髄損傷）、乳幼児、区域麻酔regional anesthesia区域麻酔（regional anesthesia）regional anesthesia（区域麻酔）・末梢神経ブロックperipheral nerve block末梢神経ブロック（peripheral nerve block）peripheral nerve block（末梢神経ブロック）下の患者は疼痛を訴えられず発見が遅れやすいため、特に高い警戒レベルで反復診察を行う必要がある。

病態生理

区画内圧compartment pressure区画内圧（compartment pressure）compartment pressure（区画内圧）が上昇すると、まず静脈還流が障害され、次に毛細血管レベルの灌流が低下し、最終的に筋・神経が虚血に陥る。灌流圧perfusion pressure灌流圧（perfusion pressure）perfusion pressure（灌流圧）は次の式で近似される。

拡張期血圧diastolic BP拡張期血圧（diastolic BP）diastolic BP（拡張期血圧）が保たれていても区画内圧compartment pressure区画内圧（compartment pressure）compartment pressure（区画内圧）が上昇すれば灌流圧perfusion pressure灌流圧（perfusion pressure）perfusion pressure（灌流圧）は低下し、区画内圧compartment pressure区画内圧（compartment pressure）compartment pressure（区画内圧）そのものが正常範囲内でも低血圧が重なれば同様に虚血が進行しうる。すなわち区画内圧compartment pressure区画内圧（compartment pressure）compartment pressure（区画内圧）の絶対値だけでは評価できず、常に同時点の血圧と対にして考える。

flowchart TD
    A["骨折・圧挫・再灌流・外部圧迫などの原因"] --> B["区画内容物の増加または区画容積の減少"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='compartment pressure'>区画内圧</span>の上昇"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='perfusion pressure'>灌流圧</span>＝<span class='jp-term jp-term-diagram' title='diastolic BP'>拡張期血圧</span>−<span class='jp-term jp-term-diagram' title='compartment pressure'>区画内圧</span>の低下"]
    D --> E["筋・神経の虚血"]
    E -->|"早期・可逆的"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pain on passive stretch'>他動伸展時痛</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='paresthesia'>知覚異常</span>"]
    E -->|"進行・不可逆的"| G["筋壊死・神経麻痺・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rhabdomyolysis'>横紋筋融解</span>"]
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='myoglobinuria'>ミオグロビン尿</span>・高K血症・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute kidney injury, AKI'>急性腎障害</span>"]

💡 神経は筋よりも虚血に対する耐性が低く早期から症状が出る一方、機能的な回復力もあるため、疼痛・知覚異常paresthesia知覚異常（paresthesia）paresthesia（知覚異常）の段階で治療できれば可逆的なことが多い。筋は虚血耐性ischemic tolerance虚血耐性（ischemic tolerance）ischemic tolerance（虚血耐性）がやや高いぶん、壊死に至ると不可逆的な機能障害・拘縮contracture拘縮（contracture）contracture（拘縮）（Volkmann拘縮Volkmann contractureVolkmann拘縮（Volkmann contracture）Volkmann contracture（Volkmann拘縮）に代表される阻血性拘縮ischemic contracture阻血性拘縮（ischemic contracture）ischemic contracture（阻血性拘縮））を残す。この非対称性が「感覚障害・疼痛を待たず、脈拍消失pulselessness脈拍消失（pulselessness）pulselessness（脈拍消失）を待ってはいけない」という診療方針の根拠になっている。

⭐ 「5P（Pain out of proportion、Paresthesia、Pallor、Pulselessness、Paralysis）」または「6P（+ Poikilothermia）」は記憶の補助にすぎず、機械的な除外規則として使ってはならない（各徴候の出現時期は次表）。「脈があるからACSではない」という判断は誤りであり、急性動脈閉塞など鑑別診断differential diagnosis鑑別診断（differential diagnosis）differential diagnosis（鑑別診断）の除外にも慎重を要する。

臨床像

症状・徴候とその臨床的意味

⚠️ ギプス固定plaster immobilizationギプス固定（plaster immobilization）plaster immobilization（ギプス固定）後や術後、外傷後の患者で鎮痛薬analgesic鎮痛薬（analgesic）analgesic（鎮痛薬）（特にオピオイド持続投与repeated/continuous dosing持続投与（repeated/continuous dosing）repeated/continuous dosing（持続投与）や区域麻酔regional anesthesia区域麻酔（regional anesthesia）regional anesthesia（区域麻酔））の必要量が急に増える、あるいは効きが悪くなる場合は、単なる疼痛管理pain management疼痛管理（pain management）pain management（疼痛管理）不良として片付けずACSを積極的に疑う。区域麻酔regional anesthesia区域麻酔（regional anesthesia）regional anesthesia（区域麻酔）・末梢神経ブロックperipheral nerve block末梢神経ブロック（peripheral nerve block）peripheral nerve block（末梢神経ブロック）は疼痛という最も鋭敏なサインSignサイン（Sign）Sign（サイン）を隠してしまうため、使用する場合は区画内圧compartment pressure区画内圧（compartment pressure）compartment pressure（区画内圧）モニタリングなど代替の監視手段を組み合わせる必要がある。

慢性労作性コンパートメント症候群（CECS）との対比

急性ACSとは別の病態として、運動時にのみ区画内圧compartment pressure区画内圧（compartment pressure）compartment pressure（区画内圧）が上昇し休息で軽快する慢性労作性コンパートメント症候群chronic exertional compartment syndrome, CECS慢性労作性コンパートメント症候群（chronic exertional compartment syndrome, CECS）chronic exertional compartment syndrome, CECS（慢性労作性コンパートメント症候群）（chronic exertional compartment syndrome, CECS）がある。緊急疾患ではないが、鑑別として知っておく。

診断

反復する臨床評価が基本

ACSの診断は基本的に臨床診断であり、単一の身体所見や単回の圧測定だけで確定・除外してはならない。受傷機転causation受傷機転（causation）causation（受傷機転）（特に脛骨骨幹部diaphysis骨幹部（diaphysis）diaphysis（骨幹部）骨折や圧挫損傷）を踏まえ、時刻・疼痛の程度・鎮痛薬analgesic鎮痛薬（analgesic）analgesic（鎮痛薬）への反応・神経血管所見を経時的serial経時的（serial）serial（経時的）に記録し、増悪の経過そのものを診断の手がかりにする。全周性circumferential全周性（circumferential）circumferential（全周性）のギプスcast (plaster cast)ギプス（cast (plaster cast)）cast (plaster cast)（ギプス）・包帯compression stockings包帯（compression stockings）compression stockings（包帯）は直ちに解除し、皮膚を露出したうえで評価する。

区画内圧測定

臨床評価が不確実な場合（意識障害、鎮静、脊髄損傷spinal cord injury, SCI脊髄損傷（spinal cord injury, SCI）spinal cord injury, SCI（脊髄損傷）、乳幼児、区域麻酔regional anesthesia区域麻酔（regional anesthesia）regional anesthesia（区域麻酔）下など）には、ハンドヘルド manometer などで区画内圧compartment pressure区画内圧（compartment pressure）compartment pressure（区画内圧）を測定し、同時点の拡張期血圧diastolic BP拡張期血圧（diastolic BP）diastolic BP（拡張期血圧）と比較する。

ΔP<30 mmHgはACSを強く示唆する所見として広く用いられ、2025年AAOS改訂ガイドラインでも中等度のエビデンスで支持される¹。区画内圧compartment pressure区画内圧（compartment pressure）compartment pressure（区画内圧）の絶対値がおおむね30 mmHg以上、特に40 mmHgを超える場合も懸念すべき所見とされるが、絶対圧の単一カットオフcut-offカットオフ（cut-off）cut-off（カットオフ）だけで手術適応を決めるのではなく、ΔP・臨床経過・血圧の推移・測定部位・専門医判断を統合して総合的に判断するのが現行の考え方である。臨床評価が信頼できない患者では、診断が確定または除外されるまで反復・持続的に圧測定を継続することが推奨されている。

⭐ 画像検査（X線・CT・MRI・超音波）はACSの診断そのものには用いない。骨折の評価など別目的で撮影することはあっても、診断確定のために画像を待って治療を遅らせてはならない。

flowchart TD
    A["ACS高リスクの<span class='jp-term jp-term-diagram' title='causation'>受傷機転</span>（脛骨骨折・圧挫・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='revascularization'>血行再建</span>後など）"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='circumferential'>全周性</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='compression stockings'>包帯</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cast (plaster cast)'>ギプス</span>を解除し反復診察"]
    B --> C{"疼痛不釣り合い・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pain on passive stretch'>他動伸展時痛</span>など典型的所見"}
    C -->|"あり、評価が信頼できる"| D["直ちに外科（整形外科）へ連絡"]
    C -->|"評価が不確実（意識障害・鎮静・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='regional anesthesia'>区域麻酔</span>下など）"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='compartment pressure'>区画内圧</span>と同時血圧を反復・持続測定"]
    E --> F{"ΔP＜30 mmHg または圧上昇の進行"}
    F -->|"該当"| D
    F -->|"該当せず"| B
    D --> G["画像を待たず<span class='jp-term jp-term-diagram' title='emergency fasciotomy'>緊急筋膜切開</span>"]

治療

緊急筋膜切開（fasciotomy）

1. 全周性circumferential全周性（circumferential）circumferential（全周性）の包帯compression stockings包帯（compression stockings）compression stockings（包帯）・ギプスcast (plaster cast)ギプス（cast (plaster cast)）cast (plaster cast)（ギプス）を直ちに解除し、皮膚を完全に露出する。
2. 低血圧・低酸素を補正し灌流圧perfusion pressure灌流圧（perfusion pressure）perfusion pressure（灌流圧）を維持する。四肢を心臓より極端に高く挙上しない（挙上しすぎるとかえって灌流圧perfusion pressure灌流圧（perfusion pressure）perfusion pressure（灌流圧）が下がる）。
3. ACSと診断したら緊急筋膜切開emergency fasciotomy緊急筋膜切開（emergency fasciotomy）emergency fasciotomy（緊急筋膜切開）を行う。下腿は通常、前方・外側区画lateral compartment外側区画（lateral compartment）lateral compartment（外側区画）用と浅後方・深後方区画用の2切開で4区画すべてを開放する。
4. 壊死筋をデブリードマンdebridementデブリードマン（debridement）debridement（デブリードマン）し、創は一次閉鎖primary closure一次閉鎖（primary closure）primary closure（一次閉鎖）せず開放管理する。48〜72時間を目安に再探索re-exploration (surgical)再探索（re-exploration (surgical)）re-exploration (surgical)（再探索）し、段階的閉鎖または植皮skin grafting植皮（skin grafting）skin grafting（植皮）を計画する。
5. 横紋筋融解rhabdomyolysis横紋筋融解（rhabdomyolysis）rhabdomyolysis（横紋筋融解）・ミオグロビン尿myoglobinuriaミオグロビン尿（myoglobinuria）myoglobinuria（ミオグロビン尿）・急性腎障害acute kidney injury, AKI急性腎障害（acute kidney injury, AKI）acute kidney injury, AKI（急性腎障害）・高K血症・代謝性アシドーシスを監視し、早期からの大量輸液を中心に治療する（尿アルカリ化urine alkalinization尿アルカリ化（urine alkalinization）urine alkalinization（尿アルカリ化）はルーチンには推奨されない）。
6. 骨折を合併する場合、筋膜切開fasciotomy筋膜切開（fasciotomy）fasciotomy（筋膜切開）と並行して骨折の内固定internal fixation内固定（internal fixation）internal fixation（内固定）・外固定による初期安定化を行う（2025年AAOS改訂ガイドラインで限定的エビデンスながら支持¹）。

⭐ 受傷から筋膜切開fasciotomy筋膜切開（fasciotomy）fasciotomy（筋膜切開）までの時間は予後を左右する重要な因子で、6時間以内の減圧が機能予後の観点から目安とされる。時間経過time course時間経過（time course）time course（時間経過）とともに不可逆的な神経筋損傷のリスクが上がり、報告によっては6時間を境に合併症率が有意に増加する。

⚠️ 発見が遅れ、すでに不可逆的な神経筋・血管損傷が完成した「見逃されたACS（late/missed ACS）」では、今さら筋膜切開fasciotomy筋膜切開（fasciotomy）fasciotomy（筋膜切開）を行っても機能改善が見込めないばかりか感染や壊死組織の拡大リスクを増やすことがある。この段階での手術適応は複数の上級医による個別判断を要する。

合併症

診断・治療の遅延により、筋壊死、神経麻痺、阻血性拘縮ischemic contracture阻血性拘縮（ischemic contracture）ischemic contracture（阻血性拘縮）（Volkmann拘縮Volkmann contractureVolkmann拘縮（Volkmann contracture）Volkmann contracture（Volkmann拘縮）に代表される）、感染、横紋筋融解rhabdomyolysis横紋筋融解（rhabdomyolysis）rhabdomyolysis（横紋筋融解）に伴う急性腎不全acute kidney injury急性腎不全（acute kidney injury）acute kidney injury（急性腎不全）、切断、死亡に至りうる。筋膜切開fasciotomy筋膜切開（fasciotomy）fasciotomy（筋膜切開）後にも創部感染、出血、創治癒遅延、植皮skin grafting植皮（skin grafting）skin grafting（植皮）、慢性疼痛、瘢痕などの合併症が生じる。

まとめ

• コンパートメント症候群compartment syndromeコンパートメント症候群（compartment syndrome）compartment syndrome（コンパートメント症候群）は、閉鎖筋区画内圧compartment pressure区画内圧（compartment pressure）compartment pressure（区画内圧）の上昇で灌流圧perfusion pressure灌流圧（perfusion pressure）perfusion pressure（灌流圧）（拡張期血圧diastolic BP拡張期血圧（diastolic BP）diastolic BP（拡張期血圧）−区画内圧compartment pressure区画内圧（compartment pressure）compartment pressure（区画内圧））が低下し、筋・神経が虚血に陥る時間依存性time-dependent時間依存性（time-dependent）time-dependent（時間依存性）の外科的救急疾患である。脛骨骨幹部diaphysis骨幹部（diaphysis）diaphysis（骨幹部）骨折が代表的原因。
• 診断は臨床診断が基本。他動伸展時痛pain on passive stretch他動伸展時痛（pain on passive stretch）pain on passive stretch（他動伸展時痛）が最も鋭敏な早期徴候で、脈拍消失pulselessness脈拍消失（pulselessness）pulselessness（脈拍消失）・蒼白は非常に遅い所見にすぎない。
• 評価が不確実なら区画内圧compartment pressure区画内圧（compartment pressure）compartment pressure（区画内圧）を反復測定し、ΔP<30 mmHgを目安に単一カットオフcut-offカットオフ（cut-off）cut-off（カットオフ）に頼らず臨床経過と統合して判断する¹。
• 診断確定後は画像を待たず、理想的には6時間以内に緊急筋膜切開emergency fasciotomy緊急筋膜切開（emergency fasciotomy）emergency fasciotomy（緊急筋膜切開）を行う。骨折合併例では固定も並行する。
• 慢性労作性コンパートメント症候群CECS慢性労作性コンパートメント症候群（CECS）CECS（慢性労作性コンパートメント症候群）は運動後に軽快する非緊急疾患で、急性ACSとは病態・診断・治療が異なる。